[中医内科学课件2].(ppt):13呼吸衰竭的机械通气治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(3069KB)。
课前提问
1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？
为什么有这样的参数？
2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？
3.机械通气主要为解决什么问题？
4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？
概 念
* 呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。
* 在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下,PaO2<8kPa(60mmHg) 和/或
PaCO2>6.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.
病 理 生 理 分 型
* Ⅰ型呼吸衰竭 ：
PaO2<8kPa(60mmHg),PaCO2正常或降低
A/V分流
V/Q比率失调换气障碍
弥散障碍
* Ⅱ型呼吸衰竭：
通气障碍PaO2<8 kPa (60 mmHg)，弥散障碍 PaCO2>6.67kPa(50mmHg).
从通气治疗的角度分型：
肺衰竭 ：低氧血症(A/V比例失调)
ARDS是典型代表
* 呼吸衰竭
通气衰竭(泵衰竭)：高碳酸血症是标志
由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致
自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气
病因
呼吸衰竭的病理生理
> 肺泡通气不足
> 弥散障碍 呼吸衰竭的主要机制
> 通气/血流比率失调
* 通气不足 缺氧和二氧化碳潴留
* 弥散功能障碍及通气/血流比率失调 缺氧。
呼吸衰竭的病理生理
基本病理生理改变
临 床 表 现(一)
* 急性呼吸衰竭临床表现明显，慢性呼吸衰竭有时表现不太明显。
1、呼吸困难 ：缺O2f (呼吸急促)
CO2f(呼吸浅慢)
2、紫绀 紫绀不一定与缺氧完全平行，贫血时可没有紫绀，红细胞增多使紫绀加重。
临 床 表 现(二)
3、神经精神表现 急性缺氧时中枢神经症状出现迅速且凶猛。---吸入纯氮，20秒钟内即出现深昏迷及抽搐。
慢性缺氧症状出现较为缓慢，早期可能表现为注意力不集中，智力及定向力减退，随着缺氧的加重可引起烦躁、谵妄、昏迷、高碳酸血症常引起头痛，并可出现嗜睡、肌肉震颤、脑水肿和昏迷。
临 床 表 现(三)
* 4、循环系统表现 心动过缓、心律失常、血压上升，晚期可引起心律缓慢、血压下降甚至心跳聚停。
* 5、其它 呼吸衰竭可引起消化道出血、肝肾功能损害、严重缺氧导致代谢性酸中毒、DIC等。
有无单纯的PaCO2升高？为什么?
治 疗
* 保持呼吸道通畅*
* 氧疗
* 呼吸兴奋剂的使用
* 纠正酸碱失衡和电解质紊乱
* 控制呼吸道感染
如何保持呼吸道通畅
* 排痰：雾化、药物、补液
* 解痉：支气管扩张剂---氨茶碱β受体兴 奋剂
* 人工气道的建立：气管切开或插管
* 机械通气 *
机械通气
机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。
机械通气的具体目标
①提高氧合作用：PEEP
②改善通气：机械通气全程
③减少呼吸作功；
④减少心肌作功；
⑤使通气方式正常化
适应症
* 急性呼吸衰竭
* 1.脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。
* 2.电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。
* 3.肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征(ARDS)。
慢性呼吸衰竭
1.慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者
2.重症急性肺水肿药物治疗效果差者。
3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。
血气分析指标
* 慢性呼吸衰竭者当血气分析示：
* PH〈7.20-7.25
* PaO2<50mmhg
* PCO2>70-80mmhg并有意识障碍(肺脑)者
立即机械通气
机械通气禁忌症
1.自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。
2.出血性休克未补充血容量前。
3.大咯血或严重活动性肺结核。
4.多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。
丰富的通气经验和实践已打破多项
所谓的禁忌症 故是只是相对的。
常规参数设置
* 潮气量
* 通气模式
* 通气频率
* 触发敏感度
吸气流速：平台波减速波正弦波
* 吸气时间
* 吸氧浓度
* 吸气流速
* PEEP
触发形式
*时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关
*流量触发：气道内持续气流的改变
触发敏感度1~3L/min
*压力触发：气道内压力的改变触发机械通气频率
触发敏感度 -0.5~-2.0cmH2O 由病人控制
或低于PEEP 1.5cmH2O
通气模式
* 定容型
* 辅助/控制(A/C)
* 同步间歇指令通气
* 容量控制通气(VC)
(SIMV)
* 分钟指令通气
(MMV)-----容量达预置值时，由吸气转呼气。
* 定压型
* 压力控制通气
(PC或A/C)
* 压力支持(PS)
*双水平正压(BiPAP)
* MMV------可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)
一些新通气模式
* ASV(Adaptive Support Ventilation)
适应性支持通气
=P-SIMV+PSV
* 容量支持通气(volume support ventilation，VSV)
=PRVCV +PSV
* Bilever (Europe-BiPAP)
* Automode自动转换模式
* APV(Adaptive PressureSupport )
适应性压力通气
* PRVCV(pressure regulated volume control ventilation)压力调节容量控制通气
* VAPSV (volume assured pressure support ventilation)
容量保障压力支持通气
三、压力支持通气
(Pressure support ventilation)
PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。
PSV图示
VC、PC和PS之间比较
四、控制通气
(Control Ventilation， CV)
* 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。
用于自主呼吸消失或微弱者。
本质上 :
CV = CMV, IPPV, MV
五、辅助通气(AV)
(Assisted Ventilation)
触发：患者自主
限制
切换
Assisted-control ventilationA-CV
(Assist/control, A/C)
当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.
缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。
六、呼气未正压通气(PEEP) 和持续 气道正压通气(CPAP)
* CPAP=PSONT+PEEP
* PEEP
* PSV(IPSP=EPSP时，PSV=PEEP)
七、同步间歇指令能气(SIMV)Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
患者通气总f =机械通气f +自主呼吸f，
主要用于撤机。
* 减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。
* 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。
PN2000
T-BIRD机图示
LTV1000
八、压力控制反比通气PC-IRV)
* 是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/1-4/1。通过控制压力，降低气道峰压(PAP)，但平均气道压(MAP)增加，易引起气压伤及影响心功能。
* PC-IRV延长吸气时间→僵硬的肺泡单位开放， →维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。
*ARDS时用PC-IRV 比VCV产生高PIP(吸气气道峰压)，和PEEP(可致气压伤、心排血量减低)安全。
九、经鼻(面)罩双水平气道压通气 (BiPAP)
* BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：
* ①无创性，不需气管插管或切开；
* ②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起PEEP作用；
* ③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；
* ④同步性能好；
* ⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。
Europe-BiPAP
American-BiPAP
什么是 BiLevel通气?
* BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似
* BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸
什么是 BiLevel通气?
* 在通气的任一时相中病人均可自主呼吸
* 自主呼吸时可以加 PS
* 当PS设置值+ PEEPL高于所设 PEEPH, 高压相自主呼吸也将得到一定的PS
高、低拐点
什么是 APRV?
* APRV 是一种独特的通气方法
* 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少(相当于完成一次呼气)
* 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成
* APRV 也是一种反比通气
* 通过释放而不是增加容量来增强通气
BIPAP通气机
十、体外负压通气(NPV)
十一、体外膜氧合器(ECMO)低频正压通气与体外CO2清除(LFPPV-ECCO2R)
* 如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。
* ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。
十二、高频通气(HFV)High Frequency Ventilation)和超高频通气(UHFV)(Ultra-High Frequency Ventilation)
* 用于: ARDS ,对提高PaO2有肯定疗效，* 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。
* HFV ：f>60 次/分VT<150ml
* UHFV ：f.=100~900次/分----- HFJVf.=100~200次/分-----HFOVf.=200~900次/分
十三、手压简易呼吸囊
* 不受电源、设备的限制。
是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用具。
* 必须为每个急诊科人员熟练掌握。
自动化通气Automatic Ventilation
ASV--- Adaptive Support Ventilation
PaO2: FiO2 & PEEP
PaCO2 : Minute Ventilation
Minute ventilation
Minute ventilation
ASV 与 P-SIMV +PSV
P-SIMV +PSV:f 和 PS ，预先设定不可变
ASV:f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f
ASV 与 P-SIMV +PSV
P-SIMV +PSV:f 和 PS ，预先设定不可变
ASV:f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f
【撤 机 】
* 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。
* 应掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的应用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻炼，尽快由机械通气过度到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数：......（后略) ......
课前提问
1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？
为什么有这样的参数？
2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？
3.机械通气主要为解决什么问题？
4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？
概 念
* 呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。
* 在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下,PaO2<8kPa(60mmHg) 和/或
PaCO2>6.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.
病 理 生 理 分 型
* Ⅰ型呼吸衰竭 ：
PaO2<8kPa(60mmHg),PaCO2正常或降低
A/V分流
V/Q比率失调换气障碍
弥散障碍
* Ⅱ型呼吸衰竭：
通气障碍PaO2<8 kPa (60 mmHg)，弥散障碍 PaCO2>6.67kPa(50mmHg).
从通气治疗的角度分型：
肺衰竭 ：低氧血症(A/V比例失调)
ARDS是典型代表
* 呼吸衰竭
通气衰竭(泵衰竭)：高碳酸血症是标志
由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致
自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气
病因
呼吸衰竭的病理生理
> 肺泡通气不足
> 弥散障碍 呼吸衰竭的主要机制
> 通气/血流比率失调
* 通气不足 缺氧和二氧化碳潴留
* 弥散功能障碍及通气/血流比率失调 缺氧。
呼吸衰竭的病理生理
基本病理生理改变
临 床 表 现(一)
* 急性呼吸衰竭临床表现明显，慢性呼吸衰竭有时表现不太明显。
1、呼吸困难 ：缺O2f (呼吸急促)
CO2f(呼吸浅慢)
2、紫绀 紫绀不一定与缺氧完全平行，贫血时可没有紫绀，红细胞增多使紫绀加重。
临 床 表 现(二)
3、神经精神表现 急性缺氧时中枢神经症状出现迅速且凶猛。---吸入纯氮，20秒钟内即出现深昏迷及抽搐。
慢性缺氧症状出现较为缓慢，早期可能表现为注意力不集中，智力及定向力减退，随着缺氧的加重可引起烦躁、谵妄、昏迷、高碳酸血症常引起头痛，并可出现嗜睡、肌肉震颤、脑水肿和昏迷。
临 床 表 现(三)
* 4、循环系统表现 心动过缓、心律失常、血压上升，晚期可引起心律缓慢、血压下降甚至心跳聚停。
* 5、其它 呼吸衰竭可引起消化道出血、肝肾功能损害、严重缺氧导致代谢性酸中毒、DIC等。
有无单纯的PaCO2升高？为什么?
治 疗
* 保持呼吸道通畅*
* 氧疗
* 呼吸兴奋剂的使用
* 纠正酸碱失衡和电解质紊乱
* 控制呼吸道感染
如何保持呼吸道通畅
* 排痰：雾化、药物、补液
* 解痉：支气管扩张剂---氨茶碱β受体兴 奋剂
* 人工气道的建立：气管切开或插管
* 机械通气 *
机械通气
机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。
机械通气的具体目标
①提高氧合作用：PEEP
②改善通气：机械通气全程
③减少呼吸作功；
④减少心肌作功；
⑤使通气方式正常化
适应症
* 急性呼吸衰竭
* 1.脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。
* 2.电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。
* 3.肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征(ARDS)。
慢性呼吸衰竭
1.慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者
2.重症急性肺水肿药物治疗效果差者。
3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。
血气分析指标
* 慢性呼吸衰竭者当血气分析示：
* PH〈7.20-7.25
* PaO2<50mmhg
* PCO2>70-80mmhg并有意识障碍(肺脑)者
立即机械通气
机械通气禁忌症
1.自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。
2.出血性休克未补充血容量前。
3.大咯血或严重活动性肺结核。
4.多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。
丰富的通气经验和实践已打破多项
所谓的禁忌症 故是只是相对的。
常规参数设置
* 潮气量
* 通气模式
* 通气频率
* 触发敏感度
吸气流速：平台波减速波正弦波
* 吸气时间
* 吸氧浓度
* 吸气流速
* PEEP
触发形式
*时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关
*流量触发：气道内持续气流的改变
触发敏感度1~3L/min
*压力触发：气道内压力的改变触发机械通气频率
触发敏感度 -0.5~-2.0cmH2O 由病人控制
或低于PEEP 1.5cmH2O
通气模式
* 定容型
* 辅助/控制(A/C)
* 同步间歇指令通气
* 容量控制通气(VC)
(SIMV)
* 分钟指令通气
(MMV)-----容量达预置值时，由吸气转呼气。
* 定压型
* 压力控制通气
(PC或A/C)
* 压力支持(PS)
*双水平正压(BiPAP)
* MMV------可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)
一些新通气模式
* ASV(Adaptive Support Ventilation)
适应性支持通气
=P-SIMV+PSV
* 容量支持通气(volume support ventilation，VSV)
=PRVCV +PSV
* Bilever (Europe-BiPAP)
* Automode自动转换模式
* APV(Adaptive PressureSupport )
适应性压力通气
* PRVCV(pressure regulated volume control ventilation)压力调节容量控制通气
* VAPSV (volume assured pressure support ventilation)
容量保障压力支持通气
三、压力支持通气
(Pressure support ventilation)
PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。
PSV图示
VC、PC和PS之间比较
四、控制通气
(Control Ventilation， CV)
* 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。
用于自主呼吸消失或微弱者。
本质上 :
CV = CMV, IPPV, MV
五、辅助通气(AV)
(Assisted Ventilation)
触发：患者自主
限制
切换
Assisted-control ventilationA-CV
(Assist/control, A/C)
当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.
缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。
六、呼气未正压通气(PEEP) 和持续 气道正压通气(CPAP)
* CPAP=PSONT+PEEP
* PEEP
* PSV(IPSP=EPSP时，PSV=PEEP)
七、同步间歇指令能气(SIMV)Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
患者通气总f =机械通气f +自主呼吸f，
主要用于撤机。
* 减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。
* 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。
PN2000
T-BIRD机图示
LTV1000
八、压力控制反比通气PC-IRV)
* 是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/1-4/1。通过控制压力，降低气道峰压(PAP)，但平均气道压(MAP)增加，易引起气压伤及影响心功能。
* PC-IRV延长吸气时间→僵硬的肺泡单位开放， →维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。
*ARDS时用PC-IRV 比VCV产生高PIP(吸气气道峰压)，和PEEP(可致气压伤、心排血量减低)安全。
九、经鼻(面)罩双水平气道压通气 (BiPAP)
* BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：
* ①无创性，不需气管插管或切开；
* ②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起PEEP作用；
* ③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；
* ④同步性能好；
* ⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。
Europe-BiPAP
American-BiPAP
什么是 BiLevel通气?
* BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似
* BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸
什么是 BiLevel通气?
* 在通气的任一时相中病人均可自主呼吸
* 自主呼吸时可以加 PS
* 当PS设置值+ PEEPL高于所设 PEEPH, 高压相自主呼吸也将得到一定的PS
高、低拐点
什么是 APRV?
* APRV 是一种独特的通气方法
* 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少(相当于完成一次呼气)
* 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成
* APRV 也是一种反比通气
* 通过释放而不是增加容量来增强通气
BIPAP通气机
十、体外负压通气(NPV)
十一、体外膜氧合器(ECMO)低频正压通气与体外CO2清除(LFPPV-ECCO2R)
* 如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。
* ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。
十二、高频通气(HFV)High Frequency Ventilation)和超高频通气(UHFV)(Ultra-High Frequency Ventilation)
* 用于: ARDS ,对提高PaO2有肯定疗效，* 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。
* HFV ：f>60 次/分VT<150ml
* UHFV ：f.=100~900次/分----- HFJVf.=100~200次/分-----HFOVf.=200~900次/分
十三、手压简易呼吸囊
* 不受电源、设备的限制。
是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用具。
* 必须为每个急诊科人员熟练掌握。
自动化通气Automatic Ventilation
ASV--- Adaptive Support Ventilation
PaO2: FiO2 & PEEP
PaCO2 : Minute Ventilation
Minute ventilation
Minute ventilation
ASV 与 P-SIMV +PSV
P-SIMV +PSV:f 和 PS ，预先设定不可变
ASV:f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f
ASV 与 P-SIMV +PSV
P-SIMV +PSV:f 和 PS ，预先设定不可变
ASV:f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f
【撤 机 】
* 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。
* 应掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的应用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻炼，尽快由机械通气过度到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数：......（后略) ......