实验诊断学09.doc
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电解质平衡
一.定义：
人体无机物与部分以电解质形式存在的有机物统称为电解质
主要介绍：
钾 potassium 钠 sodium 氯 chloride
钙 calcium 磷 phosphorus 镁 magnesium
二.电解质的测定：
火焰光度法
原子吸收分光光度法
离子选择电极法
滴定法
比色法
三.生理作用：
维持体液渗透压与酸碱平衡
维持神经肌肉的正常兴奋性
激素与酶的组成成分或酶的激动剂
四.电解质平衡
1.与外界的平衡
入：
钠： 8-15 g/day
钾： 2-4g/day
出：
钠： 尿排主要；粪排少量 (吐，泻时大量)；汗排少
钾： 尿排92% ；粪排8% ；汗排少
2. 体内的平衡
> 肾保钠>保钾∴机体易发生低血钾
> 机体有〝钾库〞(细胞中)
∴测定血钾浓度时应避免溶血
* 等电性阳离子=阴离子
* 等渗性血浆=组织间液=胞内液(mosm/L)
* 不对称性
胞外阳离子 Na阴离子 Cl,HCO3
胞内阳离子 K 阴离子 HPO4,PRO
* AG (anion gap)
AG = 可变阳离子 - 可变阴离子
正常AG = 10-18 mmol/L
3. 平衡的调节
* 食物
* 尿排
* 激素-醛固酮-保钠排钾
4. 参考范围
血清参考值：
钾 3.5-5.3mmol/L总钙 2.1-2.6mmol/L
钠 135-145mmol/L离子钙 1.12-1.23mmol/L
氯 96-106mmol/L 磷 1.0-1.6mmol/L
镁 0.7-1.1mmol/L
尿液参考值：
钾 25-100mmol/L/d (随进食量而异)
钠 130-260mmol/L/d
氯 100-250mmol/d
磷 16-42mmol/L
脑脊液参考值：
钾 2.5-3.2mmol/L
氯 120-130mmol/L
钙 1.12-1.37mmol/L
磷 0.39-0.68mmol/L
镁 1.2-1.5mmol/L
5.平衡的紊乱
高钾 >5.5 mmol/L
过量输液，输入久存的库血；运动过度，组织坏死，溶血，缺氧，酸中毒，休克等使细胞内钾的移出；肾功能不全少尿或无尿，肾上腺皮质功能减退，如Addison 病，长期使用储钾利尿剂使钾的排泄障碍
症状：腹痛，抽搐，停搏(舒张期)
高钠 >150mmol/L
食入过多，伴肾功能失常；过量输入碳酸氢钠；透析液比例失调；水分减少或丢失过多，如尿崩症，大量出汗，呕吐，腹泻；ALD分泌过多，肾上腺皮质功能亢进，库欣综合症，原醛；脑外伤，垂体肿瘤等产生脑性高钠血症
症状：胞内脱水
高氯 >110 mmol/L
摄入过多，补充大量生理盐水；排泄减少，如急性肾小球肾炎无尿者，充血性心力衰竭；高渗脱水，高钠血症；过度换气的呼吸性碱中毒，HCO3-减少，氯代偿性升高
低钾 <3.5 mmol/L
食入不足，严重的感染，败血症，消耗性疾病，术后禁食；肾丢失增加，如肾上腺皮质功能亢进，长期使用强利尿剂；胃肠道丢失；大面积出汗与烫伤；碱中毒，胰岛素治疗时钾向细胞内转移
症状：腹胀，四肢无力，停搏(收缩期)
低钠 <130 mmol/L
食入过少；呕吐，腹泻，肠胆造瘘；大量出汗后补水，皮肤大面积烧伤，血浆大量渗出；大量浆膜腔积液引流；酸中度时钠从细胞外液转移至细胞内；ALD分泌过少，肾上腺皮质功能减退；糖尿病酮症酸中毒时高渗葡萄糖和酮体产生渗透性利尿，抑制了钠的重吸收；反复使用利尿剂
症状：胞内水肿，脑水肿
低氯 <90 mmol/L
摄入不足；胃腸丢失增加；反复使用利尿剂抑制了氯的重吸收；肾上腺皮质功能减退，如Addison 病；酸中毒时氯向细胞内转移；水分过多造成稀释性低血氯；呼吸性酸中毒时肾重吸收HCO3-增加，氯重吸收减少
高钙
摄入过多，肠道过量吸收；溶骨作用增强，如甲旁亢，甲亢，变形性骨病，转移性骨癌，急性白血病，多发性骨髓瘤，Burkitt淋巴瘤等；肾功能不全使钙的排泄减少；婴儿原发性高钙血症
低钙
摄入不足，吸收不良；严重的乳糜泻；成骨作用增加，如甲旁减，甲亢术后；阻塞性黄疸，佝偻病，软骨病等可使维生素D吸收障碍，导致钙吸收不良；急慢性肾衰，肾病综合症，低蛋白血症，肾小管性酸中毒；妊娠；坏死性胰腺炎
高磷
甲旁减，甲减；肾功能不全致排泄障碍；维生素D过多使钙磷吸收增加；肢端肥大症，多发性骨髓瘤，骨折愈合期，Addison 病，急性肝坏死，粒细胞白血病等
低磷
摄入不足或吸收不良；长期服用含铝的制酸剂；呕吐，腹泻，血液透析，肾小管性酸中毒，Fanconi综合症，急性痛风等使磷的丢失增加；胰岛素与葡萄糖注射时糖利用增加，使磷转移至细胞内；酒精中毒，糖尿病酮症酸中毒，甲旁亢，妊娠
6.脑脊液中的电解质：
钾：较血清低；脑或脊髓肿瘤时，轻度减低；低钾血症时低；新生儿产伤时显著升高
氯：重症结核性脑膜炎时显著降低；化脓性脑膜炎是偶低；增高见于高渗状态
钙：化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑外伤等升高；低血钙，手足抽搐症，破伤风等降低
磷：化脓性脑膜炎，脑出血，多发性硬化症，脊髓肿瘤等升高；结核性脑膜炎恶化期减低
镁：浓度高于血浆镁；降低多见于中枢神经系统炎症，缺血性脑血管病
五.微量元素
生理功能：
* 抗氧化作用
* 酶的组成成分或激动剂
* 重要的载体与电子传递系统
* 激素与维生素的合成
* 影响免疫系统与生长发育
* 影响核酸代谢
酸碱平衡
一. 定义
酸碱平衡是指机体将氢离子浓度维持在一个狭窄范围，习惯以氢离子活度的负对数PH来表示，即将动脉血浆PH维持在7.35-7.45范围内以维持内环境的稳定称为酸碱平衡。
动脉血PH<7.35,称为酸血症 acidemia
动脉血PH>7.35,称为碱血症 alkalemia
二. PH的调节
1. 细胞内PH的调节
2. 血液的缓冲作用
3. 呼吸的调节
4. 肾的调节
(1) 近曲小管HCO3-重吸收(无H+排出)
(2) 远曲小管尿液的酸化
(3) 集合管的NH3化作用
三. 酸碱平衡紊乱的生化指标，即动脉血气分析
PH 7.35-7.45
PO275-105kPa
10-14 kPa pappenheimer O2
PCO2 35-45mmHg pappenheimer CO2
4.8-5.9 kpa(1mmHg=0.133 kpa)
AB 21-28mmol/Lactual bicarbonate
SB 21-25mmol/Lstandard bicarbonate
BE -3- +3 base excess
BB BBp(血浆)42mmol/L
BBb(全血)48mmol/ buffer base
AG 10-18mmol/Lanion gap
O2Sat90-98% O2 saturation
O2Cont 6.6-10.2mmol/L oxygen content
P503.3-3.9 kPa
TCO2 22-31mmol/Ltotal CO2
CO2CP23-31mmol/L
Na+,K+,Cl-
四. 平衡的紊乱
1. 酸中毒 (acidosis)
HCO3-/H2CO3 <20/1PH<7.35或有<7.35的倾向，称为酸中毒。分代偿性酸中毒，部分代偿与失代偿性酸中毒。
* 代谢性酸中毒 (metabolic acidosis)
HCO3-排出过多，如腹泻，肠瘘，肾小管重吸收HCO3-↓，AG正常；生成或输入的非挥发性酸过多，消耗了HCO3-，往往高AG
* 呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis)
呼吸功能障碍，肺通气不足，引起血中CO2储留，P CO2↑
2. 碱中毒 (alkalosis)
HCO3-/H2CO3 >20/1PH>7.45或有>7.45的倾向，称为碱中毒。
* 代谢性碱中毒 (metabolic alkalosis)
酸性胃液的大量排出，如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐，胃吸引等使肠液HCO3-重吸收↑；低钾，低氯血症，肾小管上皮细胞内HCO3-→血浆↑；碱性药物；血浆中HCO3-浓度原发↑
* 呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis)
过度换气，二氧化碳排出过多(Cl↑)
3. 混合性酸碱平衡紊乱
* 代酸+呼酸
严重的肺心病，心骤停，窒息，严重肺水肿，甲醇中毒等
PH ↓↓,PCO2↑, HCO3-↓AG可↑，K+↑
* 代碱+呼碱
加重缺氧，手足抽搐，死亡率高，常见于临终病人，严重的肝病伴呕吐或利尿失钾者，败血症，中枢神经系统疾病，明显利尿者
PH ↑↑, HCO3-↑，PCO2↓
* 代酸+呼碱
水杨酸中毒，肾功能衰竭或糖尿病酮症伴高热呼吸过度，或严重肝病，败血症者
PH不定，HCO3-↓，PCO2↓，Cl↑,BE负值↑，AG可轻度或中度↑
* 呼酸+代碱
慢性肺功能不全，呕吐，利尿或氯缺乏
PH正常，HCO3-↑，PCO2↑
* 代酸+代碱
肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒或乳酸中毒者发生呕吐，胃液引流时
PH正常，高AG，HCO3-与PCO2变化正好相反，有不同程度的抵消
五. 血气分析样本的送检要求
* 正确抽血
* 抗凝剂比例
* 隔绝空气
* 及时快速
* 冰水混合物
* 勿溶血
六. 小结：
应先根据详细的病史和体格检查对病情的发展有基本的了解→血气分析→初步判断酸碱平衡紊乱的类型→判断其代偿情况→参考Na+,K+,Cl-,HCO3-与AG值以确定紊乱的性质。
电解质平衡
一.定义：
人体无机物与部分以电解质形式存在的有机物统称为电解质
主要介绍：
钾 potassium 钠 sodium 氯 chloride
钙 calcium 磷 phosphorus 镁 magnesium
二.电解质的测定：
火焰光度法
原子吸收分光光度法
离子选择电极法
滴定法
比色法
三.生理作用：
维持体液渗透压与酸碱平衡
维持神经肌肉的正常兴奋性
激素与酶的组成成分或酶的激动剂
四.电解质平衡
1.与外界的平衡
入：
钠： 8-15 g/day
钾： 2-4g/day
出：
钠： 尿排主要；粪排少量 (吐，泻时大量)；汗排少
钾： 尿排92% ；粪排8% ；汗排少
2. 体内的平衡
> 肾保钠>保钾∴机体易发生低血钾
> 机体有〝钾库〞(细胞中)
∴测定血钾浓度时应避免溶血
* 等电性阳离子=阴离子
* 等渗性血浆=组织间液=胞内液(mosm/L)
* 不对称性
胞外阳离子 Na阴离子 Cl,HCO3
胞内阳离子 K 阴离子 HPO4,PRO
* AG (anion gap)
AG = 可变阳离子 - 可变阴离子
正常AG = 10-18 mmol/L
3. 平衡的调节
* 食物
* 尿排
* 激素-醛固酮-保钠排钾
4. 参考范围
血清参考值：
钾 3.5-5.3mmol/L总钙 2.1-2.6mmol/L
钠 135-145mmol/L离子钙 1.12-1.23mmol/L
氯 96-106mmol/L 磷 1.0-1.6mmol/L
镁 0.7-1.1mmol/L
尿液参考值：
钾 25-100mmol/L/d (随进食量而异)
钠 130-260mmol/L/d
氯 100-250mmol/d
磷 16-42mmol/L
脑脊液参考值：
钾 2.5-3.2mmol/L
氯 120-130mmol/L
钙 1.12-1.37mmol/L
磷 0.39-0.68mmol/L
镁 1.2-1.5mmol/L
5.平衡的紊乱
高钾 >5.5 mmol/L
过量输液，输入久存的库血；运动过度，组织坏死，溶血，缺氧，酸中毒，休克等使细胞内钾的移出；肾功能不全少尿或无尿，肾上腺皮质功能减退，如Addison 病，长期使用储钾利尿剂使钾的排泄障碍
症状：腹痛，抽搐，停搏(舒张期)
高钠 >150mmol/L
食入过多，伴肾功能失常；过量输入碳酸氢钠；透析液比例失调；水分减少或丢失过多，如尿崩症，大量出汗，呕吐，腹泻；ALD分泌过多，肾上腺皮质功能亢进，库欣综合症，原醛；脑外伤，垂体肿瘤等产生脑性高钠血症
症状：胞内脱水
高氯 >110 mmol/L
摄入过多，补充大量生理盐水；排泄减少，如急性肾小球肾炎无尿者，充血性心力衰竭；高渗脱水，高钠血症；过度换气的呼吸性碱中毒，HCO3-减少，氯代偿性升高
低钾 <3.5 mmol/L
食入不足，严重的感染，败血症，消耗性疾病，术后禁食；肾丢失增加，如肾上腺皮质功能亢进，长期使用强利尿剂；胃肠道丢失；大面积出汗与烫伤；碱中毒，胰岛素治疗时钾向细胞内转移
症状：腹胀，四肢无力，停搏(收缩期)
低钠 <130 mmol/L
食入过少；呕吐，腹泻，肠胆造瘘；大量出汗后补水，皮肤大面积烧伤，血浆大量渗出；大量浆膜腔积液引流；酸中度时钠从细胞外液转移至细胞内；ALD分泌过少，肾上腺皮质功能减退；糖尿病酮症酸中毒时高渗葡萄糖和酮体产生渗透性利尿，抑制了钠的重吸收；反复使用利尿剂
症状：胞内水肿，脑水肿
低氯 <90 mmol/L
摄入不足；胃腸丢失增加；反复使用利尿剂抑制了氯的重吸收；肾上腺皮质功能减退，如Addison 病；酸中毒时氯向细胞内转移；水分过多造成稀释性低血氯；呼吸性酸中毒时肾重吸收HCO3-增加，氯重吸收减少
高钙
摄入过多，肠道过量吸收；溶骨作用增强，如甲旁亢，甲亢，变形性骨病，转移性骨癌，急性白血病，多发性骨髓瘤，Burkitt淋巴瘤等；肾功能不全使钙的排泄减少；婴儿原发性高钙血症
低钙
摄入不足，吸收不良；严重的乳糜泻；成骨作用增加，如甲旁减，甲亢术后；阻塞性黄疸，佝偻病，软骨病等可使维生素D吸收障碍，导致钙吸收不良；急慢性肾衰，肾病综合症，低蛋白血症，肾小管性酸中毒；妊娠；坏死性胰腺炎
高磷
甲旁减，甲减；肾功能不全致排泄障碍；维生素D过多使钙磷吸收增加；肢端肥大症，多发性骨髓瘤，骨折愈合期，Addison 病，急性肝坏死，粒细胞白血病等
低磷
摄入不足或吸收不良；长期服用含铝的制酸剂；呕吐，腹泻，血液透析，肾小管性酸中毒，Fanconi综合症，急性痛风等使磷的丢失增加；胰岛素与葡萄糖注射时糖利用增加，使磷转移至细胞内；酒精中毒，糖尿病酮症酸中毒，甲旁亢，妊娠
6.脑脊液中的电解质：
钾：较血清低；脑或脊髓肿瘤时，轻度减低；低钾血症时低；新生儿产伤时显著升高
氯：重症结核性脑膜炎时显著降低；化脓性脑膜炎是偶低；增高见于高渗状态
钙：化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑外伤等升高；低血钙，手足抽搐症，破伤风等降低
磷：化脓性脑膜炎，脑出血，多发性硬化症，脊髓肿瘤等升高；结核性脑膜炎恶化期减低
镁：浓度高于血浆镁；降低多见于中枢神经系统炎症，缺血性脑血管病
五.微量元素
生理功能：
* 抗氧化作用
* 酶的组成成分或激动剂
* 重要的载体与电子传递系统
* 激素与维生素的合成
* 影响免疫系统与生长发育
* 影响核酸代谢
酸碱平衡
一. 定义
酸碱平衡是指机体将氢离子浓度维持在一个狭窄范围，习惯以氢离子活度的负对数PH来表示，即将动脉血浆PH维持在7.35-7.45范围内以维持内环境的稳定称为酸碱平衡。
动脉血PH<7.35,称为酸血症 acidemia
动脉血PH>7.35,称为碱血症 alkalemia
二. PH的调节
1. 细胞内PH的调节
2. 血液的缓冲作用
3. 呼吸的调节
4. 肾的调节
(1) 近曲小管HCO3-重吸收(无H+排出)
(2) 远曲小管尿液的酸化
(3) 集合管的NH3化作用
三. 酸碱平衡紊乱的生化指标，即动脉血气分析
PH 7.35-7.45
PO275-105kPa
10-14 kPa pappenheimer O2
PCO2 35-45mmHg pappenheimer CO2
4.8-5.9 kpa(1mmHg=0.133 kpa)
AB 21-28mmol/Lactual bicarbonate
SB 21-25mmol/Lstandard bicarbonate
BE -3- +3 base excess
BB BBp(血浆)42mmol/L
BBb(全血)48mmol/ buffer base
AG 10-18mmol/Lanion gap
O2Sat90-98% O2 saturation
O2Cont 6.6-10.2mmol/L oxygen content
P503.3-3.9 kPa
TCO2 22-31mmol/Ltotal CO2
CO2CP23-31mmol/L
Na+,K+,Cl-
四. 平衡的紊乱
1. 酸中毒 (acidosis)
HCO3-/H2CO3 <20/1PH<7.35或有<7.35的倾向，称为酸中毒。分代偿性酸中毒，部分代偿与失代偿性酸中毒。
* 代谢性酸中毒 (metabolic acidosis)
HCO3-排出过多，如腹泻，肠瘘，肾小管重吸收HCO3-↓，AG正常；生成或输入的非挥发性酸过多，消耗了HCO3-，往往高AG
* 呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis)
呼吸功能障碍，肺通气不足，引起血中CO2储留，P CO2↑
2. 碱中毒 (alkalosis)
HCO3-/H2CO3 >20/1PH>7.45或有>7.45的倾向，称为碱中毒。
* 代谢性碱中毒 (metabolic alkalosis)
酸性胃液的大量排出，如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐，胃吸引等使肠液HCO3-重吸收↑；低钾，低氯血症，肾小管上皮细胞内HCO3-→血浆↑；碱性药物；血浆中HCO3-浓度原发↑
* 呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis)
过度换气，二氧化碳排出过多(Cl↑)
3. 混合性酸碱平衡紊乱
* 代酸+呼酸
严重的肺心病，心骤停，窒息，严重肺水肿，甲醇中毒等
PH ↓↓,PCO2↑, HCO3-↓AG可↑，K+↑
* 代碱+呼碱
加重缺氧，手足抽搐，死亡率高，常见于临终病人，严重的肝病伴呕吐或利尿失钾者，败血症，中枢神经系统疾病，明显利尿者
PH ↑↑, HCO3-↑，PCO2↓
* 代酸+呼碱
水杨酸中毒，肾功能衰竭或糖尿病酮症伴高热呼吸过度，或严重肝病，败血症者
PH不定，HCO3-↓，PCO2↓，Cl↑,BE负值↑，AG可轻度或中度↑
* 呼酸+代碱
慢性肺功能不全，呕吐，利尿或氯缺乏
PH正常，HCO3-↑，PCO2↑
* 代酸+代碱
肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒或乳酸中毒者发生呕吐，胃液引流时
PH正常，高AG，HCO3-与PCO2变化正好相反，有不同程度的抵消
五. 血气分析样本的送检要求
* 正确抽血
* 抗凝剂比例
* 隔绝空气
* 及时快速
* 冰水混合物
* 勿溶血
六. 小结：
应先根据详细的病史和体格检查对病情的发展有基本的了解→血气分析→初步判断酸碱平衡紊乱的类型→判断其代偿情况→参考Na+,K+,Cl-,HCO3-与AG值以确定紊乱的性质。
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