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    书名：医生最想让你读的书

    作者：【美】杰尔姆·格罗普曼

    出版社：浙江人民出版社·湛庐文化

    出版时间：2018年10月

    ISBN：9787213089336

    本书由天津湛庐图书有限公司授权得到APP电子版制作与发行

    版权所有·侵权必究

    www.yabook.org推荐序

    医学不等式与临床万花筒

    王一方

    北京大学医学部教授

    人食五谷杂粮，总会生病。

    我曾戏言，人生总免不了要跟医院打交道，要么在医院，要么在去

    医院的路上，谁也不敢打包票说自己跟医生老死不相往来。平时体壮如

    牛的人，一旦生起病来，可能就是大病；即使不生病，健康体检、健康

    咨询时也要去医院。

    网络上出现一个新词“hospital shopping”(逛医)，展现出某种新时

    尚——去医院如同逛商店。足见人们对健康、生命品质的高度重视，以

    及对医学、医生、医院的高度依赖，也体现了医疗生活的日常化。凡是

    去医院的男女老少，其实并不是闲逛，目的都很直接，意欲找一位高明

    的医生瞧病、咨询。但由于医学是一门不确定的科学与可能性的艺术，谁都可能遭遇久诊不决，久治不愈，大诊小治，甚至误诊误治。而且并

    非花钱越多，疗效越好；技术越高，疗效越快，只有找到高明的医生统

    筹兼顾，综合施力，才能将这些“囧”境化解。

    问题是哪些医生更高明呢？

    一般说来，白头发的比黑头发的高明，其经验积累相对丰富一些；

    职称高的比职称低的高明，其学术底蕴丰厚一些；三级医院里的比社区

    www.yabook.org医院里的高明，其技术设施、人才团队、专科优势明显一些。但也不尽

    然，还需要弄清他们的临床思维，领略他们的智慧。因为诊断过程绝不

    是对患者表述的症状的所在部位进行各种理化检测，然后解读检测结

    果，做出疾病诊断，而是需要对患者躯体各系统功能、代谢之间的相关

    性，以及“全人”(身、心、社、灵)征象进行综合分析，才能穿越表

    象、假象，找到本相、真相。

    治疗的作业则更加复杂，有针对症状的一般性治疗(止痛、止吐、止血、止泻)，有针对发病机制的阻断性治疗，有针对病因的对抗性治

    疗(手术、药物)，还有针对心理休克、情绪波动、沮丧、绝望的心理

    治疗、安慰剂治疗，更有针对终末期生命品质维护的姑息治疗(舒缓医

    疗、安宁疗护)，而非简单的头痛医头脚痛医脚，因为很有可能上病下

    治，内病外治，这就要求医生做更睿智的选择与规划。如果掺入伦理

    (获益、不伤害、自主、公正)、宗教、哲学慧根(豁达生死)、谋略

    (用药如用兵)考量，诊疗就如同下一盘大棋，甚至打一场战役，需要

    大视野、大手笔、大智慧。

    高明的医生不仅需要明是非、知得失、晓轻重，更要懂进退。无怪

    乎在西方发达国家，最优秀的学子才能进医学院，穿上白大褂。

    从内容看，本书似乎是一本讲述医生如何驾驭智慧，正确诊断、高

    效疗愈的书，书中的话题、案例适合医生之间交流切磋。其实不然，在

    医疗民主化与医患共同决策的当下，它其实更是一本医生与患者共同阅

    读、共同切磋的书。

    在传统的医疗家长制语境中，人们大多持“委托论”立场，认为：一

    张挂号单就把临床诊疗的一切事宜都交付给专业人士了，因此，临床决

    策与诊疗思维是医生的私事，普通人无法插足，也管不着。但当下，民

    www.yabook.org主医疗正处在转型之中，人们普遍持“参与论”的立场，认为：临床决策

    与诊疗思维是医生与患者共同的节目，患者不仅需要知情同意，还必须

    了解医生正确决断、处事的套路，甚至了解医生误诊的“机关”，与他们

    一起尽可能做出明智的决策，避免糊涂决策，草草决断。

    由于临床医学具有显著的不确定性，宿命论者信奉“道高一尺，魔

    高一丈”，即认为疾病发生发展的背后是上帝在扔骰子，不仅不公，而

    且混沌、无序(不可知，难测准)，病魔像乌贼，像狐狸，很狡猾，很

    会制造假象，释放重重烟幕，引诱我们思维走偏，甚至滑向错误的连环

    套。因此，医生的一切努力都显得力不从心，鞭长屋窄，误诊、误治总

    是难免的。

    而意志论者则信奉“狐狸再狡猾，也斗不过好猎手”，他们认为疾病

    的发生发展有规律可循，还原论路径的不断优化、诊断技术的丰富，基

    因密码拥有的巨大的理性探究空间，再加上循证医学、精准医学、大数

    据、智慧医疗不断刷新人类诊疗的新极限，只要足够用心，生命智慧、灵犀总会光顾我们，我们最终总会找到正确的诊断与治疗路径。

    本书的特别之处在于，它没有条分缕析地讲述躯体症状、单病不

    适，然后提出解决方案，而是通过一个个鲜活的故事，帮读者厘清以下

    困惑：

    高明的医生与平庸的医生差别在哪里？医生的情商与情感波动会改

    变诊疗格局吗？为什么误诊常常接二连三地发生，认知误区重复出现？

    为什么刻板印象总在顽固地干扰医生的诊疗思维？什么是道德误诊？失

    德是无情、无畏，还是无操守、无担当？为什么医疗服务是使命，而不

    是交易？诊疗路漫漫，家属与患者、医生的多角关系如何影响诊疗决

    策？如何协调才会促进，而不是促退，是合力，而不是内耗，是救急，www.yabook.org而不是延宕？

    面对生命的多样性与医学永恒的不确定性，医生往往陷入两难处

    境，走不出过度承诺，技术或器械依赖的迷雾。在技术主义语境中，诊

    疗中“身、心、社、灵”的“全人”诊疗链条发生断裂，孤岛化倾向越来越

    明显，如何才能摆脱这种境况呢？

    本书有一篇长长的前言，讲述了一则关于误诊的故事：

    主人公是一位名叫安妮的妙龄女性，但是摄食方面出现了严重问

    题，通俗地讲，就是吃不了东西，吃了也消化不了，随之而来的是营养

    不良、睡眠障碍、发育退化、严重贫血、免疫衰弱、女性征象退潮、社

    会角色退缩等。就诊过程十分漫长，从少女时代一直延续15年，遍访名

    医，甚至超级名医，诊断从功能性疾患到器质性疾病，从消化道炎症到

    消化性溃疡，从躯体性病变到神经(精神)性厌食、神经性贪食症、肠

    易激综合征，胃镜、肠镜没少做，酶学检查、胃肠道内环境分析也反复

    做。犹如一批好猎手，左右开弓，细筛梳理，就是没有抓住疾病这

    只“狐狸”的尾巴。安妮的病因不明了，治疗后也毫无起色，几乎绝望，后来终于等来了一位名叫法尔查克的医生。他没有顺着惯常的思维寻

    因，而是换了一个角度打开病魔的黑箱：安妮的病因在于一种“谷物

    (特异淀粉)过敏”反应，只要隔离这种谷物，就可重建消化功能，回

    归正常生活。原来，兜了一个大圈子之后发现，常识思维最有价值。

    本书的字里行间，隐藏着深层次的哲学问题：偶然性与必然性，苦

    寻不识与意外得来，见微知著与大处着眼，是非、利害、高下、清浊的

    纠缠，以及不断逼近生死、疾苦、健康的真理与真谛。聪明的读者也会

    跟随作者的思绪，追问诊疗中的“无知之幕”。

    首先，诊疗之初，医生与患者都不知道“最优路径”与“生命算法”。

    www.yabook.org有了形形色色的辅助工具，我们的思维是更纯粹了，还是更加杂芜了，真是一团难解的乱码。最优秀的专科医生，最先进的设备，为什么依然

    发生了误诊？既使久经历练的资深专家，也难解其奥秘。阿图·葛文德

    曾经提过一个警示：最优要素堆砌不等于完美。“将世界上最好的汽车

    零件装配在一起，我们能造出世界上最完美的车吗？比如，引擎用法拉

    利的，刹车用保时捷的，悬挂系统用宝马的，车身用沃尔沃的，这个组

    装起来的怪物与好车根本不沾边，它就是一堆昂贵的垃圾。”然而，在

    医学界，这种胡乱堆砌的做法依旧十分普遍。

    其次，诊疗决策是相信直觉(可能是患者的感觉，也可能是医生的

    悟性)，还是相信经验(资深医生的，还是久病患者的)？治疗策略方

    案化还是个性化？大数据就靠谱吗？目前的境遇究竟是大数据，还是数

    据大？医患如何走出高技术、高消费的“黑洞”诱惑？如何告别无生命品

    质的技术化生存(延长生命也延长痛苦)、技术化死亡，告别穷生富

    医、穷生富死的魔咒？客观指标客观吗？究竟是假相，还是真知？是否

    检查越充分，证据越多，诊断越明晰？为什么找证据(循证医学)要与

    讲故事(叙事医学)结合？人工智能、算法模式对临床思维的影响有多

    大？影响是好，是坏？

    思来想去，大家一定会悟出这样的道理：高明的医生不限于高智

    商，还需要高情商、高德商，能共情、会反思，只有如此，医患才会和

    谐共生。

    安妮的故事讲完了，作者露出了底牌，其实这是一本临床医学人文

    的高阶读物，不经意间揭示了医学人文的三种临床模式：

    一是“打补丁”，在技术精进的基础上补上“共情、共同决策”这一

    课；

    www.yabook.org二是“上层次”，学会叙事、陪伴、见证、抚慰等人文技能；

    三是“谋智慧”，以哲学、伦理视角重审临床路径，给人类苦难、生

    死一个豁达的安顿。

    细心的读者诸君，千万别错过书中的精彩内容。

    王一方 医学人文学者，北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学

    史与科学哲学中心研究员。为北京大学医学部博士生、硕士生

    主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死观等课程。

    www.yabook.org导言

    破解医疗思维的魔盒

    过去15年里，安妮·道奇不知道见过多少医生，可能近30位了。

    2004年圣诞节后的第三天，天气出奇地暖和，安妮再次驱车前往波士

    顿，去见另一位内科医生。她的主治医师反对她这样做，认为她的病已

    经确诊，而且是慢性病，再去看医生没有意义。但安妮的男朋友坚持让

    她再去看看，安妮想让男朋友安心，而且中午她就能回来。

    安妮，30多岁，沙褐色的头发，浅蓝色的眼睛。她在麻省的一个小

    镇长大，有3个姐妹。家里没有人患这种病。20岁左右时，她发现食物

    跟她“作对”。吃完饭后，就好像有一只手紧紧地抓住她的胃，使劲地

    扭。剧烈的恶心和疼痛有时会让她“哇哇”地呕吐。家庭医生给她做了检

    查，没有发现疾病。医生给她开了抗酸剂，但症状依旧。安妮没了食

    欲，总要强迫自己吃东西，吃完就会觉得恶心，然后默默躲到洗手间里

    呕吐。家庭医生拿不准她到底得了什么病，于是转诊给一名精神科医

    生。精神科医生的诊断是：神经性厌食症，伴有神经性贪食症状。这种

    病的特点是呕吐和厌食。如果不接受治疗，患者可能会饿死。

    这些年来，安妮看过很多医生，接受过很多专家或医生的诊治，有

    内分泌专家、整形外科医生、血液病医生、传染病专家，当然还有心理

    学专家和精神科医生。她服用过四种抗抑郁剂，曾经每周接受谈话治

    疗。一些营养学专家还密切监控她的日常热量摄取。最后，她选定了一

    www.yabook.org位专治饮食障碍的女医生。

    安妮的健康每况愈下，过去的一年是她人生中最惨的时期。她的红

    细胞和血小板数量降到了很危险的水平，骨髓活检显示几乎没有新细胞

    生成。有两位血液科医生认为安妮血细胞数量之所以这么少是因为营养

    匮乏。安妮的骨质疏松状况严重。一位内分泌专家说她的骨头像80岁老

    奶奶的骨头一样脆弱——主要是因为缺乏维生素D和钙。整形外科医生

    发现安妮脚部的跖骨有发丝状的裂缝。还有一些迹象显示安妮的免疫系

    统在退化：她反复感染，并患上了脑膜炎。2004年，她4次住进精神病

    医院，以便在医生的监督下增加体重。

    为了让安妮强壮起来，医生让她每天摄取3 000卡路里，主要靠吃

    容易消化的碳水化合物获得，比如麦片和意大利面。但吃得越多，安妮

    就越难受。她不仅感到非常恶心，一个劲儿想吐，而且还出现了肠痉挛

    和腹泻。医生说安妮患上了肠易激综合征，这种病跟精神压力有关。到

    12月，她的体重掉到了37.2千克。尽管她说她强迫自己每天吃下3 000卡

    路里的食物，但内科医生和精神科医生不相信她的话，她不断下降的体

    重就是铁证。

    这一天，安妮要看的是一位胃肠病医生，名叫迈伦·法尔查克。法

    尔查克医生已经拿到了安妮的病历，安妮的内科医生告诉他，安妮的肠

    易激综合征进一步证明她的心理健康状况越来越差。法尔查克医生听了

    内科医生对安妮病情的详细描述，她暗示法尔查克，他的任务就是检查

    安妮已经被很多医生仔细查过的腹部，让安妮确信自己得的就是肠易激

    综合征，应该通过适当的饮食和镇定剂来治疗肠道症状。

    法尔查克医生恰恰不是这样做的。首先，他询问安妮，倾听她讲述

    并进行观察，然后，他以不同的方式思考安妮的病例。法尔查克医生的

    www.yabook.org做法救了安妮的命，因为15年来安妮的病症中一个很重要的方面被忽略

    了。

    这本书讲述的是，诊治患者时，医生是怎么思考的。

    3年前9月的一个上午，我无意中产生了写作这本书的想法。当时我

    正和一群实习医生、住院医师、医学院的学生一起查房。我是综合内科

    的医生，这意味着我需要指导这群治疗各种临床疾病的“受训者”，这不

    止涉及我的专业：血液病、癌症和艾滋病，病房里还会有罹患肺炎、糖

    尿病和其他常见病的患者。此外，有些患者的症状让医生很难做出诊

    断，有些疾病有多种治疗方法，但没有一种治疗方法明显优于其他方

    法。

    医生都会犯错，思维方式是突破口

    我喜欢用传统的方法来查房。一位实习生或医生先陈述病例的显著

    特征，然后我们一群人来到病床边，和患者聊一聊，做些检查，接下来

    我们返回会议室进行讨论。在讨论中我会采用苏格拉底式的方法，即鼓

    励学生和住院医师互相质疑，甚至对我的看法提出疑问。然而，在9月

    那个上午查房结束时，我感到深深的不安：不只担心受训者之间缺乏争

    论，更对作为老师的自己感到失望。我发现这些聪明友善的医学院学

    生、实习医生和住院医师常常不能提出贴切的问题，不能认真倾听，也

    不能进行敏锐的观察。他们没有深入思考患者的症状，在学习如何解决

    临床难题和治病救人上，他们大错特错。

    你应该听过这类批评——新一代的医生不如他们的前辈富有洞察

    力，或者不如他们的前辈能干。老一辈的医生常常会这样说：“30年

    www.yabook.org前，在我学医那会儿，那才叫严格呢，我们必须学透记牢。现如今，唉……”这些忧心忡忡的老医生说得好像把他们变成技艺高超的临床医

    生的魔法已经消失了。我猜想，怀旧之情扭曲了老一代的看法，让他们

    总认为过去比今天好。直到最近我才承认，我也变得怀旧了。不过，经

    过更深入的反思之后，我发现我自己的学医过程也存在着严重的瑕疵。

    我的学医过程和年青一代的区别在于缺陷的性质、瑕疵的类型。

    我们那一代医生从来不会被明确地教导临床医生该如何思考。我们

    自由地、无计划地学习从医之道。实习医生通过观察资深医生操作来学

    习，就像中世纪的学徒观察老师傅那样。大家认为初学者由此应该能学

    会前辈的诊治方法。主治医生很少会解释自己是如何思考并做出最后决

    定的。在过去几年里，这种自由的、无计划的教学方法受到了强烈反

    对。为了让学医的过程更有组织、更有计划，医学院的学生和住院医师

    学会了遵循预设的算法和决策树形式的实践指南。这种方法还被某些管

    理者兜售给了美国和欧洲很多医院的高层。保险公司发现，这种方法在

    决定是否批准使用某种诊断检查或治疗方法上特别有吸引力。

    临床决策树的“树干”是患者的主要症状或检查结果，填写在一个方

    框里。箭头从第一个方框指向其他方框。例如，以“喉咙痛”这种常见症

    状作为开端，“树枝”会伸向一系列和症状有关的是非问题：患者是否发

    烧？淋巴结肿大是否与喉咙痛有关？患者的家庭成员是否有相同的症

    状？类似地，“树干”会进一步延伸，从“是”或“否”的回答分支延伸到咽

    喉部细菌培养实验室检查结果，树干的末端应该是正确的诊断和治疗。

    临床算法对一般的诊治确实有帮助，比如分辨脓毒性咽喉炎和病毒

    性咽炎。然而，当医生需要跳出固有的思维模式时，当患者症状多样或

    不明确时，或者当检查结果不准确时，这种方法就会彻底失效。在最需

    www.yabook.org要医生明察明断的病例中，这种算法会妨碍他们进行独立而有创造性的

    思考，非但不能扩展医生的思维，而且会造成局限。

    与之类似，一场将治疗决策严格建立在统计数据上的运动正在进

    行。这就是所谓的“循证医学”，它很快成了很多医院的准则。未经统计

    验证的治疗是被禁止的，除非临床试验能产生充足的数据。当然，每位

    医生在选择治疗方法时应该把医学研究纳入考虑之中，但如今的医生死

    板地依赖循证医学有可能使他们做出被动的选择，完全依赖数据。统计

    数字无法替代面前的患者，只体现了平均水平，不能代表个体。数字只

    能作为医生知识和经验的补充，帮助他们判断临床试验中获得的“最

    佳”疗法是否能满足患者的特定需求，符合他们的特定利益。

    每天上午查房时，我看到学生和住院医师会查看他们的算法，然后

    调用最新研究中的统计结果。我想下一代医生会被训练得像设定好程序

    的电脑，在严格的二进制框架中运行。之后的几个星期，学生和住院医

    师过度依赖算法和循证治疗的做法让我忧虑不安，同样让我不安的还有

    我不知道如何拓展他们的视角，让他们看到其他可能性。我向自己提出

    了一个简单的问题：医生该如何思考？

    这个问题必然会引发更多的问题：不同的医生是否思维方式不同？

    不同的专科是否普遍存在着特定的思维模式？换言之，外科医生的思维

    模式是否不同于内科医生，内科医生的思维模式是否不同于儿科医生？

    是否存在“最佳的”思考方式，或者是否有多种方式都可以得出正确的诊

    断，都可以选定最有效的治疗？当医生面对一种几乎没有先例的疾病，不得不即兴发挥时，他该如何思考？在这种情况下，算法不适用，又没

    有统计“证据”。在常规访视和在面对临床危象时，医生的思考会有什么

    不同呢？医生的情绪会影响他的思考吗？比如他是否喜欢某个患者？他

    www.yabook.org对患者的社会与心理状况的态度是什么？为什么最有经验的医生也有可

    能在做出正确诊断时忽略关键线索，也会选错治疗方法？总而言之，在

    什么情况下医生会沿着正确的方向思考，在什么情况下会犯错误？导致

    正确和犯错的原因是什么？

    我无法回答这些问题，尽管我就读的是非常好的医学院，接受了非

    常好的实习培训，有30年的临床实践经验。于是，我向同行寻求解答。

    这些问题难住了几乎所有我问到的执业医师，他们承认从来没有认真地

    想过他们的思考过程。然后我又搜寻了有关临床思考的医学文献。我发

    现大量研究用复杂的数学公式来解释“最佳的”医疗决策，但即使是这些

    公式的倡导者也承认公式无法反映实际的诊治状况，或者不太可能在实

    践中应用这些公式。我明白了为什么很难在查房中教导实习生和住院医

    师如何思考，也认识到我对患者的诊治还不够好。如果我能更了解自己

    的思考方式，尤其是其中的误区，我会成为更好的医生。给安妮·道奇

    看病的血液科医生不是我，但我很可能也发现不了诊断中被疏忽的线

    索。

    当然，我们无法要求医生永远不犯错。医学本质上是一门不确定的

    科学。每位医生在诊断和治疗中都会犯错。但通过了解医生的思考方

    式，了解如何更好地思考，我们可以降低犯错的频率和严重性。这就是

    我写作本书的目的。这本书主要是写给外行看的，但我很希望内科医生

    和其他医疗专业人士会觉得它有用。为什么是写给外行看的呢？因为医

    生非常需要患者、患者家属和朋友帮助他们思考。没有他们的帮助，医

    生会遗漏诊治的关键线索。这不是我做医生时发现的，而是当我生病，作为一个患者时发现的。

    我们都疑惑过：为什么医生会提出这些问题？或者为什么在了解了

    www.yabook.org情况后，医生会得出让我们出乎意料的结论？我们会问自己是什么使医

    生做出某种诊断或提出某种治疗方法，而排斥了其他可能性。尽管我们

    专心地听医生说，揣摩他们的面部表情，但经常搞不懂他们在想什么。

    这种茫然无知妨碍了我们和医生的沟通，妨碍了我们把医生需要知道的

    情况说出来，而这些情况有助于医生做出正确的诊断，提出最佳治疗方

    案。

    以安妮·道奇为例，在经过无数次检查和治疗后，正是她的话将法

    尔查克医生引向了正确的诊断，最终救了她的命。虽然现代医学有各种

    先进技术的辅佐，比如高分辨磁共振成像、精确的DNA分析，但言语依

    然是临床实践的根基。我们向医生描述症状，感觉哪儿不对，然后回答

    他们的问题。这种对话是我们了解医生想法的最初线索，所以本书以此

    作为开端，探讨我们从医生的谈话和他们的说话方式中能对其想法有什

    么了解。

    但这不是我们能从和医生的对话中获得信息的唯一方式，我们还可

    以分析医生的情绪。虽然一般来说是医生揣摩我们的情绪状态，但医生

    的情绪和性格会严重影响其专业判断，所以我们对医生的情绪进行揣摩

    显得很有必要。当然，我们只能对医生的情感有粗略的了解，但即使这

    种短暂的接触也能让我们更好地了解他们为什么做出这样的诊断，为什

    么提出这样的治疗方案。

    在探讨了医生的言语和情感的重要性后，本书会循着当今医疗系统

    治病救人的过程来讲述。如果我们患了急症，会赶紧去看急诊。在急诊

    室里，医生没有时间好好地了解我们，必须根据病历上有限的信息进行

    诊治。我研究过这种情况下医生的思考方式，他们的判断有多敏锐，以

    及他们所犯的认知错误有多严重。如果不是急症，我们会先去看初级护

    www.yabook.org理医生，儿童看儿科医生，成人看内科医生。如今，初级护理医生常被

    称为“看门人”，因为他们看守着通向专科医生的大门。本书的记述会穿

    过这些大门继续延伸，我们在沿途的每一步都会看到，哪怕对最机敏的

    医生来说，怀疑自己，反复思考自己的分析可能出错是多么重要。我们

    还会看到医生在承认不确定的情况下不得不采取行动时所承受的压力。

    其中有一章讲述了我自己的一个病例。因为一个可能造成残疾的病症，我曾向五位著名的手外科医生求助，得到了四种不同的意见。

    很多判断来自直觉，当然瞬间产生的第一印象也有可能是正确的。

    但正如我们听很多医生所说，过度依赖直觉是危险的。令人信服的医疗

    判断来自第一印象“格式塔”(gelstalt)，还有审慎的分析。这需要时

    间，时间可能是医疗系统中最稀缺的商品，医生的预约时间以分钟计

    算。那么，医生和患者怎样才能够获得思考的时间呢？我会在接下来的

    篇幅中探讨这个问题。

    格式塔(gelstalt)

    由20世纪奥地利和德国的心理学家创立。它强调经验和行为的整

    体性，认为整体不等于部分之和，意识不等于感觉元素的集合，行为

    不等于反射弧的循环。

    如今药物和金钱的关系密不可分。无论是有意识的影响还是无意识

    的影响，制药公司的强大营销攻势究竟在多大程度上影响了医生的决

    策？我相信只有极少数医生会为利益而出卖自己的名誉，但我们的思考

    都会受到制药业或微妙或露骨的营销的影响。制药业非常重要，如果没

    www.yabook.org有制药业，新疗法就会寥寥无几，进步就会很慢。几位医生和制药公司

    的高管非常坦率地谈到了药品营销的影响，以及自然的衰老如何被误认

    为疾病，患者如何警惕这种误导。

    癌症是一种可怕的疾病，年龄越大，发病的可能性越大。在一生

    中，男性大约每两个人中有一人患癌症，女性为每三个人中有一人患癌

    症。在治疗某些棘手的癌症方面，临床医学最近取得了巨大的成功，但

    对很多恶性肿瘤，目前最多也只能做到暂时控制。肿瘤科医生在斟酌复

    杂而严酷的治疗价值时，不仅要深谙医学，还要能敏锐地体察病患的心

    理：我们愿意承担多大的风险，我们的求生欲望有多强烈。书中介绍了

    两位癌症专家如何引导患者做出选择，以及患者如何引导两位医生判断

    最适合患者性格和生活方式的治疗方案。

    在对医生思考方式的探讨的结尾，我将再次强调言语的重要性。后

    记提供了患者、患者家属和朋友可以用来帮助医生思考的言语，这些言

    语也能更好地帮助他们自己。当患者和他们的至亲至爱了解了医生的思

    考方式，以及为什么有时候医生不进行思考时，他们就能成为医生真正

    的拍档。运用这些知识，患者可以为医生提供最重要的信息，帮助医生

    做出正确的诊断，医生会为他们提供所需的治疗。患者和他们的至亲至

    爱可以帮助哪怕最有经验的医生避免犯错。为此，他们需要回答前面我

    对自己提出的，且没有现成答案的问题。

    高明的医生会思考、好思考、重思考

    在安妮·道奇找迈伦·法尔查克医生看病后不久，我在他的办公室见

    到了他。他就职于波士顿的贝斯以色列女执事医疗中心。法尔查克医生

    www.yabook.org60岁出头，体格结实，秃头明显，眼睛充满活力。很难从口音上判断他

    是哪里人，他的言谈富有音乐般的韵律。他出生在委内瑞拉乡村，在家

    里说意第绪语，在村里说西班牙语。年幼时他被送到布鲁克林区和亲戚

    同住。在那里他很快学会了英语。这些经历使他对语言及语言的细微差

    别和作用特别敏感。法尔查克离开纽约到达特茅斯学院求学，后来进入

    了哈佛医学院，在波士顿的布里格姆医院接受培训，在美国国家卫生研

    究院做了几年肠道疾病的研究。他从业将近40年，对治病救人充满着热

    情。当开始讨论安妮·道奇的病例时，他坐直了身子，好像有一股电流

    从他身上穿过。

    “她很消瘦，看起来憔悴不堪，”法尔查克对我说，“满脸皱纹，很

    疲惫。她一动不动地坐在等候室里，双手紧握在一起，看得出来她很胆

    怯。”法尔查克从一开始就在观察安妮·道奇的身体语言。所有的一切都

    是潜在的线索，不仅能让他了解安妮的身体状况，还能了解她的情绪状

    态。安妮是一个被痛苦压垮了的女人，她需要温柔地被拯救出来。

    医学院的学生被教导应该对患者进行孤立的、线性的评估：先了解

    患者的病史，然后查体，开化验单，分析检查结果。只有在收集到所有

    数据之后，你才会得出患者患有何种疾病的假设。然后基于之前的数据

    库，根据统计上的可能性对这些假设进行筛选，分析每一种症状、每一

    种身体异常和每一项检查结果，最后得出可能的诊断。这就是贝叶斯分

    析，它是一种决策方法，受到了构建算法和严格遵守循证法的人的青

    睐。但事实上，即使有医生遵循这种数学范式，人数也是极少的。体检

    从观察等候室里的患者就开始了，并在和患者握手时获得触觉上的反

    馈。在患者讲述病史之前，医生就已经形成了假设性诊断。当然在安妮

    的例子中，内科专家已经在转诊表上写下了诊断结果，而且诊断结果得

    www.yabook.org到了多位医生的证实。

    法尔查克医生把安妮·道奇领进他的办公室，他的手托着她的肘

    部，轻轻地把她带到办公桌对面的椅子上。她看着大约15厘米厚的一摞

    纸。那是她的病历档案，她曾在内分泌专家、血液病医生、传染病专

    家、精神科医生和营养专家的办公桌上看到过它。15年来，她看着它随

    着看病次数的增加而不断变厚。

    法尔查克医生接下来做的事吸引了安妮的目光：他把那摞病历挪到

    办公桌比较远的一边，从白大褂胸前的口袋里掏出一支笔，又从抽屉里

    拿出一叠空白的横格纸。法尔查克说：“在讨论你为什么今天来这儿之

    前，让我们先回到一开始。告诉我你第一次感到不舒服是什么时候。”

    有那么一小会儿，安妮感到有些困惑：难道这位医生没有与她的内

    科医生沟通过？难道他没有看她的病历？“我得了神经性贪食症和神经

    性厌食症，”她轻声说道，她的两只手攥得更紧了，“现在我又得了肠易

    激综合征。”

    法尔查克医生微微一笑：“我想听你用自己的话讲述你的经历。”

    安妮瞟了一眼墙上的钟，秒针不慌不忙地“嘀嗒”着，宝贵的时间在

    流逝。她的内科医生告诉她，法尔查克医生是大专家，等着他看病的患

    者非常多。她的病不算很紧急，之所以能在不到两个月就预约上，是因

    为法尔查克医生圣诞节那周的安排被取消了。但她没有觉察到医生有任

    何的匆忙或不耐烦，他很平静，就好像他有足够的时间一样。

    于是，安妮按照法尔查克医生的要求，开始讲述最初令她痛苦的症

    状，以及她看过的许许多多医生，做过的许许多多检查。在她讲述时，法尔查克医生有时会点点头，插一句“嗯嗯”、“我在听”或“请继续”等。

    有时，安妮发现自己记不清事情的顺序了，就好像法尔查克医生授

    www.yabook.org予了她打开闸门的权限，大量痛苦的记忆随即奔涌而出。她跌跌撞撞地

    向前，就像她小时候在科德角被一个巨浪打蒙，将她裹挟而走。她不记

    得什么时候因为贫血做了骨髓活检。

    “不用在意具体的时间。”法尔查克说。安妮沉默了好一会儿，还在

    努力回忆具体日期。“放心，我会查看你的病历的，让我们聊聊过去的

    几个月，为了增加体重，你做了什么？”

    这对安妮来说简单多了，就好像医生扔给她一条绳子，慢慢地把她

    拉上现实的海岸。法尔查克特别关注她的饮食细节，他说：“请再说说

    每次吃完饭后的情况。”

    安妮觉得她已经解释清楚了，而且病历上写得很详细。她的内科医

    生肯定向法尔查克介绍过她的饮食方案。不过她还是继续解释说：“早

    上我尽可能地多吃一些麦片，中午和晚上吃面包和意面。”几乎每顿饭

    后她都会肠绞痛、腹泻。她服用的抗恶心药很大程度地减少了呕吐的次

    数，但对腹泻没有帮助。“我每天都按照营养专家教给我的方法，计算

    摄取的热量，差不多能达到3 000卡路里。”

    法尔查克医生停顿了一下，安妮看到他的目光从她的眼睛上移开

    了。然后他再次看着安妮，之后把她领进了大厅另一头的检查室。不同

    于以前的任何体检，法尔查克没有像其他医生那样检查她的腹部——按

    一按、触一触她的肝脏和脾脏，让她做深呼吸，寻找敏感的部位。法尔

    查克医生反倒专心地检查起她的掌纹，就好像他是一个算命先生。安妮

    有些不解，但没有问他为什么这么做，也没有问为什么他花了很长时间

    用手电检查她的口腔，不仅查看了她的舌头和上颚，还查看了她的牙床

    和嘴唇后面发亮的组织。法尔查克之后又仔细检查了她双手和双脚的指

    甲。最后他解释说：“有时候可以从皮肤和口腔内膜上发现诊断的线

    www.yabook.org索。”

    他似乎挺关注安妮直肠中残留的稀便。安妮说她早早吃了早餐，在

    驾车来波士顿之前腹泻过。

    检查结束后，他让安妮穿好衣服去他的办公室。安妮觉得很累，她

    为此行积攒的力量在一点点耗尽。她强打精神，准备再听一遍以前听过

    很多次的严肃告诫，鉴于她每况愈下的健康，她必须多吃点。

    “我不确定你患有肠易激综合征，”法尔查克医生说，“也不能确定

    你的体重减轻是否只是因为神经性贪食症和神经性厌食症。”

    安妮以为自己听错了。法尔查克医生似乎看出了她的困惑。“你无

    法恢复体重可能另有原因。当然我有可能弄错了，但我们有必要搞清

    楚，因为你已经很虚弱了，已经承受了很多痛苦。”

    安妮觉得更加困惑不解了，她克制住想哭的冲动。现在还不能崩

    溃，她必须认真听医生的讲解。法尔查克医生建议验血，这没什么，但

    还建议做内窥镜检查。法尔查克医生解释说，他会把一种光纤工具，其

    实就是质地柔韧的望远镜，送入她的食道，然后进入胃部和小肠。如果

    有不正常的地方，他会做活检。安妮已经受够了无穷无尽的检查：X

    光、骨密度检测、痛苦的骨髓活检(血细胞数量太少)、多次脊椎穿刺

    (患脑膜炎时)。尽管医生说会给她用镇静剂，但她依然不确定为此遭

    罪受累是否值得。她回想起她的内科医生如何不愿意把她转诊给一位胃

    肠病专家，猜想这项检查是否毫无意义，只是为了做而做，或者更糟，只是为了赚钱。

    安妮想要拒绝，但法尔查克医生再次强调说，她的病可能另有原

    因。“鉴于这些年来你的情况很糟糕，减了那么多体重，血液、骨骼和

    免疫系统也变得很差，所以我们必须找到所有出问题的地方。可能是因

    www.yabook.org为你的身体不能消化吃进去的食物，那3 000卡路里只是从你身体里经

    过，这就是你的体重降到了37.2千克的原因。”

    在安妮和法尔查克医生第一次预约的一个月后，我见到了安妮。她

    说法尔查克送给她一份最棒的圣诞节礼物——她的体重增加了近5.4千

    克。三餐后强烈的恶心、呕吐感、绞痛和腹泻症状都减轻了。验血和内

    窥镜检查显示她患有乳糜泻。这是一种自身免疫性疾病，本质上是机体

    对谷蛋白过敏，谷蛋白是很多谷类的主要成分。这种病也被称为口炎性

    腹泻，曾经被认为很罕见，因为有了先进的检查手段，现在的医生以为

    它是一种比较常见的疾病。而且，过去口炎性腹泻被认为是童年期出现

    的疾病，但其实其症状有可能到青春晚期或成年早期才出现，就像安妮

    ·道奇。她确实患有饮食障碍，但身体对谷蛋白的反应导致了肠易激和

    肠道内膜畸变，所以营养不能被吸收。饮食中添加的麦片和意面越多，消化道受到的损伤越严重，能够进入身体系统中的热量和必需维生素就

    越少。

    安妮·道奇告诉我，她既喜出望外，又有点惶惑。四处求医15年

    了，她本已经开始不抱希望。现在她有了恢复健康的机会。她说，恢复

    身体和心理状态需要时间。也许有一天，像她说的那样，她会重新变

    得“健壮”。

    有时常识思维是“最优解”

    迈伦·法尔查克办公桌后面的墙上挂着一张镶在相框里的巨大照

    片。照片中是一群穿着严谨刻板的人，有些人拿着圆顶硬礼帽，有些人

    蓄着泰迪·罗斯福式的胡子。从照片发黄的颜色和照片上人物的外表可

    www.yabook.org以看出，照片摄于20世纪初。与法尔查克开朗的个性、时尚的衣着相

    比，它显得很不协调。但法尔查克说那是他的试金石。

    “这张照片摄于1913年布里格姆医院开业的时候，”法尔查克解释

    道，“‘现代医学之父’威廉·奥斯勒(William Osler)做了第一次大查

    房。”他的脸上露出笑容，“这是复制品，我没有偷到原件，当时我是总

    住院医师。”奥斯勒对语言的作用和重要性非常敏感，他的行为深深地

    影响了法尔查克。“奥斯勒说如果你认真倾听患者，他们会告诉你诊断

    结果，”法尔查克继续说道，“很多人把我这样的专家看成是技师，他们

    来接受一系列程序性的检查。程序性检查无疑很重要，我们拥有的专业

    技术对治疗患者至关重要，但我认为它们也会使我们疏忽患者的叙

    述。”法尔查克停顿了一下，“一旦你让自己脱离开患者的叙述，你就不

    再是一位真正的医生了。”

    最初，患者可以通过医生的说话方式和倾听方式来了解他们是怎么

    想的。除了言语交流之外，还有非言语的沟通，医生不仅要注意患者的

    身体语言，还要注意自己的身体语言，如表情、姿势和手势。

    约翰·霍普金斯大学卫生政策与管理学教授黛布拉·洛特尔(Debra

    Roter)和西北大学社会心理学教授朱迪思·霍尔(Judith Hall)联手研究

    医学沟通，他们是这个领域最有创造性、最有洞见的研究者。他们分析

    过成千上万名各类医生，内科医生、外科医生、妇科医生等，与患者之

    间的真实互动情况及互动录像，倾听他们的遣词用句，观察身体动作。

    他们还分析了其他研究的数据，最后发现，医生的提问方式和对患者情

    绪的反应方式，与他们所说的“患者的积极性和参与度”至关重要。就像

    洛特尔所说，这指的是“唤起患者”，让他们即使不是热切地，也是可以

    放松地同医生进行交流。如果医生想获得线索，解开眼前的医学谜题，www.yabook.org患者畅所欲言是很必要的。如果患者很拘谨，或者没说完就被制止了，或者被局限在一条道上，那么医生可能无法获得关键信息。

    观察者发现，平均来说，医生会在患者开始讲述生病过程的12秒内

    打断患者。让我们把洛特尔和霍尔的洞察应用到安妮·道奇的案例上。

    一开始法尔查克提出了一个开放性的问题，他问安妮最早是什么时候发

    病的。洛特尔说：“医生提问题的方式会决定患者如何回答。”如果法尔

    查克提了一个具体的、封闭式的问题，比如“你的腹痛是什么样的，是

    尖锐的痛还是隐隐的钝痛？”那么他暗示了一个先入之见，那就是安妮

    患有肠易激综合征。至于医生如何做出诊断，洛特尔说：“如果你已经

    有了比较明确的诊断，那么封闭式的问题是最有效的。但是如果你对诊

    断不确定，那封闭式的问题会对你不利，因为它可能会把你带到错路

    上，而且一去不返。”开放式问题的好处是医生获得新信息的机会极

    大。

    “怎样提出开放式问题才能达到最好的效果？”洛特尔问，“医生必

    须让患者觉得他很有兴趣听患者想要说的话。患者在讲述自己的患病经

    历时，其实在为医生提供他可能想不到的线索。”

    医生提什么样的问题只是成功对话的一半。“医生还应该回应患者

    的情绪。”洛特尔继续说。大多数患者深感担忧和恐惧，有些患者还会

    有羞愧感。医生不应该只是表示同情，给予患者心理宽慰。“患者不希

    望自己显得愚蠢，也不希望浪费医生的时间，”洛特尔说，“即使医生提

    出了恰当的问题，患者依然有可能因为情绪状态差而无法畅所欲言。医

    生的目的是了解情况，为此，他必须懂得患者的情绪。”

    法尔查克当时迅速地发现安妮的情绪会妨碍她畅所欲言。他通过充

    满同情的回应让安妮变得自在起来。他还做了一些洛特尔认为对获得信

    www.yabook.org息至关重要的事情：他打破了安妮的焦虑和沉默，让她知道他在认真倾

    听，他想了解更多的情况，因此把安妮调动了起来。简单的插话，比

    如“嗯嗯，我在听，请继续……”向安妮暗示，她所说的对他很重要。

    社会心理学家朱迪思·霍尔更多关注的是医患对话中的情绪维度：

    医生看起来是否喜欢患者，患者是否喜欢医生。她发现这些情感很难藏

    得住。在对初级护理医生和外科医生的研究中，患者准确地知道医生对

    自己的感觉。当然其中很多来自非言语的行为，如医生的面部表情、坐

    姿、姿态是热情欢迎的还是正式而疏远的。霍尔说：“人们认为医生的

    情感应该是中立的，对每个人都一视同仁，但我们知道事实并非如

    此。”

    她对医患和谐关系的研究体现在安妮·道奇的案例中。霍尔发现病

    越重的患者越不招医生喜欢，重病患者也感觉到了这种不友好。总之，医生喜欢比较健康的患者。为什么？“我不是在批判医生，”霍尔

    说，“有些医生厌恶重病患者的原因是可以理解的。”如果最好的治疗都

    无效，很多医生会产生深深的失败感。他们会因为自己的努力徒劳无益

    而变得沮丧，因此停止尝试。事实上，没有几个医生会热情地欢迎像安

    妮·道奇这样的患者。想想看：15年的神经性厌食症和神经性贪食症，这是一种带着社会污名、通常非常难治的疾病。再想一想：这15年来有

    多少医生为安妮投入了很多时间和精力，结果却毫无改观。到2004年12

    月，她的状况都变得更糟糕了。

    洛特尔和霍尔还研究了医生对患者的态度对诊断和治疗的影

    响。“我们容易记住极端情况，”霍尔说，“比如天才的外科医生冷漠疏

    远，和蔼可亲的医生是庸才，但其实好事是相互联系的，良好的医治通

    常需要两者兼有，它是一个整体。”霍尔总结说，这是因为“交谈占了医

    www.yabook.org生工作的很大一部分，良好的医疗与沟通密不可分。为了做诊断，你需

    要信息，获得信息的最佳方式是同患者建立和谐的关系。医术与沟通能

    力密不可分，它们不是此长彼消的关系”。

    法尔查克用内心独白来引导他的思考。“她告诉我她每天摄取3 000

    卡路里。我在心里问自己：我应该相信你吗？如果我相信，那你的体重

    为什么不增加？必须对这个简单的可能性进行逻辑推理：她真的在努

    力，真的吃了麦片、面包和意面，把它们吞到肚子里，尽量不吐出来，但依然日渐消瘦，血细胞数量依然在减少，骨质越来越疏松，免疫系统

    越来越衰弱。“我不得不产生怀疑。”法尔查克对自己说。

    法尔查克开放式的提问反映了他开放的思维。他对安妮·道奇的观

    察越多，听她说得越多，他就越感到不安。“不可能把她的病完全归为

    精神问题，”他说，“前面每个人的诊断都是神经性疾病，但直觉告诉

    我，这个诊断不完全。一旦产生了这个念头，我就在想：‘还遗漏了什

    么？’”

    临床直觉是一种复杂的感觉。多年行医，听过无数病患的讲述，检

    查过无数患者，最重要的是，记住自己犯过的错，医生的临床直觉会越

    来越敏锐。法尔查克曾在美国国家卫生研究院对吸收障碍患者做过研

    究，这些患者无法从食物中获得人体必需营养素和热量。这个背景对发

    现安妮·道奇不仅患有神经性厌食症和神经性贪食症，还患有其他吸收

    障碍非常关键。他告诉我，安妮让他想起一个曾经“愚弄”过他的女性患

    者，这个患者同样在短时间里体重减轻很多。她被诊断为吸收障碍。她

    说她吃得很多，但有严重的肠胃痉挛和腹泻。很多医生信了她。经过一

    个多月的检查，做了无数次验血和内窥镜检查后，法尔查克偶然在她病

    床下发现了一瓶她忘了藏起来的缓泻剂。她的胃肠道完全没病，有问题

    www.yabook.org的是她的心理。

    法尔查克由此认识到患者的身体和心理都需要被纳入考虑之中，有

    时候单独考虑，有时候两者结合起来考虑。

    正如我们将在后面章节中看到的，医生以类似的方式增进医术，尽

    管他们的工作地点不同。他们发现并记住犯过的错误，将这些记忆纳入

    他们的思考之中。研究显示，专业知识和技能的获得不止依靠长期实

    践，还要依靠有助于认识到自己错误的反馈信息。

    在实习的时候，我遇到了一位业内顶尖的心脏病医生，他不仅知识

    渊博，而且判断很准确。他把几十年来所有知道的错误都记下来，在遇

    到疑难杂症时，他会翻看这些简略的记录。很多同事认为他是一个有强

    迫行为的怪人。后来我才意识到他在教导我们，想要成为一流的临床医

    生，应该承认自己的错误，分析错误，始终引以为戒。在安妮·道奇的

    例子中，法尔查克很快回想起在美国国家卫生研究院时，他如何听信了

    偷偷服用缓泻剂的患者的言辞。他知道这也适用于相反的情况。无论哪

    种情况，都需要医生不断思考，不断地调查研究。

    当法尔查克提到其中对不上茬的地方时，他的话不只是暗喻。多伦

    多新宁健康科学中心及女子学院医院的内科医生唐纳德·雷德梅尔

    (Donald Redelmeier)对医生认知及医生认知与诊断的关系特别感兴

    趣。他指出了“目测法”现象，即医生发现“患者身上有说不清楚但令人

    不安的东西”。当然直觉有可能出错，但我们不应该忽视它，因为直觉

    会帮助医生发现眼前的信息被放错了位置。

    医生总是用简略的表达把患者定型，“我转给你一个糖尿病并发肾

    衰竭患者”，或者“急诊室里有一个瘾君子，肺炎导致他发烧和咳嗽”。

    当然医生的处理经常是合适的，所有临床数据都合理。但是自省的医生

    www.yabook.org知道这种定型可能会犯严重的错误。安妮·道奇从20岁左右开始就被定

    型为神经性贪食症和神经性厌食症。每个医生都在这种框架里给她看

    病，这是可以理解的，因为所有的症状都没有超过这个框架。没有理由

    需要从另一个角度观察，给她的病重新画一幅画。但是有一个例外。法

    尔查克解释说，“这就像犯罪中的DNA证据。患者一直在说‘我告诉你，我是无辜的。’”对医学艺术的掌握、对言语和情绪的敏感，造就了卓越

    的医生。

    在给我看内窥镜下拍摄的安妮扭曲的小肠照片时，法尔查克几乎从

    椅子上站了起来。“这真让我激动。”他说。就像侦探破了案，找到真凶

    一样，他感到由衷的开心和骄傲。除了医学上的兴奋和满足之外，让他

    欢欣鼓舞的还有对他人生命的挽救。

    12月的那天，专业知识、医疗直觉、对细节的关注、对心理的洞察

    等，共同集合在一起。诊断本来可能是另外的样子。长期患有神经性厌

    食症和神经性贪食症的安妮·道奇得了肠易激综合征。然而，法尔查克

    却问自己：“在这个病例中遗漏了什么？有可能被遗漏的最关键的东西

    是什么？”

    如果他没有问自己这些问题，结果会怎样呢？安妮·道奇、她的男

    朋友或者她的家人可能在很多年前问过这些问题。当然，患者或他们的

    至亲至爱不是医生，没有学过医，没有从医的经验。很多外行羞于提

    问，但是看病时就应该提问。患者可以学习如何提问，学习像医生那样

    思考。在本书各章和后记中，我会探讨医生所犯的各种思维错误，患者

    和患者的亲友如何表达才能避免医生犯这些认知错误。

    在安妮·道奇的病例中，法尔查克提出了简单但能救人命的问题，而回答这些问题需要他进一步检查。安妮·道奇需要同意进一步的检

    www.yabook.org查，配合验血和内窥镜检查。为此她不仅要相信法尔查克的医术，还要

    相信他真心想治好她的病，没有其他动机。这是洛特尔和霍尔研究的另

    一个维度：说出口的和未说出口的言语如何提供了诊断的重要信息，如

    何说服患者依从医生的建议。“依从”这个词带有贬义，让人想到强硬的

    家长做派，患者被动地按照高高在上的医生的要求去做。根据洛特尔和

    霍尔的研究，如果没有信任和互相喜欢，安妮·道奇会把法尔查克验血

    和做内窥镜检查的建议想歪了。临床上的说法是，她是一个依从性差的

    患者，这带有轻蔑的意味。她会继续努力说服医生她每天摄取了3 000

    卡路里，但日渐消瘦。

    当我与法尔查克从安妮·道奇的病例谈到他在临床上犯过的错误

    时，我对他更加崇敬了。重申一遍，每个医生都会犯错，没有一名医生

    永远是对的。即使是最杰出的医生也会误诊，也会选错治疗方法。这不

    是“医疗过失”。大众媒体对医疗过失已有广泛的探讨，美国国家科学院

    医学研究所的一篇报道也对医疗过失进行了分析。开错了药的剂量，倒

    着看患者的X光片属于医疗过失，但误诊不算。透过误诊，我们可以了

    解医生的思考方式。它揭示了医生为什么没有质疑自己的假设，为什么

    有时候他们的思维是封闭的或有偏差的，为什么他们会忽视自己的知识

    欠缺。

    对医疗中所犯错误的研究显示，大多数错误源自医生的思维缺陷，而不是技术上的错误。一项对造成患者严重伤害的误诊进行的研究发

    现，出错的原因大约有80%应归结为一连串的认知错误，就像安妮·道奇

    这个病例中的情况，她的病被限定在一个狭小的范围内，医生忽视了和

    既定诊断相矛盾的信息。另一项对100例误诊的研究发现，仅有4例误诊

    是由医学知识不足造成的。医生犯错误通常不是因为知识不够，而是因

    www.yabook.org为掉入了认知误区。

    我可以回想起30年从业生涯中做出的每一次错误的诊断。第一次误

    诊发生在我在麻省总医院内科做住院医师时。洛特尔和霍尔的研究对此

    做出了解释。当时，我有一位中年女患者，她没完没了地抱怨这儿不舒

    服那儿不舒服，她的声音在我听来就像指甲抓挠黑板的声音。有一天，她抱怨胸部靠上的位置不舒服。我尝试确定引起不适的原因：饮食不

    当、缺乏锻炼、咳嗽，但无果。于是我开了常规检查化验单，包括胸部

    X光片和心电图。两项检查结果显示都正常。没别的办法，我给她开了

    抗酸剂。但是她依然抱怨不舒服，我不再理会她的抱怨。我实在没有其

    他思路了。几周后，我被传呼到急诊室。我的患者患了主动脉夹层动脉

    瘤，就是将血液从心脏传送到身体其他部位的主动脉撕裂了，这会危及

    生命。后来她死了。尽管即使被发现，主动脉夹层动脉瘤通常也会致

    命，但我永远无法原谅自己的误诊。本来她是有机会得救的。

    洛特尔和霍尔对医生喜恶的研究在一定程度上解释了30年前发生的

    那起临床误诊。我真希望有人教导过我，让我明白情绪会削弱医生的倾

    听能力和思考能力。不喜欢患者的医生常常会在患者讲述症状时打断他

    们，在诊断和治疗上怎么方便怎么来，不去思考其他的可能性。医生会

    越来越确信自己的诊断没错，形成心理承诺。他会坚持自己扭曲的结

    论。对患者的消极情感使他很难摒弃原来的结论，重新做出不同的诊

    断。

    医生的思维偏见会造成不良的医疗。值得注意的不只是医生消极情

    感的后果。尽管研究显示，大多数患者能感觉到医生的消极情感，但几

    乎没有患者知道这会影响诊断和治疗，也很少会因此而换医生。相反，他们常常责备自己的诉苦，责备自己使医生失去了耐心。患者应该直率

    www.yabook.org但礼貌地向医生提出这个问题。患者可以说“我觉得我们之间的沟通不

    太好”。这会提醒医生，你们之间的融洽性出了问题。如果患者想维持

    与医生的关系，他的坦率也许能解决问题。但当我问其他医生，如果患

    者遇到医生不喜欢他们，患者会怎么做时，每个医生都直言说患者会找

    其他医生。

    www.yabook.orgwww.yabook.org假如你是患者，面对刚来的新手医生，你会怎么做：

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    www.yabook.org年轻不等于不靠谱，思维决定高度

    1976年6月的一个早晨，我穿上白大褂，把听诊器放进黑包里，站

    在镜子前再次查看领带是否系得妥帖。尽管天气闷热，但我脚步轻快，沿着剑桥大街走到麻省总医院。这是我期待已久的时刻，是我开始实习

    的第一天，不再“假扮”医生，开始做真正的医生了。

    之后，我和医学院的同学先在阶梯教室和实验室里度过两年，从课

    本和手册中学习解剖学、生理学、药理学和病理学，用显微镜和培养皿

    做实验。接下来的两年，我们进行临床学习，有老师教我们整理患者的

    病历：主诉、伴随症状、既往病史、相关社会数据、既往治疗和当前治

    疗；然后学习如何给患者做检查：听正常和异常的心音，肝脏和脾脏触

    诊，颈部、手臂和腿部的脉搏检查，神经轮廓和视网膜血管分布观察。

    作为我们的指导人，主治医生会在每一步密切监督我们。

    在医学院学习的四年里，我是一个认真发奋的学生，坚信必须掌握

    所有知识和细节，有朝一日才能承担起治病救人的重任。我一直坐在阶

    梯教室的前排，目不转睛，精神高度集中。在上内科、外科、儿科和妇

    产科的临床课时，也同样专心致志。为了把所有的内容都记下来，我在

    上课时和查房后会龙飞凤舞地写下很多笔记。每天晚上，我把这些笔记

    誊抄到索引卡上，并根据科目把这些索引卡排列在桌上。到了周末，我

    会努力把它们背下来。我的目标是在脑子里储存一本医学百科全书，当

    遇到患者时，我可以打开它，找到正确的诊断和治疗方法。

    www.yabook.org新实习生聚集在医院布尔芬奇楼的会议室里。布尔芬奇楼建于1823

    年，是一座典雅的灰色石头建筑，有希腊罗马式的柱子，大落地窗。大

    楼中的乙醚圆顶非常有名。1846年，这个圆形剧场进行了史上首次利用

    吸入式乙醚进行手术麻醉的公开演示。1976年布尔芬奇楼依然设有开放

    的病房，每个巨穴似的房间里容纳了20多名患者，病床之间用粗劣的窗

    帘隔开。

    接待我们的是院长亚历山大·利夫。他的发言很简短：作为实习医

    生，我们既可以学习，又可以服务患者。虽然他的说话声很小，但在我

    们听来既响亮又清晰：麻省总医院的实习医生都是经过精挑细选的，被

    寄予了厚望。之后，总住院医师发放了每个实习医生的计划安排。

    临床服务项目分布在3座楼里：布尔芬奇楼、贝克楼和菲利普斯

    楼，在接下来的12个月里，我们会轮遍这些服务项目。每个服务项目位

    于不同的大楼里，三栋大楼反映了美国的阶级结构。布尔芬奇楼里住的

    是没有签约全科医生服务的患者，主要是来自北端的贫穷的意大利人以

    及来自查尔斯镇和切尔西的爱尔兰人。实习医生和住院医生对医治布尔

    芬奇病房里的患者感到很骄傲，这是“他们自己的”患者。贝克楼里住的

    是“半私人”患者，每间病房住两三个人，他们是有保险的工人阶级和中

    产阶级。菲利普斯楼提供的是“私人”服务，那是一栋11层的漂亮大厦，能够看到查尔斯河，有单间也有套间，传说以前套间配有男仆和女仆。

    非常富有的人经过一群私人医生的挑选后可以住进菲利普斯楼，其中很

    多医生在比肯山脚下有办公室，他们本身就是波士顿社会顶层的婆罗

    门。

    我从贝克楼开始实习。我们的小组由两名实习医生和一名住院医师

    组成。在见过利夫医生后，我们三个人立即来到工作的楼层，处理一摞

    www.yabook.org病历记录表。住院医师把它们分成三摞，把最厚的一摞留给了他自己。

    我们每个人每隔两个晚上值一次班，第一天晚上就轮到我。我们单

    独值班，负责该楼层的所有病患和新住院的患者。第二天早上7点，我

    们会碰头，回顾头天晚上发生的情况。“记住，你是铁人，要守住要

    塞。”住院医师半开玩笑地对我说出这句老生常谈。只有在极其紧迫的

    情况下，实习医生才能找后援。“如果你确实需要我，可以呼我，”住院

    医师补充道，“不过，因为头天晚上我值班，所以我会在家睡觉。”

    我摸了摸外衣的左兜，在医学院做的索引卡就放在里面。我对自己

    说，这些卡片是我的“压舱物”，保证我能够独自漂浮。那天我大部分时

    间都在看患者的病历记录，并把自己介绍给他们。我心里悬着的那根弦

    慢慢松了下来，但当主管的住院医师和另一位实习医生离开，并提醒我

    值班期间可能遇到的问题时，那根弦又再次收紧。

    黄昏时分，贝克楼静悄悄的。我的自我介绍还没做完，还剩下几个

    患者没见到。我走进632号房间，按照手里的清单核对病房门上的名

    字，我敲敲门。一个声音传来：“进来。”

    “晚上好，摩根先生，我是格罗普曼医生，新的实习医生。”“格罗

    普曼医生”这个称谓在我听来依然很陌生，它被印刻在名牌上，名牌别

    在我的白大褂上。

    病历上写着：威廉·摩根，66岁，非裔美国人，高血压控制不良；

    两天前因为胸痛住院。我“打开”头脑中的百科全书，上面记录着非裔美

    国人的高血压患病率比较高，心脏增大和肾功能衰竭会让病情变得更棘

    手。最初的急诊评估和后续的验血、心电图没有发现心绞痛，疼痛的原

    因是冠状动脉堵塞。

    摩根先生用力地和我握了握手，咧嘴笑着说：“第一天吧？”

    www.yabook.org我点点头：“从病历上看，您是一位邮递员。我祖父也曾经在邮局

    工作。”

    “也是邮递员吗？”

    “不，他分拣信件，出售邮票。”

    威廉·摩根说他一开始干的也是这些，但他属于“好动的类型”，觉

    得在外面跑比在室内工作有意思，哪怕天气很糟糕。

    “我懂你的意思。”我说，心想我现在宁可在室外，而不是在医院的

    楼里负责一楼层的患者。我把那天早些时候做的X光检查结果告诉了

    他。上消化道钡餐检查没有显示食道或胃部有异常。

    “真是个好消息。”

    我正打算离开，摩根先生突然挺直坐起来，眼睛圆睁，下巴松垂，胸部开始剧烈地起伏。

    “怎么啦，摩根先生？”

    他摇着头，已经不能说话了，拼命地喘息着。

    我使劲转动脑子，但无法思考。百科全书不见了。我的手心开始冒

    汗，喉咙发干，身体无法移动，脚好像被钉在了地上。

    “这个人好像出现了呼吸窘迫。”一个低沉的声音传来。

    我转过身，看到身后站着一个40多岁的男人，黑色短发，黑眼珠，留着八字胡。

    “我叫约翰·伯恩赛德，几年前在这里接受过培训，今天过来看几位

    老朋友。我是心脏科医生，在弗吉尼亚工作。”

    伯恩赛德的八字胡和整齐的头发让他看起来像美国内战中的一个人

    物。我记得内战中有一名著名的将军也叫伯恩赛德。他熟练地从我的口

    袋里拿出听诊器，放在摩根先生的胸部。短短几秒钟后，他把听诊器的

    www.yabook.org钟形听头放在摩根先生胸前心脏的部位，把耳塞从耳朵里取下来。“过

    来，听这儿。”

    我从听诊器里听到好像阀门完全打开了，然后关闭一会儿，再次打

    开，反反复复。

    “这位先生的主动脉瓣撕裂了，”伯恩赛德说，“需要立即做心脏外

    科手术。”

    我跑去找护士，伯恩赛德留在摩根先生身边。护士让另外一名护士

    传呼外科手术团队，然后和我一起拖着一辆抢救车跑回病房。伯恩赛德

    很快将导气管塞进摩根先生嘴里，护士开始用急救袋泵氧气。其他护士

    也来了，心脏外科住院医生也到了。我们一起赶紧把摩根先生推进手术

    室。伯恩赛德告辞，我向他表示感谢。

    返回贝克楼，我在护士站坐了几分钟。我有点懵。整件事似乎太不

    真实了，一开始我还和摩根先生愉快地聊天，然后就像发生了地震，他

    突然发作，然后大救星伯恩赛德医生出现了。我能感觉到口袋里卡片的

    重量。在医学院里我是全优学生，而在现实中，我给自己打不及格。

    书面病例，仅作参考

    接下来的时间里，我强迫自己把该做的杂事做完：检查一位腹泻患

    者的血钾水平，给一个血糖过高的糖尿病患者调整胰岛素剂量，给一个

    贫血的老妇人开了两个单位的输血量。在这些杂事的间歇，我会想起摩

    根先生的事。在医学院的生理学课上，我学过心脏输出和肺内气体交换

    的相关公式；在药理学课上，学过不同药物对心肌的作用；在查房时，我听过很多患者的心音。但在给摩根先生听诊时，我完全不知道听到的

    www.yabook.org是什么，不知道如何处理。我的高分数毫无意义。麻省总医院的评选委

    员会不应该把实习机会给我。经过这些年的准备，关键时刻我却只有空

    空的脑袋，像被吓傻了一样，帮不上忙。

    幸好那天晚上剩下的时间里风平浪静。有三名患者入院，但病得都

    不重，他们的大多数检查在转入贝克楼的病房前，已经在急诊室里完成

    了。大约凌晨3点，我给手术室打电话。我听说摩根先生的手术很成

    功，安上了人工动脉瓣，我松了一口气。

    实习的第一个晚上让我明白，我的思考方式应该与医学院里学到的

    思考方式划开界限了，不能再用以前思考的方式。尽管之前遇到过类似

    摩根先生这样的患者，但我的思考方式依然与在医学院学到的没什么两

    样。

    在医学院里，医生研究所谓的“书面病例”，患者以书面数据的形式

    存在。主治医生会分发详细的描述，开头类似这样：66岁，邮局退休工

    人，非裔美国人，有高血压控制不良史，主诉最近几周胸痛加重；初步

    检查排除心绞痛；住院第三天，出现了急性呼吸窘迫。主治医生接下来

    会提供关于摩根先生更多的细节——血压水平，过去服用过的不能控制

    血压的药物，对问题进行系统性的分析。第一，主诉是急性呼吸短促。

    第二，排除了心绞痛。第三，病史，血压控制不良。第四，身体检查。

    到这时主治医生会详细说明用听诊器听到了什么：呼吸声呈“罗音”，说

    明肺里有液体；听到第三心音，说明心力衰竭；主动脉返流发出的渐强

    渐弱性杂音，主动脉返流指的是血液从左心室被泵入主动脉，但之后

    又流回心脏。

    对书面病例，学生会纷纷举手，发表自己对病情的看法。指导老师

    会把这些假设写在黑板上，形成“鉴别诊断”，也就是罗列出具有这种病

    www.yabook.org史和身体状况的人突然出现呼吸短促可能的原因。主治医生会指出“鉴

    别诊断”中正确的诊断，然后列举患者在接受心肺分流术之前可以采取

    的恢复呼吸功能和心脏功能的方法。

    医学院的最后两年，在查房中看到患者时，主治医生会为我们构建

    类似的认知策略。他会领着我们平静而从容地对临床信息和治疗方法进

    行线性分析。

    正如科罗拉多大学认知科学研究院的罗伯特·哈姆所说，这种方法

    的讽刺性在于，那位资深的主治医生在实际生活中遇到像威廉·摩根那

    样的患者时，不会这样思考。哈姆写道，在那样的时刻，医生好像根本

    没有进行过推理。研究显示，虽然在教学练习中资深的医生和学生通常

    要花二三十分钟才能得出诊断，但临床专家一般会在20秒内判断出患者

    得了什么病。根据哈姆和其他研究医生认知的研究者的观点，如果问约

    翰·伯恩赛德当时他脑子在想什么，他很难说得清，一切都发生得太

    快。

    新斯科舍省哈利法克斯的急诊科医生帕特·克罗斯凯利最初是一位

    发展心理学家，现在研究医生认知。他解释说，“身体决策”关键在于所

    谓的“模式识别”。解决患者问题的关键线索聚合成一种模式，医生认为

    是某种疾病或病症，无论线索来自病史、体检、X光检查，还是来自实

    验室检查。克罗斯凯利告诉我：“这反映了知觉的即时性。”它发生在几

    秒钟内，很大程度上没有经过有意识的分析，主要依靠医生对患者的观

    察。它不是一步一步整合线索，进行线性分析的结果。思维就像一块磁

    铁，从四面八方吸收线索。

    启发法是培养医疗思维的基石

    www.yabook.org在实习的第一个晚上，我还意识到思维与行动是分离的。麻省理工

    学院的唐纳德·舒恩教授研究过不同职业的认知类型，他认为医学涉

    及“做中想”，与经济学不同。经济学家的工作方式是整合大量数据，对

    它们进行细致的分析，最后得出结论给出建议。临床医生并没有收集大

    量的数据，然后从容地做出可能的诊断的假设。相反，医生从见到患者

    的那一刻起就开始思考诊断。哪怕是与患者打招呼时，他们也会估量患

    者，看看患者的脸色是苍白还是红润，头的倾斜程度，眼睛和嘴的动

    态，患者坐下或站起来的样子，声音状况，呼吸的深度。在检查患者的

    眼睛，听心音，按压肝脏或查看最初的X光片的过程中，医生的诊断会

    不断发生变化。

    研究显示，大多数医生在见到患者之初就会得出两三个可能的诊

    断，少数能力出众的医生会在脑子掂量出四五个可能的诊断。所有这些

    诊断假设都源自非常不完备的信息。为此医生需要走捷径。这被称

    为“启发法”。

    启发法

    启发法是一种逐次逼近最优解的方法，对所得的解进行反复判

    断、实践、修正，直至满意为止。其特点是模型简单，所需组合少，便于找到最终答案。

    克罗斯凯利说，当医生诊治不熟悉的患者或必须对患者进行快速医

    治时，或者当技术手段有限时，他们会大量利用启发法。捷径是医生对

    不确定的情况做出的反应，是环境所迫的结果。在临床上，医生必须把

    www.yabook.org思想和行动结合起来，因此捷径是非常重要的工具。正如克罗斯凯利所

    说，捷径“又快又省事”，是“身体决策”的核心。

    问题是医学院不教捷径。事实上老师不鼓励学生运用捷径，因为它

    们严重偏离了课堂上或查房中的教学练习。在书面病例中，我们对类似

    摩根先生这样的患者的所有信息进行系统化的分析之后，指导老师会让

    我们思考急性心力衰竭的科学解释。接下来，同学们会热烈地讨论心肌

    收缩力的改变以及撕裂的动脉瓣两侧压力的增加。当然，医生必须懂生

    理学、病理学和药理学，但他还应该学习启发法，了解捷径的作用和必

    要性，以及捷径可能造成的错误和危险。

    在这本书里，我将探讨启发法是成熟的医学思考的基础，它能够救

    人，也会导致临床决策中的严重错误。重要的是，只有在最好的情感状

    态下，医生才能走对捷径。医生必须知道他在运用哪些启发法，他的情

    感对它们有怎样的影响。

    在医学培训和决策研究中，人们忽视了医生的内在情感对思维的影

    响。“大多数人认为医疗决策是一个客观而理性的过程，不受情感的干

    扰。”然而帕特·克罗斯凯利对我说，事实正相反。医生的内心状态、压

    力程度都会对临床判断和行为产生很大影响。克罗斯凯利谈到了耶克

    斯–多德森定律(Yerkes-Dodson Law)，这是研究心理运动技能的心理

    学家提出的定律。

    纵轴代表一个人的“工作效率”，横轴代表他的“唤起程度”，即压力

    水平，由肾上腺素和其他与压力有关的化学物质决定。钟形的底端代表

    几乎没有压力时的工作状态。

    “你希望自己处于钟形的最高处，此时你才思敏捷，工作效率极

    高。”克罗斯凯利说。他把这个点称为“富有成效的焦虑”，此时压力和

    www.yabook.org焦虑处于最适宜的水平，人可以专心致志，反应迅捷。

    内在情感是导致思维错误的推手

    摩根先生的事过去了30年后，我曾看到3名医学院的学生陷入了类

    似的焦虑。他们的患者是一名叫斯坦的40多岁的男性，由于剧烈的腹痛

    来到急诊室。他发着低烧，血压在降低。学生们开始给他做检查时，他

    大声恳求他们缓解他的痛苦。“请……请帮我止疼。”学生们惊慌失措。

    其中一名学生拿起吗啡注射器，注射到斯坦手臂的静脉里。斯坦很快停

    止了呼吸。学生们寻求帮助，要给斯坦做心肺复苏。

    幸运的是，斯坦不是一个真的患者。尽管“他”有柔软的皮肤、真实

    的声音，甚至手腕上有跳动的脉搏，但“他”只是一个高科技人体模特。

    通过设定程序，他可以表现出正常的生理，也可以表现出不同疾病的症

    状，还会对治疗做出逼真的反应。哈佛医学院教导主任南希·奥利奥尔

    医生说，那天的三个学生和所有医治斯坦的新手一样，都没有做出正确

    的诊断。斯坦的血压之所以下降，是因为他患了急性胰腺炎。学生没有

    对症治疗，也没有开恢复血压的静脉注射药物和剂量。在斯坦痛苦的喊

    叫和恳求下，一些学生给他注射了剂量足以致命的吗啡。

    “在摩根先生病房里发生在你身上的状况同样发生在了医治斯坦的

    学生身上，”奥利奥尔医生说，“在学校里学的一切好像都消失了。”

    用斯坦做模拟的目的是把课堂上的分析性学习和最高效的模式识别

    (处于耶克斯–多德森曲线的顶端)联系起来。但是就像奥利奥尔和其

    他人所说，总有初学者不再是初学者的时刻，到那时他们必须为患者的

    生命负责，缓解患者的病痛 。

    www.yabook.org我不仅在第一次遇到威廉·摩根时感到高度紧张，紧张感甚至贯穿

    了我的整个实习期。在这些培训中，年轻的医生逐渐学习如何从耶克

    斯–多德森曲线的边缘发展到工作效率的最高点。我的实习团队基本上

    遵照着“看一遍，做一遍，教一遍”的准则。

    在急诊室、ICU或病房里，你看到的可能是严重的心脏病发作、肺

    栓塞、脑出血或癫痫大发作。如果够幸运，这些状况会发生在白天，资

    深的住院医生还没有回家睡觉，你可以叫他们来，对情况作出快速判断

    和应对，挽救患者的生命。实习医生在“看一遍”时，会按照住院医生的

    指导部分地“做一遍”，进行心脏、肺脏听诊，检查放大的瞳孔，或者把

    导气管塞进紧闭的嘴巴里。你谨遵资深住院医生的指令和他提出的措

    施，给受伤的肺部供氧，平稳心力衰竭患者的血压，止血或阻止癫痫发

    作患者的大脑放电。如果你非常幸运，尽管非常忙乱，资深住院医师也

    会简单说几句，解释一些措施的窍门，比如如何把呼吸管插入气管，而

    不会误入食管；如何调整治疗肺栓塞的抗凝剂的剂量；他喜欢用哪种药

    来恢复正在下降的血压或止住癫痫。下一次你可以更好地模仿他。你已

    经开始边想边做了。

    伯恩赛德医生大约用了15秒判断摩根先生的病情和应该采取的措

    施。治疗安妮·道奇的医生有15年的时间思考她的病。安妮·道奇慢慢地

    会死于营养不良，而威廉·摩根很快会死于心力衰竭。对安妮·道奇需要

    做的是去除一种食物成分谷蛋白，而对威廉·摩根需要进行复杂的干

    预，打开他的心脏，插入新的动脉瓣。通过这样的对比，你或许认为医

    生在安妮·道奇和威廉·摩根的诊治中有着不同的思考方式。确实，时间

    和任务决定了医生需要多少审慎的分析，需要多少快速的直觉性思维。

    但我认为它们之间的相似性超过了差异性。

    www.yabook.org在安妮和摩根这两个病例中，迈伦·法尔查克和约翰·伯恩赛德都识

    别出了临床模式。他们都必须调整自己的情感。法尔查克必须克服医生

    对精神患者的消极情感，避免把这些人看成是疯子、讨厌鬼、妄想狂和

    负担，因为他们不说实话，他们的身体不适不值得认真对待，因为他们

    的症状不是源自胸部、内脏或骨骼，而是源自心理。大量研究显示，被

    认为患有心理疾病的患者会受到内科医生、外科医生和妇科医生的怠

    慢。因此，他们的身体疾病常常得不到诊断或者被延迟诊断。医生的消

    极情感影响了他们的思考。

    伯恩赛德面对的是另一种挑战：他的唤起程度较低，所以他能快速

    有效地进行思考，采取行动。在每个病例中，把情感状态调整好就能很

    好地治病救人。认知和情感不可分。在遇到所有的患者时，两者会混合

    在一起。在威廉·摩根这种临床危机中，两者的混合很明显；在安妮·道

    奇这种迁延不愈的慢性病中，两者的混合比较微妙。

    当我把威廉·摩根病房中发生的事情告诉同事时，医生需要洞察自

    己内心情感的重要性突显出来。他们对我感到的恐惧和焦虑很熟悉。但

    是我和同事很少意识到，医学院的学生、实习医生、住院医生乃至医

    生，整个职业生涯中都很少讨论其他情感如何影响了医生的认知、判断

    及他们的行为和反应。

    长期以来，我一直认为医生在医疗上犯的错主要是技术性的错误，比如开错了药的剂量，弄混了两个患者的输血量，把左臂的X光片标成

    了右臂。但是越来越多的研究显示，技术性错误只占误诊和错误治疗很

    小的一部分。大多数错误是思维错误。导致部分认知错误的根源在于我

    们的内在情感——我们往往不愿承认，甚至意识不到的情感。

    www.yabook.org避免陷入捷径依赖的思维误区，医生需要：

    □ 培养紧急时刻的思维应变能力

    □ 不依赖书面病例，对类似新病例要重新全面思考

    □ 既要掌握捷径的使用条件，更要当心隐藏风险

    www.yabook.orgwww.yabook.org去医院看病，发现自己的主治医生很冷漠，你会怎么做：

    A 私底下抱怨，消极治疗

    B 主动向医生询问自己病情、治疗方案等

    C 立刻换其他医生

    扫描二维码，下载“湛庐阅读”App，搜索“医生最想让你读的书”，测一测你是不是对自己负责的患者。

    www.yabook.org医生的刻板印象让你“被误诊”

    几年前一个春天的下午，埃文·麦金利在新斯科舍省哈利法克斯附

    近的森林里徒步时，一阵胸痛让他停了下来。

    麦金利是一位护林员，40岁刚出头，穿着讲究，有一头稻草色金

    发，一张轮廓分明的脸。最近几天他胸口的不适感越来越强烈，但不像

    这次这么严重。他没有冒汗，也没有头昏眼花，不觉得发烧。但每次吸

    气，疼痛都会加剧。麦金利慢慢往回走，回到办公室。他坐下来等着疼

    痛消失，但痛感没有消失。作为一名护林员，他习惯了由于攀爬陡峭的

    石子路或背着重重的包慢跑造成的肌肉酸痛，但那些酸痛不同于现在的

    疼痛，他觉得应该立即就医。

    碰巧的是，帕特·克罗斯凯利医生在急诊室值班。他打量着麦金

    利：一个瘦高结实、肌肉强健的男人，穿着亮橄榄绿色短夹克和长裤，很像美国公园护林员的制服。麦金利的脸色红润，是那种在户外工作的

    人应有的脸色，他的额头没有汗水。克罗斯凯利专心地听麦金利描述他

    的胸痛这几天里如何不断加重，今天更加严重。克罗斯凯利提了一些问

    题，以便更精确地了解他的症状。麦金利说疼痛位于胸口的正中，没有

    向手臂下转移，也没有转移到颈部或后背，改变身体姿势不会加重疼

    痛，哪怕做深呼吸也不会让他疼晕过去。

    克罗斯凯利问了一些心脏病和肺病的危险因素。麦金利从不抽烟，也没有心脏病、卒中或糖尿病的家族史。当克罗斯凯利提到“久坐不动

    www.yabook.org的生活方式”时，麦金利笑了，克罗斯凯利也笑了。麦金利还补充说，他没有什么压力，家庭幸福，他热爱他的工作，体重从来没有超重。然

    后克罗斯凯利给他检查。

    首先他确认分诊护士记录的生命体征是正确的。麦金利的血压

    11060mmHg，脉搏60次分，心跳规律，简直是运动员的身体。克罗

    斯凯利非常仔细地检查了麦金利的心脏和肺脏，尤其是在他做深呼吸的

    时候，但一切正常。麦金利肌肉很发达，当克罗斯凯利按压他肋骨和胸

    骨的连接处时，他也没有痛感。他的小腿和大腿没有肿胀，也没有很敏

    感的地方。最后，医生开了心电图、胸部X光和验血，包括检查血氧水

    平和心肌酶，查看是否存在心脏损伤。如他所料，一切正常。

    “我认为你的胸口疼痛不是什么病，”克罗斯凯利对麦金利说，“你

    可能用力过猛，拉伤了肌肉，因为你的心脏一点病也没有。”这位护林

    员放心地回家去了。

    第二天上午克罗斯凯利不当班，读着一本很吸引他的小说。他曾是

    一位运动健将，1976年参加了蒙特利尔举行的奥林匹克赛艇比赛。他体

    形保持得很好，那天他在哈利法克斯港口附近慢跑了6.4千米。傍晚他

    来到急诊科，遇到了一位同事。

    “非常有意思的病例，”那位医生说，“昨天你见到的那个患者今天

    早上来了，他得了急性心肌梗死。”

    克罗斯凯利大吃一惊。他查看了昨天自己在急诊室病历表上写的记

    录。那位同事安慰他说：“如果是我给他看病，我也不会给他做更多的

    检查。”但同事的安慰根本没用。相反，他认识到自己犯了一个常见的

    认知错误，有可能让护林员付出生命的代价。

    “我疏忽了，”克罗斯凯利在叙述麦金利的病例时对我说，“我为什

    www.yabook.org么会疏忽？不是因为恶劣的行为或粗心大意，而是因为那个人看起来非

    常健康，这个印象影响了我的思考。”克罗斯凯利的声音有些颤抖，“幸

    好他没有死。”

    回想起来，克罗斯凯利意识到在见到埃文·麦金利时，他患有不稳

    定型心绞痛，冠心病引起的胸痛逐渐加重，这通常是心脏病发作的先

    兆。

    “心电图查不出不稳定型心绞痛，50%这样的病例不会表现在心电

    图上，”克罗斯凯利说，他听起来好像在给自己讲课，“查心肌酶没有提

    示他有不稳定型心绞痛，因为当时心肌还没有受损。不稳定型心绞痛也

    不会体现在X光片上，因为心脏还没有停止泵血，所以没有液体溢入肺

    部。”

    克罗斯凯利所犯的错误被称为归因偏差：刻板印象支配着人的思

    考，人意识不到与刻板印象相矛盾的可能性，因此将症状归因于错误的

    原因。

    克罗斯凯利告诉我，他只看到麦金利匀称的身材，精良的橄榄绿制

    服，麦金利的体格和轮廓分明的面庞让他想到年轻时的克林特·伊斯特

    伍德(Clint Eastwood)，所有都显示出健康和活力。是的，麦金利的心

    绞痛存在不寻常的地方，他的疼痛不属于冠心病的典型疼痛，身体检查

    和化验结果都没有指向心脏病。但是克罗斯凯利强调说，那正是关键

    点，“你必须在脑子里对非典型的情况有所准备，不要太快让自己相信

    患者一切都好。”现在，克罗斯凯利在把归因偏差教给学生和实习医生

    时，会把埃文·麦金利作为例子来讲。

    更常见的情况是，如果患者符合消极的刻板印象，医生就容易产生

    归因偏差。像克罗斯凯利一样，多伦多大学的唐纳德·雷德梅尔医生也

    www.yabook.org研究医生认知，他给我讲了一个他最近在查房中看到的例子。查尔斯·

    卡佛，73岁，退休前在商船上工作，现在他独自住在一个小公寓里。过

    去几个月，他感到很疲劳，肚子开始鼓胀。卡佛去看急诊，实习医生注

    意到他嘴里有酒气。卡佛告诉他，他喜欢每天晚上喝一杯朗姆酒。他的

    腿和脚像肚子一样，也肿胀起来。卡佛没有刮胡子，衣服又旧又破。实

    习医生心里想他多日没有洗澡了。

    雷德梅尔查房时，实习医生对卡佛情况的描述很简略。“查尔斯·卡

    佛，73岁，退休商船船员，长期饮酒史，因疲劳感加重和液体潴留入

    院。”实习医生对卡佛的肝脏进行触诊，并告诉雷德梅尔，卡佛的肝脏

    变大，硬化，有结节。雷德梅尔开始考实习医生。很快，雷德梅尔发现

    这个实习医生脑子里只有一个可能的诊断：酒精性肝硬化。雷德梅尔让

    医疗团队提出其他解释。他盯着他们的眼睛，能看出他们的压力，他也

    明白他们认为他在浪费宝贵的查房时间，本可以讨论比那个酸臭、满身

    酒气的老水手有意思得多的病例。

    “实习医生的计划是让这个酒鬼睡一觉，给他服用一些温和的利尿

    剂，尽快把他打发回家。”雷德梅尔告诉我。

    在讨论像查尔斯·卡佛这样的患者会引起医生什么样的情感时，医

    生说：“你会充满厌恶。”厌恶感使你不愿接近他。当然，作为一名医

    生，你的职责是对他做出正确的诊断和治疗，但你会有意或无意地希望

    尽快完成，把这样的患者打发走。对于自己似乎都不在意自己的患者，如肝硬化的酒鬼，肺气肿晚期的老烟枪，患糖尿病的大胖子等，医生多

    多少少会认为不值得为他们付出时间和精力。就像对安妮·道奇这类精

    神患者的刻板印象一样，当他们说他们在遵照医嘱做时，别人通常不会

    相信。医生希望自己的治疗取得成功，但成功很重要的一方面是患者的

    www.yabook.org配合。有个医生曾对我说，那些不在意自己身体的患者会让医生觉得自

    己是西绪福斯。

    雷德梅尔自己也容易产生那种本能的厌恶感。他学会了识别这种情

    感，正如他所说：“我在我的头脑里插上一面红旗。”所以在那天查房

    时，雷德梅尔没有放弃。他要求实习医生和住院医生提出关于卡佛病情

    的其他假设。他坚持应该检查卡佛是否患有不寻常的疾病，比如α1-抗

    胰蛋白酶缺乏症，一种会导致肺脏和肝脏疾病的遗传病，再比如肝豆状

    核变性(威尔逊病)，也是一种遗传病，这种病会导致铜离子蓄积，损

    害肝脏和大脑。

    让所有人，包括雷德梅尔吃惊的是，查尔斯·卡佛患有肝豆状核变

    性。“他们说我太有才了，”雷德梅尔“咯咯”笑着回忆道，“这不是有

    才，我只是强迫自己不要出现归因偏差，不要把他当一个肮脏的酒鬼打

    发走。”雷德梅尔补充道，事实上卡佛不是酒鬼，他很享受每天喝一杯

    朗姆酒，但真的只是一杯，卡佛的女儿证实了这一点。现在，每晚喝一

    杯的时候，卡佛会服用铜螯合剂，这种药可以去除他身体组织中多余的

    金属。

    克罗斯凯利的归因偏差说明了厌恶情感的反面。他本身就与麦金利

    有很多相同的特点：两人都充满活力和激情，热爱自己的工作，经常进

    行户外锻炼。对患者的积极情感通常被认为是有益的，是人道主义医疗

    的基础。我们都希望医生喜欢我们，对我们另眼相看，同情我们的不

    幸，不仅被疾病所吸引，也被我们的为人所吸引。这种积极的情感通常

    会促进我们和医生的关系，提高医治的质量。但情况并不总是如此。

    医生的偏爱会害人

    www.yabook.org当医生的直觉充满强烈的情感，哪怕是积极的情感时，他们一定要

    提防自己“跟着直觉走”。

    医生通常非常关心他们的患者，希望取得好的治疗结果，这有可能

    使他们对疾病的研究调查不足。对于特别喜欢、敬仰或认同的患者，医

    生在做决策时会在暗中“做手脚”，就好像自己替患者抽了一把能获胜的

    牌。克罗斯凯利过多地依赖最初的数据，正常的心电图、正常的X光

    片、正常的验血结果，所有这些都指向了对麦金利有利的诊断，所以他

    没有安排后续的检查。

    我们都会偏爱我们希望发生的事情，而不是其他不太吸引人的选

    择。这种自然的倾向被称为“结果偏差”。在刚一得到暗示我们的愿望可

    能成真的线索时，无论这种线索多么不完整，我们也会哄骗自己，相信

    我们希望的事情会发生。总之，我们把能够实现愿望的信息看得过于重

    要。这种偏差会影响像帕特·克罗斯凯利一样经验丰富的医生。

    埃文·麦金利的病例让我回想起和迈伦·法尔查克的谈话。在谈过安

    妮·道奇之后，我问他最近是否误诊过患者。他的脸阴沉了一会儿，然

    后给我讲了一个犹太老人的病例。

    “他来自一个古老的城市，性格很好，令人愉快。”法尔查克说。乔

    ·斯特恩将近90岁了，但依然生机勃勃，他自己开车到布鲁克林区，参

    加成人教育班。斯特恩的症状是近几周来消化不良，特别是感到胃灼

    热。这种症状很常见，全科医生或内科医生经常治疗这些症状。不过法

    尔查克认识斯特恩的家人，所以亲自给他医治。4个月里，他给斯特恩

    开了抗酸剂和其他药物，但只轻微缓解了症状。

    法尔查克非常喜欢和乔·斯特恩在一起，每次诊治都会超过约定的

    时长。“他非常幽默，我们用意第绪语聊得很欢，”法尔查克回忆

    www.yabook.org道，“我们关系非常好，我对自己说‘我真的需要给他做侵入性检查

    吗？’所以在四个月里我只是不断地调整药物。”法尔查克停顿了一

    下，“后来他说他感到很虚弱，很疲惫，显然有其他问题，他贫血

    了。”法尔查克给他做了上消化道内窥镜检查，也就是和安妮·道奇相同

    的检查，把一个光学纤维设备伸入斯特恩的喉咙，插进食道和胃里。结

    果很清楚：典型的胃淋巴瘤，胃皱襞明显增大。活检证实这个诊断。癌

    症显然一直存在，因此造成了斯特恩长期消化不良和胃酸反流。

    “这是可以医治的癌症，”法尔查克说，“但是我一次一次责备自

    己。我只是不想让年纪这么大、我又非常喜欢的人遭受检查的不适感和

    损伤。因为这个，我没有及时做出诊断。”

    幸运的是，就像埃文·麦金利一样，最终结果不错，斯特恩的病情

    开始缓解。法尔查克讲完后，我给他讲了一个我多年前的一个病例：布

    拉德·米勒。

    从还是一个小男孩的时候起，布拉德·米勒就喜欢跑步。他妈妈开

    玩笑说，无论何时何地，无论是否穿着运动鞋，他都要跑步。布拉德在

    加州南部长大，每天跑4.8千米去学校，周末乘公共汽车从卡尔弗城

    (Culver City)西部去海滩，在温暖的沙滩上短跑。之后布拉德去东部

    上大学。雨雪天气和纽黑文市破旧的人行道也不能阻止他跑步，每天他

    从大学跑到火车站，再跑回大学。布拉德没有参加校队，他跑步的速度

    可能足以进入大学代表队，去参加比赛。但是这没关系，因为跑步已经

    成为他的一部分。在紧张的大学和研究生学习过程中，他把跑步作为他

    的滋补剂。回到洛杉矶时，他已经取得了博士学位。他一丝不苟地做了

    大量注释的博士论文，研究的是古代和当代女性原型对詹姆斯·乔伊斯

    (James Joyce)的作品的影响。当开始在加州大学洛杉矶分校担任助理

    www.yabook.org教授时，他觉得自己的人生充满了前进的动力。

    当我第一天走进加州大学洛杉矶分校医疗中心的病房时，他对我

    说：“你看起来很眼熟。”那是1979年刚入冬的时候，我当时在接受血液

    学和肿瘤学的专科培训。我仔细地看了看布拉德，但并不觉得自己见过

    他。

    “我看见你和两三个朋友在大学周围跑步，”他说，“我也经常跑

    步，至少过去是这样。”

    几乎每个傍晚，一群年轻的医生会在韦斯特伍德的山里跑步。从医

    院到校园最高处那段高地大道特别陡，这很考验我的体力。

    “我一定是其中气喘吁吁的一个，”我说，“所以你记住了我。”

    布拉德微微一笑。

    “我们会尽一切努力让你可以再跑起来。”我说。

    “化疗很难受，我不想弱化这一点，但它会带来巨大的改变。”

    大约六个星期前，布拉德注意到左膝盖有点疼。一开始他认为是为

    即将到来的马拉松加紧训练造成的。但休息和服用抗炎药物并没有缓解

    疼痛。他去看了运动医学医生，医生检查了他的腿，建议他做做拉伸，跑步时戴上膝盖护具。布拉德认真遵守着这些建议，但疼痛似乎越来越

    严重，腿也变得更僵硬了。医生给他安排了X光检查。他告诉布拉德，他的股骨下端，膝盖上方长了某种东西。他说这已经超出了他的领域，并告诉布拉德应该去看专科医生。这位医生虽然说得很委婉，但依然掩

    饰不住他所看到的东西的严重性。

    布拉德腿里长的是骨肉瘤，一种骨癌。加州大学洛杉矶分校的肿瘤

    外科是美国最好的肿瘤外科之一，在治疗肉瘤方面具有领先的实验项

    目。以前像布拉德这样的患者会被截肢，但新开发的化疗药物亚德里亚

    www.yabook.org霉素通常能使肿瘤缩小。肿瘤科医生把它称为“红色死神”，因为它呈蔓

    越莓色，毒性很大。它不仅会引起严重的恶心、呕吐、口腔糜烂、血细

    胞减少，而且反复用药会损伤心肌，造成心力衰竭。医生必须密切监控

    患者，一旦心脏受损，还没有恢复其泵血能力的好办法。加州大学洛杉

    矶分校的实验策略包括用多剂量的亚德里亚霉素治疗患者，希望肿瘤缩

    小到可以手术摘除的程度，这样可以避免截肢。

    那天下午我们开始对布拉德治疗。尽管服用了避免呕吐的药物，但

    布拉德无法控制地干呕了几个小时。一个星期的时间，他的白细胞数量

    急剧下降。由于免疫力下降，布拉德变得很容易被感染。为了避免感

    染，我们对他进行了隔离。探望他的人必须穿着手术衣，戴着面罩和手

    套。我们对他的饮食也做了调整，减少了生食，避免他接触细菌。

    看着餐盘里几乎未动的饭菜，我问他：“不合你的口味吗？”

    “我的嘴很疼，”布拉德低声说，因为化疗，他的嘴里有多处溃

    疡，“即使我可以咀嚼，它们似乎也不好吃。”

    我们给了布拉德一种具有麻醉作用的漱口水，希望能减轻他的疼

    痛，但显然用处不大。我赞同食物看起来没什么味道。

    “你喜欢吃什么，炸腰子？”

    布拉德会意地看着我。

    “没有什么比乔伊斯更提振精神的了。”

    在我们第一次见面时我告诉他，我在新生研讨班上研究过《尤利西

    斯》(Ulysses)。教授解释了相关的爱尔兰历史，尤其是帕内尔和复活

    节起义，隐约提到了天主教礼拜仪式，还有很多其他典故，如果不是因

    为一个典故，它们本来会被大多数学生忽略。其中一本书的主人公很喜

    欢吃炸腰子。

    www.yabook.org布拉德是病房里我最喜欢的患者。每天早上当我和住院医生、医学

    院的学生查房时，我会盘点他的症状，对他进行检查，查看医疗团队的

    发现，复核他的实验室检查结果。然后我会逗留一会儿，试着让他振作

    精神，把他的注意力从治疗的痛苦上分散开。治疗方案要求在用过三轮

    亚德里亚霉素后进行电子计算机X射线断层(CT)扫描。如果肿瘤缩小

    得足够多，就可以进行外科手术。如果不够或者肿瘤反而又长大了，那

    么除了截肢，没什么其他治疗手段了。即使截肢后，患者依然活在癌症

    的阴云下，因为癌症可以转移到肺部或其他器官。

    三轮化疗给布拉德造成了很大伤害。他变得无精打采，和人聊天都

    困难了。一天早上他发起了低烧，体温37.9℃。早上查房时住院医生告

    诉我，他们已经做了血培养和尿培养，身体检查结果是“无病灶”。这个

    医学术语的意思是他们没有发现明显的感染源。化疗期间，白细胞数量

    下降后，患者常常会发低烧。如果没有找到发烧的原因，那么需要医生

    决定何时开始使用抗生素。

    “你觉得更没精神了，是吗？”我问布拉德。

    他点点头。我再次查看他的各种症状，看是否能发现感染的原因：

    他是否头疼，是否视物不清，鼻子是否堵塞，咽喉是否疼痛，呼吸是否

    困难。都没有；他是否肚子疼，是否腹泻，排尿时是否灼痛。也都没

    有。

    布拉德说他自己这样坐着太累了。于是住院医生和一个学生一人扶

    着他的一只胳膊，支撑他坐在床上。布拉德具有长跑者的体形，又高又

    瘦。使用多少亚德里亚霉素依据的是体表面积，而不是体重，像他这种

    体形的人具有较大的体表面积，所以布拉德用药的剂量比较大。他仅剩

    的几缕黑发被汗水打湿了，脸色苍白。

    www.yabook.org我检查了他的眼睛、耳朵、鼻子和喉咙，发现除了因治疗副作用导

    致的面颊内侧和舌头下面出现的一些小溃疡之外，没有什么值得注意的

    情况。然后我给他检查肺部，他费力地做着深呼吸，但肺没事，心脏听

    起来也很有力，没有心力衰竭时会出现的“狂跳”。他的腹部柔软，膀胱

    部位也没有压痛。

    “今天就这样吧。”我说。布拉德看起来那么憔悴，应该让他休息

    了。他点头表示感谢。

    那天剩余的时间我是在血液科实验室度过的，当我正在看一位白血

    病患者的骨髓活检报告时，寻呼机响了，屏幕上显示“布拉德·米勒没有

    血压了”。我打电话过去，住院医生回答说：“他的体温已经升到了

    40℃，被送进了ICU。”

    感染性休克。当细菌通过血流扩散，它们会截断血液循环。即使对

    健康的人来说，这也是致命的，更何况像布拉德这种免疫系统受损的患

    者，结果常常是死亡 。

    “查到病因了吗？”我问。

    “他的臀部左侧好像有脓肿。”住院医生说。

    白细胞水平低的患者身体上经常藏污的地方容易发生感染，比如两

    侧臀部之前的位置。

    我陷入了沉默，脑子里重演着上午给布拉德查房时的情景。几个小

    时前脓肿可能已经有了。当时我说“今天就这样吧”，怎么能“就这

    样”呢!我竟然忘了让他转过来，检查他的臀部和直肠。

    “我又给他做了细菌培养，开始使用广谱抗生素，”住院医生

    说，“ICU的团队已经接手了。”

    “好的，干得好。”我挂断电话，严厉斥责我自己，“工作做得太差

    www.yabook.org了，太粗心了。”

    我很为布拉德痛心，这种深深的情感导致我打破了规则。一般来

    说，对每个免疫缺陷病患者，我每天的检查都会从头顶开始，一直检查

    到脚指头，查看每个皱褶，每个孔洞，每个器官。而这一次我不想再增

    加布拉德的不适，没有掀开他身上的床单。事实证明这是一个致命的错

    误。

    我把那天剩下的任务处理完，一空闲下来就冲到了ICU。布拉德戴

    着呼吸器，睁大眼睛跟我打招呼。除了生理盐水，还为他输了升压药，这种药物能够加强心脏收缩和血管弹性，以保持血压。尽管使用了那么

    多亚德里亚霉素，但他的心脏没有受损。他的血小板水平降低了，感染

    性休克患者经常会发生这种情况，医生给他输了血小板。ICU里的医生

    已经把他病情的严重性告诉了他的父母。我看到他们坐在ICU旁边的房

    间里，低着头。一开始我想既然他们没看见我，就那么走过去，但后来

    我强迫自己走进去，说了几句鼓励的话。他们感谢我治疗他们的儿子。

    那一夜我没有睡好，第二天我在住院医生之前来到病房，查看了我

    的患者的所有病历记录表。查房比平时延长了一个小时，我反复检查团

    队提供的每一点信息。我可以看出他们变得烦躁不安，但我需要平衡自

    己的情绪，我知道的唯一方法就是反复检查。

    布拉德·米勒活了下来。他的白细胞数量慢慢增加，炎症已经消

    退。他回到病房后，我告诉他那天早上我应该对他做更彻底的检查，但

    没有解释我为什么没有那样做。他的CT扫描显示肉瘤已经缩小到可以

    做手术的程度，不用截肢了。但是他大腿上很大一部分肌肉会随着肿瘤

    一起被切除。跑步对他来说就变得太困难了。有时我会看见他在校园里

    骑自行车，每次我都会在心里默默地感恩。

    www.yabook.org控制好情感，成就好医生

    临床医学中最著名的言论之一来自哈佛医学院的弗朗西斯·韦尔德·

    皮博迪(Francis Weld Peabody)1925年的一次讲课：“……医治患者的

    秘诀在于关心患者。”这毫无疑问是对的，但并不像看起来那么显而易

    见。

    医生要当心自己所接受的医学训练。我们不可避免地学会了压抑自

    己的情感，克制住对很多事情的自然反应，这些事情包括所看到的可怕

    的和不得不做的残忍的事。比如，在急诊室里，当医生努力挽救车祸伤

    员或火灾伤员时的情景。如果医生想得太多，他就没法把戴着手套的手

    伸进流着血的肚子里，或把呼吸管捅过被烧焦的皮肉。即使在不那么危

    急的情况下，比如给乳腺癌扩散的年轻女性做化疗，再比如把透析分流

    管插入眼盲的糖尿病合并肾衰竭患者的手臂里，医生必须把痛苦的情

    感“搁”在一边，因为它会妨碍工作。

    对情感免疫会使医生无法履行他作为疗愈者的全部职责，会将他的

    工作降低为一维，沦为一个战术家。如果医生感情深沉，有可能会畏缩

    或崩溃；如果医生没感情，就无法去关心患者。医生面对着一个矛盾：

    情感可以使他们看到患者的心灵，也有可能看不到患者真正的病因。

    凯伦·德尔加多医生是一名广受赞誉的内分泌与新陈代谢专家，她

    主要医治患有内分泌疾病和新陈代谢疾病的患者，比如糖尿病患者、不

    孕不育患者和甲状腺功能减退患者。我向她提出了医生面临的这种矛

    盾。在我看来，她是医生的楷模，仁心仁术。我问她是否犯过归因偏差

    的错误时，她回想起20世纪70年代她接受培训时遇到的一位患者。

    www.yabook.org那天凌晨时分，一个年轻人被送到医院的急诊病房。警察发现他

    时，他正睡在美术馆的台阶上。他没有刮胡子，衣服肮脏，很不配合，不愿好好地回答分诊护士的问题。那天晚上，德尔加多医生忙着医治其

    他患者，她“打量了一下”他，认为他可以睡在走廊的担架床上，不过又

    是一个无家可归的嬉皮士，早上给他一顿早餐，然后他会再回到大街

    上。几个小时后，德尔加多医生觉得有个护士在拽她的袖子。

    “我希望你能过来检查一下那个人。”护士说。德尔加多不太情愿，但她尊重急诊室护士的判断。

    “他的血糖极高。”德尔加多告诉我。那个年轻人处于糖尿病昏迷的

    边缘。他之所以在美术馆的台阶上睡着了，是因为他很虚弱，昏昏欲

    睡，没办法返回他的公寓。后来医生发现他不是流浪汉，而是一名学

    生，他无法回答警察和分诊护士的问题反映了他身体代谢的变化，这是

    糖尿病失控的表现。

    德尔加多说：“做医生最难的地方是，你从错误中学到的最多，通

    常这些错误发生在活人身上。”这件事给了她一个教训，后来每当急诊

    室呼她去检查衣冠不整、不配合的患者时，她的脑海里都会冒出那个年

    轻人。不过单一的经历对应着单一的刻板印象，德尔加多继续说：“你

    不可能给你脑子里所有的刻板印象编目录，也并不总能意识到自己在把

    眼前的患者归入某种刻板印象。但你不想通过犯错来了解每一种刻板印

    象。”德尔加多认为，患者和患者家属应该意识到医生在工作中依赖于

    模式识别，所以会利用刻板印象来做决定。有了这样的认识后，他们可

    以帮助医生避免归因偏差。

    我问，这有可能吗？

    “当然，外行做到这一点并不容易，”德尔加多说，“因为患者和患

    www.yabook.org者家属特别不愿意质疑医生，他们的质疑暗示着医生的思考受到了个人

    偏见或成见的影响。”德尔加多还认为，患者可以委婉地让医生注意到

    他对刻板印象的依赖，因为她的一个患者就曾这样做过。

    最近，爱伦·巴内特因为许多令她烦恼的症状来德尔加多医生处就

    诊。很多来看德尔加多医生的患者具有难以诊断的症状，比如没精打采

    或体重增加，他们认为自己患了激素失调或新陈代谢失调。但他们通常

    没有这些问题。爱伦·巴内特咨询过五位医生，她觉得他们都在回避

    她。

    “我觉得我快爆炸了，浑身发热，皮肤上好像有虫子爬。真的，就

    像浑身爬满蚂蚁，有时还头疼得要命。”她告诉德尔加多，“就像有一枚

    炸弹在我身体里爆炸了。我知道我处于更年期，五位医生都说这些是更

    年期引起的。其中两位医生说我疯了。老实说，我是有点疯，”巴内特

    带着揶揄的口气说，“我知道更年期的女人会感到潮热，但我觉得我的

    情况不同，我觉得不只是更年期的问题。”

    德尔加多一边听一边意识到，医生多么容易对一个夸张的、不断抱

    怨的更年期女人做出归因偏差，更何况她还准确地把自己说成是怪人。

    所以她没有把刻板印象套用到爱伦·巴内特身上，暂时假定她说的事情

    很重要，很有意义，她所说的“爆炸”确实不同于普通的更年期潮热和激

    素失调引起的偏头痛。

    “我对她进行了全面的检查，”德尔加多说，“事实证明她确实处于

    更年期，确实是一个有很多怪念头的怪人，但验尿的结果不像更年期或

    她只是个怪人那么简单。她的儿茶酚胺水平非常高。CT扫描显示她的

    左肾上方有一个嗜铬细胞瘤。”

    嗜铬细胞瘤是一种比较罕见的内分泌肿瘤，它会产生儿茶酚胺，一

    www.yabook.org种类似肾上腺素的化学物质，引起血流和血压的剧烈波动。这种循环系

    统的改变会导致类似更年期的潮热及像偏头痛一样的剧烈头痛。儿茶酚

    胺还会引起一些心理症状，比如焦虑、绝望，甚至攻击性。如果不接受

    治疗，患者有可能卒中、心力衰竭或肾衰竭。

    “她做了手术，肿瘤被摘除。现在她的潮热和头疼不那么严重了，符合正常的更年期表现，”德尔加多说，“但就像她自己承认的，爱伦依

    然有点怪。”

    德尔加多认为患者和患者家属可以采纳爱伦·巴内特的方法。她用

    能消除人们戒心的幽默方式告诉医生，她知道自己符合某种社会刻板印

    象，这种刻板印象已经妨碍了其他医生认真思考她的病情。

    “我不觉得爱伦令人讨厌或自视高人，”德尔加多说，“我没有因此

    而疏远她或被她搞得很烦。她说的话增加了她的可信度，有助于我避免

    归因偏差。”

    消极情感，比如医生对爱伦·巴内特的情感，通常浮在表面，容易

    识别。但积极情感，比如克罗斯凯利对埃文·麦金利的情感、法尔查克

    对乔·斯特恩的情感、我对布拉德·米勒的情感，通常不会被认识到其中

    的危险性。由于德尔加多是一位真心关爱患者的医生，所以我问她是否

    落入过归因偏差的陷阱。她认为有过。

    “我曾有过一个患甲状腺癌的老年患者，考虑用放射性碘对他进行

    治疗。治疗包含麻烦的后勤工作，会严重干扰患者的生活。我正打算不

    给他采用这种治疗方法，此时他对我说：‘不要因为我们是朋友就放弃

    一些难受的检查。’”在病情严重的情况下，在发现医生由于心软有时会

    导致手软时，患者的家属或朋友才会说出他们的担忧：“您知道我们是

    多么感激您的关爱，也请您明白，我们可以理解您需要做一些会引起不

    www.yabook.org适或疼痛的事情。”

    只有了解这类情感会如何以微妙但重要的方式影响医生判断的外行

    人才能说出这番话。在思考德尔加多描述的例子时，我意识到布拉德·

    米勒根本没精力思考我们之前的交往，并在那天早上查房时提醒我。

    对患者进行彻底的检查是医生的责任，监控情感是否打破了规则也

    是医生的责任。

    患者、患者的亲朋好友和医生都在情感的海洋里游泳。每一方都需

    要密切注意中立海岸，那里插着一面警示旗，提醒我们危险的情感流

    动。

    避免陷入归因偏差的思维误区，医生需要：

    □ 仔细、全面检查患者病情后，再下诊断

    □ 不因患者的外貌、穿着、身份等对其区别对待

    □ 主动向患者患者家属询问诊疗中的情绪意见，适时调整

    www.yabook.orgwww.yabook.org治疗到一半，医生通知你，最初的诊断可能是错的，你会：

    A 感到气愤，对医生进行言语羞辱

    B 听医生解释，提出自己的疑问，了解接下来的改进方案

    C 只要没太大的影响，感觉无所谓

    扫描二维码，下载“湛庐阅读”App，搜索“医生最想让你读的书”，测一测你是不是对自己负责的患者。

    www.yabook.org一，医学结果具有不确定性

    从哈利法克斯向西走5 224千米，可以抵达亚利桑那州的图巴城。

    哈利法克斯是加拿大第一个英国人的小镇，建立于1749年，镇上36万居

    民依然可以追根溯源到大不列颠群岛。图巴城仅有6 000人口，但它是

    10万多纳瓦霍人和霍皮人的中心城镇。现代的玻璃钢筋摩天大楼环绕着

    哈利法克斯港，正北方一座灯塔倒映在海面上。图巴城坐落在高高的平

    顶山上，周围是由矮树和颜色柔美的古代沉积岩构成的乡村。

    哈利法克斯的达尔豪斯大学医学中心(Dalhousie University Medical

    Center)因它的学术科系和研究骨干而闻名。医院位于图巴城，由一组

    暗褐色的低矮建筑组成，印第安健康服务中心就位于其中。从这里去最

    近的磁共振成像扫描点需要驱车一个多小时。尽管有着不同的地理位

    置、规模、资源和文化，但像哈里森·奥尔特这样的急诊科医生也同样

    需要像哈利法克斯的同行，比如帕特·克罗斯凯利一样，识别相同的临

    床模式，避免相同的认知错误。

    奥尔特43岁，一开始并没打算当医生。他在布朗大学学习比较文

    学，四年后进入加州大学伯克利分校医学院。在奥克兰的高地医院完成

    住院医生的培训后，他以罗伯特·伍德·约翰逊学者的身份来到华盛顿大

    学，研究医疗决策。在华盛顿大学工作了两年后，他想和医疗服务水平

    低的社区里的医生们一起工作，于是他和妻子带着三个年幼的孩子搬到

    了图巴城一栋黄色的灰泥小房子里。

    www.yabook.org2003年4月的一天，奥尔特正在急诊室工作，一辆救护车从当地霍

    皮人的学校送来一个10岁的男孩，男孩名叫内森·特朗普凯瓦。这个4年

    级的小学生刚刚休息完，正排队返回教室，这时另一个学生跳到他的背

    上，想骑到他的肩膀上。内森体格强壮，身高1.42米，体重约63.5千

    克，特别喜欢追跑打闹。但这一次他痛苦地尖叫起来，倒在地上。

    “内森躺在背板上来的，整个脊柱被固定住。”奥尔特回忆道。他描

    述了患者如何被固定成仰卧的姿势，避免可能受损的神经承受任何压

    力。“他吓坏了，不停地抽泣、呻吟。”奥尔特很快记录了病历，问了内

    森几个重要的问题。“他说他可以挪动胳膊和腿，没有觉得有沿着脊柱

    向下或进入臀部的麻刺感或电击感，只是后背的中间部分特别疼。”奥

    尔特认为可以把这个孩子从背板上移下来，搬到床上。

    奥尔特给他做检查，按压胸椎下部，内森大叫起来。“我送他去拍X

    光片，果然病就在疼得最厉害的地方。他的第10胸椎发生了楔状压缩性

    骨折。10岁的男孩发生了我经常在80岁老妇身上看到的骨折，‘这不应

    该啊’。”

    奥尔特告诉我，他会给每个患者背出他学过的ABC。

    事实上，急诊护理包括从字母A到字母E。A代表气道(Airway)，意思是口腔、喉咙、气管和支气管都是通畅的；B代表呼吸

    (Breathing)，患者的肺能够吸入足够的氧气，并将氧气送入血流；C

    代表循环(Circulation)，心脏能够泵血，血压足以将血液送到重要的

    器官，比如肝脏、肾脏和大脑。D代表失能(Disability)，提醒医生检

    查神经功能，而不只是检查肌肉力量和反射，还要检查大脑的反应；最

    后，E代表暴露(Exposure)，指的是不要因为关注某个部位的问题而

    忽视了身体其他部位。

    www.yabook.org在内森的病例中，每个字母所代表的都状态良好。

    奥尔特给内森开了检查单，包括全血计数、钙水平、骨碱酶水平。

    一切正常。又给他做了CT扫描，然后把扫描结果传给了亚利桑那大学

    骨放射科医生。报告很快返回急诊室。

    “除了第10胸椎压缩性骨折之外，一切正常。”奥尔特还是不放心。

    他用救护车把内森送到弗拉格斯塔夫做磁共振，路上用了一个半小时。

    那天晚些时候奥尔特得知，磁共振成像证实了CT扫描的结果：一节胸

    椎骨折，除此之外没有异常。

    奥尔特打电话给当地儿科医生。这位专家让他放心，说没有什么严

    重的问题，不用担心。“我们有时会遇到这种情况。”儿科医生说。“我

    必须接受数据结果。”奥尔特说，但依然感到担忧。他让那位儿科医生

    保证过几天给内森看看病。预约的时间到了，内森感觉好多了，背部只

    有轻微的不舒服。儿科医生告诉内森的家人不用担心，这只是不太常见

    的打闹事故。

    奥尔特在西雅图时接受过贝叶斯分析的培训，这是一种面对不确定

    性时做决策的数学方法。在看患者时，他会计算每种诊断的概率。在内

    森的病例中，他不知道如何分配这样的概率。没有数据适用于10岁男孩

    发生的第10胸椎压缩性骨折，这个霍皮男孩虽然超重但很健康。于是奥

    尔特不再用复杂的数学方法来解决这个问题，而采用了常识。

    奥尔特说：“一个学生跳到内森背上，想骑到他肩上，这没什么特

    别，看起来不足以解释内森受的伤。”但是儿科医生认为没必要找其他

    原因。“我很困惑，”奥尔特对我说，“那是专科医生的意见，我这样一

    个全科医生应该尊重他的权威。”

    在内森的故事里我听到了熟悉的说法，不是因为我受过急诊方面的

    www.yabook.org培训，也不是因为我医治过儿童，而是因为我听到过专科医生说“我们

    有时会遇到这种情况”。这种话带着毋庸置疑的特点，基于长期的经

    验，目的是去掉每个人肩膀上的重担，理所当然地不做进一步的检查。

    但是这种话应该在彻底寻找了病因并对患者进行持续监控之后再说。如

    果说得很随便，非但展示不出令人放心的学识，反而会显得愚蠢无知，令人担心。它意味着每个人都应该停止思考。

    奥尔特别无选择，只能该干什么干什么。在评估内森的病情上他已

    经尽力了，比大多数医生更尽力。但他没法把内森的病彻底放下。他不

    得不等着，等着问题自己显露出来。

    几个星期后，问题出现了。内森下床时突然疼得瘫倒了。他被立即

    送到了急诊科。奥尔特对他进行检查，证实“D”没问题：内森的腿依然

    有力，反射能力完好。他又开了X光检查。这次脊柱上有四处楔状骨

    折。奥尔特把内森转入了凤凰城的医院。一位整形外科医生给他做了骨

    髓活检。凤凰城的病理科医生在显微镜下看到骨骼中有一片一片巨大的

    圆形细胞，每个细胞都很相似，深蓝色，有着盘绕的细胞核。特殊检查

    发现这些细胞内部有酶，表面有蛋白质。诊断很快出来了：内森患有急

    性淋巴细胞白血病。白血病让内森的胸椎变得非常脆弱，另一个孩子跳

    到背上就造成了骨折。现在病情能解释通了。就像奥尔特推测的，那位

    儿科医生的解释不合理。

    “任何人、任何医生、任何患者在遇到严重病情时，都不应该把‘我

    们有时会遇到这种情况’作为第一解释。”奥尔特说，“当听到这句话

    时，你应该说，让我们继续查看，直到找到病因或直到问题得到解

    决。”

    内森·特朗普凯瓦发病同年冬季的一天，一个名叫布兰奇·贝格伊的

    www.yabook.org纳瓦霍女人来到急诊科，她60多岁，呼吸出了问题。贝格伊太太个子不

    高，瓦灰色的头发盘成发髻，她在居留地的杂货店里工作。过去几周

    里，一种恶劣的病毒在临近的几个部落中传播，几十个像布兰奇·贝格

    伊这样的患者因病毒性肺炎来到医院。贝格伊太太说一开始她认为自己

    只是得了感冒，所以她喝了很多橙汁和茶，还服用了阿司匹林，但症状

    更严重了，现在她感觉很糟糕。

    奥尔特注意到她在发低烧，体温37.9℃，而且她的呼吸频率几乎是

    正常人的两倍。他用听诊器检查她的肺部，听到空气快速地吸进呼出，但没有干罗音，通常痰会引起干罗音。奥尔特看了她的验血结果。贝格

    伊太太的白细胞没有增加，但本应该酸碱平衡的血液现在偏酸性了。这

    在有严重感染的患者身上并不罕见。她的胸片没有显示出病毒性肺炎典

    型的白色条纹。

    奥尔特的诊断是“临床症状不明显的病毒性肺炎”。他告诉贝格伊太

    太，她处于感染的早期阶段，临床症状还不明显，胸片上没有显示出明

    显的细菌痕迹。就像奥尔特最近诊治的很多肺炎患者一样，她应该住

    院，输液吃药，把体温降下来。奥尔特说在她这个年龄，病毒性肺炎有

    可能损害心脏，有时会引起心力衰竭，所以谨慎的做法是住院观察。

    奥尔特把这个患者交给实习医生，开始诊治下一位患者，一个纳瓦

    霍中年男人，也是发烧，喘不上来气。几分钟后，那个实习医生来找奥

    尔特，把他拉到一边。“不是病毒性肺炎，”他说，“她是阿司匹林中

    毒。”

    即使这件事已经过去了多年，奥尔特在回忆时仍不免叹息。“阿司

    匹林中毒，非常常见的中毒，”他说，“在整个学医的过程中，老师曾反

    复灌输这个知识。她的中毒很典型，呼吸急促，血液电解质改变，而我

    www.yabook.org竟然没发现，我太漫不经心了。”

    就像有典型的临床疾病一样，也存在着典型的认知错误。奥尔特的

    误诊就源于这样的典型错误，他运用的启发法被称为“易得性”。希伯来

    大学的心理学家阿摩司·特沃斯基和丹尼尔·卡内曼在20多年前的一篇论

    文中探讨过这种捷径。卡内曼因为阐释了某些思维模式如何导致市场中

    的不理性决策而获得了2002年诺贝尔经济学奖。特沃斯基1996年去世

    了，不然会和卡内曼共享这个奖。

    “易得性”指的是人们利用容易想到的相关例子来判断某个事件发生

    的可能性。奥尔特很容易做出临床症状不明显的肺炎的诊断，因为最近

    几个星期里他接诊了很多肺炎患者。就像环境一样，临床也存在“生态

    学”。例如，市中心的医院会有大量酗酒的患者，比如芝加哥的库克

    郡、奥克兰的高地、曼哈顿的贝尔维尤。那里的实习医生一周会诊治10

    个哆哆嗦嗦的酒鬼，他们都患有震颤性谵妄，一种酒精戒断引起的身体

    剧烈颤抖疾病。医生很容易认为第11个抖动的酒鬼也患有震颤性谵妄，因为这种可能性会一下子进入医生的脑海，尽管无法控制的颤抖有很多

    可能的诊断。震颤性谵妄是基于他最近的经验最容易得到的假设。他熟

    悉震颤性谵妄，这种“熟悉”把他的思维引上了这个方向。

    医学生态学

    医学生态学是研究生态环境变化对人体健康和疾病影响的科学，以生态学观点为基础，综合其他学科研究实践，开辟新领域。

    奥尔特的经历可以被称为“扭曲的模式识别”，是由贝格伊所处的背

    www.yabook.org景“生态”造成的。他没有整合所有重要的信息，而是选取了几个症状：

    发烧、呼吸急促、血液酸碱平衡的改变。他对相矛盾的数据进行合理化

    处理，比如胸片上没有白色条纹，白细胞数量正常，认为这些数据反映

    了感染的早期阶段。事实上，这些“不符”本可以让他想到他的假设可能

    是错误的。这类认知挑选被称为“确认偏误”(confirmation bias)，一个

    人通过有选择地接受或忽视信息，依照特沃斯基和卡内曼所说的“锚

    定”，证实了自己期望的事情。

    锚定是思维中的捷径，人们不去思考多种可能性，而是很快锁定一

    种可能性，确信他们把锚扔得正是地方。你查看地图，但大脑欺骗了你

    (确认偏误)，因为你只看到了你期望看到的地标，忽略了能告诉你真

    实位置的地标。你对地图的误读“证实了”你错误的假设，认为自己已经

    到达目的地了。结果偏差类似于确认偏误，都会对数据进行有选择的考

    察。造成前者的原因是希望有好结果，造成后者的原因是期望最初的诊

    断是正确的(哪怕对患者不利)。

    在实习医生做出了正确的诊断后，奥尔特在脑子里回顾了他和布兰

    奇·贝格伊的对话。他问她是否服过药，包括非处方药，她回答说“一些

    阿司匹林”。奥尔特把这作为了被锚定的假设进一步的证据，他的假设

    是贝格伊一开始有感冒症状，现在已经发展成了肺炎。

    “我没有追问她，‘一些’是多少。”奥尔特说。事实上，她服用了几

    十片。

    奥尔特曾经对内森·特朗普凯瓦的诊断迟迟不决，他的思考没有

    被“锚定”，因为他无法评估某种疾病的可能性，也找不到导致胸椎骨折

    的生物学机制。这使他没有立即接受儿科医生随随便便的保证。然而在

    布兰奇·贝格伊的病例中，他一下子得出了结论，而且百分之百地确

    www.yabook.org定。

    “通过这件事我学会了暂缓做决策，一定要反复确认，即使在自认

    为已经找到答案的情况下，也要列出各种可能性。”这个简单的方法是

    防止认知错误的最有效策略。

    二，病情具有个体差异性

    想象你是一名急诊科医生，就像哈里森·奥尔特或帕特·克罗斯凯利

    一样。大多数时候你不认识来你处就诊的患者，不得不在短暂的接触中

    快速做出判断，不像实习医生，他们熟悉患者和患者家属，了解他们的

    性格和行为，了解病情随着时间发生的改变。想象你像平常的晚上一

    样，在忙碌的急诊室里，分诊护士在半个多小时里分给你3位患者。每

    个患者都诉说了一大堆不舒服。帕特·克罗斯凯利告诉我，在这种时候

    他感觉自己好像是“棍子上的转盘”，表演杂技的人用棍子转动盘子，不

    让它们速度慢下来，也不能掉下来。

    其实这比转盘子更困难，因为转盘子只需要一种旋转运动，所有盘

    子的大小和重量都一样。而患者千差万别，你不得不对每个患者采取不

    同的行动，迅速做出诊断，治疗急症，决定什么样的处置最安全：住

    院，转到其他医疗机构，或者让患者回家。想一想你要怎么做才能达到

    诊断、治疗和处置的目标。你必须弄明白每个患者来看急诊的主要原

    因。虽然这看起来简单明了，但其实不然。患者告诉分诊护士或医生的

    就医原因可能离真正的病因十万八千里，或者他们只说了最让他们痛苦

    的症状，但这些症状可能和真正的病因无关。更糟糕的是，他们可能记

    不住过往病史的关键部分了。如果没有医院的记录表或病历，你就没有

    www.yabook.org办法填补这些空白。医生的时间都很紧，急诊科尤其如此。

    医生选择问的问题以及问的方式会影响患者的回答，也会引导医生

    的思考。如果太快把问题转移到既往病史上，医生可能会扯了很多题外

    话，但如果花太长时间听患者抱怨各种不舒服，就会忽略其他任务。

    我回想起一个来看急诊的老人，他在街上摔了一跤，脚踝开始疼

    痛。他只想确定自己没有骨折，然后拿些止痛药回家。所有人的注意力

    都集中在他的脚踝上，没有人思考他为什么会摔跤。过了很长时间以

    后，我得知他患有贫血症，但没有被发现，所以他很虚弱，才会摔倒。

    而造成贫血的原因是结肠癌。如果患者记不住既往病史的关键部分，也

    没有医院的记录表或病历，你就没办法填补这些空白，这会让问题更加

    复杂。在用药上尤其如此。“我服用治疗心脏的蓝色药片和粉色药

    片。”一个头晕的患者会这样说，他记不清药的名称和剂量了。你不知

    道他的恶心、头晕是否和他服用的药物有关。

    在确定了患者的主诉后，你必须决定化验哪些血液项目，拍什么X

    光片。哈里森·奥尔特在图巴城工作了三年后回到高地医院。他跟那里

    的急诊科实习医生和住院医生强调，除非知道某项检查对假定患有某种

    疾病的患者有诊断价值，否则不要开这项检查。这样他们可能在评估中

    权衡检查结果是否有意义。

    听起来容易，做起来难。以克罗斯凯利诊治埃文·麦金利为例，麦

    金利的胸口疼不同于典型的心绞痛。就像克罗斯凯利的同事所说，他已

    经给麦金利做了额外检查，不只做了心电图，拍了胸片，还检查了心肌

    酶。克罗斯凯利必须判断每个检查结果是正常、异常，还是有假。实验

    室技师、拍X光片和做心电图的医生都有可能出错。记得有一次我给患

    者做心电图时，胸部的导联没有放对，我没有意识到是自己的错误，反

    www.yabook.org而认为患者心脏的电传导通路存在严重问题。他当然没有这样的问题，心电图的结果是人为错误造成的。有些错误不太明显，比如患者没有屏

    住呼吸就拍了胸片，这样胸片上会显示肺下部有白色条纹，这是肺炎的

    标志。

    对每个患者，你要做出几十个决定，这些决定涉及症状、体检、验

    血、心电图和X光片等。分诊护士在30分钟里给你分配了3位患者，所

    以这些决定要乘以3，总共能达到几百个决定，而杂技表演者只是转着

    几个盘子。用一摞盘子做类比可能更准确，一个摞着一个，重量和大小

    都不一样。在你转盘子时，除了这些情况之外，还有急诊科的生态，有

    多少人需要应付，他们拉你的袖子，向你提出要求，干扰你，让你分

    心。不要忘了，你处在资金有限的管理式医疗时代，所以你必须设定优

    先级，吝啬地分配资源：如果能从棍子上去掉几个盘子，花费会较少。

    这意味着减少检查，快点把患者打发回家。

    当分诊护士分给你一个以前看过的患者时，你或许会松口气。反复

    看急诊的患者被称为“常客”。不像新患者只有薄薄一页纸，常客有很多

    记录表，包含大量过去的病历和检查，事情看起来简单了。当然，有时

    这些资料也会把事情搞得很复杂。

    三，医生不能过度依赖既往经验

    玛克欣·卡尔森是一个30出头的单身女性，住在哈利法克斯，职业

    是办公室秘书。两年前，她的右下腹剧烈疼痛。她告诉主治医生，这种

    www.yabook.org疼痛不同于小时候得阑尾炎时的疼痛，也不同于做完阑尾切除术后的疼

    痛。医生给她做了检查，但没发现疾病。

    过去几个月里，玛克欣·卡尔森有时候便秘，有时候想拉肚子。医

    生建议她平衡饮食，每天多摄取纤维素，但这对疼痛没有帮助，最后玛

    克欣被转诊给胃肠病医生。一开始专科医生怀疑她是否有炎性肠胃病，比如溃疡性结肠炎或克罗恩病。但做了各种检查后，医生没有发现任何

    异常，包括多次验血、X光片、上下消化道内窥镜检查，检查了她的食

    道、胃、十二指肠和结肠。胃肠病医生证实她患有肠易激综合征，并强

    调了高纤维素饮食的重要性。精神病医生也对她进行了评估，给她开了

    抗焦虑药物，缓解有可能加剧肠易激综合征的压力。

    右下腹发作剧痛一年后，玛克欣·卡尔森觉得骨盆不舒服。一开始

    她的主治医生说这是肠易激综合征引起的，但玛克欣坚持说疼的方式不

    一样，是持久的压迫性疼痛，不是熟悉的那种疼法，疼痛剧烈但很快就

    过去了。她被转诊给妇科医生，医生给她做了内检，还开了子宫和卵巢

    的B超。但也没发现任何异常。

    玛克欣的骨盆疼痛不断增强，后来又逐渐减弱，最终消失了。在来

    看急诊的两周前，右腹的疼痛开始变得更加剧烈。当时是8月，她的主

    治医生不在，所以玛克欣来到医院。急诊科医生拿到了她的两本病历记

    录，他们给她做了检查，验了血，告诉她没有异常，只是肠易激综合征

    发作了。

    当玛克欣·卡尔森七天里第三次来看急诊时，帕特·克罗斯凯利医生

    正在急诊科上班。

    “分诊护士给我介绍这个病例时直翻白眼，”克罗斯凯利回忆

    道，“说这个年轻女人没有明显的疾病，她的主治医生、胃肠病医生、www.yabook.org妇科医生已经对她进行了全面的检查，做出了功能性诊断。”“功能

    性”是一种委婉的说法，临床上的意思是身心失调。

    “她真是麻烦，”护士对克罗斯凯利说，“总来看病。”

    急诊室总是很忙，克罗斯凯利在诊治几个急症患者。后来他走进玛

    克欣的病房，发现她非常焦虑不安。她痛苦地抱怨说疼痛一直不消。克

    罗斯凯利问玛克欣那天晚上为什么要来看急诊，结果发现并没有出现新

    症状。

    克罗斯凯利告诉我，当他给她做检查，看到阑尾切除术的刀疤时，他觉得一阵“慰藉”，因为玛克欣是右下腹疼痛。

    “我诊断不出她得了什么病。”克罗斯凯利对分诊护士说。他说，他

    要给玛克欣验血、验尿。分诊护士对此很抗拒。

    “为什么要这么做？”护士问，“她已经做过各种检查了。”

    克罗斯凯利对我说，他能感觉到显而易见的压力，因为急诊科忙得

    一塌糊涂，护士需要玛克欣腾床位。克罗斯凯利坚持给玛克欣做检查。

    大约一个小时后，检查结果出来了，一切正常。

    “我让她放心，说看起来就是肠易激综合征发作了，”克罗斯凯利

    说，“我又强调了一遍合理饮食和压力管理。我还强调有问题随时回

    来。”从以往的经验中克罗斯凯利知道永远不要阻止患者再来就诊。

    “她哭了起来，哭着说没人相信她，没人能查出是什么病，”克罗斯

    凯利回忆道，“她接着说，疼痛越来越厉害，甚至比一周前严重得多。”

    “你怎么可能不被患者的眼泪打动呢？”克罗斯凯利语气夸张地问

    我。不过他依然让她回家了。没多久，玛克欣·卡尔森被救护车送回了

    急诊室。“在回家的路上她倒地不起。”克罗斯凯利说。她在出血，处于

    休克的边缘。她被立即送进手术室，外科医生发现她患有异位妊娠破

    www.yabook.org裂。“三次检查都没查出来，我做的是第三次。”克罗斯凯利对我说。

    是的，玛克欣·卡尔森确实患有肠易激综合征，确实有很多医生对

    她进行过全面检查，可以说差不多查了个遍。为她做诊断让医生们精疲

    力竭，包括像帕特·克罗斯凯利这样敏锐的医生。在培训中，我们用“查

    得底掉”来委婉地指代那些被所有能想得到的专科医生检查过的患者，他们做过所有想得到的验血、X光和其他各种检查，好像没有什么可做

    了。按哈利法克斯急诊室的说法，医生对玛克欣·卡尔森进行了“从阴到

    阳，从阳到阴”的所有检查，最后“阴极阳尽”。

    “医生对自己说，他没办法让光照进黑暗的地方，而正确的诊断就

    藏在这片黑暗里，”克罗斯凯利说，“你把所有探索过的路都查看了一

    遍，似乎每条路都是死胡同，你没有新的方向。”克罗斯凯利把这种认

    为自己已经查遍了，找不到新方向的错误称为“阴极阳尽”式错误。

    急诊科的生态不只包括患者、患者家属和护士，还包括其他医生。

    奥尔特在高地医院做主治医生的时候，一位受训的住院医生给一个30多

    岁的男人看病，患者说嗓子疼。“这显然是链球菌感染。”住院医生对奥

    尔特说，不是什么复杂的病。奥尔特感觉住院医生希望快点接诊下一位

    患者。他询问了一些细节。“他得的是渗出性咽炎，扁桃腺已经化脓，淋巴结疼痛。”住院医生说。奥尔特坚持要亲自看看那个患者。住院医

    生沮丧地叹了口气。

    奥尔特查看患者的喉咙，没有看到化脓的迹象。他用手指按压患者

    脖子的侧面，感觉到了柔软的小淋巴结，但并不敏感。奥尔特更用力地

    按压淋巴结，患者依然没反应。住院医生已经给他服用了大剂量抗生

    素，还开了很多抗生素。

    奥尔特对住院医生说，患者得的不像是链球菌感染，应该是病毒引

    www.yabook.org起的咽喉痛，滥用抗生素会引起严重的后果。“我们医院感染MRSA的

    患者泛滥。”奥尔特对住院医生说，MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球

    菌的英文首字母缩略词。这种链球菌感染是现代药物的祸害，它是青霉

    素滥用的直接后果，而且极难根除。“我认为那位住院医生的诊断太主

    观了，”奥尔特说，“他只想打发走这个患者，用了最省事的办法，给患

    者贴上‘链球菌感染’的标签，开了一堆抗生素。”

    过了一小会儿，又来了一个喉咙痛的患者。“去23号房间，开始看

    这个患者。”奥尔特对住院医生说。奥尔特给一个手臂被刀割伤的患者

    缝合好后，来到23号房间。住院医生简略地说：“他问题不大，也是感

    染了一种你最喜欢的病毒。”

    奥尔特没有止于住院医生的评估。他询问患者时发现患者坐立不

    安，在检查台上翻来翻去，找不到一个舒服的位置放他的头。奥尔特查

    看他的嗓子，没有发现异常。这个人呼吸顺畅，没有喘鸣，没有提示有

    上呼吸道梗阻的哮鸣音。但患者的坐立不安让奥尔特有些担心，患者的

    体温是38.3℃。奥尔特没有立即做出判断，思考了一会儿。

    “就像我说的，他得了病毒性咽炎，在高地医院，我们不会给这样

    的患者开抗生素。”住院医生的语气里带着挖苦的意味。奥尔特没有理

    会他的语气，用手指按压患者脖子的一侧，这次检查得特别细致，一点

    一点地按压。按到大概一半时，患者疼得缩了起来。

    “给他的脖子做CT扫描。”奥尔特对住院医生说。这个年轻医生沉默

    了一会儿，然后离开去开检查单了。后来，放射科打电话来：患者颈部

    内有脓肿。“这种感染能要人命，”奥尔特说，“如果不及时输抗生素，脓肿会堵住上呼吸道，引起窒息。”

    当时，高地医院的急诊科有16名主治医生和40名住院医生。大多数

    www.yabook.org医生认真、尽责、坦诚，情绪稳定，但不是所有的医生都是这样。就像

    奥尔特向我解释的，那位住院医生的行为是对之前因开错了药而受到批

    评的报复。他“希望”第二个患者得的是病毒性咽炎，这样他就可以刺激

    奥尔特了，这个愿望导致他没有对患者做充分的检查。这类不全面的诊

    治和草率的行为有可能造成患者死亡，奥尔特不是那种对住院医生说的

    每一句话、做的每一件事都会进行复核的主治医生。就像在任何地方一

    样，生态部分取决于氛围。此时的氛围已经很情绪化了。

    大多数人认为医生在急诊室里会很快做决策，但奥尔特说：“这种

    误解一部分是医生造成的。”为了考虑周详，尤其是在忙乱的情况下，医生应该放慢速度，避免发生认知错误。

    “我们喜欢‘做事风风火火’的画面，因为这显得我们能够兵来将挡水

    来土掩，而且不用费脑子去想。”就像奥尔特所说，他会以“故意的平静

    态度”来工作，特意放慢思考和行动，目的是不受忙碌的，甚至混乱的

    环境的干扰或驱策。

    四，患者的回答能引导医生远离思维误区

    奥尔特还强调，普通患者应该认识到急诊的局限性，对急诊的期望

    应该现实一些。

    “我们是诊断医生，但不是全能的，患者的病可能不在我们的诊断

    能力范围内。我最不愿意看到的事情就是患者离开急诊室，对别人

    说‘医生说我什么病都没有’，就像前面提到的内森。为了让我们自己安

    心，为了让患者安心，我们努力确保的是他们的病不会在接下来的三天

    里要他们的命。”

    www.yabook.org对患者和患者家属来说，急诊科医生需要保持“故意的平静”显然很

    合理。如果医生在诊治患者时总是被其他医生、护士、社会工作者或管

    理人员干扰，他的思维可能会被引向错误的方向。这就类似于医生匆忙

    打断患者的话，不让患者把所有的状况和症状讲完，会让患者感到担

    心。做事风风火火本质上会涉及锚定和易得性。这是急诊科最常发生的

    两个认知偏误，医生做出正确的诊断，提出有效治疗的建议往往只需要

    它们就够了，但它们也有可能把医生带入歧途。

    所以患者应该问急诊科医生：“最严重的情况是什么？”这不会导致

    别人认为这个患者神经兮兮或有疑病症。事实上，住院医生都受过这样

    的训练，考虑到每位患者可能出现的最严重的情况。但在急诊室紧张的

    环境中，医生很容易把它忘了。通过提出这个问题，患者、患者的朋友

    或患者家属可以让医生慢下来，帮助他扩展思路。可以促使医生把锚从

    最近的港口拔起来，还可以督促像那位住院医生一样罕见的医生不要意

    气用事，采取更职业的做法。

    在帕特·克罗斯凯利的职业生涯中，他在急诊科做过两次令人惊叹

    的诊断。每一次分诊护士都将中年男患者诊断为肾结石。这是最初的评

    估。患者的典型症状是：身体侧面突然剧烈疼痛，甚至疼到恶心、呕

    吐，有血尿。治疗方法是服用止痛药，进行静脉输液，直到石头“走”下

    去。这种治疗通常很有效。但克罗斯凯利由此想到有必要考虑最糟糕的

    情况。“我发现那根本不是肾结石，”他对我说，“而是腹主动脉夹层动

    脉瘤。”这条主动脉是将血液从心脏送入腹部大血管的，它的一侧撕裂

    了，导致患者剧烈疼痛。血液透过血管渗漏到肾脏，进入尿液。克罗斯

    凯利告诉我，他根本不觉得自己的诊断很出色，但我觉得很出色。我想

    象自己不是在和他放松地聊天，而是在急诊室紧张的环境中同时评估四

    www.yabook.org五位患者。

    患者帮助医生集中注意力的另一种普遍的方法是问医生：“和我发

    病部位挨着的是什么部位？”这听起来很基础，但有助于避免“阴极阳

    尽”的错误。玛克欣·卡尔森本可以对医生说：“是的，我知道自己患有

    肠易激综合征，已经看过多次急诊了，医生也告诉过我这是慢性病。但

    疼痛可能是新病引起的，除了那个慢性病，还有哪些部位会出现这个症

    状呢？”列举下腹部的组织和器官有可能将探讨集中到生殖系统，然后

    讨论到近期的性生活和迟迟没有来的月经。

    期望像布兰奇·贝格伊那样喘不上气来的患者，或像玛克欣·卡尔森

    那样疼得厉害的患者帮助医生思考似乎有些过分，但是我们对医生说的

    话，说话的方式会引导他们思考。这不止包括我们的回答，也包括我们

    提出的问题。

    避免陷入确认偏误的思维误区，医生需要：

    □ 不把“有时会遇到这种情况”作为第一解释

    □ 时刻考虑“临床生态学”

    □ 对所有的“不符合”要思考到底

    □ 即使认为自己找到答案，也要列出各种可能性

    www.yabook.orgwww.yabook.org假如你带孩子去医院，医生说孩子可能有特殊疾病，你的态度是：

    A 强烈反对，不相信医生的话

    B 完全听医生的建议

    C 询问医生，孩子最糟糕的诊断会是什么

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    www.yabook.org不忽视任何可能的生理问题

    想象一列火车从面前经过，你在车窗里寻找一个人的脸，车厢一个

    接一个地过去。如果你走神了，很可能会错过那个人；或者火车的速度

    很快，车窗里的脸会很模糊，你根本看不清要找的人。

    “初级医疗就类似这种情况。”维多利亚·罗杰斯·麦克沃伊对我说。

    麦克沃伊是一个高高瘦瘦的女人，50多岁，金色短发，目光坚定。

    她在波士顿以西的一个镇上做普通儿科医生。

    “这比大海捞针还难，因为大海不会到处移动。每天你眼前都会有

    来来往往的孩子。你要做婴儿例行检查，做入学身体检查，确保每个孩

    子都按时接种了疫苗。这变成了刻板的程序，你不再用心观察孩子们。

    脾气暴躁的熊孩子和发烧的孩子多得数不清，总会有病毒感染或得了脓

    毒性咽喉炎的孩子。他们在我的头脑中都是模糊的。但有一次来看病的

    孩子得的是脑膜炎。”

    “儿科医生的福气同时也是倒霉之处是，几乎所有前来看病的孩子

    其实挺健康的或者只有一点小毛病。”麦克沃伊说。孩子身体健康当然

    是医生的福气，但也是医生的不幸，因为千篇一律会让医生变得迟钝。

    所以每次见到来看病的孩子时，她会问自己一个关键问题，本质上与帕

    特·克罗斯凯利、哈里森·奥尔特在急诊室里问患者的问题一样：孩子有

    什么严重的疾病吗？“在孩子一进入房间时，儿科医生就应该思考这个

    问题了。”因为很多患者是婴儿和学步儿，他们不会表达自己的感

    www.yabook.org觉，“所以你的观察力必须非常敏锐。”

    医生基本上从父母那里获得全部信息，这意味着医生必须思考父母

    对孩子的熟悉程度，还要考虑到他们对诊断的潜意识反应或情绪反应。

    这类反应可能很极端：有些父母不愿否认孩子患有严重疾病，有些父母

    因为焦虑会夸大正常的方面。

    一些父母对医生说他们的孩子嗜睡，不吃东西，这些信息会让医生

    很担心，但瞥一眼孩子，会看到他们正开心地在检查台上玩，咧着嘴

    笑。“父母的话完全是夸大其词，孩子其实病得不严重。”有些父母会说

    出他们的推论，比如有个妈妈说她的宝宝摸起来有点热，其他都还好。

    麦克沃伊吃惊地看到孩子呼吸急促，软软地躺在妈妈怀里。孩子得了肺

    炎。

    就像所有的儿科医生一样，麦克沃伊会寻找一些重要的信息：孩子

    是否笑，是否玩玩具，是否活泼地走来走去或爬来爬去，是否很被动，当听诊器这样奇怪的工具放在孩子胸口时，他们是否抗拒。

    在儿科，模式识别始于行为。儿科医生的技巧在于一边观察孩子，一边分析父母的描述。这种数据的融合从书本上学不到，因为它需要医

    生意识到自己对孩子家人的感受。虽然第一印象往往是正确的，但医生

    必须小心，始终质疑自己的第一反应。不认真听父母说的话和太把他们

    说的当真都是愚蠢的，需要根据孩子的情况“改造”他们的话。

    我对麦克沃伊讲了我的大儿子史蒂文的故事。

    帕姆和我从加州搬回东海岸。那天是7月4日，一个周末，我们在康

    涅狄格州停留，看望她的父母。当时史蒂文9个月大，在横跨国家的飞

    行中他烦躁易怒，也不好好吃饭。当抵达帕姆父母家时，他在婴儿床里

    躁动不安，拉的粑粑又黑又臭，跟平时的不一样。我们带他去看镇上一

    www.yabook.org个年长的儿科医生，医生看了看史蒂文，很快打消了帕姆的担忧。“第

    一次当妈妈吧，你太焦虑了，”儿科医生对她说，“因为你们俩都是医

    生，所以难免这样。”当我们抵达波士顿时，史蒂文发出低沉的“咕

    噜”声，把腿拽向胸前。我们赶紧带他去波士顿儿童医院看急诊。他得

    了肠梗阻，需要立即手术。帕姆和我的结论是，虽然康涅狄格州那位儿

    科医生有多年执业经验，但他仓促做出判断：帕姆是个新手妈妈，有点

    神经质，她所描述的孩子行为和情况的改变并不可靠。

    我问同样执业几十年的麦克沃伊：“你如何保持敏锐的观察力？”

    “在每次看病之前，我会让自己的头脑做好准备。”她答道，就像在

    竞争激烈的网球比赛之前，她会让自己的头脑做好准备一样。1968年，麦克沃伊上大学，她的网球成绩在美国排名第三，参加过温布尔登网球

    锦标赛。作为一名运动员，她学会了专心致志，预期意想不到的旋转

    球，避免因为技术娴熟而陷入自满。除了从运动中学会的技能之外，医

    生还必须控制数量，她说：“大多数儿科医生每天看太多生病的孩子，所以变得浮于表面。”

    从事目前的工作之前，麦克沃伊曾在波士顿市郊一所繁忙的联合执

    业诊所就职。那时她有四个孩子，每天还要接待几十个病患儿和他们的

    父母。“真正让我受不了的是夜间呼叫。”她说。每二三十分钟就会被传

    呼一次，一直持续到第二天早晨。如果听出来孩子病情严重，无论几

    点，麦克沃伊会返回办公室给孩子看病。“这样工作了几年后，我心力

    交瘁，没法再坚持了。”麦克沃伊发现自己变得暴躁易怒，充满怨

    恨。“这样的时间表让我精疲力竭，有时我会对家长说出粗暴尖刻的

    话，事后又感到懊悔，”她告诉我说，“给孩子们看病不再有趣，更令人

    担心的是，这样的工作损害了我的思考。我会不假思索地认定打来电话

    www.yabook.org的父母小题大做。我真是太累了。”

    数据有效，决策合理

    严酷的工作，睡眠被剥夺，麦克沃伊的故事让我想起了自己实习和

    做住院医生那段最糟糕的日子。有时候我已经精疲力竭了，但周围的患

    者和护士依然会提出各种需求，我只想挡开他们。我发现自己会无意识

    地降低症状的严重性，或想当然地认为异常的实验室结果是人为现象，而不是严重疾病的迹象。“传呼机一响，我就生气，”麦克沃伊说，“最

    危险的是你不再关心患者。每天每夜的目标只是把所有患者看完，而不

    是用心地治疗需要治疗的人，让不需要治疗的人放宽心。”

    后来，麦克沃伊离开了那家诊所。全职儿科医生一天会给20～30个

    孩子看病。现在她顶住缩短看病时间和多看患者的压力，限制每天接诊

    患者的数量。很多提供初级医疗的医生会这样做，因为不这样做的话，他们就没办法好好给患者看病了。有些医生会因此减少收入。有些医生

    采取了所谓的“守门人制度”，收取保险可报销的额外费用，限制看患者

    数。还有些医生转入管理岗位，看的患者减少了，但收入不减。

    麦克沃伊选择了最后一条路。她的联合执业诊所和联盟医疗

    (Partners Healthcare)、麻省总医院有关系，这在很大程度上解决了没

    完没了的夜间呼叫的问题，因为联盟医疗聘请了有经验的儿科护士在夜

    间接听电话。这些护士为患病孩子的父母提供建议，但如果父母坚持要

    直接和医生通话，护士会呼叫医生。“这是保持医生头脑清醒的唯一方

    法，”麦克沃伊说，“医生的诊治会好得多，因为他们保留了精力。”

    麦克沃伊用半天的时间指导临床治疗，看大约12个病儿，剩下的时

    www.yabook.org间主要处理治疗后的事务：填写表格，记录病历，查看记录，准备转诊

    信，还有最费劲的事情，就一些昂贵的检查和保险公司讨价还价，比如

    磁共振成像。最近麦克沃伊在哈佛医学院校友报发表了一篇文章，文章

    受到了广泛关注。文章标题是《难以置信》，她提出，要做好当今的初

    级医疗提供者必须有漫画书上大英雄的超人能力：……钢铁战士的说明书!比子弹还快，而且面面俱到。文书工作？

    尽管拿来……我们披上战袍，准备冲入下一个人类苦难的散兵坑，我们

    只暂停一下查看日程表，确保效率达标。黑莓机、手机、电子医疗记

    录、专科医生的报告、实验室检查结果、患者的电话、转诊、放射科的

    要求、寻呼机、掌上处方一览表、患者满意度调查、保险公司的推荐药

    物表、健康维护组织的质量报告卡，我们样样玩得转。患者吓得发抖，充满期待地等着我们，我们马不停蹄……对我们超人般的要求要么把我

    们变成了目光坚定的战士，要么把我们变成了几乎崩溃、胡言乱语、穿

    着白大褂的一摊烂泥。现在我们实行分诊医疗——把历史悠久的床边角

    色交给了院派医生，减少和患者见面的时间，撤退到管理岗位，给我们

    的名字后面加上“工商管理硕士”“先生”或“公共卫生学硕士”，掩

    护我们离开一线……

    唉，大多数医生在选择从事初级医疗时，不会想到“做个看门

    人”或“限制患者进入”。“坦率地说，现在真正支撑我的是和这些家庭的

    关系。”麦克沃伊说。麦克沃伊的服务对象很多是移民家庭。她的诊所

    所在的镇有很多说汉语和波斯语的居民。“判断孩子的语言发展情况对

    儿科医生来说是一个大挑战，”麦克沃伊说，“遇到非英语家庭，就更困

    www.yabook.org难了。”从父母那里获取孩子重要发展阶段的准确信息通常相当难。麦

    克沃伊说：“这件事同样有两个极端：有些家长简直歇斯底里，唯恐他

    们的孩子发展得不够快，担心这是自闭症的早期迹象；有些家长自欺欺

    人，粉饰孩子的问题，因为他们太害怕他们的孩子不够聪明。”

    在如今的文化中，父母恨不得自己的孩子从学步时期就开始培养成

    功所需的技能，如果孩子偏离了成功的道路，就会非常焦虑。这种倾向

    不再限于中产阶级或上层阶级，教育被广泛认为是在社会中进步的道

    路，孩子的科学和技术能力尤其受重视。

    最近，因为一开始只从表面上听了亚兹丹夫妇的描述，麦克沃伊被

    搞得有些恼火。亚兹丹一家是在家说波斯语的伊朗家庭。他们的女儿阿

    扎尔1岁多，一头卷发。当我和她打招呼时，她把大大的棕色眼睛转向

    了别处，在看病过程中她一句话都不说。当麦克沃伊和亚兹丹太太探讨

    这些观察时，她说：“哦，是的，不过阿扎尔在家说得挺多。”后来麦克

    沃伊又观察到阿扎尔不说话。这次她更深入地研究这个问题，联系了学

    校，发现阿扎尔同样不说话，也没人跟她说话。老师认为可能是因为语

    言的差异，使得阿扎尔不能用英语很好地交流。而麦克沃伊说：“这个

    小姑娘有自闭症。”但诊断被证实几乎用了一年时间。“之所以这么长时

    间才确诊是因为儿科医生给每个孩子看病的时间非常有限，你会误以为

    她只是一个腼腆的孩子，而且你不会说她的语言。”她说。

    麦克沃伊边想边说，她想延迟诊断是否反映了医生想避免仓促做出

    判断的愿望。“你最不愿做的事就是在父母心里种上怀疑的种子，”她

    说，“想到自己的孩子可能不正常会让孩子的父母很受打击。在各个年

    龄段，正常的范围是相当宽泛的。”麦克沃伊继续说，妈妈或爸爸会立

    即想到自己的孩子可能要读特殊学校，再也没有机会上好大学了。

    www.yabook.org“这是儿科医生面临的最大考验之一，”麦克沃伊说，“如何平衡造

    成不必要的恐慌和忽视可能的严重发展问题之间的关系。”有经验的儿

    科医生必须巧妙地处理这种情况，麦克沃伊说，既给予重视，进行更多

    的观察或检查，又不会造成父母不必要的紧张。她的做法是细心地跟父

    母解释，比如一些孩子可能不像其他孩子一样早早开始阅读，但并不代

    表孩子不聪明；有些孩子比较害羞，有些孩子喜欢与人交往；有些孩子

    会对陌生人微笑，有些孩子比较谨慎。“一开始我会告诉父母们正常的

    范围很宽，并且强调一切可能最后都会没事。”尽管做了小心谨慎的介

    绍，“依然有家长会带着18个月大的孩子看五位不同的专家，询问自己

    的孩子是不是说话太少。”麦克沃伊说。养育过孩子的父母通常比较放

    松，他们会说：“没事，她是一个晚说话的宝宝。”

    “常常会出现‘射杀报信者’的情况。”麦克沃伊说。即使小心翼翼地

    和父母谈到孩子发展障碍的问题，也要做好父母反应强烈的准备，有时

    父母们会很愤怒。“这家人会离我而去，”她说，“他们不想听到他们的

    孩子可能患有自闭症或存在其他严重问题。”

    此外，麦克沃伊对给孩子贴标签很慎重，因为一旦贴上标签，“孩

    子就好像永远改变了”。她说：“提出可能并不存在的严重问题是近乎残

    忍的行为。”为此她一开始不会提出具体的诊断，相反她会说：“我不确

    定，你们的孩子可能就是这样发展的，他会很快赶上其他孩子。让我们

    把下一次看病的时间安排得近些，这样我可以再观察观察他。”判断下

    次什么时候来是一种主观判断。“你不想患者来得太快，因为这就像观

    察小草的生长，”她说，“所以你会希望在两三个月后再见那个孩子，而

    不是六个月后。”然后再评估他的语言和人际互动。时间安排也可以给

    父母们一个暗示，那就是医生觉得情况并不是很紧急。

    www.yabook.org心理正常如果被狭义化了，那么评估发展里程碑的过程就会变得复

    杂：闷闷不乐会被说成抑郁，害羞会被说成社交障碍，追求精确会被说

    成强迫症。“如今可以给孩子下的诊断很多，”她说，“但所有的人类行

    为是连续的。”所以她不会跟父母们提到精神问题，除非她有机会能亲

    自好好地观察孩子，绕开父母的过度担忧和矢口否认。“精神病的标签

    很吓人，”麦克沃伊说，“所以我尽量把父母们的注意力从那个标签上引

    开，告诉他们关键在于采取积极的方法，找到最适合孩子的学习方式和

    社会环境。”

    麦克沃伊的方式让我想到了几年前认识的简·霍姆斯–伯恩斯坦，她

    是波士顿儿童医院的神经心理科医生。霍姆斯–伯恩斯坦强调，正常或

    异常与行为的背景高度相关。她尽量避免把孩子的状况归入现成的疾病

    类别中，而是通过认知测试和游戏设法描述她收集和评估信息的方式。

    霍姆斯–伯恩斯坦设计了一份关于儿童在不同环境中功能状态的简要描

    述。然后她会提出克服特定障碍的建议，无论是孩子理解书面文本有困

    难，难以组织语言，还是无法控制情绪或存在反社会行为。

    当然，有些孩子确实得了心理综合征。目前很难把这些孩子转诊给

    儿童精神病医生做评估，这让麦克沃伊很不满。排队等着看儿童精神病

    医生的人非常多，医生的工作被缩减为简要的评估和开精神类药物，因

    为保险公司很少报销精神治疗的费用。

    把握工作节奏，避免认知错误

    很多初级护理医生和他们的诊所处于狂乱的状态。保险公司对初级

    护理医生的报销严重不足，这是历史遗留问题。过去，外科医生主导医

    www.yabook.org学界，他们和保险公司商谈出应该报销的“惯常”服务。专科医生执行一

    些操作，比如支气管镜检查或外科手术，保险公司会报销很大一部分费

    用。但如果儿科医生、其他初级医疗提供者、全科医生或内科医生花1

    小时分析复杂症状，试图得出诊断，或者思考疾病或治疗会给患者带来

    什么情绪影响，保险公司很少会为这些服务买单。

    麦克沃伊说，为此很多全科儿科医生“觉得他们在爬一座沙山”。最

    新的研究显示，在过去10年里，如果把通货膨胀因素考虑进来的话，儿

    科医生等医生的收入是下降的。很多医生不得不把看病时间缩短到10～

    15分钟，增加就诊患者的数量。这种加速会助长像克罗斯凯利和奥尔特

    担心急诊科医生因为太忙碌而容易犯的错误。匆忙不仅会增加认知错

    误，而且会妨碍对一些最基本的治疗信息进行的沟通。某项研究调查了

    45位医生，他们要医治909名患者。研究发现，23的医生没有告诉患者 ......