名医开讲

    《章次公医案》中附子的应用 (三)

    225700 江苏省兴化市中医院 王少华

    关键词 章次公医案 附子 温脾暖肾 温中

    散寒

    7 温脾暖肾

    711 泄泻: 可分以下三种情况。

    71111 寒湿痛泻: 感寒后阵发性腹痛, 痛处喜

    温, 痛则如厕, 始则“大便先硬而后溏” , 继则

    “其痛更剧, 且于清晨五时泄泻二次” , 腹痛喜

    温, 畏寒怯冷者, 先生从脾肾论治, 温其阳而

    理其中, 如“王, 男, 两旬以来, 腹痛阵作, 自

    诉得之于感寒之后, 痛时即欲大便, 其便先硬

    而后溏; 其痛得温暖则舒, 得矢气亦舒。口唇

    干燥, 不欲食, 时感怯冷。当温脾肾之阳。附

    子、炮姜、薤白头、青皮、白术、紫桂、益智

    仁、云苓。二诊: 服药期间, 腹痛瘥可; 停药

    三天, 其痛复作。昨日工作较忙, 其痛更剧, 且

    于清晨五时泄泻二次。坚持前法勿失。附块、白

    术、炮姜、薤白头、乌药、云苓、紫桂、木瓜、艾叶。另: 附子理中丸。三诊: 腹泄腹痛已基

    本上好转, 体力尚未恢复。附块、白术、紫桂、党参、艾叶、云苓、炮姜、薤白头、木瓜、扁

    豆衣”。

    本例当属寒湿泻, 以腹痛泄泻为主症。其

    与肝木乘脾者之痛泻的鉴别诊断是: ①前者为

    外感, 后者乃内伤。前者属寒痛, 腹中觉冷; 后

    者为气痛, 腹中痞满。前者便后则痛减, 后者

    便后其痛不衰。且各有其病史可询。②方中紫

    桂 (即肉桂) 与益智仁, 均有温脾暖肾, 益火

    消阴之功, 本案用之可谓恰到好处。二诊时按

    语中指出“清晨五时泄泻二次” , 但却撤去益智

    仁, 又未增入治五更泄泻的常用方四神丸中任

    何一味药, 这说明并未作肾泄论治。至于紫桂

    不仅 1～ 3 诊中均有, 且由初诊时的日用量

    118g, 至2～ 3 诊中增加为3g。这是因为二诊时

    腹痛甚剧, 而紫桂温阳散寒之力甚强。张元素

    认为肉桂能“补下焦不足。沉寒痼冷之病, 下

    部腹痛, 非此不能止”。徐灵胎云:“附子暖血,肉桂暖气”。今两者合用, 则气血俱得温和而腹

    痛能除, 泄泻能止。

    71112 脾肾阳虚泄泻: 本例按语简短, 按从药

    测证法推理, 患者当为高龄人或素体孱弱者, 并

    有怯冷、完谷不化甚至脱肛, 以及有五更临圊

    的特点。对此“病历四月” , “久泻无火”的患

    者, 先生从脾肾论治, 用附子理中汤合四神丸

    加益智仁以温脾肾之阳, 参以健脾之山药、茯

    苓, 升阳举陷之升麻, 助运消导之谷芽、麦芽。

    药仅十余味, 集温、补、升、消于一方, 可谓

    珠联璧合, 面面周到。此方服后, 大便的量与

    质均有好转。如“马, 幼, 病历四月, 大便溏

    色黄, 医院诊断为慢性肠炎。脉弱, 苔白, 脾

    肾两补。炮附块、潞党参、焦白术、云苓、绿

    升麻、煨益智、淮山药、谷麦芽、炮姜炭、清

    炙草、四神丸 (分二次吞)”。

    71113 肾阳式微泄泻: 大便先便秘而后泄泻

    者, 其便秘多由寒湿结聚日久, 伤及脾气, 进

    而“五脏之伤, 穷必及肾” , 肾阳不足, 失温煦

    之职, 无以蒸化津液以温润肠道, 传导之官失

    司, 便秘于是乎生。在此基础上, 肾阳不足而

    命火衰微, 火不生土, 脾气更加虚弱, 清阳不

    升, 运化极度失常, 诚如《景岳全书·泄泻》篇

    所云: “脾胃受伤, 则水反为湿, 谷反为滞, 精

    华之气不能输化, 乃致合污下降而泻利作矣。”

    对此先便秘而后转为泄泻者, 先生重用温肾阳

    药, 以附子配破故纸、鹿角霜、肉桂末等从本

    论治, 务使火能生土。如“钱, 男, 往日之便

    秘者, 今反多泄, 恶寒而下肢冷, 真阳式微也。

    · 79 · ·2004 年 3 月号·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.炮附子、胡芦巴、细辛、益智仁、破故纸、鹿

    角霜、炮姜炭、巴戟天、仙灵脾、肉豆蔻、生

    艾叶、肉桂末 (分三次吞)”。

    712 水肿: 祖国医学多从五脏水分证论治, 现

    代医学多从心肾治疗, 两者既相似, 也相通, 真

    所谓异曲同工。先生治水肿, 多从现代医学立

    论, 以中医治法为指导, 选方遣药。如治咳喘

    浮肿, 夜难着枕者, 先生断其病位在心脏, 方

    用真武汤以温脾肾之阳, 可谓恰到好处。《景岳

    全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证, 乃脾肺肾

    三脏相干之病。盖水为至阴, 故其本在肾……

    水惟畏土, 故其制在脾……脾虚则土不制水而

    反克, 肾虚则水无所主而妄行。”可见先生温脾

    以制水, 暖肾以主水的做法, 实乃张氏主张的

    执行者。方中玉壶丹出自《局方发挥》 , 由南星、半夏、天麻组成。又如治心悸、面肿、两足肿

    者, 明确指出: 已经胸透确诊为心脏扩大, 从

    心肾论治, 方用附子配黄芪、党参, 仍是温补

    脾肾手笔。如“王, 男, 咳呛气逆而肿, 入夜

    不能平卧, 其病多在心脏。炮附片、杭白芍、生

    白术、带皮苓、远志肉、白芥子、炙紫菀、生

    姜、玉壶丹 (分二次吞)”。又如治“张, 女, 透

    视心脏扩大, 常心跳, 面肿, 两足亦肿, 当治

    其心肾之本。附块、萸肉、山药、带皮苓、黄

    芪、党参、陈皮”。

    上述2 例, 现代医学多责之为心脏性水肿,例1 可能为肺心病或风心病, 例2 可能为充血

    性心力衰竭。另有一种肾性水肿, 由前误治, 症

    情演变至周身浮肿, 二便皆少, 脉软无力者, 先

    生虽以西学立论, 指出“其病在肾” , 但仍以中

    医的理法方药进行处理, 认为证属脾肾两虚, 宜

    补而不宜攻逐, 用较大剂量的附子温阳以行水,配大量黄芪皮、白术补气以利水, 以“治病必

    求于本”的举措, 非如此不足以扭转败局。又

    “二便皆少” , 标症告急, 于是用茯苓、泽泻、车

    前、牛膝之属, 利湿行水以制标。如“郭, 男,一身悉肿, 二便皆少, 其病在肾。阅前方多逐

    水药, 而肿不消。按其脉软无力, 不可再攻。黄

    芪皮、白术、云苓、炮附块、泽泻、车前子、花

    槟榔、怀牛膝、冬葵子”。

    8 温中散寒

    811 痞满: 先生对食入不化, 得嗳则畅的痞满

    证, 根据《素问·太阴阳明论》所述“食饮不

    节, 起居不时者, 阴受之。……阴受之则入五

    脏。……入五脏则 满闭塞”的启示, 以及

    《张氏医通·腹满》所云: “脾胃不温, 不能腐

    熟水谷而胀, 附子理中汤” , 以脾胃虚寒立论,注意湿滞, 选用附子、干姜、荜茇、吴萸之属

    以温中散寒, 二陈汤化湿。如“张, 女, 早食,暮亦不能消, 得噫与呕, 即见舒畅, 古人所称

    之胃寒, 此症最吻合。炮附块、荜茇、淡干姜、橘皮、赤石脂 (包)、淡吴萸、姜半夏、肉桂末、云茯苓、姜汁”。

    本案例未明言所患何病, 但在精炼的按语

    中已指出, 早食, 至暮仍不能消化, 得噫气与

    呕吐则畅, 其痞满证已跃然纸上。《素问·异法

    方宜论》云: “脏寒生满病” , 据此, 先生重用

    温中之品, 默消阳明遏伏之寒, 重振太阴运化

    之能。

    812 吐酸:《素问·至真要大论》云:“诸呕吐

    酸……皆属于热”。以后完素亦主热, 东垣却主

    寒, 各执一词。朱丹溪在其《丹溪心法·吞

    酸》篇云: “素问言热, 言其本也; 东垣言寒,言其末也。”此说从实际中来, 是属公允之论。

    《证治汇补·吞酸》篇也较详细地指出: “大凡

    积滞中焦, 久郁成热, 则本 (木) 从火化, 因

    而作酸者, 酸之热也; 若客寒犯胃, 顷刻成酸,本无郁热, 因寒所化者, 酸之寒也。”此乃李中

    梓氏从病理机制上作的进一步说明。先生治吐

    酸, 就总体而言, 仍以寒热虚实辨证为纲, 并

    衷中参西地指出, 有肝气犯胃、胃寒、胃溃疡

    诸型, 同时各指出其治法及方药。如“徐, 男,胃酸过多之原因甚繁, 因拂逆而起者属于神经

    性, 古人所谓肝气犯胃; 受寒而起者属于消化

    不良, 古人称谓胃寒。胃溃疡亦有胃酸过多, 其

    溃疡即因胃酸过多而起者。他则胃分泌不正常,则因胃之实质变化。凡胃酸过多, 对症疗法多

    用钙剂中和之。原因疗法: 消化不良者如吴茱

    萸汤, 肝气拂逆者如逍遥散、一贯煎; 胃溃疡

    者当保护胃粘膜, 如吸着剂旋覆代赭汤、独圣

    · 89 · ·浙江中医杂志·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.散之滑石。亦有胃酸不足亦能吞酸者, 以上诸

    法皆无效, 受寒则泛泛有酸意而大便溏、腹痛,不受寒则否, 所谓一时性之胃酸过多。炮附片、淡吴萸、沉香曲、延胡索、公丁香、肉桂末

    (分二次吞)、炮姜炭、益智仁、荜茇、生艾

    叶”。

    吐酸兼见白沫及气候转寒, 妇女经期发作

    频繁者, 先生从胃寒论治, 方用附子配吴萸、干

    姜、荜茇、半夏等以温中祛寒化饮。如“吴, 女,吐酸而兼有白沫者, 多属消化不良之胃酸缺乏;

    如果气候转变, 经期以内, 其发益频, 亦是神

    经之过敏。此二者各作古人之胃寒论治。淡吴

    萸、炮附块、旋覆花、干姜、荜茇、姜半夏、云

    苓、延胡索”。

    “受寒则泛酸” , 而无其它不适者, 先生称

    为消化不良, 属胃寒, 法宗温中化饮, 主药与

    上案吴女相似, 如“朱, 男, 受寒则泛酸, 但

    进酸物质, 并不增加其酸, 胃部亦不嘈杂, 然

    则其酸是消化不良而来。炮附块、荜茇、川椒

    目、橘青皮、肉桂末、吴萸、姜半夏、云苓、薤

    白头”。

    如在吞酸的同时, 又见纳食后胀满,“脘与

    腹汩汩有声”者, 亦从消化不良论治, 方药除

    用附子配吴萸、半夏等温中化饮外, 复加莪术、槟榔破气消积, 莱菔子、沉香曲、台乌药以消

    食行气。如“王, 男, 主症在胃, 进食无论量

    之多寡皆胀, 自觉脘与腹汩汩有声, 其外观并

    不胀满。此非水而是气。征之时吞酸而不吐不

    痛, 关键在消化不良。炮附块、姜半夏、蓬莪

    术、海南片、生莱菔子 (研)、淡吴萸、川椒目、沉香曲、台乌药、上肉桂末 (分二次吞下)”。原

    编者之按语: 先生认为吞酸而不见嘈杂、胃脘

    疼痛者, 为胃无火象。治用辛辣健胃方剂, 确

    有良效。这种方剂可以促进胃与十二指肠分泌

    消化液, 也就是前人所谓“温胃”、“醒胃”的

    方法。但若为时已久, 则应该用益气健脾和胃

    法, 如异功散、香砂六君子汤等方剂, 较为适

    宜。

    上述各吐酸案均用附子, 这是局限于本文

    选择的案例均用附子治吐酸的缘由, 其实先生

    治吐酸同样是辨证论治的, 如赵君“溃疡性之

    胃酸过多” , 则取清法, 药用黄柏、柿饼霜; 又

    如吴君“其酸多作于食后二小时许, 略进饮食

    可以缓解”者, 予消补兼施法, 方用枳术丸加

    党参; 解君“吐酸每发于冬令”者, 用黄芪建

    中汤, 此又属补法范畴。而这些案例, 又都未

    用附子。于此可见, 胃寒之吐酸, 才是附子用

    武之地。

    用附子治疗吐酸与泄泻, 在《章次公医

    案》中, 均占较多的篇幅。吐酸除上述4 例外,先生还以纳食前后、酸水有与无的变化等, 判

    别胃寒的虚与实的诊断。如“周, 男, 天寒则

    泛吐酸水, 而脘中隐痛。进食后, 其酸益甚。胃

    寒也。炮附块、炮姜炭、川椒目、薤白头、姜

    半夏、毕澄茄、淡吴萸、北细辛、赤石脂 (分

    二次服)、橘皮”。此案之症状为实寒, 故用附

    子配炮姜、椒目、毕澄茄、淡吴萸以温散寒邪。

    而如“王, 男, 饱食后, 其酸能止, 以胃酸过

    剩。过剩之原因甚繁。此方用温胃而不刺激者。

    炮附块、荜茇、淮山药、陈皮、云苓、生艾叶、旋覆花、沉香曲、潞党参、柿蒂、五磨饮 (分

    三次吞)”。此案之症状为虚寒, 故用附子配党

    参、山药以温补中州。先生治疗时分而治之, 故

    收桴鼓之效。

    (未完待续)

    收稿日期 20032 102 29

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