晚期胃癌化疗的现状和进展
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参见附件(164KB)。
南京八一医院全军肿瘤中心内科 秦叔逵 龚新雷
一、概述
胃癌 (Gastric carcinoma) 是最常见的严重危害人类健康的恶性肿瘤之一， 发病率 10~150/10 万 ， 全球每年新确诊病例约 93.4 万人， 位居所有恶性肿瘤的第 2 位； 死亡 70 万人 ， 而 死亡率位列所有 肿瘤 的第 4 位 ( 占 10.4 % ) 。 胃癌具有明显的地域性，尤其是东亚三国(日本、韩国和中国) 为高发区， 约占全球总数的 2/3 ；其次为 南美地区(哥斯达黎加、秘鲁、巴西、智利)以及一些中亚国家，在欧洲每年大约新发 14.3 万人，而北美地区的胃癌相对比较少见， 但在美国仍然居于肿瘤死因的第 8 位。
2006 年第 42 届 ASCO 大会上， ASCO 主席 Dr. Horning 指出：从 1971 ～ 2001 年，美国的癌症生存者从 300 万人增加到 1000 万人；但是 2005 年癌症死亡人数出现下降的情况；这种趋势是从 1931 年开始对癌症数据进行统计以来首次出现的。 据统计， 2005 年全美新发胃癌 21860 例，有 11550 例死亡；而 据 美国癌症学会( ACS ) 估计 , 2006 年美国新发胃癌 22280 例，死亡 11430 例， 略呈下降趋势。
可是在我国，胃癌仍高居各种恶性肿瘤之首，每年新确诊患者达 30 万多， 约 占全球的 1/3 ；大约死亡 26 万 / 年，占所有恶性肿瘤死亡的 23.24% ，死亡率接近 25/10 万，男女比约为 3∶1 ；同时，多年来仍然呈上升趋势，其中男性死亡率 20 世纪 90 年代比 70 年代增长了 10.98% ，女性增长 6.32% 。 江苏省、山东省、浙江省、上海市、辽宁省及福建省等沿江沿海地区为胃癌高发区，其原因不明，可能与沿海的地理环境和海产食物受致癌物污染有关。胃癌有家庭性聚集的倾向。以往的研究提示，环境因素可能是胃癌发生和流行的主要原因，但遗传和免疫在胃癌形成中起着一定作用。目前认为，环境因素及幽门螺杆菌( HP )感染在肠型胃癌发生的早期事件中起很重要的作用，而遗传物质或基因异常变化在弥漫型胃癌的发生中起关键性作用。
归纳起来， 我国的胃癌具有以下特点，首先是 三大发病因素：( 1 ) HP 感染；( 2 )吸烟；( 3 )高盐摄入。其次，是三高：( 1) 发病率高， 30 ～ 70/10 万 , 其中男 ∶ 女约 3∶1, 年龄高峰为 50~60 岁；( 2 )转移率高， >50% ；( 3 )死亡率高， >30/10 万。 还有三低，即( 1 )早诊断率低， <10% ；( 2 )根治切除率低， <50% ；( 3 ) 5 年生存率低， ≤50% 。
近年来，多项研究表明：我国胃癌的发病年龄具有明显的年轻化趋势。过去以 40 ～ 60 岁年龄组居多，现在则以 35 ～ 55 岁年龄组为多； 19 ～ 35 岁的青年发病率也明显增加，占到胃癌总数的 6 %～ 11 %。
手术是胃癌的首选治疗手段，但除日本外，大多数国家由于没有实施筛查，早期诊断率较低，超过 50% 的病例早期症状不明显或不典型，一经诊断，常常已表现为局部晚期或发生侵犯腹膜、包围大血管或远处转移而无法手术；而肿瘤局限者也有接近 50% 无法根治性切除，因此根治手术率仍然较低。近年来，虽然早期胃癌发现率有所提高，积极改进和规范手术方法以及应用综合治疗，但大多数报道胃癌的 5 年生存率仍徘徊于 20% ～ 30% 。除了早期胃癌外，大部分的胃癌易在手术后复发，尤其是有淋巴结转移者，局部复发率高达 80% 以上；即使是早期患者在行根治切除术后仍有 50% 会复发、转移。
在英国，胃癌术后 5 年生存率也不足 20 %。 即使 在美国，胃癌的 5 年生存率仅 22% 左右，其中晚期胃癌患者的 5 年生存率 <5% ，平均生存期 6 ～ 9 个月；而同样高发的乳腺癌和结肠癌的 5 年生存率则分别为 86% 和 62% 。肿瘤局限于胃粘膜的 Ⅰa 期病人的 10 年生存率为 65% ，而 Ⅰb 期～ Ⅳ 期仅为 3% ～ 42% ，区域淋巴结转移的病人总生存率低于 30% 。欧美学者多项研究表明：对于进展期胃癌，即使在胃癌根治术中采用更广泛的淋巴结清扫术也不能改善患者的生存率，多数患者最终死于复发转移。因此，胃癌依然是临床肿瘤学界面临的巨大挑战。
2006 年第 42 届美国临床肿瘤学会( ASCO )年会上， Dr. Horning 主席致词指出： ASCO 在 " 癌症生存相关问题 " 方面做出了大量的努力，强调提高社会对癌症生存者需求的关注，要将癌症生存确立为癌症治疗的一个特定阶段，并努力为生存者提供合适的医疗护理措施。因此，对于晚期胃癌患者，采取合适的治疗手段，积极改善生存状况十分必要，也是急需解决的临床难题。
二、 化疗的必要性
晚期胃癌的治疗仍然非常棘手，难以治愈 , 预后很差， 5 年生存率 <10 %， 中位生存期( MST )仅 6 ～ 9 个月。化疗曾经面临缓解率低而毒性高的窘境，不少复发或转移者有时临床状况不佳，无法承受强烈化疗，因此积极研发高效低毒的化疗新药和新方案极为重要。
现今认为胃癌也是消化道肿瘤中对化疗比较敏感的一种。晚期胃癌虽然是不可治愈的，但是与最佳支持治疗( BSC )相比，化疗确实可以缓解患者临床症状 , 延长生存期，从而起到姑息性治疗的作用，因此业已成为晚期胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。有四项临床研究对晚期胃癌患者应用 BSC 与联合化疗的疗效进行比较，结果均显示联合化疗有较好的生存质量和更长的生存期；其不足之处就是样本量均相对较小。 体力状况好的进展期胃癌患者能够从化疗中获得超过 6 个月的额外生存优势；同时，化疗并不会降低生活质量 (QOL) 。
文献来源 : 综合 1993 年以来 , 日 , 欧 , 美 5 篇报告
随机分组 : PS: 0~ 2,联合化疗组 : FAMTX, FEMTX 和 ELF 方案
对照组 : BSC(Best support care)
研究结果 : 病例数 : 化疗组 109 例 vs 对照组 88 例
MST: 化疗 ∶ 对照 =10 ∶ 3.1 月 ( P <0.006)
1 年生存率 :35-40%:10%,2 年生存率 :6 ～ 10%:0;
QOL: 化疗组改善。
引自 Sasaki T (2000) 和 Wils J(1996)
虽然胃癌的化疗尚缺乏 " 金标准 " 规范方案可循，但是近年来已有了长足的进步，不断涌现新的药物和组合出新的联合方案(主要是三药联合)，联合化疗的客观缓解率多已超过 40% 。
三、单药化疗
单药治疗胃癌有效率 ≥15% 的传统药物包括 5- 氟尿嘧啶( 5-Fu )、顺铂( PDD )、甲氨喋呤( MTX )、丝裂霉素( MMC )、阿霉素( ADM ) / 表阿霉素( EPI )、足叶乙甙 (VP-16) 以及卡氮芥 (BCNU) 等。
近年的研究提示，不少新药及其衍生物对胃癌具有很好的抗癌活性，包括紫杉醇( Paclitaxel ， PTX )和多西紫杉醇( Docetaxel ， DTX )、伊立替康( CPT-11 )、奥沙利铂( L-OHP )、复方喃氟啶( UFT )、卡培他滨 (Capecitabine ， Xeloda) 和 S-1 等。一般而言，单药应用肿瘤近期缓解率( RR )在 17% ～ 30% 左右，可使患者的生存期有所延长。
四、联合化疗
目前，临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，其疗效明显优于单药化疗。联合化疗多数以 5-Fu 和 / 或 PDD 为基础， 5-Fu 与 PDD 在抗癌作用上构成互补性抑制，而 5-Fu 加上亚叶酸钙( CF 或 LV )可以增效也已经获得学术界共识和公认。
第一代化疗方案的代表为 FAM 方案( 5-Fu ， ADM ， MMC )。 FAM 方案在 20 世纪 80 年代问世，曾经广泛应用，一度被美国东部肿瘤协作组( ECOG )推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。可是，由北美癌症治疗小组( NCCTG )实施的研究，对 FAM 方案、 5-Fu 单药和 5-Fu 加 ADM 进行比较，结果三组患者的生存状况没有明显差异，但联合化疗方案( FAM 和 5-Fu 加 ADM )比 5-Fu 单药有较高的有效率，因此在姑息治疗中更多地采用联合化疗。经过多年应用和研究， FAM 方案的有效率仅 29% ～ 42% ，中位生存期( MST ) 5.5 ～ 9 个月，而且其中的 MMC 存在延迟性和累积性骨髓抑制，显著而长久；后来，各种改良的 FAM 方案治疗的患者生存期与原始 FAM 方案也基本一致，故该类方案目前已被完全淘汰。
20 世纪 80 年代末以来，第二代化疗方案陆续出现，主要基于 5-Fu 、 MTX 、 PDD 和 ADM 类，包括 EAP 、 ELF 、 ECF 、 FP ( 5-Fu 持续静滴)和 FAMTX 方案，使得胃癌的化疗效果有所提高，在 Ⅱ 期临床研究中都不同程度地取得了较好的疗效，有效率一般在 30% ～ 60% ，缓解期
有所延长。但是，在随机对照的 Ⅲ 期临床试验中， Ⅱ 期研究的结果很难重复，仅 ECF 方案被证实具有可比的有效性。
在 ECF 与 FAMTX 对照的 III 期试验中， ECF 方案因在缓解率、肿瘤进展时间以及总生存上有显著优势，缓解率为 45 % vs 21 %( P ＝ 0.0002 )，同样 ECF 取得了较好的 MST 和 OR ，从而当时取代了 FAMTX 方案成为晚期胃癌的常规方案。
而 ELF 、 FP ( 5-Fu 连续静滴)和 FAMTX 方案的有效率仅 10% ～ 25% ，对晚期胃癌很少取得完全缓解，即使能够达到也是短暂的；在多数研究中，晚期胃癌患者生存期延长有限，总生存期一般均 <10 个月，而随后的二线治疗也很少奏效，说明胃癌细胞可以对抗癌药物迅速产生耐药性。同时， EAP 和 FAMTX 方案伴随有严重的毒性反应， 患者往往不能耐受，化疗相关死亡率较高。
Vanhoefer 曾经报告 EORTC 的随机 III 期临床试验， 399 例初治的局部晚期 或 转移性胃癌， PS ￡ 2 ，随机接受 FAMTX 、 FUP 和 ELF 化疗。结果：缓解率 FAMTX 12% ， FUP 20% ， ELF 9% ； 3 个方案的 MST 均为 7 个月。结论：这三种方案治疗晚期胃癌产生了适度的疗效，但是均无法确立标准治疗的地位 ; 在晚期胃癌治疗中需要新的策略以取得更佳的疗效结果。 因此，第二代方案并不理想，迫切需要寻求无交叉耐药性的新药去组成疗效高而且安全性好的新型化疗方案。
近年来，正在积极发展第三代的联合化疗，主要是引入具有突出疗效的新药，包括含有紫杉类药物(紫杉醇和多西紫杉醇)， CPT-11 以及 L-OHP 的方案，初步看来疗效明显提高 , 可使晚期胃癌患者的症状明显缓解，生存期延长，而毒副反应可以耐受。
五、晚期胃癌经典化疗方案及评价
( 一 ) FAMTX 方案
5-Fu 1500mg/(m 2 ·d) IV d 1 ；
ADM 30mg/(m 2 ·d) IV d 14 ；
MTX 1500mg/(m 2 ·d) IV d 1
(CF 解救 15mg/m2 PO q6 h ， 共 48 h) ；
q28d 。
评价：
FAMTX 方案曾经被认为是少数几个超过 FAM 的标准方案之一。 Klein 等在 100 名转移性胃癌的治疗中曾获得 CR 12% 和总 RR 59% 的好结果，有效者的 MST 为 15 个月；有关的毒性反应有骨髓抑制、粘膜炎和肾功能不全等。该方案执行时，在 MTX 给药 24 小时后必须进行 CF 解救，这时血浆 MTX 水平应该 <2.5×10 -6 mol/L ；若高于此水平则 CF 用量可增至 30mg/m 2 ，必要时可延长给药到 96 小时。
由于 FAMTX 方案中含有 MTX ，后者可以提高肿瘤细胞内 5-Fu 的活性产物 FdUMP 浓度，增强其对胸苷酸合成酶( TS )的抑制，阻止 DNA 合成。该方案曾经一度被某些学者认为是治疗胃癌的 " 金标准 " 方案。但是，近年来的重复试验却表明该方案并不理想。如欧洲肿瘤治疗研究协作组( EORTC )的多中心研究报告了应用该方案 399 例，缓解率仅 25% ； Shipper 汇总报告了 637 例，有效率为 26% ；金懋林教授统计国内 7 篇报告，有效率亦波动在 5% ～ 47% 。还有报告，如将 MTX 由 1500mg/m 2 减少为 400 mg/m 2 ，有效率亦随之下降。因此， 现在 FAMTX 方案国内、外都已经淘汰不用。
(二) EAP 方案
ADM 20mg/( m 2 ·d) IV d 1 ， d7 ；
PDD 40mg/( m 2 ·d) IV d 2 ， d8 ；
VP-16 120mg/( m 2 ·d) IV d 4 ～ d6 ；
q28d 。
评价：
研发 EAP 方案的初衷是试图找到比含 5-Fu 方案更有效的联合化疗来治疗转移性胃癌。最初， Preusser 等曾报告该方案总有效率为 64% ，包括 21% 的 CR 率。当时，不少学者认为经 EAP 方案治疗后，相当比例的病人可以降低分期等级而使外科能成功地切除。然而， Kelsen 等进行了随机对照研究，结果发现 EAP 方案的有效性并不高( RR20%, MS 6.1 个月)，还不如 FAMTX 方案( RR33%, MS 7.3 个月)。近年仍然有报告， EAP 方案的有效率徘徊在 31% ～ 39% 之间。特别需要强调的是 EAP 方案毒性相当大，不太可能连续给药 6 个周期以上。主要毒性反应是白细胞和血小板下降， 64% 的病例出现 3/4 度骨髓抑制， 12% 会发生严重感染。因此该方案不适合 65 岁以上的老人和有心脏病、肾功能不全等情况的病人使用。所有治疗中的病人都应密切观察血象。在使用 EAP 方案时，常需给予造血刺激因子( G-CSF 或 GM-CSF )支持，保护造血功能。......（后略) ......
南京八一医院全军肿瘤中心内科 秦叔逵 龚新雷
一、概述
胃癌 (Gastric carcinoma) 是最常见的严重危害人类健康的恶性肿瘤之一， 发病率 10~150/10 万 ， 全球每年新确诊病例约 93.4 万人， 位居所有恶性肿瘤的第 2 位； 死亡 70 万人 ， 而 死亡率位列所有 肿瘤 的第 4 位 ( 占 10.4 % ) 。 胃癌具有明显的地域性，尤其是东亚三国(日本、韩国和中国) 为高发区， 约占全球总数的 2/3 ；其次为 南美地区(哥斯达黎加、秘鲁、巴西、智利)以及一些中亚国家，在欧洲每年大约新发 14.3 万人，而北美地区的胃癌相对比较少见， 但在美国仍然居于肿瘤死因的第 8 位。
2006 年第 42 届 ASCO 大会上， ASCO 主席 Dr. Horning 指出：从 1971 ～ 2001 年，美国的癌症生存者从 300 万人增加到 1000 万人；但是 2005 年癌症死亡人数出现下降的情况；这种趋势是从 1931 年开始对癌症数据进行统计以来首次出现的。 据统计， 2005 年全美新发胃癌 21860 例，有 11550 例死亡；而 据 美国癌症学会( ACS ) 估计 , 2006 年美国新发胃癌 22280 例，死亡 11430 例， 略呈下降趋势。
可是在我国，胃癌仍高居各种恶性肿瘤之首，每年新确诊患者达 30 万多， 约 占全球的 1/3 ；大约死亡 26 万 / 年，占所有恶性肿瘤死亡的 23.24% ，死亡率接近 25/10 万，男女比约为 3∶1 ；同时，多年来仍然呈上升趋势，其中男性死亡率 20 世纪 90 年代比 70 年代增长了 10.98% ，女性增长 6.32% 。 江苏省、山东省、浙江省、上海市、辽宁省及福建省等沿江沿海地区为胃癌高发区，其原因不明，可能与沿海的地理环境和海产食物受致癌物污染有关。胃癌有家庭性聚集的倾向。以往的研究提示，环境因素可能是胃癌发生和流行的主要原因，但遗传和免疫在胃癌形成中起着一定作用。目前认为，环境因素及幽门螺杆菌( HP )感染在肠型胃癌发生的早期事件中起很重要的作用，而遗传物质或基因异常变化在弥漫型胃癌的发生中起关键性作用。
归纳起来， 我国的胃癌具有以下特点，首先是 三大发病因素：( 1 ) HP 感染；( 2 )吸烟；( 3 )高盐摄入。其次，是三高：( 1) 发病率高， 30 ～ 70/10 万 , 其中男 ∶ 女约 3∶1, 年龄高峰为 50~60 岁；( 2 )转移率高， >50% ；( 3 )死亡率高， >30/10 万。 还有三低，即( 1 )早诊断率低， <10% ；( 2 )根治切除率低， <50% ；( 3 ) 5 年生存率低， ≤50% 。
近年来，多项研究表明：我国胃癌的发病年龄具有明显的年轻化趋势。过去以 40 ～ 60 岁年龄组居多，现在则以 35 ～ 55 岁年龄组为多； 19 ～ 35 岁的青年发病率也明显增加，占到胃癌总数的 6 %～ 11 %。
手术是胃癌的首选治疗手段，但除日本外，大多数国家由于没有实施筛查，早期诊断率较低，超过 50% 的病例早期症状不明显或不典型，一经诊断，常常已表现为局部晚期或发生侵犯腹膜、包围大血管或远处转移而无法手术；而肿瘤局限者也有接近 50% 无法根治性切除，因此根治手术率仍然较低。近年来，虽然早期胃癌发现率有所提高，积极改进和规范手术方法以及应用综合治疗，但大多数报道胃癌的 5 年生存率仍徘徊于 20% ～ 30% 。除了早期胃癌外，大部分的胃癌易在手术后复发，尤其是有淋巴结转移者，局部复发率高达 80% 以上；即使是早期患者在行根治切除术后仍有 50% 会复发、转移。
在英国，胃癌术后 5 年生存率也不足 20 %。 即使 在美国，胃癌的 5 年生存率仅 22% 左右，其中晚期胃癌患者的 5 年生存率 <5% ，平均生存期 6 ～ 9 个月；而同样高发的乳腺癌和结肠癌的 5 年生存率则分别为 86% 和 62% 。肿瘤局限于胃粘膜的 Ⅰa 期病人的 10 年生存率为 65% ，而 Ⅰb 期～ Ⅳ 期仅为 3% ～ 42% ，区域淋巴结转移的病人总生存率低于 30% 。欧美学者多项研究表明：对于进展期胃癌，即使在胃癌根治术中采用更广泛的淋巴结清扫术也不能改善患者的生存率，多数患者最终死于复发转移。因此，胃癌依然是临床肿瘤学界面临的巨大挑战。
2006 年第 42 届美国临床肿瘤学会( ASCO )年会上， Dr. Horning 主席致词指出： ASCO 在 " 癌症生存相关问题 " 方面做出了大量的努力，强调提高社会对癌症生存者需求的关注，要将癌症生存确立为癌症治疗的一个特定阶段，并努力为生存者提供合适的医疗护理措施。因此，对于晚期胃癌患者，采取合适的治疗手段，积极改善生存状况十分必要，也是急需解决的临床难题。
二、 化疗的必要性
晚期胃癌的治疗仍然非常棘手，难以治愈 , 预后很差， 5 年生存率 <10 %， 中位生存期( MST )仅 6 ～ 9 个月。化疗曾经面临缓解率低而毒性高的窘境，不少复发或转移者有时临床状况不佳，无法承受强烈化疗，因此积极研发高效低毒的化疗新药和新方案极为重要。
现今认为胃癌也是消化道肿瘤中对化疗比较敏感的一种。晚期胃癌虽然是不可治愈的，但是与最佳支持治疗( BSC )相比，化疗确实可以缓解患者临床症状 , 延长生存期，从而起到姑息性治疗的作用，因此业已成为晚期胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。有四项临床研究对晚期胃癌患者应用 BSC 与联合化疗的疗效进行比较，结果均显示联合化疗有较好的生存质量和更长的生存期；其不足之处就是样本量均相对较小。 体力状况好的进展期胃癌患者能够从化疗中获得超过 6 个月的额外生存优势；同时，化疗并不会降低生活质量 (QOL) 。
文献来源 : 综合 1993 年以来 , 日 , 欧 , 美 5 篇报告
随机分组 : PS: 0~ 2,联合化疗组 : FAMTX, FEMTX 和 ELF 方案
对照组 : BSC(Best support care)
研究结果 : 病例数 : 化疗组 109 例 vs 对照组 88 例
MST: 化疗 ∶ 对照 =10 ∶ 3.1 月 ( P <0.006)
1 年生存率 :35-40%:10%,2 年生存率 :6 ～ 10%:0;
QOL: 化疗组改善。
引自 Sasaki T (2000) 和 Wils J(1996)
虽然胃癌的化疗尚缺乏 " 金标准 " 规范方案可循，但是近年来已有了长足的进步，不断涌现新的药物和组合出新的联合方案(主要是三药联合)，联合化疗的客观缓解率多已超过 40% 。
三、单药化疗
单药治疗胃癌有效率 ≥15% 的传统药物包括 5- 氟尿嘧啶( 5-Fu )、顺铂( PDD )、甲氨喋呤( MTX )、丝裂霉素( MMC )、阿霉素( ADM ) / 表阿霉素( EPI )、足叶乙甙 (VP-16) 以及卡氮芥 (BCNU) 等。
近年的研究提示，不少新药及其衍生物对胃癌具有很好的抗癌活性，包括紫杉醇( Paclitaxel ， PTX )和多西紫杉醇( Docetaxel ， DTX )、伊立替康( CPT-11 )、奥沙利铂( L-OHP )、复方喃氟啶( UFT )、卡培他滨 (Capecitabine ， Xeloda) 和 S-1 等。一般而言，单药应用肿瘤近期缓解率( RR )在 17% ～ 30% 左右，可使患者的生存期有所延长。
四、联合化疗
目前，临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，其疗效明显优于单药化疗。联合化疗多数以 5-Fu 和 / 或 PDD 为基础， 5-Fu 与 PDD 在抗癌作用上构成互补性抑制，而 5-Fu 加上亚叶酸钙( CF 或 LV )可以增效也已经获得学术界共识和公认。
第一代化疗方案的代表为 FAM 方案( 5-Fu ， ADM ， MMC )。 FAM 方案在 20 世纪 80 年代问世，曾经广泛应用，一度被美国东部肿瘤协作组( ECOG )推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。可是，由北美癌症治疗小组( NCCTG )实施的研究，对 FAM 方案、 5-Fu 单药和 5-Fu 加 ADM 进行比较，结果三组患者的生存状况没有明显差异，但联合化疗方案( FAM 和 5-Fu 加 ADM )比 5-Fu 单药有较高的有效率，因此在姑息治疗中更多地采用联合化疗。经过多年应用和研究， FAM 方案的有效率仅 29% ～ 42% ，中位生存期( MST ) 5.5 ～ 9 个月，而且其中的 MMC 存在延迟性和累积性骨髓抑制，显著而长久；后来，各种改良的 FAM 方案治疗的患者生存期与原始 FAM 方案也基本一致，故该类方案目前已被完全淘汰。
20 世纪 80 年代末以来，第二代化疗方案陆续出现，主要基于 5-Fu 、 MTX 、 PDD 和 ADM 类，包括 EAP 、 ELF 、 ECF 、 FP ( 5-Fu 持续静滴)和 FAMTX 方案，使得胃癌的化疗效果有所提高，在 Ⅱ 期临床研究中都不同程度地取得了较好的疗效，有效率一般在 30% ～ 60% ，缓解期
有所延长。但是，在随机对照的 Ⅲ 期临床试验中， Ⅱ 期研究的结果很难重复，仅 ECF 方案被证实具有可比的有效性。
在 ECF 与 FAMTX 对照的 III 期试验中， ECF 方案因在缓解率、肿瘤进展时间以及总生存上有显著优势，缓解率为 45 % vs 21 %( P ＝ 0.0002 )，同样 ECF 取得了较好的 MST 和 OR ，从而当时取代了 FAMTX 方案成为晚期胃癌的常规方案。
而 ELF 、 FP ( 5-Fu 连续静滴)和 FAMTX 方案的有效率仅 10% ～ 25% ，对晚期胃癌很少取得完全缓解，即使能够达到也是短暂的；在多数研究中，晚期胃癌患者生存期延长有限，总生存期一般均 <10 个月，而随后的二线治疗也很少奏效，说明胃癌细胞可以对抗癌药物迅速产生耐药性。同时， EAP 和 FAMTX 方案伴随有严重的毒性反应， 患者往往不能耐受，化疗相关死亡率较高。
Vanhoefer 曾经报告 EORTC 的随机 III 期临床试验， 399 例初治的局部晚期 或 转移性胃癌， PS ￡ 2 ，随机接受 FAMTX 、 FUP 和 ELF 化疗。结果：缓解率 FAMTX 12% ， FUP 20% ， ELF 9% ； 3 个方案的 MST 均为 7 个月。结论：这三种方案治疗晚期胃癌产生了适度的疗效，但是均无法确立标准治疗的地位 ; 在晚期胃癌治疗中需要新的策略以取得更佳的疗效结果。 因此，第二代方案并不理想，迫切需要寻求无交叉耐药性的新药去组成疗效高而且安全性好的新型化疗方案。
近年来，正在积极发展第三代的联合化疗，主要是引入具有突出疗效的新药，包括含有紫杉类药物(紫杉醇和多西紫杉醇)， CPT-11 以及 L-OHP 的方案，初步看来疗效明显提高 , 可使晚期胃癌患者的症状明显缓解，生存期延长，而毒副反应可以耐受。
五、晚期胃癌经典化疗方案及评价
( 一 ) FAMTX 方案
5-Fu 1500mg/(m 2 ·d) IV d 1 ；
ADM 30mg/(m 2 ·d) IV d 14 ；
MTX 1500mg/(m 2 ·d) IV d 1
(CF 解救 15mg/m2 PO q6 h ， 共 48 h) ；
q28d 。
评价：
FAMTX 方案曾经被认为是少数几个超过 FAM 的标准方案之一。 Klein 等在 100 名转移性胃癌的治疗中曾获得 CR 12% 和总 RR 59% 的好结果，有效者的 MST 为 15 个月；有关的毒性反应有骨髓抑制、粘膜炎和肾功能不全等。该方案执行时，在 MTX 给药 24 小时后必须进行 CF 解救，这时血浆 MTX 水平应该 <2.5×10 -6 mol/L ；若高于此水平则 CF 用量可增至 30mg/m 2 ，必要时可延长给药到 96 小时。
由于 FAMTX 方案中含有 MTX ，后者可以提高肿瘤细胞内 5-Fu 的活性产物 FdUMP 浓度，增强其对胸苷酸合成酶( TS )的抑制，阻止 DNA 合成。该方案曾经一度被某些学者认为是治疗胃癌的 " 金标准 " 方案。但是，近年来的重复试验却表明该方案并不理想。如欧洲肿瘤治疗研究协作组( EORTC )的多中心研究报告了应用该方案 399 例，缓解率仅 25% ； Shipper 汇总报告了 637 例，有效率为 26% ；金懋林教授统计国内 7 篇报告，有效率亦波动在 5% ～ 47% 。还有报告，如将 MTX 由 1500mg/m 2 减少为 400 mg/m 2 ，有效率亦随之下降。因此， 现在 FAMTX 方案国内、外都已经淘汰不用。
(二) EAP 方案
ADM 20mg/( m 2 ·d) IV d 1 ， d7 ；
PDD 40mg/( m 2 ·d) IV d 2 ， d8 ；
VP-16 120mg/( m 2 ·d) IV d 4 ～ d6 ；
q28d 。
评价：
研发 EAP 方案的初衷是试图找到比含 5-Fu 方案更有效的联合化疗来治疗转移性胃癌。最初， Preusser 等曾报告该方案总有效率为 64% ，包括 21% 的 CR 率。当时，不少学者认为经 EAP 方案治疗后，相当比例的病人可以降低分期等级而使外科能成功地切除。然而， Kelsen 等进行了随机对照研究，结果发现 EAP 方案的有效性并不高( RR20%, MS 6.1 个月)，还不如 FAMTX 方案( RR33%, MS 7.3 个月)。近年仍然有报告， EAP 方案的有效率徘徊在 31% ～ 39% 之间。特别需要强调的是 EAP 方案毒性相当大，不太可能连续给药 6 个周期以上。主要毒性反应是白细胞和血小板下降， 64% 的病例出现 3/4 度骨髓抑制， 12% 会发生严重感染。因此该方案不适合 65 岁以上的老人和有心脏病、肾功能不全等情况的病人使用。所有治疗中的病人都应密切观察血象。在使用 EAP 方案时，常需给予造血刺激因子( G-CSF 或 GM-CSF )支持，保护造血功能。......（后略) ......
附件资料：
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