管腔内支架治疗狭窄/闭塞性血管病变在我国的发展历程和应用现状
http://www.100md.com
参见附件(160kb)。
管腔内支架治疗狭窄/闭塞性血管病变在我国的发展历程和应用现状
内蒙古自治区医院临床介入放射中心 欧阳墉*
一、发展历程
管腔内支架治疗，或狭义上的经皮经腔内支架置放术(percutaneous transluminal stent placement, PTSP)，1983年首先由Dotter等应用临床。它是继经皮经导管溶栓术(percutaneous transcatheter fibrinolysis, PTF)和经皮经腔血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)之后，又一用于开通血管狭窄/闭塞性病变(vascular stricture or occlusion lesions,VSOL)的安全而有效的介入治疗技术。我国是徐克等(1993年)[1-3]首先引进此项新技术，并成功地用于布加综合征(BCS)节段性狭窄下腔静脉的开通以及肝硬化门脉高压病例的经颈静脉肝内门腔内支架分流术(TIPSS)，从此也就拓宽了国内对VSOL的介入治疗范畴。随后，PTSP在国内迅速得以推广，应用于开通狭窄/闭塞的下肢动脉(戴汝平等，1994年)[4]、上腔和下腔静脉(王茂强等，常钢等，1995年)[5,6]、冠状动脉(李占全等，1995)[7]、肾动脉(杨建勇等，1996年)[8]、头臂动脉(单鸿等，1998年)[9]、肺动脉(张智伟等，1998年)[10]、颅内脑动脉(王大明等，缪中荣等，刘建民等，2001年-2002年)[11-13]、肾和肝脏移植术后血管(易玉海等，江利等，陈光等，2001-2003年)[14-16]以及胸、腹主动脉(钟红珊等，2003年)[17]等。此外，20世纪90年代后期，PTSP在我国已被广泛用于非血管性管腔狭窄/闭塞性病变的姑息治疗；近年来，由PTSP衍生而成的人造血管内支架复合体腔内隔绝术治疗胸、腹主动脉瘤(包括夹层)的报道亦渐见增多(后两者将在第Ⅱ和第Ⅲ部分详述)。
随着PTSP在国内开展的需要，国内学者同时开展了对管腔内金属/合金支架(endoluminal metallic stents, EMS)的研究与开发。1993年徐克等[1,2]首先成功地采用其自制的不锈钢无接痕Z形EMS治疗BCS。同年，王茂强和张金山等[5, 18]也报道了一种不锈钢丝编织成网状的自膨式EMS，并于1995年成功地用于治疗恶性上腔静脉阻塞。其后，他们和国内其它学者(如郭启勇、戴汝平、汪忠镐、冯敢生等与其同事)，又相继展开了对不锈钢自膨式、球扩式EMS以及镍钛记忆合金EMS的研制、性能研究和比较，并且大多数都被成功地应用于静脉狭窄/闭塞性疾患或TIPSS术中[6,19-23]。进入21世纪，国内已不限于EMS的研制与开发，而着手于一些能提高PTSP疗效、减少其术中并发症的先进介入器材的研制与开发，例如：生物可降解性血管内支架的制备及性能研究(肖越勇和张金山等，2003年)[24]，国产可回收性腔静脉滤器的研制、实验研究和初步临床应用(徐克等，2000-2003年)[25-27]以及颈动脉血管成形术中可取出式动脉滤器的研制、体外和动物实验研究(金龙和邹英华等，2001年)[28,29]。上述有关VSOL的 PTSP治疗的国产器材研制与开发的论文共计15篇，仅占24年间(1980-2003年)《中华放射学杂志》发表的160余篇有关VSOL介入治疗论文的9.37%。
伴随VSOL的PTSP治疗的开展，术后再狭窄也渐渐成为临床面临的新问题。但是，在20世纪90年代中，只有少数的学者(如江海寿、戴汝平、滕皋军等与其同事)作了再狭窄防治的实验研究[30-32]。直到21世纪，这一问题才引起多数学者重视，短短2、3年内就有多篇涉及血管内照射、放射性核素支架和转基因防治等高质量的实验研究论文出现于《中华放射学杂志》[33-38]。但是，就1980-2003年24年间《中华放射学杂志》160余篇VSOL介入治疗论文分析，再狭窄防治实验研究论文共有9篇，仅占5.63%。
二、临床应用现状
PTSP在VSOL的应用并非千篇一律，而是随其病变部位、性质和狭窄成因等不同而作不同的选择。有些情况下，PTSP是作为首选或于PTA术中同时施行，例如肾动脉狭窄/闭塞(尤其是肾动脉开口部狭窄或大动脉炎病例)、颈动脉狭窄/闭塞、冠状动脉狭窄/闭塞、恶性腔静脉阻塞和TIPSS等。另一些情况，PTSP是在VSOL经其它介入技术治疗后，如PTF、PTA、经导管碎栓清除或采用专用器械的经皮经腔血栓消融/清除术(percutaneous transluminal thrombectomy, PTT)等治疗后，狭窄/闭塞血管未得以充分开通时才考虑使用，也即PTSP是VSOL各种介入治疗技术有序联合应用中的组成部分，例如在下肢深静脉血栓形成和BCS的介入治疗中，PTSP就是用于经其它介入技术治疗未能奏效的伴有陈旧性附壁血栓或(和)管壁纤维化的病例。还有些情况，主要是一些流速缓慢的小径动脉(如月国、胫、腓动脉)的VSOL以及肝、肾移植术后动脉的VSOL, PTSP要慎行。以下所述的VSOL的PTSP临床应用现状，仅是笔者通过对国内最权威的《中华放射学杂志》近几年的期刊和21世纪全国性介入专业会议汇编中有关文献进行复习后作出的，有些可能不够全面和精确，仅供参考。
(一)动脉系统
1.肾动脉[8,39-42]
PTSP主要用于肾动脉狭窄所致症状性高血压病例，尤其适用于单一PTA疗效差的肾动脉开口部狭窄或大动脉炎病例。常采用球扩式EMS(如Palmaz EMS)，技术成功率达96.4%-100%，降压总有效率达90%左右(杨建勇等，1996年)。如按狭窄成因分析，以纤维肌结构不良者最好(约100%)，动脉粥样硬化者次之(80%)，大动脉炎病例最差(<80%)(邹英华等，2002年)。1、2年通畅率分别为100%和66.7%，完全闭塞的肾动脉92%可开通(李选等，2002等)，再狭窄率5.1%，并发症发生率3.6%。
2.下肢动脉[43-46]
包括髂、股、月国和胫、腓动脉的VSOL，常是在PTF(经导管、经溶栓专用导丝/导管或经导管微量泵输注)、PTA或(和)PTT治疗未完全奏效情况下才施行PTSP，球扩式、自膨式或镍钛记忆合金EMS均曾被使用。其疗效与VSOL的部位、性质和程度等密切有关：髂动脉好于股动脉下1/3以下动脉，急性阻塞好于慢性阻塞，短段VSOL好于长段病例。国内各家报道见下表。
下肢动脉VSOL介入治疗分析
作者(例数)累及动脉介入治疗技术血管开通率(%)再狭窄率(%)并发症(例)李 选等(15)髂、股A为主PTF+PTSP100, 83(6m), 61(1-2y)20 (多为股A)穿刺处血肿 5姜卫剑等(12)股、月国APST+PTA+PTSP83, 75(11m)20远端栓塞 1赵世华等(23)髂、股APTF+PTA+PTSP急性100,慢性65-75/夹层 3
穿刺处血肿 1王晓白等(20)髂、股、月国ARHT+PTA+PTSP90(24h), 80(30d), 70(90d)25远端栓塞 1 ......
管腔内支架治疗狭窄/闭塞性血管病变在我国的发展历程和应用现状
内蒙古自治区医院临床介入放射中心 欧阳墉*
一、发展历程
管腔内支架治疗，或狭义上的经皮经腔内支架置放术(percutaneous transluminal stent placement, PTSP)，1983年首先由Dotter等应用临床。它是继经皮经导管溶栓术(percutaneous transcatheter fibrinolysis, PTF)和经皮经腔血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)之后，又一用于开通血管狭窄/闭塞性病变(vascular stricture or occlusion lesions,VSOL)的安全而有效的介入治疗技术。我国是徐克等(1993年)[1-3]首先引进此项新技术，并成功地用于布加综合征(BCS)节段性狭窄下腔静脉的开通以及肝硬化门脉高压病例的经颈静脉肝内门腔内支架分流术(TIPSS)，从此也就拓宽了国内对VSOL的介入治疗范畴。随后，PTSP在国内迅速得以推广，应用于开通狭窄/闭塞的下肢动脉(戴汝平等，1994年)[4]、上腔和下腔静脉(王茂强等，常钢等，1995年)[5,6]、冠状动脉(李占全等，1995)[7]、肾动脉(杨建勇等，1996年)[8]、头臂动脉(单鸿等，1998年)[9]、肺动脉(张智伟等，1998年)[10]、颅内脑动脉(王大明等，缪中荣等，刘建民等，2001年-2002年)[11-13]、肾和肝脏移植术后血管(易玉海等，江利等，陈光等，2001-2003年)[14-16]以及胸、腹主动脉(钟红珊等，2003年)[17]等。此外，20世纪90年代后期，PTSP在我国已被广泛用于非血管性管腔狭窄/闭塞性病变的姑息治疗；近年来，由PTSP衍生而成的人造血管内支架复合体腔内隔绝术治疗胸、腹主动脉瘤(包括夹层)的报道亦渐见增多(后两者将在第Ⅱ和第Ⅲ部分详述)。
随着PTSP在国内开展的需要，国内学者同时开展了对管腔内金属/合金支架(endoluminal metallic stents, EMS)的研究与开发。1993年徐克等[1,2]首先成功地采用其自制的不锈钢无接痕Z形EMS治疗BCS。同年，王茂强和张金山等[5, 18]也报道了一种不锈钢丝编织成网状的自膨式EMS，并于1995年成功地用于治疗恶性上腔静脉阻塞。其后，他们和国内其它学者(如郭启勇、戴汝平、汪忠镐、冯敢生等与其同事)，又相继展开了对不锈钢自膨式、球扩式EMS以及镍钛记忆合金EMS的研制、性能研究和比较，并且大多数都被成功地应用于静脉狭窄/闭塞性疾患或TIPSS术中[6,19-23]。进入21世纪，国内已不限于EMS的研制与开发，而着手于一些能提高PTSP疗效、减少其术中并发症的先进介入器材的研制与开发，例如：生物可降解性血管内支架的制备及性能研究(肖越勇和张金山等，2003年)[24]，国产可回收性腔静脉滤器的研制、实验研究和初步临床应用(徐克等，2000-2003年)[25-27]以及颈动脉血管成形术中可取出式动脉滤器的研制、体外和动物实验研究(金龙和邹英华等，2001年)[28,29]。上述有关VSOL的 PTSP治疗的国产器材研制与开发的论文共计15篇，仅占24年间(1980-2003年)《中华放射学杂志》发表的160余篇有关VSOL介入治疗论文的9.37%。
伴随VSOL的PTSP治疗的开展，术后再狭窄也渐渐成为临床面临的新问题。但是，在20世纪90年代中，只有少数的学者(如江海寿、戴汝平、滕皋军等与其同事)作了再狭窄防治的实验研究[30-32]。直到21世纪，这一问题才引起多数学者重视，短短2、3年内就有多篇涉及血管内照射、放射性核素支架和转基因防治等高质量的实验研究论文出现于《中华放射学杂志》[33-38]。但是，就1980-2003年24年间《中华放射学杂志》160余篇VSOL介入治疗论文分析，再狭窄防治实验研究论文共有9篇，仅占5.63%。
二、临床应用现状
PTSP在VSOL的应用并非千篇一律，而是随其病变部位、性质和狭窄成因等不同而作不同的选择。有些情况下，PTSP是作为首选或于PTA术中同时施行，例如肾动脉狭窄/闭塞(尤其是肾动脉开口部狭窄或大动脉炎病例)、颈动脉狭窄/闭塞、冠状动脉狭窄/闭塞、恶性腔静脉阻塞和TIPSS等。另一些情况，PTSP是在VSOL经其它介入技术治疗后，如PTF、PTA、经导管碎栓清除或采用专用器械的经皮经腔血栓消融/清除术(percutaneous transluminal thrombectomy, PTT)等治疗后，狭窄/闭塞血管未得以充分开通时才考虑使用，也即PTSP是VSOL各种介入治疗技术有序联合应用中的组成部分，例如在下肢深静脉血栓形成和BCS的介入治疗中，PTSP就是用于经其它介入技术治疗未能奏效的伴有陈旧性附壁血栓或(和)管壁纤维化的病例。还有些情况，主要是一些流速缓慢的小径动脉(如月国、胫、腓动脉)的VSOL以及肝、肾移植术后动脉的VSOL, PTSP要慎行。以下所述的VSOL的PTSP临床应用现状，仅是笔者通过对国内最权威的《中华放射学杂志》近几年的期刊和21世纪全国性介入专业会议汇编中有关文献进行复习后作出的，有些可能不够全面和精确，仅供参考。
(一)动脉系统
1.肾动脉[8,39-42]
PTSP主要用于肾动脉狭窄所致症状性高血压病例，尤其适用于单一PTA疗效差的肾动脉开口部狭窄或大动脉炎病例。常采用球扩式EMS(如Palmaz EMS)，技术成功率达96.4%-100%，降压总有效率达90%左右(杨建勇等，1996年)。如按狭窄成因分析，以纤维肌结构不良者最好(约100%)，动脉粥样硬化者次之(80%)，大动脉炎病例最差(<80%)(邹英华等，2002年)。1、2年通畅率分别为100%和66.7%，完全闭塞的肾动脉92%可开通(李选等，2002等)，再狭窄率5.1%，并发症发生率3.6%。
2.下肢动脉[43-46]
包括髂、股、月国和胫、腓动脉的VSOL，常是在PTF(经导管、经溶栓专用导丝/导管或经导管微量泵输注)、PTA或(和)PTT治疗未完全奏效情况下才施行PTSP，球扩式、自膨式或镍钛记忆合金EMS均曾被使用。其疗效与VSOL的部位、性质和程度等密切有关：髂动脉好于股动脉下1/3以下动脉，急性阻塞好于慢性阻塞，短段VSOL好于长段病例。国内各家报道见下表。
下肢动脉VSOL介入治疗分析
作者(例数)累及动脉介入治疗技术血管开通率(%)再狭窄率(%)并发症(例)李 选等(15)髂、股A为主PTF+PTSP100, 83(6m), 61(1-2y)20 (多为股A)穿刺处血肿 5姜卫剑等(12)股、月国APST+PTA+PTSP83, 75(11m)20远端栓塞 1赵世华等(23)髂、股APTF+PTA+PTSP急性100,慢性65-75/夹层 3
穿刺处血肿 1王晓白等(20)髂、股、月国ARHT+PTA+PTSP90(24h), 80(30d), 70(90d)25远端栓塞 1 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(160kb)。