高 尿 酸 血 症 和 痛 风 治 疗 方 案! ! 痛风患者不仅会出现关节炎以及包括痛风结节、尿路结石在内的肾脏损害， 还常伴有肥胖、 高血压、 高

    脂血症和糖耐量异常等症状； 同样， 具有高尿酸血症的

    患者约有不同程度合并上述生活习惯病。所以，痛风、 高尿酸血症又可视为一种代谢异常的症候群。

    在日本， 痛风本来属于低发病， 但随着饮食结构的西

    化、 酒精的摄入量增多等原因， 从% 年代日本经济

    高速增长期开始， 痛风发病逐年上升： 年 % 例，) 年达(’ 例， 之后依旧持续增长， 推测现在患者

    数约达% 万人。另外， 随患者数增加， 发病年龄也呈年

    轻化。%+ 年大岛报道， + 岁段发病最多， 但 ) 年

    已经转变到, 岁段； 推测与年轻人过度饮食倾向以及

    啤酒的消费量增加一类因素有关。而且， 作为痛风首

    要原因的高尿酸血症， 在住院查体的人群当中也呈增

    加趋势， 现在的成年男子约有患高尿酸血症。

    尽管处在如此背景之下， 日本至今依旧没有很好

    的痛风、 高尿酸血症治疗方案。本方案是由日本痛风、核酸代谢学会完成。

    一、 痛风的诊断

    (一) 临床症状

    (- 急性关节炎 (痛风发作) ! 多见于足趾的第一跖

    趾关节， 可见疼痛、 肿胀和发红； 经常是’ ( 日缓解后

    再无症状， 直到下次发作。

    - 痛风结节! 如果急性关节炎频发， 则出现以尿

    酸盐为中心的肉芽组织 (痛风结节) 。

    ,- 痛风肾! 最初可见间质性肾炎改变。

    (二) 诊断

    痛风是由于持续的高尿酸血症， 导致在关节内析

    出尿酸盐结晶诱发关节炎。因此， 如果以前就患有高

    尿酸血症的男性， 当经常发生特征性的急性关节炎时，很容易得出诊断。如前文所述， 根据美国风湿学会诊

    断标准可以确诊。另外， 尚有诊断中的注意问题 (表

    。

    (三) 鉴别诊断

    十分有必要鉴别发生在前足中、 足关节以及踝部

    的疼痛和肿胀所引起的疾患。例如， 外翻拇趾、 蜂窝织

    炎和足周围炎等。

    二、 高尿酸血症的诊断

    (- 定义! 不分年龄大小， 只要血清尿酸值高于

    - . 0 .1， 便可确定为高尿酸血症。

    - 尿酸测定! 现多采用 23456789:3 法， 并利用自动

    分析装置来测定尿酸含量； 该法误差少， 可信性高。但

    须注意， 血清尿酸值随饮食、 运动及精神状态而变动，健康者每日变化范围当在 (- ; 0 81 之内， 所以并不是

    任何时期都可以采血。

    ,- 病理分型!

    高尿酸血症可分为尿酸排泄低下

    目前的观点是， 希望能对局部进行冷却处理， 并且在发

    作时避免入浴及做局部的湿热敷。

    三、 痛风的药物治疗

    痛风发作时疼痛剧烈， 患者的生活质量 (<=>) 受

    到严重影响。因此， 非甾体抗炎药 (ABC@) 用于治疗

    大多数急性痛风都非常有效， 短期有效剂量可为常用

    量的 , 倍。虽然有急性胃粘膜病变 (ADE>) 这一副

    作用， 但因只是在痛风发作时短时间使用， 一般不会发

    生大的问题。对于害怕出现胃肠道反应患者， 可以建

    议其使用栓剂。具体是， 口服吲哚美辛 (或消炎痛) ， 常

    用剂量+. ( 片) ， 每日, 次， 可达到减少患者痛苦和

    改善睡眠作用。须注意， 在已大量使用 ABC@ ,天且症状已获明显改善之后， 可将吲哚美辛减为 ( 片，每日 , 次。当患者可以步行而仅仅有轻微疼痛的

    时候， 则应当将 ABC@ 减量 (改为常用剂量) 。由于

    ABC@ 可以抑制环氧化酶， 降低肾脏血流， 进而使肾

    功能进一步恶化， 所以对于高龄或是肾功不全患者， 可

    考虑减少 ABC@ 的用量， 或采用局部注射及全身应用

    肾上腺皮质激素。以前， 经常使用秋水仙碱， 将其作为

    痛风发作特效药。该药物的主要作用是阻止白细胞向

    尿酸盐结晶的游走， 从而抑制白细胞的吞噬。在发作

    前兆期或者发作初期， 口服秋水仙碱可以起到预防发

    作进展效果； 在发作急性期使用， 则需要大剂量冲击疗

    法， 才能减轻红肿和使剧痛缓解。此外， 服用者都将出

    现腹泻和腹痛症状， 并且不具备镇静的功效。因此， 在

    使用 ABC@ 便可安全有效治疗痛风性关节炎的今天，秋水仙碱不应成为痛风发作的首先治疗药物， 建议只

    将它用作发作先兆期使用的预防药物， 且仅限于服用(

    片。

    藤森 新： 综合临床 +( (( ： ,’+， -

    郭宝锋! 周吉海! 译

    · , ( · 日本医学介绍F 年第 卷第, 期

    万方数据表! 痛风关节炎诊断的注意事项! 痛风发作中的血清尿酸值显示低值， 诊断价值不高

    得到关节液迅速镜检， 以判断有无尿酸盐结晶

    痛风结节虽然的诊断上的价值， 但发现率很低

    型、 高尿酸血症尿酸产生过剩型和混合型。根据病理

    上的划分， 再通过测量尿酸清除率和肌酐清除率， 可计

    算出尿酸产生量 (表) ， 从而做出诊断。

    表 尿酸产生量嘌呤醇的使用量

    %’ (

    [尿中尿酸浓度 + ,-) ]. [0 分钟尿量 -) ] ) + 1 +小时

    [!00 .体重 (1) ]

    正常值0 23 (0 24 5 0 603) ) + 1 +小时

    7 7 %’： 尿酸产生量

    三、 痛风、 高尿酸血症的治疗

    (一) 治疗目的! 防止痛风性关节炎的发生。基于此点， 应该把

    血清尿酸值控制在 2 ) + ,- 5 ) + ,-， 从而使痛风

    性关节炎的发生降到最低。

    防止发生痛风肾和尿路结石。

    因高尿酸血症可能是心血管疾病的独立危险因

    子， 所以控制血清尿酸值有助于预防。

    2 防止并发高脂血症、 高血压、 糖耐量异常以及肥

    胖等生活习惯病。

    因此， 就希望能把血清尿酸值控制在 0) + ,- 以

    下。

    (二) 痛风性关节炎的治疗

    可选择秋水仙碱、 89’:;< 和糖质皮激素等药物进

    行治疗。! 痛风发作的前兆期， 可使用秋水仙碱 (! 片，0 6)) ， 以缓解症状； 痛风频发时， 可每天 ! 片， 持续 !

    5 个月。

    痛 风 发 作 急 性 期，可 短 时 间 使 用 大 量 的

    89’:;<， 但须注意胃粘膜损害、 肾损害以及药物间的相

    互作用。

    不能使用 89’:;<， 或 89’:;< 无效甚至发生多

    发性关节炎时， 可以使用糖皮质激素。

    2 痛风发作时， 血清尿酸值的变动可使病情恶化；

    故发作中不宜使用降尿酸药物； 另外， 投入了降尿酸药

    物后就不要随意增减。

    (三) 针对高尿酸血症进行治疗! 对高尿酸血症治疗之际， 纠正可导致肥胖、 高血

    压和糖脂类代谢异常等的生活习惯很有必要。如过食

    高嘌呤高脂肪高蛋白食物、 经常饮酒及运动不足等。

    在反复发生痛风性关节炎、 痛风结节或合并尿

    路结石时， 可用别嘌呤醇来抑制尿酸生成。

    在治疗中维持血清尿酸值) + )-。

    2 当对无症状高尿酸血症引入药物治疗之际，4) + )- 应当视做开始治疗的下限。

    6 降尿酸药物的主要机制在于： !) 抑制肾小管对

    尿酸重吸收和增加尿酸排泄， 从而降低血尿酸水平 (以

    羟苯磺胺为代表的促排尿酸药物) ； ) 通过抑制黄嘌呤

    氧化酶使尿酸生成减少的尿酸生成抑制剂( 如别嘌呤

    醇) 。

    用药基本原则， 对尿酸排泄低下型， 可选择促排

    药； 而对尿酸产生过剩型， 宜选择尿酸生成抑制剂； 当

    发生中等程度以上肾功障碍 (肌酐清除率在0)- +分以

    下， 或肌酐值在 ) + ,- 以上) 或合并有尿路结石时， 可

    选择别嘌呤醇。

    = 当未按照病型用药， 特别是还发现出现了副作

    用时， 就应该特别注意； 实际上用量在开始时必须尽量

    小， 此外宜定期进行血尿检查。

    4 别嘌呤醇的用量要与肾功能低下程度相对应，随时减量。

    3 出现肝功损害者， 应使用苯溴香豆酮以外的降

    尿酸药物。

    (四) 尿酸血症、 痛风患者的管理! 尿道管理7 如果合并有尿路结石并在此基础上

    产生了酸性尿， 就必须做到 >) 尿碱性化疗法和降尿酸

    疗法应独立； ?) 高尿酸症的校正值应该为 @A 值 0 5

    = 0 的范围； B) 若高尿酸血症持续尿 @A 值低于 0 时，应使用尿碱性化药物； ,) 当尿 @A 值低于 6 6 时， 须特

    别实施尿碱性化疗法； C) 使用尿酸排泄促进药时， 可与

    尿碱性化药物合用。

    使用尿碱化药物之际， 一般采用谷氨酸钠及谷氨

    酸钙等， 可降低胃部胀满感及血压上升等副作用。

    改变生活习惯7 避免过食与大量饮酒， 节制体

    重。

    全身健康管理7 养成正确生活习惯， 改善全身

    状况， 有助于降低尿酸值。

    四、 生活指导! 针对高尿酸血症进行的生活指导， 包括注意饮

    食、 限制饮酒和鼓励运动。

    饮食疗法， 能量应摄取适当、 限制嘌呤摄取以及

    限制有关食品 (具有使尿的酸度增高倾向的食品) 摄

    入， 另外注意补充水分。

    鼓励有氧运动， 在于使血清尿酸值改善， 适于易

    合并高尿酸血症的各种疾病。

    赖冈德在： 广岛医学 66 (4) ： 2=， 00

    郭宝峰7 周吉海7 译

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