术前“拒签”引发医患新话题
在医院，术前让患者或其家属签署手术知情同意书似乎天经地义。《中华人民共和国执业医师法》规定：“医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”但让医生头疼的是，现在有患者开始挑战这个“天经地义”的程序了，有的患方是因为被知情同意书上所列的种种可能吓住了，不敢签；有的却认为这是医院故意推脱相关法律责任，不愿签。面对这种情况，医院还能为患者进行手术吗？如果因为患方拒绝签字医院就不予手术，或者医院擅自决定手术，之后若产生医疗纠纷，相关法律责任如何界定？
案例
患者不签字：主刀医生成被告
安徽省淮南市某医院产科张医生最近遇到了一件非常郁闷的事情：一位怀第二胎的高龄产妇住院待产，产前B超提示胎儿可能是巨大儿，剖腹生产风险较小。为此张医生专门找到这位孕妇及其丈夫谈话，告知他们顺产可能有难产危险，建议剖腹产，同时，张医生又按常规程序告知他们剖腹产手术也有风险，并解释这些风险几率其实很低，请他们签署术前知情同意书，但孕妇和丈夫紧张不已，坚决不同意剖腹产，坚持认为：“生第一个孩子都没有剖腹产，难道生第二个孩子还要挨上一刀。”
张医生多次劝说，孕妇及家属都不同意，最后不得不请孕妇在病历上签字以示医生已尽告知义务，但也遭拒绝，张医生只好自己在病历中记录了告知经过。后来，该孕妇生产时果真胎儿肩部难产，但此时再手术已来不及了，胎儿出生后，由于外力过猛、在宫腔时间太长致使肩胛骨骨折和颅内神经压迫损伤。孕妇及家属接受不了这个现实，并否认医生在产前已经告知顺产可能产生的风险，向法院起诉张医生和医院，虽然医疗事故鉴定结果还没下来，但张医生为此背上了沉重的心理负担。
医生代签字：事后出一身冷汗
另据报道，3月15日，一位突然晕倒在街边的患者被“120”送到济南市中心医院急诊科。经诊断，患者脑出血、脑疝，并且出血量大，急需手术。而此时患者家属还没找到，无人签署知情同意书。怎么办呢？
请示领导后，医生紧急签字为患者办理了入院手续并施行手术。术后患者仍情况危急，医生再次请示医院领导，为患者签字实施了气管切开术，患者终于脱离危险。后来患者家属赶到医院后，对院方的紧急抢救十分感激。
但是，如果按照医院通常的手术程序，没有患者或其家属的签字，手术可能难以进行，以至于事后代表院方替患者家属签字的总值班主任王惠民还是出了一身冷汗。他表示，抢救的同时他也考虑到了越权签字可能出现的不良后果：院方在没有征得家属同意的情况下冒险签字给病人动手术，一旦手术失败或手术情况不好，就可能引来官司。如果家属为了逃避交费，反过来说不同意动手术，那医院也只能吃哑巴亏。“从医生的职责、良心来讲，手术该做，但是面对这样的情况，医院、医生承担的太多了。”
业界分析
医院拒绝手术可以理解
患者拒绝签字，那医生可以因此拒绝手术吗？
安徽省淮南市妇幼保健院计德永医生认为：“一直以来，医院就是这样告诉所有医护人员，手术前必须要患者或其家属签署统一格式的手术知情同意书。如果患者真的不愿意签，医院应有权拒绝为患者手术，除非是非常危重的病人，我们需请示院领导再做决定。”
广州市某三甲医院妇产科的陈医生则认为：“如果患者拒绝签知情同意书，医生同样可以拒绝为患者手术，而且不应承担因此产生的后果。这并非是医生推卸责任，医生和患者一样希望尽可能降低手术风险，医患之间应更加密切地配合来完成手术，但医患之间既然都这样不信任了，患者还是重新选择医院为好。就像病人来门诊就医，医生告知病人要进一步检查，病人却怀疑医生过度检查，那病人完全可以重新选择医院，但如果在此过程中病人病情加重甚至死亡，还能回头来找那位医生问责吗？这绝对没道理。”
北京律师协会医疗纠纷专业委员会主任陈志华认为：“从法律的角度分析，患者签署手术同意书实际上是一种授权行为，即患者允许医生在其身体上开刀以治疗疾病，使医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化。如果医生未经患者同意而为其手术，就有可能因为侵害了患者的身体健康权而受到患者的指控，承担相应的民事责任甚至是刑事责任，当然特殊情况除外。因此，从这个角度来讲，如果患者不签字，就有医生得不到患者授权之嫌疑，医院拒绝为不签字的患者手术也是有一定道理的。”
危重病人生命权高于一切
“但是，一般情况下，医院是不会随意允许医生不做手术的，毕竟这关乎生命健康。我个人也认为，对于危重病人，就算其家属不愿意签这个字，从医生的责任和良心来说，手术也应该做，就算将来因为手术的后遗症或者出现了意外而成为被告，我想法院也会考虑到具体情况做出合理判决的。”计德永医生又表示。
陕西兴振业律师事务所资深律师文伟曾经代理过全国各地很多医疗纠纷诉讼案件，他在接受记者采访时则认为：“在患者十分明确地拒绝签字的情况下，不主张医生也强硬地拒绝为病人手术，特别是对于一些危重病人。毕竟手术是一种非常特殊而又重要的诊疗方式，不手术或者拖延了时间，容易导致患者的病情恶化甚至造成生命危险，而医患之间的一切争论都是在维护患者生命权的前提下展开的，否则就没有了意义。因此情绪化地拒绝为患者手术，极易让医院和医生陷入被动，打起官司来，社会舆论可能也会对医院和医生不利。”
“如果手术效果不佳，病人死亡或产生后遗症，虽然目前没有相关法律明确规定，但从生命权高于知情权等一切权利的法理原则来讲，医院是为了抢救病人的生命，一般来说医院不会因为擅自手术这一点而承担相关责任，是否要承担责任或承担什么责任，关键在于是否存在诊疗过错，这应由医疗事故鉴定结果来界定。”文伟强调。
医生如何为“已告知”举证？
在现实情况中，病人拒签手术知情同意书，医生往往既下不了决心不给病人做手术，又不敢在病人或家属不签字的情况下就为其做手术，处在两难之中。所以，为了规避医疗纠纷风险，有的医生认为可以用录音笔录下与患者的术前谈话，再进行手术，这样在将来可能产生医疗纠纷时，自己也可以用录音来举证自己已经尽到告知义务。
“这不是有效的办法。”对此文伟律师认为，“用录音的方式录下和患者的对话，有两个弊端，首先容易给外界造成是医生自己在制造医患之间的不信任，其次就是有些录音因为现场环境的嘈杂或者录音时间过长，导致录音质量受损，难以作为有效证据。基于这两点，医生应该寻找对自己更有利的证据，如通过病历来反映告知。在患者非常明确地拒绝签知情同意书以后，医生可以找几个与双方都无利害关系的第三方(可以是医院其他患者)，当场和病人交代拒绝签字可能导致病情拖延甚至其他不良后果，并如实记录相关谈话内容，然后要求这些第三方证人签字确认医患双方的谈话内容，作为病程记录的一部分，基本上就可以作为一份非常有力的证据了。”
提高医患沟通艺术
广州易春秋律师事务所的一位周律师对此还分析建议：“其实从病人的角度考虑，他们的疑虑和担心也是可以理解的，医院可以在知情同意书的内容设置以及医生告知时的语气和表述上下点功夫，一些矛盾可能就化于无形了。”
“患者之所以拒签知情同意书，多半是被上面罗列到的一些风险吓到了，其实，一个阑尾炎手术和一个肝脏移植手术一样都可能存在术后感染风险，但是阑尾炎手术术后的后遗症出现率已经很低很低了，或者说根本微不足道，但是医生在和患者正式沟通的时候多半以很严肃的口气表述，这对医学一无所知的患者来说，往往就人为造成了对手术的恐惧。所以，建议医生改进表述方法，不能轻描淡写，但也不要危言耸听。”周律师认为。
“另外，尽管现在的手术知情同意书已经形成了固定的格式和内容，但是其中有些用词的表述还需要进一步斟酌。其实知情同意书中罗列到的术中风险和可能出现的术后后遗症都是指当前的医疗技术水平还难以控制的可能性，这些也是可以被患方理解和接受的，但是几乎所有的知情同意书不止一次地提到‘医院不承担责任’或者‘医院概不负责’的句子，这就给患方造成了一种错觉，认为医院有意推卸责任。医院最好在知情同意书中删除这些容易造成误解的句子和词语，同时加强对医生的医患沟通能力的培训，让沟通更富人情味。”周律师进一步指出。
医药经济报2006年 医院周刊第11期(汪言安)
案例
患者不签字：主刀医生成被告
安徽省淮南市某医院产科张医生最近遇到了一件非常郁闷的事情：一位怀第二胎的高龄产妇住院待产，产前B超提示胎儿可能是巨大儿，剖腹生产风险较小。为此张医生专门找到这位孕妇及其丈夫谈话，告知他们顺产可能有难产危险，建议剖腹产，同时，张医生又按常规程序告知他们剖腹产手术也有风险，并解释这些风险几率其实很低，请他们签署术前知情同意书，但孕妇和丈夫紧张不已，坚决不同意剖腹产，坚持认为：“生第一个孩子都没有剖腹产，难道生第二个孩子还要挨上一刀。”
张医生多次劝说，孕妇及家属都不同意，最后不得不请孕妇在病历上签字以示医生已尽告知义务，但也遭拒绝，张医生只好自己在病历中记录了告知经过。后来，该孕妇生产时果真胎儿肩部难产，但此时再手术已来不及了，胎儿出生后，由于外力过猛、在宫腔时间太长致使肩胛骨骨折和颅内神经压迫损伤。孕妇及家属接受不了这个现实，并否认医生在产前已经告知顺产可能产生的风险，向法院起诉张医生和医院，虽然医疗事故鉴定结果还没下来，但张医生为此背上了沉重的心理负担。
医生代签字：事后出一身冷汗
另据报道，3月15日，一位突然晕倒在街边的患者被“120”送到济南市中心医院急诊科。经诊断，患者脑出血、脑疝，并且出血量大，急需手术。而此时患者家属还没找到，无人签署知情同意书。怎么办呢？
请示领导后，医生紧急签字为患者办理了入院手续并施行手术。术后患者仍情况危急，医生再次请示医院领导，为患者签字实施了气管切开术，患者终于脱离危险。后来患者家属赶到医院后，对院方的紧急抢救十分感激。
但是，如果按照医院通常的手术程序，没有患者或其家属的签字，手术可能难以进行，以至于事后代表院方替患者家属签字的总值班主任王惠民还是出了一身冷汗。他表示，抢救的同时他也考虑到了越权签字可能出现的不良后果：院方在没有征得家属同意的情况下冒险签字给病人动手术，一旦手术失败或手术情况不好，就可能引来官司。如果家属为了逃避交费，反过来说不同意动手术，那医院也只能吃哑巴亏。“从医生的职责、良心来讲，手术该做，但是面对这样的情况，医院、医生承担的太多了。”
业界分析
医院拒绝手术可以理解
患者拒绝签字，那医生可以因此拒绝手术吗？
安徽省淮南市妇幼保健院计德永医生认为：“一直以来，医院就是这样告诉所有医护人员，手术前必须要患者或其家属签署统一格式的手术知情同意书。如果患者真的不愿意签，医院应有权拒绝为患者手术，除非是非常危重的病人，我们需请示院领导再做决定。”
广州市某三甲医院妇产科的陈医生则认为：“如果患者拒绝签知情同意书，医生同样可以拒绝为患者手术，而且不应承担因此产生的后果。这并非是医生推卸责任，医生和患者一样希望尽可能降低手术风险，医患之间应更加密切地配合来完成手术，但医患之间既然都这样不信任了，患者还是重新选择医院为好。就像病人来门诊就医，医生告知病人要进一步检查，病人却怀疑医生过度检查，那病人完全可以重新选择医院，但如果在此过程中病人病情加重甚至死亡，还能回头来找那位医生问责吗？这绝对没道理。”
北京律师协会医疗纠纷专业委员会主任陈志华认为：“从法律的角度分析，患者签署手术同意书实际上是一种授权行为，即患者允许医生在其身体上开刀以治疗疾病，使医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化。如果医生未经患者同意而为其手术，就有可能因为侵害了患者的身体健康权而受到患者的指控，承担相应的民事责任甚至是刑事责任，当然特殊情况除外。因此，从这个角度来讲，如果患者不签字，就有医生得不到患者授权之嫌疑，医院拒绝为不签字的患者手术也是有一定道理的。”
危重病人生命权高于一切
“但是，一般情况下，医院是不会随意允许医生不做手术的，毕竟这关乎生命健康。我个人也认为，对于危重病人，就算其家属不愿意签这个字，从医生的责任和良心来说，手术也应该做，就算将来因为手术的后遗症或者出现了意外而成为被告，我想法院也会考虑到具体情况做出合理判决的。”计德永医生又表示。
陕西兴振业律师事务所资深律师文伟曾经代理过全国各地很多医疗纠纷诉讼案件，他在接受记者采访时则认为：“在患者十分明确地拒绝签字的情况下，不主张医生也强硬地拒绝为病人手术，特别是对于一些危重病人。毕竟手术是一种非常特殊而又重要的诊疗方式，不手术或者拖延了时间，容易导致患者的病情恶化甚至造成生命危险，而医患之间的一切争论都是在维护患者生命权的前提下展开的，否则就没有了意义。因此情绪化地拒绝为患者手术，极易让医院和医生陷入被动，打起官司来，社会舆论可能也会对医院和医生不利。”
“如果手术效果不佳，病人死亡或产生后遗症，虽然目前没有相关法律明确规定，但从生命权高于知情权等一切权利的法理原则来讲，医院是为了抢救病人的生命，一般来说医院不会因为擅自手术这一点而承担相关责任，是否要承担责任或承担什么责任，关键在于是否存在诊疗过错，这应由医疗事故鉴定结果来界定。”文伟强调。
医生如何为“已告知”举证？
在现实情况中，病人拒签手术知情同意书，医生往往既下不了决心不给病人做手术，又不敢在病人或家属不签字的情况下就为其做手术，处在两难之中。所以，为了规避医疗纠纷风险，有的医生认为可以用录音笔录下与患者的术前谈话，再进行手术，这样在将来可能产生医疗纠纷时，自己也可以用录音来举证自己已经尽到告知义务。
“这不是有效的办法。”对此文伟律师认为，“用录音的方式录下和患者的对话，有两个弊端，首先容易给外界造成是医生自己在制造医患之间的不信任，其次就是有些录音因为现场环境的嘈杂或者录音时间过长，导致录音质量受损，难以作为有效证据。基于这两点，医生应该寻找对自己更有利的证据，如通过病历来反映告知。在患者非常明确地拒绝签知情同意书以后，医生可以找几个与双方都无利害关系的第三方(可以是医院其他患者)，当场和病人交代拒绝签字可能导致病情拖延甚至其他不良后果，并如实记录相关谈话内容，然后要求这些第三方证人签字确认医患双方的谈话内容，作为病程记录的一部分，基本上就可以作为一份非常有力的证据了。”
提高医患沟通艺术
广州易春秋律师事务所的一位周律师对此还分析建议：“其实从病人的角度考虑，他们的疑虑和担心也是可以理解的，医院可以在知情同意书的内容设置以及医生告知时的语气和表述上下点功夫，一些矛盾可能就化于无形了。”
“患者之所以拒签知情同意书，多半是被上面罗列到的一些风险吓到了，其实，一个阑尾炎手术和一个肝脏移植手术一样都可能存在术后感染风险，但是阑尾炎手术术后的后遗症出现率已经很低很低了，或者说根本微不足道，但是医生在和患者正式沟通的时候多半以很严肃的口气表述，这对医学一无所知的患者来说，往往就人为造成了对手术的恐惧。所以，建议医生改进表述方法，不能轻描淡写，但也不要危言耸听。”周律师认为。
“另外，尽管现在的手术知情同意书已经形成了固定的格式和内容，但是其中有些用词的表述还需要进一步斟酌。其实知情同意书中罗列到的术中风险和可能出现的术后后遗症都是指当前的医疗技术水平还难以控制的可能性，这些也是可以被患方理解和接受的，但是几乎所有的知情同意书不止一次地提到‘医院不承担责任’或者‘医院概不负责’的句子，这就给患方造成了一种错觉，认为医院有意推卸责任。医院最好在知情同意书中删除这些容易造成误解的句子和词语，同时加强对医生的医患沟通能力的培训，让沟通更富人情味。”周律师进一步指出。
医药经济报2006年 医院周刊第11期(汪言安)