http://www.100md.com
凝血功能的障碍可以导致中风、心肌梗死以及外周动脉阻塞性疾病等严重危害人体健康的疾病。尽管有肝素和口服香豆素等药物多年应用的历史，但这些药物自身存在的毒副作用一直是令临床大夫头痛的问题。随着医药基础研究的不断推进，人们对参与凝血过程的多种酶、活性因子以及相关受体的认识逐渐深入。近年来，开发出疗效更好、毒副作用更低的抗凝血、溶栓和抗血小板药物的研究工作一直备受科研人员的关注。
凝血酶抑制剂
凝血酶是丝氨酸蛋白酶，是凝血级联反应中的关键酶，可以将可溶性的纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白，还可激活凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ和Ⅻ，是抗凝血药开发的重要靶点。静脉用肝素和口服香豆素都是凝血酶间接抑制剂，使用时间已有50多年。针对肝素须静脉注射而且必须进行监护的缺点开发的可以皮下注射的小分子量肝素不需进行密切的实验室监护，用于静脉血栓和不稳定心绞痛的治疗。随着对凝血酶三维结构的了解，陆续开发了一些与凝血酶特异性结合的直接抑制剂。RWJ-27755、阿加曲班能与催化位点结合，Hirugen、Aptamers能与阴离子结合外部位结合，而水蛭素以及水蛭素衍生多肽属于既可以和凝血酶催化位点结合又可和凝血酶阴离子结合外部位结合的双功能抑制剂。这些药物的主要优势是可以抑制与凝血块结合的凝血酶，但都比较昂贵，而且半衰期比较短，只适用于急性治疗。阿加曲班已经上市用于治疗外周动脉阻塞性疾病以及急性心肌梗死，这是一种直接的、活性强的凝血酶抑制剂，可以同时抑制游离的以及与凝血块结合的凝血酶，还可以抑制凝血酶诱导的血小板凝聚反应。上述药物只能为静脉或皮下注射，而具有口服活性的直接凝血酶抑制剂成为新一类凝血酶抑制剂。
一个有效的凝血酶抑制剂应该既能阻断凝血酶催化纤溶酶原的功能又能阻断凝血酶催化血小板凝聚的功能。通过高通量技术正在筛选有上述活性的化合物。除凝血酶外，还在评价这些化合物抑制其他参与凝血的丝氨酸蛋白酶的活性，如胰蛋白酶、Xa因子、纤溶酶等。
除了直接抑制凝血酶的活性之外，另外一个途径是开发凝血酶受体阻断剂。凝血酶可以通过细胞表面的凝血酶受体激活多种类型细胞，如血小板、血管平滑肌细胞等。由于凝血酶受体阻断剂并不影响纤维蛋白原-纤维蛋白途径，因此在完成特定的生物学作用时引起出血的可能性很小。现在开发的凝血酶受体阻断剂分为3类：多肽类阻断剂、多肽模拟物阻断剂和非肽类受体阻断剂。目前这类药物均处于临床前开发阶段。
Xa因子抑制剂
因为一个Xa因子可以催化138个凝血酶分子，因此Xa因子抑制剂是抗凝血药开发中一个诱人的方向。目前开发方向集中于非肽类、具有口服活性的Xa因子直接抑制剂。随着对Xa因子晶体结构的了解，一些位点选择性的抑制剂也在开发之中。
组织因子抑制剂
组织因子(TF)是细胞因子超家族的一个成员，存在于脉管系统外的某些细胞表面上。当血管损伤后，TF可以和血液中的Ⅶ和Ⅶa因子高特异性高亲和性结合，并进一步激活凝血酶。Ⅶa因子是一种弱丝氨酸蛋白酶，但在和TF结合后其酶活性可以增强100万倍。一旦TF：Ⅶa复合物形成，可以通过两种途径触发凝血级联反应。因此，抑制组织因子的活性也是抗凝血药的开发途径之一。目前还没有合成的TF抑制剂，但在内皮细胞上发现了生理性的TF通路抑制剂(TFPI)，可以预防血栓形成。目前已经开发了基因重组的TFPI(rTFPI)，在动物模型上显示出预防急性血管内血栓形成的能力。而且其活性在肝素或阿斯匹林存在下更为增强，另外，与凝血酶直接抑制剂不同，rTFPI并不引起出血时间的延长。RTFPI可能成为一种有希望的抗凝药。
纤溶酶原激活物抑制因子-1抑制剂
血栓的形成和清除通过tPA和PAI-1之间的平衡来调节。前者介导纤溶酶的产生，后者是裂解纤维蛋白，使血管再通的关键因子。在一些病理情况下，如静脉血栓、不稳定心绞痛、急性心肌梗死，PAI-1的水平都有可能升高。直接注射溶栓药物，如链激酶、尿激酶以及tPA可能引起严重的出血不良反应，而通过抑制PAI-1来达到溶栓目的更安全。PAI-1抑制剂包括三类，一类是针对PAI-1基因的反义核酸抑制剂，一类是针对PAI-1蛋白的抗体，还有一类是可以结合PAI-1的小分子化合物，目前这些候选药物均处在临床前实验阶段。
血小板膜gpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
gpⅡb/Ⅲa受体是纤维蛋白原整合素受体，纤维蛋白原α链的精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸(RGD)序列介导纤维蛋白原和gpⅡb/Ⅲa受体的结合，这是血小板激活反应的最后一步。Centocor/礼来公司的血小板膜Ⅱb/Ⅲa抑制剂——单克隆抗体ReoPro(Ab鄄ciximab)是这一类药中的第一个成员。该药可以有效降低经皮冠状动脉成形术后的缺血并发症，虽然2001年7月报道的GUSTOIV-ACS临床试验结果表明Abciximab对不稳定心绞痛患者并无所预想的疗效，而且Ab鄄ciximab针对急性心肌梗死的GUSTOV试验也遭遇到失败(在该项试验中ReoPro与半剂量的Reteplase联合应用治疗急性心肌梗死，但结果表明与全剂量Reteplase单独使用相比，联合治疗组30天死亡率并没有明显降低)，但作为新一类抗血小板药，Abciximab在某些适应证上疗效显著，是现有抗血小板药的有力竞争对手。其它gpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂含包括环七肽Eptifibatide和非肽类RGD序列模拟物替罗非班(Tirofiban)。Eptifi鄄batide是从一种响尾蛇的毒液中提取的一种称为Barbourin的物质经合成制得，用于治疗不稳定型心绞痛和心肌梗死(MI)引发的并发症，由先灵葆雅和CORTherapeutics开发，已在1998年6月在美国上市。替罗非班是由默克公司开发的非肽类血小板膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，用于治疗急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，1998年5月在美国上市。口服血小板膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂生物利用度不够理想，半衰期短，而且与受体的解离速度也快，目前还没有一种药物比阿司匹林或肝素疗效更好。由原杜邦公司制药部开发的Roxifiban已进入Ⅲ期临床试验，可能是这一类药最后的希望。
二磷酸腺苷受体拮抗剂
二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内的高密度颗粒内，当血小板发生凝聚反应时被释放，ADP可通过血小板膜上的ADP受体对血小板的形状以及生物学行为产生影响，可进一步加速血小板的凝聚过程。血小板膜上有3种ADP受体，P2Y1、P2Y12和P2X1。P2Y1存在于血小板和血管内皮细胞，而P2Y12仅存在于血小板膜上，因此P2Y12拮抗剂可以抑制血小板聚集而不影响ADP介导的血管反应。目前，P2Y12拮抗剂类药物有氯吡格雷(Clopidogrel)、噻氯匹定(Ticlopidine)以及开发中的CS-747。CS-747由三共/礼来公司合作开发，目前还处在Ⅰ期临床开发阶段。P2Y1拮抗剂也有显著的抗凝效应，目前这一类化合物包括A2P5P(2’，5’-二磷酸腺苷)和A3P5P(3’，5’-二磷酸腺苷)以及MRS-2197。MRS-2197的结构与前两者类似，是迄今发现的活性最强、选择性最高的P2Y1拮抗剂。目前这一类化合物尚处于临床前研究阶段。
P-选择素抑制剂血管壁的炎症对静脉血栓的形成有非常重要的作用，炎症细胞如白细胞可以通过P-选择素(P-selectin)和其它粘附因子与血管内皮结合。P-选择素抑制剂也是抗凝药开发的方向之一。胶原存在于血管内皮下组织，当血管壁损伤后可以暴露于血流中。胶原是血小板最重要的激活因子之一。在血小板上有两种主要的胶原受体，整合素α2β1受体，负责血小板的锚定和粘附；另一个为Ⅰg超家族成员GPVI，负责信号传递和血小板激活。
凝血酶抑制剂
凝血酶是丝氨酸蛋白酶，是凝血级联反应中的关键酶，可以将可溶性的纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白，还可激活凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ和Ⅻ，是抗凝血药开发的重要靶点。静脉用肝素和口服香豆素都是凝血酶间接抑制剂，使用时间已有50多年。针对肝素须静脉注射而且必须进行监护的缺点开发的可以皮下注射的小分子量肝素不需进行密切的实验室监护，用于静脉血栓和不稳定心绞痛的治疗。随着对凝血酶三维结构的了解，陆续开发了一些与凝血酶特异性结合的直接抑制剂。RWJ-27755、阿加曲班能与催化位点结合，Hirugen、Aptamers能与阴离子结合外部位结合，而水蛭素以及水蛭素衍生多肽属于既可以和凝血酶催化位点结合又可和凝血酶阴离子结合外部位结合的双功能抑制剂。这些药物的主要优势是可以抑制与凝血块结合的凝血酶，但都比较昂贵，而且半衰期比较短，只适用于急性治疗。阿加曲班已经上市用于治疗外周动脉阻塞性疾病以及急性心肌梗死，这是一种直接的、活性强的凝血酶抑制剂，可以同时抑制游离的以及与凝血块结合的凝血酶，还可以抑制凝血酶诱导的血小板凝聚反应。上述药物只能为静脉或皮下注射，而具有口服活性的直接凝血酶抑制剂成为新一类凝血酶抑制剂。
一个有效的凝血酶抑制剂应该既能阻断凝血酶催化纤溶酶原的功能又能阻断凝血酶催化血小板凝聚的功能。通过高通量技术正在筛选有上述活性的化合物。除凝血酶外，还在评价这些化合物抑制其他参与凝血的丝氨酸蛋白酶的活性，如胰蛋白酶、Xa因子、纤溶酶等。
除了直接抑制凝血酶的活性之外，另外一个途径是开发凝血酶受体阻断剂。凝血酶可以通过细胞表面的凝血酶受体激活多种类型细胞，如血小板、血管平滑肌细胞等。由于凝血酶受体阻断剂并不影响纤维蛋白原-纤维蛋白途径，因此在完成特定的生物学作用时引起出血的可能性很小。现在开发的凝血酶受体阻断剂分为3类：多肽类阻断剂、多肽模拟物阻断剂和非肽类受体阻断剂。目前这类药物均处于临床前开发阶段。
Xa因子抑制剂
因为一个Xa因子可以催化138个凝血酶分子，因此Xa因子抑制剂是抗凝血药开发中一个诱人的方向。目前开发方向集中于非肽类、具有口服活性的Xa因子直接抑制剂。随着对Xa因子晶体结构的了解，一些位点选择性的抑制剂也在开发之中。
组织因子抑制剂
组织因子(TF)是细胞因子超家族的一个成员，存在于脉管系统外的某些细胞表面上。当血管损伤后，TF可以和血液中的Ⅶ和Ⅶa因子高特异性高亲和性结合，并进一步激活凝血酶。Ⅶa因子是一种弱丝氨酸蛋白酶，但在和TF结合后其酶活性可以增强100万倍。一旦TF：Ⅶa复合物形成，可以通过两种途径触发凝血级联反应。因此，抑制组织因子的活性也是抗凝血药的开发途径之一。目前还没有合成的TF抑制剂，但在内皮细胞上发现了生理性的TF通路抑制剂(TFPI)，可以预防血栓形成。目前已经开发了基因重组的TFPI(rTFPI)，在动物模型上显示出预防急性血管内血栓形成的能力。而且其活性在肝素或阿斯匹林存在下更为增强，另外，与凝血酶直接抑制剂不同，rTFPI并不引起出血时间的延长。RTFPI可能成为一种有希望的抗凝药。
纤溶酶原激活物抑制因子-1抑制剂
血栓的形成和清除通过tPA和PAI-1之间的平衡来调节。前者介导纤溶酶的产生，后者是裂解纤维蛋白，使血管再通的关键因子。在一些病理情况下，如静脉血栓、不稳定心绞痛、急性心肌梗死，PAI-1的水平都有可能升高。直接注射溶栓药物，如链激酶、尿激酶以及tPA可能引起严重的出血不良反应，而通过抑制PAI-1来达到溶栓目的更安全。PAI-1抑制剂包括三类，一类是针对PAI-1基因的反义核酸抑制剂，一类是针对PAI-1蛋白的抗体，还有一类是可以结合PAI-1的小分子化合物，目前这些候选药物均处在临床前实验阶段。
血小板膜gpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
gpⅡb/Ⅲa受体是纤维蛋白原整合素受体，纤维蛋白原α链的精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸(RGD)序列介导纤维蛋白原和gpⅡb/Ⅲa受体的结合，这是血小板激活反应的最后一步。Centocor/礼来公司的血小板膜Ⅱb/Ⅲa抑制剂——单克隆抗体ReoPro(Ab鄄ciximab)是这一类药中的第一个成员。该药可以有效降低经皮冠状动脉成形术后的缺血并发症，虽然2001年7月报道的GUSTOIV-ACS临床试验结果表明Abciximab对不稳定心绞痛患者并无所预想的疗效，而且Ab鄄ciximab针对急性心肌梗死的GUSTOV试验也遭遇到失败(在该项试验中ReoPro与半剂量的Reteplase联合应用治疗急性心肌梗死，但结果表明与全剂量Reteplase单独使用相比，联合治疗组30天死亡率并没有明显降低)，但作为新一类抗血小板药，Abciximab在某些适应证上疗效显著，是现有抗血小板药的有力竞争对手。其它gpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂含包括环七肽Eptifibatide和非肽类RGD序列模拟物替罗非班(Tirofiban)。Eptifi鄄batide是从一种响尾蛇的毒液中提取的一种称为Barbourin的物质经合成制得，用于治疗不稳定型心绞痛和心肌梗死(MI)引发的并发症，由先灵葆雅和CORTherapeutics开发，已在1998年6月在美国上市。替罗非班是由默克公司开发的非肽类血小板膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，用于治疗急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，1998年5月在美国上市。口服血小板膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂生物利用度不够理想，半衰期短，而且与受体的解离速度也快，目前还没有一种药物比阿司匹林或肝素疗效更好。由原杜邦公司制药部开发的Roxifiban已进入Ⅲ期临床试验，可能是这一类药最后的希望。
二磷酸腺苷受体拮抗剂
二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内的高密度颗粒内，当血小板发生凝聚反应时被释放，ADP可通过血小板膜上的ADP受体对血小板的形状以及生物学行为产生影响，可进一步加速血小板的凝聚过程。血小板膜上有3种ADP受体，P2Y1、P2Y12和P2X1。P2Y1存在于血小板和血管内皮细胞，而P2Y12仅存在于血小板膜上，因此P2Y12拮抗剂可以抑制血小板聚集而不影响ADP介导的血管反应。目前，P2Y12拮抗剂类药物有氯吡格雷(Clopidogrel)、噻氯匹定(Ticlopidine)以及开发中的CS-747。CS-747由三共/礼来公司合作开发，目前还处在Ⅰ期临床开发阶段。P2Y1拮抗剂也有显著的抗凝效应，目前这一类化合物包括A2P5P(2’，5’-二磷酸腺苷)和A3P5P(3’，5’-二磷酸腺苷)以及MRS-2197。MRS-2197的结构与前两者类似，是迄今发现的活性最强、选择性最高的P2Y1拮抗剂。目前这一类化合物尚处于临床前研究阶段。
P-选择素抑制剂血管壁的炎症对静脉血栓的形成有非常重要的作用，炎症细胞如白细胞可以通过P-选择素(P-selectin)和其它粘附因子与血管内皮结合。P-选择素抑制剂也是抗凝药开发的方向之一。胶原存在于血管内皮下组织，当血管壁损伤后可以暴露于血流中。胶原是血小板最重要的激活因子之一。在血小板上有两种主要的胶原受体，整合素α2β1受体，负责血小板的锚定和粘附；另一个为Ⅰg超家族成员GPVI，负责信号传递和血小板激活。