如何用好呼吸机 .ppt
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如何用好呼吸机
广东省人民医院 ICU
蒋文新
jiangwx1997@126.com
内
容
? 为什么要使用呼吸机？
- 上机指征的认识变化
? 什么是呼吸机？
- 呼吸机的历史与分类
? 呼吸生理基础
- 通气相关的一些概念
? 呼吸机基础工作原理
- 基本模式与参数
? 围通气期管理的问题
- 通气相关并发症
- 肺保护与撤机
- 气道护理
为什么要使用呼吸机？
1.神经肌肉疾病：
包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病
2.肺胸疾病：
肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病
3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停
4.过度通气疗法：脑水肿
5.手术中或手术前后：
手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持
概述
医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的，是一个动态的过程。
概 述
? 首先，对患者基础疾病的病理生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测结果等作全面了解。
? 同时，对患者的氧合状态、通气能力和通气需要进行恰当评估。
? 最后，才能制订可行的通气目标和策略。
概述
设置和调整参数过程应体现出医生为患者制订的通气策略和目标：
? 上机策略---包括器官保护策略
? 脱机策略---包括序惯通气策略
? 肺保护策略--小潮气量通气
允许性高碳酸血症通气
高PEEP通气
肺复张策略等
机械通气必须掌握的知识
? 个体化通气治疗策略
? 呼吸机的简要功能结构
? 最基础的通气模式
? 相对复杂的通气模式
? 呼吸波形图与呼吸力学分析
? 撤离呼吸机
设定通气参数时的预订目标
? 避免肺泡过渡膨胀
? 提供足够的肺泡通气量
? 改善人机同步性
? 用合适的PEEP维持肺泡复张
? 提供机体足够的氧合
? 用尽可能最低的FIO2
? 避免出现auto-PEEP
使用呼吸机的基本原则
1.当病情不稳定或危急时,不要强求 患者自主呼吸或提早脱离呼吸机,而应当给予足够的通气治疗与氧气.
2.设定的参数应当尽量配合病人的需求,并由患者触发启动，减少患者呼吸功.
3.最佳的治疗目标 是提高氧气的输送(O2 delivery)而非单纯提高PaO2.
O2 delivery = O2 content X C.O.
4.任何治疗,应当同时考虑对病人的益处以及可能增加的危险.
为什么要个体化通气治疗？
氧合功能衰竭
通气功能衰竭与气道保护功能障碍
其他综合因素影响呼吸功能
机械通气的禁忌证
机械通气的指标(相对)
A:呼吸表象指标-------------呼吸停止
B:动脉血氧合状况指标----动脉血气
pH<7.20-7.25
PaO2(Fi>0.5 时)<50mmHg
PaCO2>50-60mmHg
A-aDO2即P(A-a)O2(Fi=1.0时)>350-450mmHg
辅助指标：f>35bps时
正常的动脉血气(1)
? pH血浆酸碱度7.35-7.45
? PaCO2动脉血CO2分压35-45mmHg
? PACO2 肺泡血CO2分压35-45mmHg
? PaO2动脉血O2分压 90±15mmHg
? PAO2 肺泡血O2分压 100mmHg
? SaO2动脉血氧饱和度96±3%
? CaO2动脉血氧含量 19-21ml %
正常的动脉血气(2)
? CvO2 混合静脉血氧含量 13 ml %
? SvO2 混合静脉血氧饱和度75 %
? P(A-a)O2 肺泡/动脉血氧分压差5-15mmHg
? V/Q通气量/血流量 0.8
呼吸机 (定义)
呼吸机是帮助呼吸的一种生命支持装置，能够输送氧气和排出二氧化碳，为危重病抢救和/或手术治疗提供必要时间及条件，最终目的是恢复病人的有效自主呼吸。
呼吸机基本概念
呼吸机的基本结构
最可靠的呼吸机？
? 人+呼吸囊
各种呼吸机
转运(便携式)呼吸机
呼吸机的基本结构
? 动力部分和气源：
- 压缩机
- 氧气和空气混合
? 联接部分--通气管路：
- 单气路
- 双气路：吸气管；Y形管；呼气管
- 附件：加温湿化器、集水器、过滤器
动力输入
* 电源
- AC交流电
- DC (battery)直流电
? 内置
? 外置
*气源
-氧气(气筒或墙式)
-压缩空气
?自备空气压缩机
?外接压缩空气
?内置涡轮压缩机
控制线路(呼吸回路)
* 控制变量 & 波形选择:
- 压力P
- 容量V
- 流量Flow
- 时间T
控制线路(呼吸回路)
* 相变量:
- 触发变量
- 限制变量
- 切换变量
- 基线变量
各种呼吸机的面板
各种呼吸机的面板
输出的呼吸波形
* 压力 Pressure:
- 方波
- 指数函数曲线
- 正弦曲线
- 振荡曲线
* 容量Volume:
- 斜坡
- 正弦波形
基本调节参数
? 模式
? 潮气量/压力
? 流速
? 频率 吸气/呼气时间 吸呼比
? 吸入氧分数/浓度
? 监测/报警系统
关 键 词
?压力 Pressure
?流量 Flow
?时间 Time
?容量 Volume
关键词表达形式
Physics 物理学原理
呼吸生理基础
肺容量与疾病变化关系
顺应性
? C = ?V / ?P
呼吸系统顺应性
? 动态顺应性
Crs, dyn =
呼吸系统顺应性
肺静态顺应性：
定义--肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。
危重病人测定困难，但常用。
呼吸系统顺应性
? 新生儿3 - 5 ml/mmHg/kg BWt
? 婴儿10 - 20 ml/mmHg/kg BWt
? 儿童20 - 40 ml/mmHg/kg BWt
? 成人70 - 100 ml/mmHg/kg BWt
低氧血症的原因
? 低 FiO2
? 通气不足
? 分流
? 弥散障碍
? 通气 / 灌注 不匹配
正压通气的生理效应
? 改善或维持正常的肺泡通气量，从而保持酸碱平衡，以及减少病人呼吸做功。
? 通过影响肺泡内压，减轻肺水肿。
? 通过给氧或/和加用PEEP，提高氧合。
? 在胸腔产生正压，对心脏和胸腔大血管产生一定程度的挤压作用。
呼吸机基础工作原理
? 正压呼吸机必需建立密闭的呼吸通路
? 高压气体作为驱动力
? 电子设备精确控制、调节每次呼吸
人工通气的方法
? 无创通气
? 经口气管插管
? 经鼻气管插管
? 气管切开
机械通气常见模式
? 容量控制通气--VCV
? 压力控制通气--PCV
- 控制通气 CMV
? 辅助通气 AV
- 辅助/控制通气 A/C(IPPV、CMV)
- 间歇指令通气 IMV
- 同步间歇指令通气 SIMV
机械通气常见模式
? 持续气道内正压 CPAP
? 压力支持通气 PSV(ASB)
? 叹气 SIGH
? 双水平正压通气BIPAP(特指无创通气)
机械通气模式的设置
? A/CMV(IPPV)：
- 呼吸机提供全部或绝大部分的支持
? IMV，SIMV， BIPAP：
- 呼吸机提供全部或部分的支持，允许自主呼吸
? CPAP：
- 全部由病人来启动并完成每次呼吸
机械通气模式的设置
? 撤机方式：
- SIMV+PSV
- CPAP+PSV
- T管吸氧
- 直接停机
机械通气模式的设置
? 常用参数：
- 潮气量Tidal Volume
- 呼吸频率RR
- FiO2%
- 流速Flow
- PEEP
- 吸气时间Insp Time
- 吸气压上升时间Rise Time
机械通气模式的设置
? 报警设置：
- 高压限制 High pressure limit/alarm
- 低压限制 Low pressure limit/alarm
- 高呼吸频率限制 High RR
- 低呼吸频率限制 Low RR
- 高每分通气量 High minute volume
- 低每分通气量 Low minute volume
- 窒息时间 Apnea Time
呼吸参数的调节
基本设置
? 通气模式
? 潮气量(Vt)
? 呼吸频率Rate
? 吸入气氧浓度FiO2
常见不适当的设置
? 潮气量过大
? 吸气流速过大
? 吸气时间太短
? PEEP过高与过低
1、呼吸频率设置
? 我们想要的频率是多少?
- 必须依赖模式说明
? A/C: 控制频率尽可能最少
? SIMV: 呼吸机工作提供 > 80% 机控每分通气量
一般 < 15 bpm
? 怎样确定 SIMV的频率?
- 开始用 A/C, 确定呼吸机工作频率，该控制频率的80%为SIMV频率
1、呼吸频率：
8-14次/分
一般为12次/分
COPD和ARDS者例外
吸气时间与呼吸频率
? 不同呼吸模式Ti 不同
? 频率与 I:E 共同影响 Ti
? 呼吸时间由肺泡与气道力学特征决定
时间常数决定肺膨胀与回缩的具体时间
时间常数 (Time Constant)
正常的时间常数 0.2-0.4 秒
时间常数与潮气容积进出肺的比率关系：
1 t=63%
2 t=86%
3 t=95%
4 t=99%
5 t= 100%
通常 3t 的时间即完成呼气动作
正常完成呼气动作时间为 0.6 - 1.2 秒
在3t时间无法完成呼气时即可能有Intrinsic PEEP 产生
2、 潮气量(Tidal Volume)
? 传统观点10-15 ml/kg
- "公斤数" 基于理想体重值
? PBW (男) = 50 + 2.3 [(Ht in inches) - 60]
? PBW (女) = 45.5 + 2.3[(Ht in inches) - 60]
- 防止出现肺不张为基本原则
- 绝大多数是正常的肺容积
? 麻醉, 镇静药物过量
合适的Vt是多少?
? 出现肺部疾病者
- 8 -10 ml/kg
? 不管 Vt绝对值，注意气道压
- Pplateau < 30 - 35 cmH2O
- PH尽量正常化
2、 潮气量(Tidal Volume)
? Vt > TLC 导致肺过度膨胀及肺损伤
? TLC 减少常见于胸肺疾病......（后略) ......
如何用好呼吸机
广东省人民医院 ICU
蒋文新
jiangwx1997@126.com
内
容
? 为什么要使用呼吸机？
- 上机指征的认识变化
? 什么是呼吸机？
- 呼吸机的历史与分类
? 呼吸生理基础
- 通气相关的一些概念
? 呼吸机基础工作原理
- 基本模式与参数
? 围通气期管理的问题
- 通气相关并发症
- 肺保护与撤机
- 气道护理
为什么要使用呼吸机？
1.神经肌肉疾病：
包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病
2.肺胸疾病：
肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病
3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停
4.过度通气疗法：脑水肿
5.手术中或手术前后：
手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持
概述
医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的，是一个动态的过程。
概 述
? 首先，对患者基础疾病的病理生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测结果等作全面了解。
? 同时，对患者的氧合状态、通气能力和通气需要进行恰当评估。
? 最后，才能制订可行的通气目标和策略。
概述
设置和调整参数过程应体现出医生为患者制订的通气策略和目标：
? 上机策略---包括器官保护策略
? 脱机策略---包括序惯通气策略
? 肺保护策略--小潮气量通气
允许性高碳酸血症通气
高PEEP通气
肺复张策略等
机械通气必须掌握的知识
? 个体化通气治疗策略
? 呼吸机的简要功能结构
? 最基础的通气模式
? 相对复杂的通气模式
? 呼吸波形图与呼吸力学分析
? 撤离呼吸机
设定通气参数时的预订目标
? 避免肺泡过渡膨胀
? 提供足够的肺泡通气量
? 改善人机同步性
? 用合适的PEEP维持肺泡复张
? 提供机体足够的氧合
? 用尽可能最低的FIO2
? 避免出现auto-PEEP
使用呼吸机的基本原则
1.当病情不稳定或危急时,不要强求 患者自主呼吸或提早脱离呼吸机,而应当给予足够的通气治疗与氧气.
2.设定的参数应当尽量配合病人的需求,并由患者触发启动，减少患者呼吸功.
3.最佳的治疗目标 是提高氧气的输送(O2 delivery)而非单纯提高PaO2.
O2 delivery = O2 content X C.O.
4.任何治疗,应当同时考虑对病人的益处以及可能增加的危险.
为什么要个体化通气治疗？
氧合功能衰竭
通气功能衰竭与气道保护功能障碍
其他综合因素影响呼吸功能
机械通气的禁忌证
机械通气的指标(相对)
A:呼吸表象指标-------------呼吸停止
B:动脉血氧合状况指标----动脉血气
pH<7.20-7.25
PaO2(Fi>0.5 时)<50mmHg
PaCO2>50-60mmHg
A-aDO2即P(A-a)O2(Fi=1.0时)>350-450mmHg
辅助指标：f>35bps时
正常的动脉血气(1)
? pH血浆酸碱度7.35-7.45
? PaCO2动脉血CO2分压35-45mmHg
? PACO2 肺泡血CO2分压35-45mmHg
? PaO2动脉血O2分压 90±15mmHg
? PAO2 肺泡血O2分压 100mmHg
? SaO2动脉血氧饱和度96±3%
? CaO2动脉血氧含量 19-21ml %
正常的动脉血气(2)
? CvO2 混合静脉血氧含量 13 ml %
? SvO2 混合静脉血氧饱和度75 %
? P(A-a)O2 肺泡/动脉血氧分压差5-15mmHg
? V/Q通气量/血流量 0.8
呼吸机 (定义)
呼吸机是帮助呼吸的一种生命支持装置，能够输送氧气和排出二氧化碳，为危重病抢救和/或手术治疗提供必要时间及条件，最终目的是恢复病人的有效自主呼吸。
呼吸机基本概念
呼吸机的基本结构
最可靠的呼吸机？
? 人+呼吸囊
各种呼吸机
转运(便携式)呼吸机
呼吸机的基本结构
? 动力部分和气源：
- 压缩机
- 氧气和空气混合
? 联接部分--通气管路：
- 单气路
- 双气路：吸气管；Y形管；呼气管
- 附件：加温湿化器、集水器、过滤器
动力输入
* 电源
- AC交流电
- DC (battery)直流电
? 内置
? 外置
*气源
-氧气(气筒或墙式)
-压缩空气
?自备空气压缩机
?外接压缩空气
?内置涡轮压缩机
控制线路(呼吸回路)
* 控制变量 & 波形选择:
- 压力P
- 容量V
- 流量Flow
- 时间T
控制线路(呼吸回路)
* 相变量:
- 触发变量
- 限制变量
- 切换变量
- 基线变量
各种呼吸机的面板
各种呼吸机的面板
输出的呼吸波形
* 压力 Pressure:
- 方波
- 指数函数曲线
- 正弦曲线
- 振荡曲线
* 容量Volume:
- 斜坡
- 正弦波形
基本调节参数
? 模式
? 潮气量/压力
? 流速
? 频率 吸气/呼气时间 吸呼比
? 吸入氧分数/浓度
? 监测/报警系统
关 键 词
?压力 Pressure
?流量 Flow
?时间 Time
?容量 Volume
关键词表达形式
Physics 物理学原理
呼吸生理基础
肺容量与疾病变化关系
顺应性
? C = ?V / ?P
呼吸系统顺应性
? 动态顺应性
Crs, dyn =
呼吸系统顺应性
肺静态顺应性：
定义--肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。
危重病人测定困难，但常用。
呼吸系统顺应性
? 新生儿3 - 5 ml/mmHg/kg BWt
? 婴儿10 - 20 ml/mmHg/kg BWt
? 儿童20 - 40 ml/mmHg/kg BWt
? 成人70 - 100 ml/mmHg/kg BWt
低氧血症的原因
? 低 FiO2
? 通气不足
? 分流
? 弥散障碍
? 通气 / 灌注 不匹配
正压通气的生理效应
? 改善或维持正常的肺泡通气量，从而保持酸碱平衡，以及减少病人呼吸做功。
? 通过影响肺泡内压，减轻肺水肿。
? 通过给氧或/和加用PEEP，提高氧合。
? 在胸腔产生正压，对心脏和胸腔大血管产生一定程度的挤压作用。
呼吸机基础工作原理
? 正压呼吸机必需建立密闭的呼吸通路
? 高压气体作为驱动力
? 电子设备精确控制、调节每次呼吸
人工通气的方法
? 无创通气
? 经口气管插管
? 经鼻气管插管
? 气管切开
机械通气常见模式
? 容量控制通气--VCV
? 压力控制通气--PCV
- 控制通气 CMV
? 辅助通气 AV
- 辅助/控制通气 A/C(IPPV、CMV)
- 间歇指令通气 IMV
- 同步间歇指令通气 SIMV
机械通气常见模式
? 持续气道内正压 CPAP
? 压力支持通气 PSV(ASB)
? 叹气 SIGH
? 双水平正压通气BIPAP(特指无创通气)
机械通气模式的设置
? A/CMV(IPPV)：
- 呼吸机提供全部或绝大部分的支持
? IMV，SIMV， BIPAP：
- 呼吸机提供全部或部分的支持，允许自主呼吸
? CPAP：
- 全部由病人来启动并完成每次呼吸
机械通气模式的设置
? 撤机方式：
- SIMV+PSV
- CPAP+PSV
- T管吸氧
- 直接停机
机械通气模式的设置
? 常用参数：
- 潮气量Tidal Volume
- 呼吸频率RR
- FiO2%
- 流速Flow
- PEEP
- 吸气时间Insp Time
- 吸气压上升时间Rise Time
机械通气模式的设置
? 报警设置：
- 高压限制 High pressure limit/alarm
- 低压限制 Low pressure limit/alarm
- 高呼吸频率限制 High RR
- 低呼吸频率限制 Low RR
- 高每分通气量 High minute volume
- 低每分通气量 Low minute volume
- 窒息时间 Apnea Time
呼吸参数的调节
基本设置
? 通气模式
? 潮气量(Vt)
? 呼吸频率Rate
? 吸入气氧浓度FiO2
常见不适当的设置
? 潮气量过大
? 吸气流速过大
? 吸气时间太短
? PEEP过高与过低
1、呼吸频率设置
? 我们想要的频率是多少?
- 必须依赖模式说明
? A/C: 控制频率尽可能最少
? SIMV: 呼吸机工作提供 > 80% 机控每分通气量
一般 < 15 bpm
? 怎样确定 SIMV的频率?
- 开始用 A/C, 确定呼吸机工作频率，该控制频率的80%为SIMV频率
1、呼吸频率：
8-14次/分
一般为12次/分
COPD和ARDS者例外
吸气时间与呼吸频率
? 不同呼吸模式Ti 不同
? 频率与 I:E 共同影响 Ti
? 呼吸时间由肺泡与气道力学特征决定
时间常数决定肺膨胀与回缩的具体时间
时间常数 (Time Constant)
正常的时间常数 0.2-0.4 秒
时间常数与潮气容积进出肺的比率关系：
1 t=63%
2 t=86%
3 t=95%
4 t=99%
5 t= 100%
通常 3t 的时间即完成呼气动作
正常完成呼气动作时间为 0.6 - 1.2 秒
在3t时间无法完成呼气时即可能有Intrinsic PEEP 产生
2、 潮气量(Tidal Volume)
? 传统观点10-15 ml/kg
- "公斤数" 基于理想体重值
? PBW (男) = 50 + 2.3 [(Ht in inches) - 60]
? PBW (女) = 45.5 + 2.3[(Ht in inches) - 60]
- 防止出现肺不张为基本原则
- 绝大多数是正常的肺容积
? 麻醉, 镇静药物过量
合适的Vt是多少?
? 出现肺部疾病者
- 8 -10 ml/kg
? 不管 Vt绝对值，注意气道压
- Pplateau < 30 - 35 cmH2O
- PH尽量正常化
2、 潮气量(Tidal Volume)
? Vt > TLC 导致肺过度膨胀及肺损伤
? TLC 减少常见于胸肺疾病......（后略) ......
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