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与传统抗凝药物阿司匹林的比较研究
CAPRIE研究是一项随机、双盲、国际性临床试验,旨在评价氯吡格雷与阿司匹林对降低缺血性卒中、心梗或血管性死亡等综合转归的影响,同时,评价二者的安全性。研究共纳入19185例病人,他们分别以新发缺血性卒中、心梗或有症状的周围血管病就诊。对病例的随访时间长达3年,平均随访1.91年。意向治疗分析显示,发生缺血性卒中、心梗或血管性死亡的年危险性,在氯吡格雷组为5.32%?在阿司匹林组为5.83%。与之一致的治疗分析显示,氯吡格雷组的相对危险下降9.4%?在安全性方面无显著差异。研究者认为,动脉粥样硬化病人长期服用氯吡格雷,在降低缺血性卒中、心梗或血管性死亡的危险方面,疗效优于阿司匹林,前者的总体安全性至少与中等剂量的阿司匹林相同。
研究者还对上述研究中,病人因复发性缺血事件再入院的情况进行随访。分析结果显示,平均治疗1.6年,氯吡格雷组的再入院率显著低于阿司匹林组(1502次对1673次,P=0.01)。此外,与阿司匹林组相比,氯吡格雷组的综合终点事件(血管性死亡、卒中、心梗,因缺血或出血性事件再入院)的相对危险降低7.9%,(1年时为15.1%对13.7%? P=0.011)。在调整了基线预后变量后,氯吡格雷治疗成为预测(血管性死亡、卒中、心梗,因缺血性事件或出血再入院)危险降低的独立因素。(Am Heart J 2000? 140?67)
与同类药物噻氯匹定的比较研究
CLASSICS研究纳入冠脉支架置入成功后的病例,观察氯吡格雷+阿司匹林与噻氯匹定+阿司匹林的效果和安全性。
1020例病人被随机分为3组,第1组先使用氯吡格雷负荷量(300mg/天)+阿司匹林(325 mg/天)?随后使用氯吡格雷(75 mg/天)+阿司匹林(325 mg/天);第2组直接使用氯吡格雷(75 mg/天)+阿司匹林(325 mg/天);第3组使用噻氯匹定(250 mg,每天2次)+阿司匹林(325 mg/天)。主要终点包括周围并发症或出血、中性粒细胞减少、血小板减少或因非心脏不良事件提前停药。结果显示,噻氯匹定组的主要终点发生率高于氯吡格雷组(9.1%对4.6%? 相对危险为0.50? P=0.005)。各组的主要心脏不良事件总体发生率较低,无组间显著差异。研究者认为,氯吡格雷的安全性和耐受性优于噻氯匹定,心脏支架术后病人使用氯吡格雷与噻氯匹定具同等疗效(Circukation 2000? 102?624)。
在阿司匹林基础上进一步提高疗效的研究
CURE 是一项纳入12562例病人的大型临床试验,这些病人接受阿司匹林?75~325 mg?治疗3~12个月。有ECG改变或心肌酶升高的ACS病人在出现症状后的24小时内入院,随机分为两组,一组接受负荷量氯吡格雷300 mg后,每天服用1次氯吡格雷75 mg,另一组服用安慰剂,中位随访时间9个月。氯吡格雷组的主要终点指标?心血管死亡、非致死性心梗或卒中?显著降低?11.4% 对 9.3%,P<0.001?。氯吡格雷组各种具体终点指标的发生率都较低,其中以MI发生率的差异最为重要?绝对危险下降,ARR=1.5%?相对危险RR为0.77?。首次住院期间的顽固性缺血发生率显著降低?从2.0%降至1.4%??但出院后无差异?两组均为7.6%?。(N Engk J Med 2001? 345?494)
就出血的发生率而言,氯吡格雷组的严重出血发生率显著较高?3.7%对2.7%?P=0.001?;输血量在2单位或以上的病例较多?2.8%对2.2%?P=0.02?。治疗早期与后期的严重出血发生率相近。氯吡格雷组的小出血发生率也高于安慰剂组?5.1%对2.4%?P<0.001?。氯吡格雷组病人中,接受冠脉血运重建者略少?36%对36.9%?,氯吡格雷组有1822例病人接受搭桥手术。有趣的是,总体上说,冠脉搭桥术?CABG?后的严重出血发生率没有明显增加?1.3%对1.1%?。912例病人直到术前5天才停用研究药物,这些病人中,氯吡格雷组的严重出血发生率较高?9.6%对6.3%?P=0.06?。
欧洲心脏病学会(ESC)特别工作组的新建议
ESC特别工作组参考了大量临床试验的结果,在2002年7月公布的《无ST段抬高急性冠脉综合征处理》报告中建议,给不耐受阿司匹林的病人即刻或长期使用氯吡格雷,接受支架置入的病人也可使用。
氯吡格雷与阿司匹林同时使用时,后者应使用维持量?≤100 mg?。研究显示,随着阿司匹林剂量增加?从≤100 mg 至100~300 mg?再至>300 mg?,出血的危险也增加?严重出血发生率在安慰剂组分别为2.0%、2.2%和4.0%,氯吡格雷组为2.5%、3.5%和4.9%?。此外,增加阿司匹林剂量并不能改善病人预后。
就氯吡格雷的用药时间而言,工作组建议,氯吡格雷可用于ACS病人的急性期治疗,也可用于较长时间?至少9~12个月?的治疗。此外,在病例选择上,还应考虑病人的危险因素和临床情况。对于准备接受血管成形术的病人,也应使用氯吡格雷,除非病人将在5天内接受冠脉搭桥手术(CABG)。
CAPRIE研究是一项随机、双盲、国际性临床试验,旨在评价氯吡格雷与阿司匹林对降低缺血性卒中、心梗或血管性死亡等综合转归的影响,同时,评价二者的安全性。研究共纳入19185例病人,他们分别以新发缺血性卒中、心梗或有症状的周围血管病就诊。对病例的随访时间长达3年,平均随访1.91年。意向治疗分析显示,发生缺血性卒中、心梗或血管性死亡的年危险性,在氯吡格雷组为5.32%?在阿司匹林组为5.83%。与之一致的治疗分析显示,氯吡格雷组的相对危险下降9.4%?在安全性方面无显著差异。研究者认为,动脉粥样硬化病人长期服用氯吡格雷,在降低缺血性卒中、心梗或血管性死亡的危险方面,疗效优于阿司匹林,前者的总体安全性至少与中等剂量的阿司匹林相同。
研究者还对上述研究中,病人因复发性缺血事件再入院的情况进行随访。分析结果显示,平均治疗1.6年,氯吡格雷组的再入院率显著低于阿司匹林组(1502次对1673次,P=0.01)。此外,与阿司匹林组相比,氯吡格雷组的综合终点事件(血管性死亡、卒中、心梗,因缺血或出血性事件再入院)的相对危险降低7.9%,(1年时为15.1%对13.7%? P=0.011)。在调整了基线预后变量后,氯吡格雷治疗成为预测(血管性死亡、卒中、心梗,因缺血性事件或出血再入院)危险降低的独立因素。(Am Heart J 2000? 140?67)
与同类药物噻氯匹定的比较研究
CLASSICS研究纳入冠脉支架置入成功后的病例,观察氯吡格雷+阿司匹林与噻氯匹定+阿司匹林的效果和安全性。
1020例病人被随机分为3组,第1组先使用氯吡格雷负荷量(300mg/天)+阿司匹林(325 mg/天)?随后使用氯吡格雷(75 mg/天)+阿司匹林(325 mg/天);第2组直接使用氯吡格雷(75 mg/天)+阿司匹林(325 mg/天);第3组使用噻氯匹定(250 mg,每天2次)+阿司匹林(325 mg/天)。主要终点包括周围并发症或出血、中性粒细胞减少、血小板减少或因非心脏不良事件提前停药。结果显示,噻氯匹定组的主要终点发生率高于氯吡格雷组(9.1%对4.6%? 相对危险为0.50? P=0.005)。各组的主要心脏不良事件总体发生率较低,无组间显著差异。研究者认为,氯吡格雷的安全性和耐受性优于噻氯匹定,心脏支架术后病人使用氯吡格雷与噻氯匹定具同等疗效(Circukation 2000? 102?624)。
在阿司匹林基础上进一步提高疗效的研究
CURE 是一项纳入12562例病人的大型临床试验,这些病人接受阿司匹林?75~325 mg?治疗3~12个月。有ECG改变或心肌酶升高的ACS病人在出现症状后的24小时内入院,随机分为两组,一组接受负荷量氯吡格雷300 mg后,每天服用1次氯吡格雷75 mg,另一组服用安慰剂,中位随访时间9个月。氯吡格雷组的主要终点指标?心血管死亡、非致死性心梗或卒中?显著降低?11.4% 对 9.3%,P<0.001?。氯吡格雷组各种具体终点指标的发生率都较低,其中以MI发生率的差异最为重要?绝对危险下降,ARR=1.5%?相对危险RR为0.77?。首次住院期间的顽固性缺血发生率显著降低?从2.0%降至1.4%??但出院后无差异?两组均为7.6%?。(N Engk J Med 2001? 345?494)
就出血的发生率而言,氯吡格雷组的严重出血发生率显著较高?3.7%对2.7%?P=0.001?;输血量在2单位或以上的病例较多?2.8%对2.2%?P=0.02?。治疗早期与后期的严重出血发生率相近。氯吡格雷组的小出血发生率也高于安慰剂组?5.1%对2.4%?P<0.001?。氯吡格雷组病人中,接受冠脉血运重建者略少?36%对36.9%?,氯吡格雷组有1822例病人接受搭桥手术。有趣的是,总体上说,冠脉搭桥术?CABG?后的严重出血发生率没有明显增加?1.3%对1.1%?。912例病人直到术前5天才停用研究药物,这些病人中,氯吡格雷组的严重出血发生率较高?9.6%对6.3%?P=0.06?。
欧洲心脏病学会(ESC)特别工作组的新建议
ESC特别工作组参考了大量临床试验的结果,在2002年7月公布的《无ST段抬高急性冠脉综合征处理》报告中建议,给不耐受阿司匹林的病人即刻或长期使用氯吡格雷,接受支架置入的病人也可使用。
氯吡格雷与阿司匹林同时使用时,后者应使用维持量?≤100 mg?。研究显示,随着阿司匹林剂量增加?从≤100 mg 至100~300 mg?再至>300 mg?,出血的危险也增加?严重出血发生率在安慰剂组分别为2.0%、2.2%和4.0%,氯吡格雷组为2.5%、3.5%和4.9%?。此外,增加阿司匹林剂量并不能改善病人预后。
就氯吡格雷的用药时间而言,工作组建议,氯吡格雷可用于ACS病人的急性期治疗,也可用于较长时间?至少9~12个月?的治疗。此外,在病例选择上,还应考虑病人的危险因素和临床情况。对于准备接受血管成形术的病人,也应使用氯吡格雷,除非病人将在5天内接受冠脉搭桥手术(CABG)。