肺动脉栓塞的诊治.pdf
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参见附件(7447kb)。
肺动脉栓塞的
诊治
广东省人民医院ICU
蒋文新
Jiangwx1997@126.com基本概念
? 肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为
其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓
塞，空气栓塞等。
? 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻
塞肺动脉或其分支所致疾病。
? 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区
的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。基本概念
?肺血栓栓塞指血凝块突然堵塞肺动脉,引
起相应肺实质血液供应受阻
?大部分引起严重血流动力学障碍的血栓
形成于髂股静脉,或由腓静脉血栓播散而
来.血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房者 起源于上肢静脉或右心房者
较少见 较少见基本概念
?
血栓一旦进入静脉循环,约65%可分布于两 肺,20%分布于右肺,10%分布于左肺.大部分血 栓栓塞位于较大或中等(弹性或肌性)肺动脉内,达到较小动脉者不到35%
肺下叶受累的机会为上叶的4倍
?
骨折后脂肪栓塞和羊水栓塞更罕见,其血管阻塞 的主要部位是肺微循环(小动脉和毛细血管,而 非肺动脉),促发成人呼吸窘迫综合征
?
空气和气体栓塞基本概念
?
急性肺栓塞是一动态过程.
血栓进入血内即刻开始溶解.在无基础心肺疾 病情况下,血栓可在数周内完全溶解.
?
有时,即使很大的血栓也可在数天内溶解.随着 肺循环改善,生理学改变可在数小时或数天内 减轻
?大块血栓
在尚未形成梗塞之前,可在数分钟 或数小时内引起死亡
?
偶尔,血栓可在数月或数年内反复发生,形成进 行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压,气急加重 和肺心病.肺栓塞的现状
?发病率高：仅次于CAD和HBP。
?易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。
?不经治疗死亡率高：达20%-30%。
?明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。
美国推测肺栓塞每年65万人，10%发病1小时死亡，包括再栓塞
猝死人数可达每年10-15万
美国尸检肺栓塞发生率20%-30%流行病学
Epidemiology
?There is no accurate data for pulmonary
embolism because we has limit knowledge
of it. (因了解太少而不能精确统计)
?In the United States, it is responsible for
about 2.3 new cases per 10,000 persons and
50,000 deaths every year.
(每年5万人的死亡与之相关，每1万人中新发生2.3宗)流行病学
0
1
2
3
4
65~69 70~74 75~79 80~84 85~89
年龄(岁)
发生率/1000患者-年
DVT
PE
Arch.Intern.Med.154:861,1994
各地的差异较大
总体呈上升趋势
阜外医院900例尸解发现
肺栓塞占心血管疾病11%
显性临床表现肺栓塞
占住院人数的8‰-10‰生存率比较
Arch.Intern.Med.154:861,1994
随访的年数
生存的可能性
匹配的样本 DVT
PE
1.0
1 2 3Risk Factors for DVT/Pulmonary
Embolism (Essential)
?抗凝血酶缺乏 ?蛋白C缺乏
?先天性异常纤维蛋白原血症 ?V因子基因突变
?血栓调节蛋白 ?纤溶酶原缺乏
?高半胱氨酸血症 ?异常纤溶酶原血症
?抗心肌碱脂抗体 ?蛋白S缺乏
?纤溶酶原激活抑制剂过量 ?Ⅻ因子缺乏
?前凝血酶20210A突变Risk Factors for DVT/Pulmonary
Embolism (Second)
?创伤/骨折 ?外科手术
?卒中 ?制动
?高龄 ?恶性肿瘤+化疗
?中心静脉导管 ?肥胖
?慢性静脉机能不全 ?心力衰竭
?吸烟 ?长途旅行
?妊娠/产后期 ?口服避孕药
?克隆病、狼疮 ?抗凝剂
?肾病综合征 ?假体表面
?粘滞性过高 ?血小板异常深静脉血栓形成
原因 分类
血流滞缓 小腿肌肉静脉丛血栓形成
髂—股静脉血栓形成
静脉壁损伤
原发性髂—股静脉血栓形成
继发性髂—股静脉血栓形成
高凝状态 股青肿肺血栓与深静脉血栓
?
来自于腿部大静脉经下腔静脉到肺动脉的血栓随着肺
动脉的分支穿行。这种血栓经常来自于腿部和股盆的
大静脉。在这种大静脉中因血液郁积而形成血栓。心肺血液循环
不同
部位
的
血流量
分布
不一样下肢
静脉这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动
脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将
会导致患者死亡.?
血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使
数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人
会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡
?
这是另一例在此肺横切面见到的大的肺血栓。这种血 栓主要来源于腿部和股盆的大静脉。
肺栓塞的大体解剖观显微镜观察
?这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺 血栓的外观.显微镜观察
此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人能幸
存，则血栓将形成，多数情况下会转移
血
栓显微镜观察
?
察思线是带有纤维的血小板粉白色带和形成真 正血栓的红细胞红色带的交替形成的。?
肺大动脉闭塞可致病人突然死亡。
?
肺小动脉闭塞不会出现立即致死现象。
?
肺分支动脉(即支气管动脉)的闭塞可导致心 肺系统受损的人患上肺梗塞，肺梗塞出血是因 为未闭塞的分支动脉对应的双重血供可以继续 供血但无法阻止梗塞的形成。?另一例有中 等程度肺动 脉血栓形成 的病人的出 血性肺梗塞 图象。此种 梗塞往往以 胸膜表面为 基底，横切 面中大致成 楔形。?主干肺动脉内的血栓栓子近距离外观显
示出分层结构，这是骨盆或下肢大静脉
血栓的特征表现(血栓是逐渐形成的)肺外周肺动脉血栓栓子 ?
一个小的外周肺动脉血栓栓子。象此处大小的小栓子可能
不被注意，只有众多的小栓子突然或者在一段时间内进入
肺循环，它才会引发问题。这可能导致肺动脉高压肺外周肺动脉组织栓塞 ?
穿过肺动脉分支的结缔组织纤维带显示远端肺栓塞的
组织结构。如果此过程累及许多肺动脉，就可能导致
肺动脉高压
已经
没有
正常
血管
结构远端肺动脉组织栓子
?
白色箭头之下可看见外周肺动脉上的一个纤维带，它来
自远端的肺组织栓塞。注意右边肺动脉内膜上的动脉粥
样斑块，它是这类栓塞形成--肺动脉高压的指症
动脉粥样斑块肺栓塞的病理生理
?
肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流动力学,气体交换 和呼吸动力学 等方面.
?
心肺功能变化的程度取决于肺动脉阻塞的程度,根据阻塞动脉的栓子的大小,数目和部位而异,亦取决于病人原有心肺功能状态.
?
生理改变包括伴右心室衰竭和休克 的肺动脉 肺动脉 高压 高压 ,伴气促和过度通气的呼吸困难,动脉低氧 血症和肺梗塞(死). 肺栓塞的病理生理
?肺血管阻塞 ......
诊治
广东省人民医院ICU
蒋文新
Jiangwx1997@126.com基本概念
? 肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为
其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓
塞，空气栓塞等。
? 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻
塞肺动脉或其分支所致疾病。
? 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区
的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。基本概念
?肺血栓栓塞指血凝块突然堵塞肺动脉,引
起相应肺实质血液供应受阻
?大部分引起严重血流动力学障碍的血栓
形成于髂股静脉,或由腓静脉血栓播散而
来.血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房者 起源于上肢静脉或右心房者
较少见 较少见基本概念
?
血栓一旦进入静脉循环,约65%可分布于两 肺,20%分布于右肺,10%分布于左肺.大部分血 栓栓塞位于较大或中等(弹性或肌性)肺动脉内,达到较小动脉者不到35%
肺下叶受累的机会为上叶的4倍
?
骨折后脂肪栓塞和羊水栓塞更罕见,其血管阻塞 的主要部位是肺微循环(小动脉和毛细血管,而 非肺动脉),促发成人呼吸窘迫综合征
?
空气和气体栓塞基本概念
?
急性肺栓塞是一动态过程.
血栓进入血内即刻开始溶解.在无基础心肺疾 病情况下,血栓可在数周内完全溶解.
?
有时,即使很大的血栓也可在数天内溶解.随着 肺循环改善,生理学改变可在数小时或数天内 减轻
?大块血栓
在尚未形成梗塞之前,可在数分钟 或数小时内引起死亡
?
偶尔,血栓可在数月或数年内反复发生,形成进 行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压,气急加重 和肺心病.肺栓塞的现状
?发病率高：仅次于CAD和HBP。
?易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。
?不经治疗死亡率高：达20%-30%。
?明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。
美国推测肺栓塞每年65万人，10%发病1小时死亡，包括再栓塞
猝死人数可达每年10-15万
美国尸检肺栓塞发生率20%-30%流行病学
Epidemiology
?There is no accurate data for pulmonary
embolism because we has limit knowledge
of it. (因了解太少而不能精确统计)
?In the United States, it is responsible for
about 2.3 new cases per 10,000 persons and
50,000 deaths every year.
(每年5万人的死亡与之相关，每1万人中新发生2.3宗)流行病学
0
1
2
3
4
65~69 70~74 75~79 80~84 85~89
年龄(岁)
发生率/1000患者-年
DVT
PE
Arch.Intern.Med.154:861,1994
各地的差异较大
总体呈上升趋势
阜外医院900例尸解发现
肺栓塞占心血管疾病11%
显性临床表现肺栓塞
占住院人数的8‰-10‰生存率比较
Arch.Intern.Med.154:861,1994
随访的年数
生存的可能性
匹配的样本 DVT
PE
1.0
1 2 3Risk Factors for DVT/Pulmonary
Embolism (Essential)
?抗凝血酶缺乏 ?蛋白C缺乏
?先天性异常纤维蛋白原血症 ?V因子基因突变
?血栓调节蛋白 ?纤溶酶原缺乏
?高半胱氨酸血症 ?异常纤溶酶原血症
?抗心肌碱脂抗体 ?蛋白S缺乏
?纤溶酶原激活抑制剂过量 ?Ⅻ因子缺乏
?前凝血酶20210A突变Risk Factors for DVT/Pulmonary
Embolism (Second)
?创伤/骨折 ?外科手术
?卒中 ?制动
?高龄 ?恶性肿瘤+化疗
?中心静脉导管 ?肥胖
?慢性静脉机能不全 ?心力衰竭
?吸烟 ?长途旅行
?妊娠/产后期 ?口服避孕药
?克隆病、狼疮 ?抗凝剂
?肾病综合征 ?假体表面
?粘滞性过高 ?血小板异常深静脉血栓形成
原因 分类
血流滞缓 小腿肌肉静脉丛血栓形成
髂—股静脉血栓形成
静脉壁损伤
原发性髂—股静脉血栓形成
继发性髂—股静脉血栓形成
高凝状态 股青肿肺血栓与深静脉血栓
?
来自于腿部大静脉经下腔静脉到肺动脉的血栓随着肺
动脉的分支穿行。这种血栓经常来自于腿部和股盆的
大静脉。在这种大静脉中因血液郁积而形成血栓。心肺血液循环
不同
部位
的
血流量
分布
不一样下肢
静脉这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动
脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将
会导致患者死亡.?
血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使
数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人
会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡
?
这是另一例在此肺横切面见到的大的肺血栓。这种血 栓主要来源于腿部和股盆的大静脉。
肺栓塞的大体解剖观显微镜观察
?这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺 血栓的外观.显微镜观察
此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人能幸
存，则血栓将形成，多数情况下会转移
血
栓显微镜观察
?
察思线是带有纤维的血小板粉白色带和形成真 正血栓的红细胞红色带的交替形成的。?
肺大动脉闭塞可致病人突然死亡。
?
肺小动脉闭塞不会出现立即致死现象。
?
肺分支动脉(即支气管动脉)的闭塞可导致心 肺系统受损的人患上肺梗塞，肺梗塞出血是因 为未闭塞的分支动脉对应的双重血供可以继续 供血但无法阻止梗塞的形成。?另一例有中 等程度肺动 脉血栓形成 的病人的出 血性肺梗塞 图象。此种 梗塞往往以 胸膜表面为 基底，横切 面中大致成 楔形。?主干肺动脉内的血栓栓子近距离外观显
示出分层结构，这是骨盆或下肢大静脉
血栓的特征表现(血栓是逐渐形成的)肺外周肺动脉血栓栓子 ?
一个小的外周肺动脉血栓栓子。象此处大小的小栓子可能
不被注意，只有众多的小栓子突然或者在一段时间内进入
肺循环，它才会引发问题。这可能导致肺动脉高压肺外周肺动脉组织栓塞 ?
穿过肺动脉分支的结缔组织纤维带显示远端肺栓塞的
组织结构。如果此过程累及许多肺动脉，就可能导致
肺动脉高压
已经
没有
正常
血管
结构远端肺动脉组织栓子
?
白色箭头之下可看见外周肺动脉上的一个纤维带，它来
自远端的肺组织栓塞。注意右边肺动脉内膜上的动脉粥
样斑块，它是这类栓塞形成--肺动脉高压的指症
动脉粥样斑块肺栓塞的病理生理
?
肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流动力学,气体交换 和呼吸动力学 等方面.
?
心肺功能变化的程度取决于肺动脉阻塞的程度,根据阻塞动脉的栓子的大小,数目和部位而异,亦取决于病人原有心肺功能状态.
?
生理改变包括伴右心室衰竭和休克 的肺动脉 肺动脉 高压 高压 ,伴气促和过度通气的呼吸困难,动脉低氧 血症和肺梗塞(死). 肺栓塞的病理生理
?肺血管阻塞 ......
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