http://www.100md.com
中国医学论坛报
在绝经症状治疗过程中，人们的注意力主要集中在雌激素，因为雌激素有很多良好作用，所以被广泛推荐。但雌激素可剌激子宫内膜，所以目前大多与孕激素联合应用。
人们对另一类类固醇激素——雄激素的关注远低于雌激素。虽然我们对雄激素对妇女的作用还不完全了解，但已知妇女缺乏雄激素可导致体能和性欲降低。
替勃龙(利维爱)是一种相对较新的合成类固醇类似物。与传统激素不同，替勃龙可对雌激素、孕激素和雄激素受体起作用。这主要是因为替勃龙有3种代谢产物3α和3β-OH代谢产物，以及Δ4异构体。其雌激素作用主要与替勃龙本身、3α和3β-OH代谢产物有关，而Δ4异构体与孕激素及雄激素受体有相对较高的亲合力。这些不同的代谢产物或许可以解释替勃龙的许多不同作用。
绝经症状
替勃龙2.5 mg/d减轻绝经症状的效果与结合雌激素0.625 mg相同。
阴道出血是影响绝经症状治疗顺应性最主要的原因之一。子宫内膜细胞含有3β-OH-类固醇脱氢异构酶在它的作用下，替勃龙转化为Δ4异构体，后者有孕激素作用，无雌激素作用；因此，替勃龙对子宫内膜无剌激作用。应用替勃龙的妇女90%以上无子宫内膜增生或内膜萎缩，极少数妇女有轻度子宫内膜增生或息肉，未发现子宫内膜癌。
与传统的雌孕激素补充疗法(HRT)不同，替勃龙的一个主要优点是几乎没有阴道出血。应用替勃龙的妇女，阴道出血和点滴性出血发生率很低，出血相关停药率仅为2%。
骨质疏松
欧洲大约有骨质疏松患者2500万；在今后20年内，估计股骨颈骨折将增加3倍。研究证明，替勃龙可增加绝经后妇女的骨矿物质密度；替勃龙和雌激素都可预防绝经后妇女的骨质丢失。
对于骨质疏松的预防，替勃龙至少和传统HRT一样有效，长期应用的疗效可能比雌激素更好。预防骨质丢失替勃龙剂量可减半。
性功能
性欲下降、性生活减少也是绝经妇女常见的症状之一。欧洲一项包括6个国家，共纳入1800多名绝经后妇女的调查显示，1/3的绝经后妇女有性欲减退。在观察期间，安慰剂组妇女的性欲进一步降低。而替勃龙可显著提高绝经后妇女的性欲，疗效优于传统HRT。
心血管病
大量观察性研究，一级、二级预防研究和荟萃分析证明，HRT可降低动脉粥样硬化发病危险，心肌梗死发病率大约可降低一半。
但HERS研究显示HRT对心血管系统无明显好处。 WHI研究发现HRT可轻度增加冠心病和卒中发病危险。
对于WHI结果的有效性及研究方法也有一些人表示反对，因为研究所纳入的妇女平均年龄达63.3岁，其中相当一部分有心血管疾病史或正在进行心血管病的治疗。所以对于WHI的研究结果不应直接搬用。另外WHI只是对结合雌激素+甲羟孕酮的研究，其结果不能直接应用于其他HRT类药物。
替勃龙可降低总胆固醇、LDL和脂蛋白(a)，这很可能对人有利。同时发现虽然HDL胆固醇水平降低，但功能未受影响，因为携带胆固醇的HDL须通过肝酯酶的催化转化为载脂蛋白A-1方可发挥其运输胆固醇的作用，而替勃龙可增加肝酯酶的活性，从而不影响HDL运输胆固醇的功能。此外，与传统HRT不同，替勃龙还可显著降低甘油三酯。
替勃龙还可通过显著降低细胞粘附分子ICAM-1 、ICAM-3和血管细胞粘附分子VACAM-1，影响血管内皮细胞，预防动脉粥样硬化的发生。
雌二醇对血液凝固有负面影响；因此，至少在传统HRT早期血栓栓塞发生危险增高。而替勃龙有轻度雄激素作用，可促进纤维蛋白溶解，还可降低纤维蛋白原血浓度，升高抗凝血酶Ⅲ。因此，替勃龙治疗期间静脉血栓形成发生率很低。
乳腺癌
乳腺癌风险是医师和病人使用HRT时最担心的事之一。各种研究显示传统HRT可增加乳腺癌发病危险。雌孕激素联合治疗乳腺癌发病危险最大，而单纯雌激素或替勃龙不增加乳腺癌发病危险。
动物研究显示，替勃龙同他莫昔芬相似，对乳腺癌细胞有预防或治疗性的抑制作用。替勃龙的乳房胀痛发生率非常低；对乳房X线片密度无影响或影响很小，而传统HRT可使40%～50%妇女的乳房X线片密度增高。而密度升高被认为是乳腺癌风险增加的一个独立危险因子。
全部随机Ⅲ期和Ⅳ期替勃龙研究(共纳入4537例妇女)显示，治疗组乳腺癌发病率为1.59/1000妇女-年，安慰剂组为3.15/1000妇女-年。所以推测替勃龙可能对乳腺癌甚至有预防作用，不过确切的结论仍需等到正在进行的前瞻性研究LIBERATE结束才能做出。
综上所述，替勃龙可有效缓解绝经症状及预防骨质疏松，很少有阴道出血或乳房胀痛。在现有的绝经症状治疗药物中，具有其独特的优点。
奥地利维也纳大学 Christian Egarter教授
人们对另一类类固醇激素——雄激素的关注远低于雌激素。虽然我们对雄激素对妇女的作用还不完全了解，但已知妇女缺乏雄激素可导致体能和性欲降低。
替勃龙(利维爱)是一种相对较新的合成类固醇类似物。与传统激素不同，替勃龙可对雌激素、孕激素和雄激素受体起作用。这主要是因为替勃龙有3种代谢产物3α和3β-OH代谢产物，以及Δ4异构体。其雌激素作用主要与替勃龙本身、3α和3β-OH代谢产物有关，而Δ4异构体与孕激素及雄激素受体有相对较高的亲合力。这些不同的代谢产物或许可以解释替勃龙的许多不同作用。
绝经症状
替勃龙2.5 mg/d减轻绝经症状的效果与结合雌激素0.625 mg相同。
阴道出血是影响绝经症状治疗顺应性最主要的原因之一。子宫内膜细胞含有3β-OH-类固醇脱氢异构酶在它的作用下，替勃龙转化为Δ4异构体，后者有孕激素作用，无雌激素作用；因此，替勃龙对子宫内膜无剌激作用。应用替勃龙的妇女90%以上无子宫内膜增生或内膜萎缩，极少数妇女有轻度子宫内膜增生或息肉，未发现子宫内膜癌。
与传统的雌孕激素补充疗法(HRT)不同，替勃龙的一个主要优点是几乎没有阴道出血。应用替勃龙的妇女，阴道出血和点滴性出血发生率很低，出血相关停药率仅为2%。
骨质疏松
欧洲大约有骨质疏松患者2500万；在今后20年内，估计股骨颈骨折将增加3倍。研究证明，替勃龙可增加绝经后妇女的骨矿物质密度；替勃龙和雌激素都可预防绝经后妇女的骨质丢失。
对于骨质疏松的预防，替勃龙至少和传统HRT一样有效，长期应用的疗效可能比雌激素更好。预防骨质丢失替勃龙剂量可减半。
性功能
性欲下降、性生活减少也是绝经妇女常见的症状之一。欧洲一项包括6个国家，共纳入1800多名绝经后妇女的调查显示，1/3的绝经后妇女有性欲减退。在观察期间，安慰剂组妇女的性欲进一步降低。而替勃龙可显著提高绝经后妇女的性欲，疗效优于传统HRT。
心血管病
大量观察性研究，一级、二级预防研究和荟萃分析证明，HRT可降低动脉粥样硬化发病危险，心肌梗死发病率大约可降低一半。
但HERS研究显示HRT对心血管系统无明显好处。 WHI研究发现HRT可轻度增加冠心病和卒中发病危险。
对于WHI结果的有效性及研究方法也有一些人表示反对，因为研究所纳入的妇女平均年龄达63.3岁，其中相当一部分有心血管疾病史或正在进行心血管病的治疗。所以对于WHI的研究结果不应直接搬用。另外WHI只是对结合雌激素+甲羟孕酮的研究，其结果不能直接应用于其他HRT类药物。
替勃龙可降低总胆固醇、LDL和脂蛋白(a)，这很可能对人有利。同时发现虽然HDL胆固醇水平降低，但功能未受影响，因为携带胆固醇的HDL须通过肝酯酶的催化转化为载脂蛋白A-1方可发挥其运输胆固醇的作用，而替勃龙可增加肝酯酶的活性，从而不影响HDL运输胆固醇的功能。此外，与传统HRT不同，替勃龙还可显著降低甘油三酯。
替勃龙还可通过显著降低细胞粘附分子ICAM-1 、ICAM-3和血管细胞粘附分子VACAM-1，影响血管内皮细胞，预防动脉粥样硬化的发生。
雌二醇对血液凝固有负面影响；因此，至少在传统HRT早期血栓栓塞发生危险增高。而替勃龙有轻度雄激素作用，可促进纤维蛋白溶解，还可降低纤维蛋白原血浓度，升高抗凝血酶Ⅲ。因此，替勃龙治疗期间静脉血栓形成发生率很低。
乳腺癌
乳腺癌风险是医师和病人使用HRT时最担心的事之一。各种研究显示传统HRT可增加乳腺癌发病危险。雌孕激素联合治疗乳腺癌发病危险最大，而单纯雌激素或替勃龙不增加乳腺癌发病危险。
动物研究显示，替勃龙同他莫昔芬相似，对乳腺癌细胞有预防或治疗性的抑制作用。替勃龙的乳房胀痛发生率非常低；对乳房X线片密度无影响或影响很小，而传统HRT可使40%～50%妇女的乳房X线片密度增高。而密度升高被认为是乳腺癌风险增加的一个独立危险因子。
全部随机Ⅲ期和Ⅳ期替勃龙研究(共纳入4537例妇女)显示，治疗组乳腺癌发病率为1.59/1000妇女-年，安慰剂组为3.15/1000妇女-年。所以推测替勃龙可能对乳腺癌甚至有预防作用，不过确切的结论仍需等到正在进行的前瞻性研究LIBERATE结束才能做出。
综上所述，替勃龙可有效缓解绝经症状及预防骨质疏松，很少有阴道出血或乳房胀痛。在现有的绝经症状治疗药物中，具有其独特的优点。
奥地利维也纳大学 Christian Egarter教授