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编号:925
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    全膝关节置换手术学

    内容提要

    * 1，基本要求

    * 2，手术入路

    * 3，手术操作

    基本要求

    * 1，精确的假体对线

    * 2，良好的软组织平衡

    * 3，相等的伸屈位间隙

    * 4，正确的髌骨轨迹

    * 5，合适的假体型号

    * 6，可靠的骨水泥固定

    1，精确的假体对线

    * 准确的使用器械进行对线和切骨

    * 适当外翻位进行股骨远端切骨

    * 与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨

    * 建立正确的下肢力线和关节线

    错误对线 正确对线

    2，良好的软组织平衡

    * 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡

    * 纠正膝关节屈曲挛缩畸形

    * 内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素

    * 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧张和松弛现象

    3，相等的伸屈位间隙

    * 通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定

    4，正确的髌骨轨迹

    * 准确定位股骨及胫骨假体

    * 精确修整髌骨表面

    * 必要时松解髌骨支持带

    5，合适的假体型号

    * 股骨假体

    偏小--屈膝松动

    股骨皮质产生凹痕

    偏大--屈膝过紧

    加大股四头肌移动范围

    * 胫骨假体

    应获得最适合的覆盖率

    6，可靠的骨水泥固定

    * 髓腔冲洗

    * 避免骨水泥过厚或不均

    手术入路

    膝关节前正中入路

    * Insall倡导

    * 髌骨上极5-10cm

    * 胫骨结节内侧缘

    * 长约15-20cm

    股四头肌V-Y成形术

    胫骨结节截骨术

    * 屈曲受限的膝关节

    * 某些翻修病例

    手术操作

    进入髓腔

    * PCL起点前7-10mm

    * 股骨髁间沟中线上，可稍偏外。

    * 5-7cm深

    * 钻头前进时，触摸股骨干远侧

    * 保持方向正确，避免撞击皮质

    * 缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部

    ? 注意

    ? 骨髓从髓内杆凹槽流出----降低髓内压

    2. 髓内杆本身不折弯

    * 多数假体

    胫骨近端截骨线与下肢力线垂直---- 术后膝外翻角

    完全由股骨髁远端截骨面决定

    要求：膝外翻 50~70 ，误差 <20

    * 少数假体(如PCA型)

    (正常胫骨平台与下肢力线常有 30 ~50 内翻)

    胫骨平台假体安置在 30 内翻位---- 模拟正常膝关节解剖

    基本不用 ----因剪力易致假体松动

    将定位器轻轻敲

    击到髁部最明显

    处(通常在内侧)

    注意水平密贴

    * 取出髓内杆和定位器

    * 截骨模块上标明 -2mm，0，+2mm

    * 每个孔额外提供标定杆上指示的截骨量

    多数情况下

    胫骨与机械轴线垂直截骨，股骨假体放在大约30外旋，使屈膝间隙对称。相应地，选择后外侧及前内侧孔，外侧截骨8mm，内侧截骨

    10~11mm。截骨模块如此

    放置产生30外旋截骨。

    少数情况下

    * 为使屈膝间隙对称，外旋需大于30。

    * 屈膝900 ，用板状撑开器使侧副韧带紧张

    安装胫骨髓外对线定位器，将上部

    截骨平台升至导针孔水平并平行于

    平台安放

    * 如需更多的外旋，将内侧孔向前再定位。

    * 外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠

    后重新定位。

    股骨假体大小选择

    用前参照导板或后参照导板---- 选定股骨型号

    锯齿状边缘显示股骨假体内外侧大小

    后参照导板

    从后髁截骨8mm，适合于假体后髁厚度

    当股骨测量导板在二种型号之间时

    必须决定使用大一号或小一号假体

    型号大小决定截骨多少

    选择相应的股骨截骨模块

    胫 骨 平 台 截 骨

    胫骨假体定位系统

    髓外定位系统----最常用

    ? 优点

    1. 胫骨结节、胫骨嵴和踝关节---- 术中容易触及的解剖标志

    2. 简单易行、并发症少

    髓内定位系统

    优点

    1. 组件简单，操作方便

    2. 定位过程不受踝关节异常情况干扰---- 准确性和重复性优于髓外定位系统

    缺点

    1. 增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞

    2. 胫骨干向前弓形突起---- 影响定位系统放置

    * 正常胫骨平台与下肢力线呈 30 ~ 50 内翻

    * 胫骨平台截骨方式

    1. 截骨面与胫骨纵轴垂直---- 最常用

    外侧平台截骨量 > 内侧

    2.截骨面与胫骨关节面平行

    外侧平台截骨量 = 内侧

    因为胫骨平台内

    外横断面常与垂

    直方向成30，计

    划垂直于解剖轴

    的截骨，总是在

    外侧平台截骨较

    多。

    笔针确定截骨的精确水平

    槽内截骨? 选择有槽端

    表面截骨? 选择无槽端

    正常胫骨关节面有 50~100 后倾角

    胫骨平台假体种类：

    1. 本身不带后倾角----最常用

    要求：胫骨近端截骨面后倾 50~100

    注意：大于 100 易损伤后叉韧带

    2.本身带后倾角

    要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴

    方法1：用斜面截骨

    模块

    方法2：对线导杆下

    部前移5mm产生约10

    额外斜坡

    * 下部组合垂直于

    (1) 内外踝连线中点偏内侧约3mm

    (2) 胫骨前嵴

    * 胫骨平台中心与距骨中心的连线构成机械轴线

    * 距骨中心在内外踝连线中点偏内侧

    固定胫骨截骨模块

    用宽骨凿插入胫骨近端截骨面

    ? 向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块

    向内或向外旋转牵拉

    ? 紧贴骨块后缘，切断附着的软组织

    ? 完整切除胫骨近端骨块

    平台外侧截骨困难

    原因：1.锯片较短；

    2.平台较大；

    3.模块阻挡

    处理：卸掉模块

    ? 根据对内侧平台截骨面的手感，直接截骨

    髌骨截骨

    * 清理髌骨周围的骨赘和滑膜--- 防止术后嵌入髌股关节

    * 将测量卡尺置于前侧皮质--- 十分重要

    最大矢状径在内嵴

    髌骨置换条件----厚度至少21mm

    髌骨最少保留厚度 12mm

    选择能最充分覆盖

    关节面又没有超出

    的模板，将手柄固

    定于翻转髌骨的内

    侧。

    若外侧有髌骨缺损

    ，选择小一号的模

    板，但位置稍靠内

    侧。

    如果有内外偏置余地

    * 如果假体小于截骨面---- 圆弧型假体偏内安置

    (1)接近正常髌骨中央嵴偏内的解剖结构

    (2)髌骨外侧支持带相对松弛

    * 不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余骨质---- 避免减少残余骨质强度

    如果有上下偏置余地

    ? 髌骨截骨面左右横径 > 上下纵径

    ? 假体选择以上下纵径为依据

    一般不会出现上下偏置问题

    ? 如果出现上下移动范围

    处理：向下偏置

    ? 假体可获得更多的骨组织支持

    截骨方向参照面

    1. 髌骨前方皮质

    2. 髌骨关节切线面---- 既能切除髌骨所有关节面

    又能最小程度地牺牲骨组织

    两个参照面相互平行

    * 手术时髌骨处于翻转状态---- 无法直接观察髌前皮质实际走向

    * 截骨前后经常触摸髌骨---- 感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向

    ? 引导截骨方向

    截骨和钻孔

    * 截骨，保持锯片与截骨面齐平

    * 用测量规从各方向检查髌骨厚度，所有厚度应该相等。

    * 用锯或骨锉处理不对称处。

    手柄固定在髌骨

    内侧，模板上有

    三个钻孔。一个

    在外侧，两个在

    内侧，钻头钻孔

    屈膝位，将股骨试件固定到股骨髁表面。

    注意：股骨试件平行于股骨远侧截骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。

    试件出现向后滑动倾向最常见的原因：

    (1)前部截骨时上部斜面或前侧截骨不足

    (2)后髁截骨不足

    处理：将前后及斜面截骨模块重新放置在远侧面，不

    足的截骨适当重截。

    试件复位

    膝关节完全伸直，检查内外侧稳定性、前后及内

    外侧所有平面的对线。

    有不稳定存在时，调换更厚的胫骨垫再复位

    优点：增加关节侧副韧带稳定性

    缺点：影响膝关节屈伸范围---- 特别是伸膝受限

    选择衬垫标准：

    1. 伸膝、屈膝稳定性最大

    2. 膝关节完全伸直

    下肢对线

    胫骨对线手柄安装到

    股骨试件上，分别将2

    根对线杆安装到手柄

    上。

    对线杆将髋-膝-踝机

    械轴二等分，表示静

    态对线正确。

    胫骨平台准备

    膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，将试件托安装安

    装胫骨截骨面上。

    注意电刀标记的

    旋转对线。

    如果有前后偏移余地

    处理：轻度向后安装

    原因：

    * 轻度向后安装

    ? 类似胫骨结节前移

    ? 减轻髌股关节间压力

    ? 减少髌骨假体磨损

    * 过度向后安装

    ? 后叉韧带磨损、断裂

    如果有内外偏移余地

    处理：

    1. 假体略向外安装

    原因：类似胫骨结节内移

    ? 避免髌骨外侧脱位

    注意：避免假体外侧部分前后缘

    超出下方胫骨皮质缘

    2.伸膝位，根据股骨假体位置

    确定胫骨假体位置

    安装打孔导板及套筒

    (后交叉保留型)股骨钻孔

    假体安装

    骨水泥固定型假体----最常用

    试模较轻松地安装到设定位置

    注意：不是紧密对合

    非骨水泥固定型假体

    ? 植入技术较低

    ? 截骨面准备要比骨水泥假体更精确

    如果截骨面与假体不贴合或不对称

    ? 骨组织无法长入假体多孔面

    ? 达不到生物固定效果

    操作失误带来灾难性结果!

    骨水泥(80g)

    在硬化骨表面用细钻头钻出多个孔

    直至松质骨 ---- 保证骨水泥挤入

    1. 一次骨水泥搅拌，同时完成假体植入

    需要有经验并且效率高的手术组

    2. 二次骨水泥搅拌，二次完成假体植入

    骨质薄弱者，股骨和胫骨假体分别粘接

    * 植入假体前，所有截骨面彻底冲洗、吸干。---- 最好用脉冲加压冲洗枪

    * 准备骨水泥

    在低粘状态以注射器或以指压---- 确保骨水泥最大限度进入骨小梁

    安装胫骨托

    注意：锤击力量要均

    衡，避免任何方向翘

    起或陷入骨松质。

    全塑胫骨假体

    * 价格便宜

    * 适用高龄病人

    髓腔入口处以松质骨填塞

    安装股骨假体

    骨水泥凝固时

    ? 完全伸膝

    ? 由足跟向近端纵向挤压膝关节

    1. 保持股骨胫骨假体界面上的压力

    2. 保持轻度外翻应力---- 确保植入物不倾斜内翻

    * 骨水泥涂在髌骨假体表面

    * 安装髌骨假体，固定至骨水泥聚合完成

    * 避免过度加压造成骨折

    支持带缝合

    前，在膝关

    节整个活动

    范围中，观

    察复位后的

    髌骨在滑槽

    内是否稳定

    * 髌骨外侧在没有或轻微拇指压力下

    能在滑槽内自由上下移动---- 髌骨股骨轨迹良好

    * 需要较大的髌骨外侧压力或需要缝合髌骨内侧支持带才能维持髌股关节对合关系---- 外侧支持带紧张

    ? 需要外侧支持带松解髌骨有向外侧半脱位或在其内侧有倾斜时，需行外侧支持带松解。

    外侧支持带松解方法 ---- 膝关节内松解术

    向外侧反转髌骨

    ? 手指触摸髌骨支持带

    ? 在软组织最紧张处纵行切开内侧滑膜、髌骨支持带和髂胫束

    最大危险 ---- 损伤膝外上动脉

    ? 髌骨缺血性坏死

    (该动脉位于股外侧肌肌肉与肌腱连接部---- 通常可以保留)

    缺点 ---- 静力检查

    1. 麻醉状态，没有清醒状态下肌肉组

    织的动力性平衡因素

    2. 大腿根部的止血带限制了股四头肌

    舒张与收缩运动

    措施：

    1. 术前膝关节过屈，在股四头肌充分

    拉伸的情况下扎止血带

    2. 压指实验时松开止血带

    缝合

    * 松开止血带，彻底止血

    * 在关节内置两根引流管

    屈膝900，间断缝合脂肪垫、股四头肌、髌韧带、支持带

    特别注意将掀起的骨膜组织......（后略) ......