脑卒中急性期的血压控制(刘鸣).ppt
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参见附件(180kb)。
脑卒中急性期的血压控制
脑卒中血压处理的证据
? 一级预防(防发病)：证据充分
? 二级预防(防再发)：证据充分
? 急性期治疗(防死亡或残疾)：证据？
防治性研究的过程
动物试验: 探索性,提出假说，为进行人体研究提供依
据
人体研究：
? 观察性研究：探索性,提出假说，为进行试验性研究提供依据
? 小样本试验(RCT)：探索性,提出假说,为进行大样本研究提供证据
? 大样本试验(RCT):结论性临床试验,帮助临床决策
? 多个RCT的系统评价(SR)
急性脑卒中血压处理的研究证据
? 基础研究：结果矛盾
? 观察性研究：结果矛盾
? 临床试验：研究证据缺乏
临床观察性研究(不支持降压)
回顾性研究(Arch Intern Med. 2003;163：211-6)
? 观察入院时血压与7天时NIHSS变化的关系：
92例病人(梗死，腔梗较多)
? 结果：血压低者近期预后(NIHSS)较差
? 结论：需要更多的临床研究
临床观察性研究(支持降压)
? Robinson研究(英国)：
- 235例急性脑卒中观察
- 结论：24小时内收缩压升高与死亡率增高有关，急性期是否应处理高血压值得进行临床随机对照试验来回答
? Dawson研究(英国)：
-92例，发病后72小时连续测血压
-结论：收缩压增高和血压变异较大者预后较差，有理由开展临床试验来证明急性脑卒中后是否应该降低升高的血压
临床观察性研究(不定)
IST试验资料分析(Stroke. 2002;33：1315 ):
? 观察入院时收缩压与6月时功能改善的关系：
17 398例病人(确诊梗塞)
? 结果：收缩压低于或大于150 mmHg者预后较差(U型关系)
? 结论：需要更多的临床研究
随机对照试验证据
Cochrane系统评价(随机对照试验)：
? 降血压的试验：
5个试验，218例病人(梗死和出血)
48小时血压明显下降，临床结局无改变
? 升血压的试验：尚未收集到有关试验
? 结论：病例太少，需要更多的随机对照试验
随机对照试验证据
ACCESS(Stroke 2003；34：1699-1703)
? 降血压的II临床安全性试验：急性脑梗死病人(计划500例，纳入342例时提前终止)
Candesartan vs 安慰剂
? 结果：
? 12月时Candesartan组生存和血管事件有显著改善
? 两组血压值无显著差异
? 评论：此预研究结果需更大样本的试验证实
随机对照试验证据
正在进行的随机对照试验：
? 降血压： ENOS试验
5000例病人(梗死和出血)
硝酸甘油贴膜 qd x 7d vs 不用
? 目的
? 评价硝酸甘油贴膜用于急性卒中的疗效和安全性
? 了解发病前已用的抗高血压药在急性期是否应停用
欧洲指南(2003年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?200-220/120mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
b.脑出血：血压持续?180/105mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
c.有溶栓指针者：收缩压应降至180mmHg以下(IV级推荐)
英国国家指南(2004年)
急性缺血性脑卒中治疗推荐意见:
高血压：
仅在可能引起并发症(高血压脑病、主动脉瘤伴肾损害)时进行降压处理(B级推荐)
美国指南(2003、2005年)
急性缺血性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可降压治疗(C级推荐)
b.有溶栓指针者：收缩压应降至?185/110mmHg(C级推荐)
中国指南(2004年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.早期脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可缓慢降压
b.出血性脑梗死：血压?180/105mmHg时应降压
c.溶栓治疗前后：血压?180/105mmHg时应降压
D.脑梗死恢复期：同二级预防
E.脑出血：血压持续?200/110mmHg时可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右
F.蛛血：降至正常水平 ......
脑卒中急性期的血压控制
脑卒中血压处理的证据
? 一级预防(防发病)：证据充分
? 二级预防(防再发)：证据充分
? 急性期治疗(防死亡或残疾)：证据？
防治性研究的过程
动物试验: 探索性,提出假说，为进行人体研究提供依
据
人体研究：
? 观察性研究：探索性,提出假说，为进行试验性研究提供依据
? 小样本试验(RCT)：探索性,提出假说,为进行大样本研究提供证据
? 大样本试验(RCT):结论性临床试验,帮助临床决策
? 多个RCT的系统评价(SR)
急性脑卒中血压处理的研究证据
? 基础研究：结果矛盾
? 观察性研究：结果矛盾
? 临床试验：研究证据缺乏
临床观察性研究(不支持降压)
回顾性研究(Arch Intern Med. 2003;163：211-6)
? 观察入院时血压与7天时NIHSS变化的关系：
92例病人(梗死，腔梗较多)
? 结果：血压低者近期预后(NIHSS)较差
? 结论：需要更多的临床研究
临床观察性研究(支持降压)
? Robinson研究(英国)：
- 235例急性脑卒中观察
- 结论：24小时内收缩压升高与死亡率增高有关，急性期是否应处理高血压值得进行临床随机对照试验来回答
? Dawson研究(英国)：
-92例，发病后72小时连续测血压
-结论：收缩压增高和血压变异较大者预后较差，有理由开展临床试验来证明急性脑卒中后是否应该降低升高的血压
临床观察性研究(不定)
IST试验资料分析(Stroke. 2002;33：1315 ):
? 观察入院时收缩压与6月时功能改善的关系：
17 398例病人(确诊梗塞)
? 结果：收缩压低于或大于150 mmHg者预后较差(U型关系)
? 结论：需要更多的临床研究
随机对照试验证据
Cochrane系统评价(随机对照试验)：
? 降血压的试验：
5个试验，218例病人(梗死和出血)
48小时血压明显下降，临床结局无改变
? 升血压的试验：尚未收集到有关试验
? 结论：病例太少，需要更多的随机对照试验
随机对照试验证据
ACCESS(Stroke 2003；34：1699-1703)
? 降血压的II临床安全性试验：急性脑梗死病人(计划500例，纳入342例时提前终止)
Candesartan vs 安慰剂
? 结果：
? 12月时Candesartan组生存和血管事件有显著改善
? 两组血压值无显著差异
? 评论：此预研究结果需更大样本的试验证实
随机对照试验证据
正在进行的随机对照试验：
? 降血压： ENOS试验
5000例病人(梗死和出血)
硝酸甘油贴膜 qd x 7d vs 不用
? 目的
? 评价硝酸甘油贴膜用于急性卒中的疗效和安全性
? 了解发病前已用的抗高血压药在急性期是否应停用
欧洲指南(2003年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?200-220/120mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
b.脑出血：血压持续?180/105mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
c.有溶栓指针者：收缩压应降至180mmHg以下(IV级推荐)
英国国家指南(2004年)
急性缺血性脑卒中治疗推荐意见:
高血压：
仅在可能引起并发症(高血压脑病、主动脉瘤伴肾损害)时进行降压处理(B级推荐)
美国指南(2003、2005年)
急性缺血性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可降压治疗(C级推荐)
b.有溶栓指针者：收缩压应降至?185/110mmHg(C级推荐)
中国指南(2004年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.早期脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可缓慢降压
b.出血性脑梗死：血压?180/105mmHg时应降压
c.溶栓治疗前后：血压?180/105mmHg时应降压
D.脑梗死恢复期：同二级预防
E.脑出血：血压持续?200/110mmHg时可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右
F.蛛血：降至正常水平 ......
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