2009年美国肝 年美国肝病 病研究 研究学 学会成人肝硬化腹水处理指南(全文) 会成人肝硬化腹水处理指南(全文)

    丁香园深秋译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice

    Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update

    Hepatology, 2009 , 49(6)；2087—2107

    前言 前言

    本指南由美国肝病研究学会((AASLD)批准并代表了学会的观点，这些建议提供了

    一个有数据依据的方法。这些建议基于以下几点(1)对全世界近期发表的此主题文

    献进行正式的回顾和分析(Medline检索)；(2)美国大学评估卫生操作和设计实

    践指南的医师手册1；(3)政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以

    及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和(4)作者20余年治疗肝硬化腹水患者的

    经验。

    这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。与标准的治疗原则

    相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表

    资料。为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每

    项建议都提供了证据的评级(反映了利益与风险)和水平(评价其强度或可信

    度)(表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3)4。

    这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。虽然一般治疗方法可适用于

    儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预

    料的差异。对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还

    没有相关资料发表。

    在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治

    疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及人类资料。

    同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。共检索到2115篇文献(其中153篇

    是2002年为撰写前一篇有关腹水指南进行同样检索后发表的文献)

    序言 序言

    根据2006年人口统计报告，2004年统计数据显示在美国，肝硬化是导致死亡的第十二

    大病因5。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种；另外两种并发症是肝性脑病和静

    脉曲张破裂出血6。约有50%的代偿期肝硬化(未出现以上并发症)患者10年内会发生

    腹水6。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症7

    ，腹水和肝肾综合症的病理生理

    在其它地方已经被回顾8

    ，在慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个

    重要标志：大约15%的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多数出现腹水的

    患者建议进行肝移植。

    评估与诊断 评估与诊断

    病史 病史

    美国多数腹水患者(大约85%)有肝硬化(表2)10

    ，有大约15%的腹水患者，是由于

    非肝源性原因引起的体液潴留，对腹水患者的成功治疗取决于准确的腹水病因的诊

    断；例如利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果。腹水患者应该询问引起肝脏疾病的危

    险因素，对于那些没有明显肝硬化病因的患者应询问平均体重。非酒精性脂肪性肝炎

    被认为是多数患者的病因11。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病和结核病史也很重

    要，噬血细胞综合征可被误认为是肝硬化腹水12

    ，在淋巴瘤或者白血病的时候，这些

    患者有发热，黄疸和肝脾肿大12。

    体格检查 体格检查出现全腹膨胀则应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正常有所增加(如在患者仰卧位时

    腹部后侧面叩诊音扣出气液平面高于正常情况)，则应进行移动性浊音的检查。出现

    移动性浊音检查腹水的敏感性是83%，特异性为56% 13

    ，检查出移动性浊音时大约已

    有1500ml的腹水13

    ，如果没有移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于10%13

    ，液波震

    颤和凹坑体征诊断价值低于移动性浊音13

    ，酒精中毒性心肌病引起的腹水症状与酒精

    性肝硬化症状相似，前者会出现颈静脉扩张而后者不会出现，检查脑钠肽或前脑钠肽

    (pro–brain natriuretic peptide)的血浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水14

    ，中位前脑

    钠肽浓度前者为6100pg/mL，后者仅为166pg/mL14

    .

    巨大囊肿或假性囊肿是可被误认为腹水的极少见原因，腹腔穿刺抽取的液体有其特异

    性，影像学可提供正确的诊断15

    .

    对于肥胖病人进行腹水的体格检查有一定的困难。如存在腹水，应行腹部超声以确

    诊。在患者就医前腹水通常存在时间不长，相反，肥胖则有几个月或数年的缓慢腹部

    增大。

    通过病史及体格检查疑诊的新发腹水常可以通过腹腔穿刺术和/或腹部超声确诊。腹水

    的病因要基于病史，体格检查和腹水分析的结果来诊断，一般来说，很少需要进行其

    他的检查。但是，通常进行肝脏超声以筛查肝细胞癌，门静脉血栓和肝静脉血栓形

    成。

    腹腔穿刺术 腹腔穿刺术

    腹腔穿刺术以及腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法16，17

    ，可以很容易的

    鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引起的腹水10

    ，此外，鉴于入院时常有较高的

    腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染18。

    当用套针进行腹腔穿刺时，虽然既往发表的系列文献报道穿刺并发症有相对较高的发

    病率和死亡率，但近期关于穿刺并发症的研究证实无穿刺相关的死亡或感染19

    ，尽

    管71%的患者有凝血酶原时间异常，但只有1%的患者报道出现并发症(腹壁血

    肿)19

    ，虽然有更严重的并发症(腹腔积血或者穿刺针刺入肠道)发生20

    ，这却是极其

    罕见(<1/1000)，所以并不能就此停止腹腔穿刺术。一项涉及4729例腹腔穿刺的研

    究，作者报道9例出血并发症中8例发生在有肾功能衰竭的患者，或许血小板性质异常

    预示着容易发生出血21

    .

    虽然有些医师在给有凝血功能障碍的肝硬化患者进行腹腔穿刺前常规给予新鲜冷冻血

    浆和/或血小板。但该做法并没有资料支持19，20。在肝硬化患者常规检查凝血功能并不

    能反映出血风险，因为促凝与抗凝不足之间的平衡这些患者经常有正常的总体凝血功

    能23。在近期的一项有关腹腔穿刺输血的意见调查中，参加肝脏疾病凝血功能障碍协

    商的大约100位肝脏病学家中的50%表明他们或者在腹腔穿刺之前从不使用血浆或者仅

    仅在国际标准化比值(INR)>2.5时使用24。预防性输血的风险与成本超过了其益处。

    对于凝血功能障碍，只有当临床出现明显的纤溶或弥散性血管内凝血时才不能进行腹

    腔穿刺术，优球蛋白血块溶解时间(euglobulin clot lysis time)缩短(<120分钟)可证

    实有纤溶25

    ，然而，该检验并不常规使用。6-氨基己酸通常被用于治疗纤溶，治疗后溶

    解时间恢复正常后可行腹腔穿刺26

    ，需腹腔穿刺的患者出血发生不到1/1000, 没有资料

    支持超过凝血参数界限值就不能进行腹腔穿刺19

    ，在一项涉及1100例大量腹水的腹腔

    穿刺术，无出血并发症发生，尽管(1)无预防性输血，(2)血小板计数低

    于19,000个/mm3

    (19 x106

    /L)(54% < 50,000)，且(3)凝血酶原时间国际标准化比值

    (INR)高达8.7(75% >1.5和26.5% >2.0)22

    .

    在过去 ......