2010-EASL.临床实践指南;肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理.pdf
http://www.100md.com
第1页 |
第14页 |
第2页 |
参见附件(113kb)。
EASL 临床实践指南; 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾
综合征的处理
欧洲肝脏研究学会
丁香园 深秋 译
腹水是肝硬化最常见的并发症,在其病程中,约 60%的代偿期肝硬化患者在 10年内发
生腹水[1]。腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2],主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关,从而导致正钠平衡。大量证据表明,肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张,随动脉
和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降,以及血管收缩神经和钠潴留系统(交感神经
系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)稳态激活。肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹
水和水肿的形成[3-5]。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7]。因
此,腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状,处理肝硬
化患者的腹水就有明确的理由。
在 2008—2009 年期间,欧洲肝脏研究学会(EASL)理事会选择的一个专家小组举行了
若干次会议,讨论并撰写了这些指南。指南根据从PubMed检索到的已发表研究文献而撰写。
指南中提及的证据和推荐意见按照 GRADE系统(推荐分级的评估,制定与评价)进行分级。
表 1;证据质量和建议 (改编自 GRADE系统)
注释
证据质量
高(A) 进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心
中(B) 进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可改变评估
低或非常低(C) 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可能改变评估,任何疗效评估都是不确定的
分级建议
强(1) 影响推荐强度的因素包括:证据质量、推测的患者重要转归,和费用
弱(2) 意愿和价值观具有可变性,或更多的不确定性,更可能的弱的推荐。
推荐强度不确定,高费用或资源消耗
Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.证据强度分为3种水平:A,高;B,中;C,低质量证据,同时推荐意见分为 2种:强与弱
(见表 1)。在没有明确证据的情况下,这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们
的共识意见
无并发症的腹水
腹水患者的评估
大约 75%的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者,腹水可由
恶性肿瘤,心脏衰竭,结核,胰腺疾病,或其他各种病因所至。
腹水诊断
腹水患者的初步评估应包括病史,体格检查,腹部超声,肝功能,肾功能,血、尿电解
质以及腹水分析。
国际腹水俱乐部建议;无并发症的腹水,其治疗选择应与基于量化标准(见表 2)的腹
水分级相联系,当前指南的作者同意这一建议。
表 2;腹水分级和治疗建议
腹水分级 定义 治疗
1级腹水 少量腹水,仅通过超声检测到 无需治疗
2级腹水 中量腹水,明显的中度对称性腹部膨隆 限制钠的摄入和利尿剂
3 级腹水 大量或严重腹水,显著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液,随后限制钠的摄
入和利尿剂(除非患者为顽固性腹水)
所有腹水患者在治疗之前,必需行诊断性腹腔穿刺术,并获取适量的腹水进行分析,以
排除肝硬化之外的腹水其它病因,同时排除肝硬化自发性细菌性腹膜炎(SBP)。当临床肝硬
化诊断不清时,通过血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)可以很容易地将门脉高压性腹水与其
它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG≥ 1.1g/dl(或11 g / L),腹水可归因于门静脉高压,这有大约 97% 的准确性[8,9]。由于腹水总蛋白浓度低于 15g/L 的患者有增长的 SBP 风险,应测定腹水总蛋白浓度以评估 SBP 风险[10]。
应获取中性粒细胞计数以排除 SBP [10]。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中
(10ml)。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病,恶性肿瘤或结核病时,应行其它试验如淀粉酶,细胞学,聚合酶链反应和分枝杆菌培养[8-11]。
Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.推荐意见
所有新发 2 级或 3 级腹水,以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者,应
行诊断性腹腔穿刺术 (Level A1)
应行中性粒细胞计数和腹水培养(在床旁接种至血培养瓶中),以排除细菌性腹膜炎
(Level A1)
测定腹水总蛋白浓度是重要的,这是由于腹水蛋白浓度低于 15g/L的患者发生 SBP的风
险增加(Level A1),并且可从预防性抗生素治疗中受益 (Level A1)
当临床肝硬化诊断不清,或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时,测定血清-腹水白
蛋白梯度有帮助(Level A2)
腹水患者的预后
肝硬化腹水形成表明预后不良。1年的死亡率大约为40%,两年为50%[7]。预后不良最
可靠的预测指标包括:低钠血症,低动脉压,血肌酐高和低尿钠[7,12]。这些参数并未包括
在 CTP 评分中,仅血肌酐包含在终末期肝病模型(MELD)评分当中。此外,由于在肝硬化
中,用于估计肾小球滤过率的血肌酐有其局限性[13],在腹水患者这些评分可能低估了死亡
风险[14]。因为在部分国家分配肝移植是基于 MELD 评分,在移植名单上腹水患者可能并未
得到足够的重视,因此,需要改进的方法以评估腹水患者预后。
推荐意见
由于肝硬化患者 2 级或 3 级腹水的形成与生存率下降有关,肝移植应视为一种潜在的
治疗方案(Level B1)
无并发症腹水的处理
肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高,包括顽固性腹水,SBP,低钠血症或肝肾综合
征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症,则该腹水为无并发症腹水[11]。
1级或少量腹水
目前尚无 1级腹水自然史方面的资料,也不清楚 1级或少量腹水患者发展为 2或 3级腹
水有多快。
2级或中量腹水
中量腹水患者可在门诊治疗,而不需要住院,除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患
者肾钠排泄并无严重受损,但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是,拮抗肾钠潴留,以达
到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激
Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15],但不建议被迫卧床休息,因为还没有临床试验评估,是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。
限钠
大约 10-20%的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡,特别是那些新
发腹水的患者[16,17] ......
综合征的处理
欧洲肝脏研究学会
丁香园 深秋 译
腹水是肝硬化最常见的并发症,在其病程中,约 60%的代偿期肝硬化患者在 10年内发
生腹水[1]。腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2],主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关,从而导致正钠平衡。大量证据表明,肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张,随动脉
和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降,以及血管收缩神经和钠潴留系统(交感神经
系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)稳态激活。肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹
水和水肿的形成[3-5]。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7]。因
此,腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状,处理肝硬
化患者的腹水就有明确的理由。
在 2008—2009 年期间,欧洲肝脏研究学会(EASL)理事会选择的一个专家小组举行了
若干次会议,讨论并撰写了这些指南。指南根据从PubMed检索到的已发表研究文献而撰写。
指南中提及的证据和推荐意见按照 GRADE系统(推荐分级的评估,制定与评价)进行分级。
表 1;证据质量和建议 (改编自 GRADE系统)
注释
证据质量
高(A) 进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心
中(B) 进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可改变评估
低或非常低(C) 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可能改变评估,任何疗效评估都是不确定的
分级建议
强(1) 影响推荐强度的因素包括:证据质量、推测的患者重要转归,和费用
弱(2) 意愿和价值观具有可变性,或更多的不确定性,更可能的弱的推荐。
推荐强度不确定,高费用或资源消耗
Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.证据强度分为3种水平:A,高;B,中;C,低质量证据,同时推荐意见分为 2种:强与弱
(见表 1)。在没有明确证据的情况下,这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们
的共识意见
无并发症的腹水
腹水患者的评估
大约 75%的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者,腹水可由
恶性肿瘤,心脏衰竭,结核,胰腺疾病,或其他各种病因所至。
腹水诊断
腹水患者的初步评估应包括病史,体格检查,腹部超声,肝功能,肾功能,血、尿电解
质以及腹水分析。
国际腹水俱乐部建议;无并发症的腹水,其治疗选择应与基于量化标准(见表 2)的腹
水分级相联系,当前指南的作者同意这一建议。
表 2;腹水分级和治疗建议
腹水分级 定义 治疗
1级腹水 少量腹水,仅通过超声检测到 无需治疗
2级腹水 中量腹水,明显的中度对称性腹部膨隆 限制钠的摄入和利尿剂
3 级腹水 大量或严重腹水,显著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液,随后限制钠的摄
入和利尿剂(除非患者为顽固性腹水)
所有腹水患者在治疗之前,必需行诊断性腹腔穿刺术,并获取适量的腹水进行分析,以
排除肝硬化之外的腹水其它病因,同时排除肝硬化自发性细菌性腹膜炎(SBP)。当临床肝硬
化诊断不清时,通过血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)可以很容易地将门脉高压性腹水与其
它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG≥ 1.1g/dl(或11 g / L),腹水可归因于门静脉高压,这有大约 97% 的准确性[8,9]。由于腹水总蛋白浓度低于 15g/L 的患者有增长的 SBP 风险,应测定腹水总蛋白浓度以评估 SBP 风险[10]。
应获取中性粒细胞计数以排除 SBP [10]。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中
(10ml)。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病,恶性肿瘤或结核病时,应行其它试验如淀粉酶,细胞学,聚合酶链反应和分枝杆菌培养[8-11]。
Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.推荐意见
所有新发 2 级或 3 级腹水,以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者,应
行诊断性腹腔穿刺术 (Level A1)
应行中性粒细胞计数和腹水培养(在床旁接种至血培养瓶中),以排除细菌性腹膜炎
(Level A1)
测定腹水总蛋白浓度是重要的,这是由于腹水蛋白浓度低于 15g/L的患者发生 SBP的风
险增加(Level A1),并且可从预防性抗生素治疗中受益 (Level A1)
当临床肝硬化诊断不清,或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时,测定血清-腹水白
蛋白梯度有帮助(Level A2)
腹水患者的预后
肝硬化腹水形成表明预后不良。1年的死亡率大约为40%,两年为50%[7]。预后不良最
可靠的预测指标包括:低钠血症,低动脉压,血肌酐高和低尿钠[7,12]。这些参数并未包括
在 CTP 评分中,仅血肌酐包含在终末期肝病模型(MELD)评分当中。此外,由于在肝硬化
中,用于估计肾小球滤过率的血肌酐有其局限性[13],在腹水患者这些评分可能低估了死亡
风险[14]。因为在部分国家分配肝移植是基于 MELD 评分,在移植名单上腹水患者可能并未
得到足够的重视,因此,需要改进的方法以评估腹水患者预后。
推荐意见
由于肝硬化患者 2 级或 3 级腹水的形成与生存率下降有关,肝移植应视为一种潜在的
治疗方案(Level B1)
无并发症腹水的处理
肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高,包括顽固性腹水,SBP,低钠血症或肝肾综合
征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症,则该腹水为无并发症腹水[11]。
1级或少量腹水
目前尚无 1级腹水自然史方面的资料,也不清楚 1级或少量腹水患者发展为 2或 3级腹
水有多快。
2级或中量腹水
中量腹水患者可在门诊治疗,而不需要住院,除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患
者肾钠排泄并无严重受损,但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是,拮抗肾钠潴留,以达
到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激
Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15],但不建议被迫卧床休息,因为还没有临床试验评估,是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。
限钠
大约 10-20%的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡,特别是那些新
发腹水的患者[16,17] ......
您现在查看是摘要介绍页,详见PDF附件(113KB,30页)。