机制才是价高之源
药价虚高的经济学分析
(续上期蓝叠2版)
医药不分导致药价虚高的逻辑连接点是处方权与经营权的合体。医生的处方既是治病的单据，又是经营药品的凭证。前一属性是医生职业决定的，是不可更改的自然垄断，执业医生处方的权威性不容置疑。后一属性则是人为的，是医药不分之所以要改革的病灶所在。由此可见，改革医药不分若能切断医生经营药品的逻辑链，必然是成功的，否则，必然失败。
医药不分是腐败渊薮
有的人喜欢把违法犯罪归之于某个社会群体的素质，似乎某些人天生的“人之初，性本善”，某些人天生的“人之初，性本恶”。如在当前的治理商业贿赂中，有人归咎于药品生产经营企业、医生和医院、卫生、药监、工商等部门的有权人物，这也是不正确的。但从经济学角度分析，这些人处在经济利益冲击的风口浪尖，确是应当洁身自好、出污泥而不染。因为“权力导致腐败，不受监督的绝对权力导致绝对腐败”。
谁最容易掉入这个腐败渊薮呢？
首先是药品生产经营企业。他们面对着占有85%市场容量的医院，销售对象高度集中，销售决策(处方)绝对控制，销售价格形式多样，这样的外部环境不去利用和应对，岂非经营无方、自寻死路？打通了医院，广告、推销、定价等可以一蹴而就。价高回扣高，所以医院希望价高；价高利高，企业也希望价高。这样，为了抬高价格，不惜更改药名、停老产新、规格错位、一药多名等等，以致形成了以回扣为主体、以掌握审批权、处方权、核准权人士为对象、具有多种表现形式的商业贿赂。于是，在不同药企的相互“竞争”中，一批行贿者产生了。
其次是医院和医生。病人在医院看病配药，医院为此而进药卖药，并以进销价差作为收入。医院为了增加收入，可以走3条途径：一是提高售价，或者选择价高的药品为病人配售；二是降低进价，比如只以价格为标准集中公开招标三是增加销量，比如大处方。处方权本来就是医生自主把握、自由裁量，具自然垄断属性的权力。这样，机制发挥了作用，医院和医生对药品的选用渐渐从以“效”为主向以“价”为主转变，于是，一批受贿者产生了。
再就是政府部门。依法监管是政府部门的职责，为企业服务也是政府部门的职责。而明知道企业、医院都是以价格作为选择药品的标准，但为了维护某一集团的利益而照批不误。更何况由此会使各种经济利益不期而至。于是，又一批受贿者产生了。
以上人士的下水、落马，固然与他们的思想素质有关，但人员之多、范围之广、时期之长、金额之巨、影响之大、为害之厉为历来所罕见，这难道仅仅与当事人个人品质有关而与机制无关吗？“常居鲍鱼之肆，久而不闻其臭”，对社会上种种为抬高药品价格而采用的变通之道、应对之道、化解之道随波逐流以图分一杯羹，是他们犯罪的内在个人根源，而能分得到羹，则是他们犯罪的外在社会机制。可以说，正是这种内外因素的结合把他们送进了监狱。
药品生产经营企业、医院医生、政府部门本来是职责不同、利益不同、功能不同的社会主体，互相依赖又互相对立，互相支持又互相监督。但医药不分机制使得这些主体中的少数不法分子在某种意义上成了“一条机制肥藤上结出的数个利益甜瓜”，成了专家们称之为“医药合谋”的利益共同体。他们既通过医药不分机制攫取合法的和不合法的利益，反过来，他们也给了医药不分机制以肥沃的生长土壤和有力的社会支撑。
改革医药不分的当与不当
只有改革医药不分才能彻底解决药价虚高的问题，这也已基本上成了社会的共识。即使是反对医药分开的意见，也无法否认医药不分在药价虚高方面的决定性作用，而只是担心医药分开之后的善后事宜，或者找不到一个能为各方所接受的合适途径。
笔者认为可以试行的办法有：
——切断销售。医院不办药房，通过合同，由一家大型药品经营企业负责提供药品，以连锁店形式取代医院药房。这是最彻底的办法，药价可以立即下降。但在没有解决医院的公益性补偿之前，缺乏可行性。尤其是在一个城市未能全面推行医药分开的环境里，单兵突进，谁先试就可能谁先死，没有一家医院会愿意试点。
——切断经营。取消医院采购权，由一个非营利的配送中心招标采购之后配送给各医院药房。这个办法虽然切断了现有逻辑链，但仍不能完全排除药品企业推销人员千方百计地找到新的渠道，为处方本企业药品的医生提供报酬。
——切断人为垄断。取消医院处方外配的种种限制，病人可以随意外配处方。这也是最彻底的。医院无法垄断高药价，药价也可以立即下降，但阻力必定很大，管理上也会有难度。会产生种种似是而非的疑问，如药品质量有问题怎么办？药品品种不齐怎么办？供应不及时怎么办？其实这些问题都是可以解决的，关键要下大决心、花大力气，排除干扰，真正执政为民。
但笔者对目前的一些做法并不赞同，如：
取消医院药品的进销差价，实行零差率。这是一个药不对症的办法。本来，医院名义上的进销差价是政府以药养医的合法资金渠道。取消之后，财政就要补上这一块，等于是财政补病人，其性质只是转移支付。而现在最需要解决的恰恰不是这一块。医药不分的弊端在于它给利益各方提供了谋取黑色收入的渠道，而不在于正常成本。再说，既然允许医院卖药，必然要发生储存、保管、运输、损耗等成本，从哪里开支？零差率取消了合法的收入，却不能制约回扣等非法的收入，是“左脚患病却截了右脚”。
以医院为主体的集中招标。这个办法提高了药品涨价的难度，但成效有限，缺陷突出，且规避的办法很多。药品招标只讲价格、不讲疗效，是其先天之不足。利益各方串通，虚报投标价，低价中标后不供应，中标后若价格有空间仍可实施不当回报等规避办法已经初现。招标后大幅下降的“名义”药价，病人感受不深。
增加政府补偿资金。政府补偿资金不够确实存在，但不是药价虚高的充分条件，也不是药价虚高的必要条件，它只是医药分开之后必须要解决的一个问题而已。从机制上讲，不管政府给予多少补偿资金，只要仍然赋予医院药品经营权，医院就必然要追求利润。此经济主体之天性。在医药不分的机制下，政府给钱再多也不能解决药价虚高。但政府补偿确是一个与医药不分同样重要并且需同步解决的问题。
医药不分导致的药价虚高，是机制产生普遍现象的一个典型案例，并且日积月累，盘根错节，利益格局已成刚性。冰冻三尺，非一日之寒，若化而解之，自然也非一朝一夕之功所能及。但不能求一时之解决并非不能求一时之共识。应当从科学的角度去正确认识药价虚高形成的根源，先认病症，再找病因，然后辨证施治，切实地开出有效的处方来。(全文完)
医药经济报2006年 第93期(郭泰鸿)
(续上期蓝叠2版)
医药不分导致药价虚高的逻辑连接点是处方权与经营权的合体。医生的处方既是治病的单据，又是经营药品的凭证。前一属性是医生职业决定的，是不可更改的自然垄断，执业医生处方的权威性不容置疑。后一属性则是人为的，是医药不分之所以要改革的病灶所在。由此可见，改革医药不分若能切断医生经营药品的逻辑链，必然是成功的，否则，必然失败。
医药不分是腐败渊薮
有的人喜欢把违法犯罪归之于某个社会群体的素质，似乎某些人天生的“人之初，性本善”，某些人天生的“人之初，性本恶”。如在当前的治理商业贿赂中，有人归咎于药品生产经营企业、医生和医院、卫生、药监、工商等部门的有权人物，这也是不正确的。但从经济学角度分析，这些人处在经济利益冲击的风口浪尖，确是应当洁身自好、出污泥而不染。因为“权力导致腐败，不受监督的绝对权力导致绝对腐败”。
谁最容易掉入这个腐败渊薮呢？
首先是药品生产经营企业。他们面对着占有85%市场容量的医院，销售对象高度集中，销售决策(处方)绝对控制，销售价格形式多样，这样的外部环境不去利用和应对，岂非经营无方、自寻死路？打通了医院，广告、推销、定价等可以一蹴而就。价高回扣高，所以医院希望价高；价高利高，企业也希望价高。这样，为了抬高价格，不惜更改药名、停老产新、规格错位、一药多名等等，以致形成了以回扣为主体、以掌握审批权、处方权、核准权人士为对象、具有多种表现形式的商业贿赂。于是，在不同药企的相互“竞争”中，一批行贿者产生了。
其次是医院和医生。病人在医院看病配药，医院为此而进药卖药，并以进销价差作为收入。医院为了增加收入，可以走3条途径：一是提高售价，或者选择价高的药品为病人配售；二是降低进价，比如只以价格为标准集中公开招标三是增加销量，比如大处方。处方权本来就是医生自主把握、自由裁量，具自然垄断属性的权力。这样，机制发挥了作用，医院和医生对药品的选用渐渐从以“效”为主向以“价”为主转变，于是，一批受贿者产生了。
再就是政府部门。依法监管是政府部门的职责，为企业服务也是政府部门的职责。而明知道企业、医院都是以价格作为选择药品的标准，但为了维护某一集团的利益而照批不误。更何况由此会使各种经济利益不期而至。于是，又一批受贿者产生了。
以上人士的下水、落马，固然与他们的思想素质有关，但人员之多、范围之广、时期之长、金额之巨、影响之大、为害之厉为历来所罕见，这难道仅仅与当事人个人品质有关而与机制无关吗？“常居鲍鱼之肆，久而不闻其臭”，对社会上种种为抬高药品价格而采用的变通之道、应对之道、化解之道随波逐流以图分一杯羹，是他们犯罪的内在个人根源，而能分得到羹，则是他们犯罪的外在社会机制。可以说，正是这种内外因素的结合把他们送进了监狱。
药品生产经营企业、医院医生、政府部门本来是职责不同、利益不同、功能不同的社会主体，互相依赖又互相对立，互相支持又互相监督。但医药不分机制使得这些主体中的少数不法分子在某种意义上成了“一条机制肥藤上结出的数个利益甜瓜”，成了专家们称之为“医药合谋”的利益共同体。他们既通过医药不分机制攫取合法的和不合法的利益，反过来，他们也给了医药不分机制以肥沃的生长土壤和有力的社会支撑。
改革医药不分的当与不当
只有改革医药不分才能彻底解决药价虚高的问题，这也已基本上成了社会的共识。即使是反对医药分开的意见，也无法否认医药不分在药价虚高方面的决定性作用，而只是担心医药分开之后的善后事宜，或者找不到一个能为各方所接受的合适途径。
笔者认为可以试行的办法有：
——切断销售。医院不办药房，通过合同，由一家大型药品经营企业负责提供药品，以连锁店形式取代医院药房。这是最彻底的办法，药价可以立即下降。但在没有解决医院的公益性补偿之前，缺乏可行性。尤其是在一个城市未能全面推行医药分开的环境里，单兵突进，谁先试就可能谁先死，没有一家医院会愿意试点。
——切断经营。取消医院采购权，由一个非营利的配送中心招标采购之后配送给各医院药房。这个办法虽然切断了现有逻辑链，但仍不能完全排除药品企业推销人员千方百计地找到新的渠道，为处方本企业药品的医生提供报酬。
——切断人为垄断。取消医院处方外配的种种限制，病人可以随意外配处方。这也是最彻底的。医院无法垄断高药价，药价也可以立即下降，但阻力必定很大，管理上也会有难度。会产生种种似是而非的疑问，如药品质量有问题怎么办？药品品种不齐怎么办？供应不及时怎么办？其实这些问题都是可以解决的，关键要下大决心、花大力气，排除干扰，真正执政为民。
但笔者对目前的一些做法并不赞同，如：
取消医院药品的进销差价，实行零差率。这是一个药不对症的办法。本来，医院名义上的进销差价是政府以药养医的合法资金渠道。取消之后，财政就要补上这一块，等于是财政补病人，其性质只是转移支付。而现在最需要解决的恰恰不是这一块。医药不分的弊端在于它给利益各方提供了谋取黑色收入的渠道，而不在于正常成本。再说，既然允许医院卖药，必然要发生储存、保管、运输、损耗等成本，从哪里开支？零差率取消了合法的收入，却不能制约回扣等非法的收入，是“左脚患病却截了右脚”。
以医院为主体的集中招标。这个办法提高了药品涨价的难度，但成效有限，缺陷突出，且规避的办法很多。药品招标只讲价格、不讲疗效，是其先天之不足。利益各方串通，虚报投标价，低价中标后不供应，中标后若价格有空间仍可实施不当回报等规避办法已经初现。招标后大幅下降的“名义”药价，病人感受不深。
增加政府补偿资金。政府补偿资金不够确实存在，但不是药价虚高的充分条件，也不是药价虚高的必要条件，它只是医药分开之后必须要解决的一个问题而已。从机制上讲，不管政府给予多少补偿资金，只要仍然赋予医院药品经营权，医院就必然要追求利润。此经济主体之天性。在医药不分的机制下，政府给钱再多也不能解决药价虚高。但政府补偿确是一个与医药不分同样重要并且需同步解决的问题。
医药不分导致的药价虚高，是机制产生普遍现象的一个典型案例，并且日积月累，盘根错节，利益格局已成刚性。冰冻三尺，非一日之寒，若化而解之，自然也非一朝一夕之功所能及。但不能求一时之解决并非不能求一时之共识。应当从科学的角度去正确认识药价虚高形成的根源，先认病症，再找病因，然后辨证施治，切实地开出有效的处方来。(全文完)
医药经济报2006年 第93期(郭泰鸿)