书名：从容的告别：如何面对终将到来的衰老与死亡

    作者：【澳】肯·希尔曼

    译者：苑东明

    出版社：中国人民大学出版社

    出版日期：2019-07-01

    ISBN：978-7-300-26944-3

    价格：69.00元目录

    CONTENTS

    序1

    序2

    序3

    引言

    第一部分 重新认识衰老与死亡

    01 与衰老和死亡的“对抗”

    02 衰老究竟意味着什么

    03 从细胞凋亡看清衰老

    04 跌倒：随衰老而来的杀手

    05 认知能力退化：衰老的题中之意

    06 虚弱：衰老的必然结局

    第二部分 为什么我们很难优雅地谢幕

    07 ICU的角色之谜

    08 ICU的“副作用”

    09 僵化的诊断体系10 优雅地告别人世有多难

    11 丧失最后的选择权

    12 无效治疗

    13 身体像工具，能修理就修理

    14 丧亲之痛的错误应对

    第三部分 掌控衰老与死亡之旅

    15 如何选择合适的医院

    16 预立医疗自主计划

    17 丹尼斯的声明：一份临终关怀计划的出炉

    18 临终病人需要新的医疗体系

    19 破除关于衰老、死亡和临终的禁忌

    20 关于老龄化社会的沉思

    后记谨将本书献给所有病人和他们的照护者，他们教会我很多难以从书本上学到的东西。序1

    生生命既是一个科学课题，又是一个哲学命题，而文学对此多有描述，构成世

    间百态。广义上讲，所有的文学作品都在探讨生命，无非直接间接罢了。即使如

    此，我们每一个人仍对生命充满了疑惑，生命的界限究竟在哪里？何为生，何为

    死，何为生死？

    无非直接间接罢了。即使如此，我们每一个人仍对生命充满了疑惑，生命的界

    限究竟在哪里？何为生，何为死，何为生死？

    人类自有死亡意识以来，便开始追求永生，可无论科学还是哲学都告诉我们这

    没有可能。但人类并不以为然，仍孜孜以求地试图解开这一亘古谜题。

    宗教在人类进入物质文明时代悄然诞生，它帮助人们在物质时代去如何对待生

    死，告诉人们灵魂可以获得永生。几千年来，凡虔诚笃信宗教的人对待生死相对都

    淡然，都有明确方向，都能适度获得解脱。

    不论笃信宗教之人，还是无神论者，在生命的轮回中，作为个体都有一个实际

    问题——生老病死。除“生”这一项不由自己把控，其他三项或多或少都与自身相

    关。“老”是人生过程，风雨雷电与风花雪月是路途中看到的景态；“病”是人生

    感受，感受疼痛与难过是对比其他状态的幸福；“死”是人生的科学终点，哲学起

    点，文学中最重要的一点。所以孔子曰：未知生，焉知死。

    活着要明白道理，方可充分理解死亡。在死亡面前，一切都归于零；在疾病面

    前，什么都打对折；谁大病一场若能逃离死亡，都会感慨万千，说出来一些讲滥了

    的道理，讲一番重新审视人生的誓言；但如果不是从内心解决问题，用不了多久，一切照旧。时间不会停下来，这是宇宙的本质。个人的时间可以简单地称之生命，它会一

    秒一分一刻一时一日一周一月一年地逝去，这一点上苍极其公平，没有贫贱，不论

    贵富。权力金钱在社会上的能量到了生命面前立刻柔弱无力，更多的时候甚至可

    悲。

    所以我们每个人应该善待生命，尤其善待生命的后半程。当生命即将走到尽头

    之时，认知正确是减轻痛楚的法宝，知道真实结果会有解脱的快感。那么何为最后

    时段呢？跨过你所处社会的平均寿数，这时一定是生命的最后时光。

    这时，体能与心理都会发生巨大变化。体能下降的节点首先出现在你不能按意

    志自由离地，即跳不起来了；紧接着就是你不能自由位移，移动开始要借助手杖甚

    至轮椅；再有就是健忘，疼痛也不请自来，一切美好的东西都存在于记忆之中，俗

    话说就是老了。

    老了就要做本书提示的这种事——从容的告别。告别人生，告别世界；告别亲

    人，告别朋友；告别自己，让从来不见的灵魂有处安放，让自己有一个完美人生。

    本书作者肯·希尔曼是一位重症监护领域的专家，有着悲天悯人的情怀，他以自身经

    历写下此书，举重若轻；加之苑东明先生信达雅的翻译，让人读来饶有兴趣，掩卷

    后陷入长思。

    我们必须要有勇气面对死亡，必须理智地探讨而不去回避这一话题，课题，命

    题。古人说得好：虽死之日，犹生之年。这就需要境界，需要冷静，需要懂得并践

    行已知的道理。

    生者为过客，死者为归人。唐代诗人李白在一千三百年前就写下如此认知，虽

    为长诗中的一句短句，仍振聋发聩，醍醐灌顶。

    是为序。

    马未都

    己亥夏至序2

    面对衰老、死亡的话题，不忌讳，大胆地去言说是一重人生境界。如鲁迅所

    言，孩子过生日，只能道喜，预测这孩子将来多么有出息，做大官，发大财，而不

    能预言这孩子将来会老、会死。我们面对的是一个讥老、憎老、恐老的时代，背负

    着一个忌讳死亡、恐惧死亡的文化。游戏地说“死”也不难，高兴的极致是“高兴

    死了”“快活死了”，忧伤的极致是“难过死了”，红白皆为喜事。难的是将衰老

    与死亡说透彻，说出真意来，这是更高的境界。无论是医生还是研究者，都有着一

    种莫名的无力感，不是词不达意，也不是词不尽意，因为衰老、死亡的感觉、体验

    不能完全用客观的科学语言与经济理性去包裹，那是一种依托本能和自然语言的主

    体感受与生命书写。老和死是一种宿命，也是一种本能，无须刻意去干预。按照伊

    壁鸠鲁的说法，生死不同框，许多事情我们都曾经历过，尝试过，但没有人敢

    说“我死过”，能言说就不曾死，死了就无法言说。

    摆在大家面前的是一本由澳大利亚的医生写给患者及其家属看的生命教育读

    本。一开篇，作者先把自己摆在逝者家属的立场上，叙述了自己的丧亲体验。其

    实，医生对于死亡的认知不全来自教科书，那些生理、病理规律的揭示无法消解对

    宿命的无奈，更无法呈现生死别离境遇中的悲伤流淌与心灵开阖；并非教科书的编

    者不尽心尽力，而是死亡与哀伤的体验实在是太过迷离，生物学知识难以刻画心灵

    的颠簸与魂魄的跌宕，奈何桥头灵性的张望(灵然独照的境遇)早已超越了技术干

    预的谱系，遁入价值与尊严的哲学与宗教的星空之中。

    医生与患者同体(同在)，生者与逝者同体(同在)，是一种体验生命的别样

    境遇。如同虔诚的基督信徒“与上帝同在”的体验，不是简单的共情体验，有更多

    的情感之外的意志、德性、灵性层面的盘桓，最终抵达一种更加澄澈的身心灵交融

    的境界，因此，人之将逝，其言也善。与将逝者的对视与对话都显得神秘与圣洁，作为陪伴者、见证者、抚慰者、安顿者的家属、医者的心灵也会受到洗涤，随之清

    澈。从这个意义上看，生命历程中为数不多的与亲友告别的经历是一堂鲜活的生命

    教育课程，不仅教会我们死亡的无常与不可抗拒，还教会我们生命将要远行时的灵

    然独照。

    从死亡(丧亲)体验来反观临床技能与医学目的，作者似乎超然了许多，也显

    得更为睿智。提问的角度更富有哲理，叙事更加富有暖色调(作者夹述夹议讲了许

    多鲜活的疾苦与救疗故事)。譬如，作者提出手术究竟是患者的需要，还是医生在

    探索医疗技术的可能？一位工匠手上有把锤子，就会看哪里都像是钉子，都想抡它

    几锤，此时的需求方或许不再是钉子，而是抡锤子的人。老人为何会跌倒？究竟是

    躯体失去平衡，还是老之将至，生命大厦将倾？大厦何时将倾？衰老可能抗拒吗？

    可以延缓吗？垂而不死的生活值得过吗？为什么许多人都信奉“好死不如赖活

    着”？不是赖活有多么值得向往，是赖活很任意，怎样都行，无须刻意去安排，因

    此，赖活的窗口很大。相反，好死真不容易做到，也就是说，好死的窗口很小。什

    么是好死，各人有各人的诉求，也没有统一的标准，更没有社会共识，安乐死就是

    好死吗？尊严死是好死吗？死在家里是好死还是死在ICU里是好死？都有不足，都有

    遗憾，因此，有人讲“怎么死都是遗憾!”另外，好死，谁来见证与协助？是医生

    护士，技术比武，还是亲人绕膝，亲情融融？因此，好死之难，难于上青天。生命

    垂危之际，心肺复苏(CPR)技术很成熟，立马就能开始，有效无效全在个体造化。

    此时，要选择姑息(DNR，即不选择积极抢救)却十分不容易，医生的职业行为惯性

    (永不言弃，1%的希望，100%的努力)需要克服，家属在别离瞬间的眷恋之情(有

    你在，灯就亮着)需要克制，转危为安、死而复生的奇迹想象需要摒弃，认命的念

    头要足够强大，才能毅然决然地顺应生命的归宿。

    难能可贵的是作者没有沉浸在事务性的是非、进退纠结中，而是从更高的境

    界、更大的视野去呼吁建立老年服务体系。作者希望通过体制的协同力去克服各种

    生死观、医疗观的迷失，去打通临终关怀与居丧期关怀的断裂，去培养更多老年医

    学专家。这些人不仅是技术精湛的高手，还是精通老年人心理的身心专家。他们也

    是能够协调老年社会资源，建设适老社区的活动家、管理者，他们还能不断地自我

    调适，克服共情耗竭、职业倦怠，永远保持一颗敬畏、悲悯的爱心，一份不竭的服

    务老龄社区的动力，一副献身老年医学的热肠。

    很显然，旁人的议论不能代替阅读，对于那些家有老人，护理、料理、陪伴、抚慰任务日益繁重，或者自己即将或已经迈入老龄门槛的朋友，这本书值得你们用

    心细读。当然，如果日后书友们有一个平台，能相互交流心得，则会产生更好的阅

    读效应。想想似乎有些奢望，不过，身处融媒体时代，任何奢望都可能实现。

    王一方

    北京大学医学人文学院教授序3

    长期以来，人们都在强调“优生、优育”，现在看来，还应该强调优逝。《从

    容的告别》的作者讲的主要就是优逝。

    没有谁能够逃离衰老的宿命，衰老是基因自带的程序，人类现在还无法从根本

    上逆转这一过程；衰老之后，也没有谁能够摆脱病痛死亡的樊笼。在人生的尽头，人们面临着很多治愈无望的疾病，以及与之相伴相生如影随形的临终前的痛苦。我

    们当然没有必要为死亡难以避免而忧心忡忡，整天陷于死亡的焦虑之中；但我们必

    须学会直面死亡，向死而生，认真地考虑自己的“优逝”。

    什么是优逝？从字面上来说，优逝就是要死得好，保证死亡的质量。然而，从

    本质上来讲，其背后蕴涵的意义还是如何生，因为只有活得好才有可能死得好。

    对接近生命终点的人而言，优逝有两个含义：一是珍惜当下，选择有意义地渡

    过余下的时光；二是选择如何体面无痛苦地离世。遗憾的是，在现实生活中，大部

    人面临死亡再做选择已为时过晚，而被迫为此做出选择的亲人们又往往左右为难，背负着巨大的情感压力。

    医学不是万能的，医学不只是瓶子里的药，也不只是攥在手里的手术刀；医学

    是有温度的，是需要饱含人文关怀的。“生命不息，抢救不止”虽然可以让医学大

    展雄风，对被抢救者而言有时却非常残忍，对亲友则是撕心裂肺的煎熬。

    在医学的尽头，对危重难愈的患者明智的做法是终止徒劳无益的、以“延

    命”为目标的程式化抢救治疗，转而进行以安宁疗护(临终关怀)为主的舒适缓和

    治疗，让患者在人生的最后阶段活得舒适而有质量。如果说人生像演奏一首乐曲，那么在进入尾声时，安宁疗护将使人保持其临终前应有的生命节奏：尾声悠扬，谢幕潇洒，转身优雅……在曲终人散、生命走向尽头的那一刻也能从容不迫。我国不少

    重视人文关怀的医疗单位和具有人文情怀的医务人员的实践证明，高质量的安宁疗

    护因使逝者的“如歌人生告别从容，尾声悠扬”而广受大众欢迎。

    安宁疗护不同于安乐死。安乐死是在人为干预下结束生命，即使在世界上少数

    立法允许安乐死的国家，安乐死也属个别现象，批准手续极其复杂。因为安乐死毕

    竟是主动而非自然地结束别人的或自己的生命，毕竟是一种人类在现代科技条件有

    限的情况下，对病痛的无可奈何的屈服，也许算不上真正的优逝。

    追溯每个要求安乐死的个例，人们会惊讶地发现，他们的内心深处都对生命有

    着深深的眷恋，只是因为某个要求和愿望(如止痛、不受疾病折磨、体能恢复、和

    谐的社会家庭关系等)难以实现，才心如死灰、痛不欲生。相信每一位有安乐死念

    头或积极推动安乐死的人士，在认真阅读《从容的告别》之后，都会从中受到启

    迪，重新考虑生命即将终结时该如何选择。

    离世时“身无痛苦，心无牵挂，人有尊严，灵无恐惧”，即华人世界普遍追求

    的“身心社灵”俱安，也许才是最符合逝者利益的选择。这一选择的权力，需要我

    们每个人在健康的时候或者有清醒认知能力的时候去行使；只有在这时，我们才有

    可能做出最适合自己的安排，最终给自己的人生画一个完美的句号。

    刘端祺

    北京生前预嘱推广协会专家组成员引言

    每个人都应该对自己的临终负责

    有人提醒我说，人们不会去读一本关于衰老和死亡的书，因为这类书让人感到

    太压抑了。其实当我们能够实事求是地面对死亡时，死神看起来也许就没有那么可怕了。我相信当一个人在变得虚弱，临近生命的

    终点时，如果还让自己陷在虚幻的希望中，那他就会感到更加压抑。认清自身真实

    的健康状况，有助于我们更好地掌控自己的人生以及相关决策。

    对自己生命的结束有所准备能够解除亲属们的负担，否则他们将可能被迫为你

    的命运做出一些关键性决策。例如，当你遭受严重的颅脑损伤，注定将依靠他人度

    过余生时，他们该如何是好？亲属们在拿主意时不愿意显得对你不够上心、不够关

    爱，但无论做出什么决定，他们可能都会受到负疚感的折磨。

    在相关的讨论中，有时人们认为要“坚守希望”，还会说出诸如“放弃了希

    望，就会失去一切”之类的话，不过是老生常谈。如果真的有希望，当然很好，但

    虚假的希望可能带来破坏性的结果。积极的思考应该占有一席之地，但不应该以无

    视现实为代价。例如，人们总是鼓励癌症晚期患者与病魔做斗争，这样一来，顺其

    自然的推论就是，如果病人在这场战斗中败北，那就意味着他们是失败者。虽然心

    态积极一些是好事，并且有利于最大限度地调动自己的生命能量，但否认事实对任

    何人都没有好处。

    在本书中，我更主张理智的悲观主义，而不是虚假的乐观主义。悲观主义并不

    受人欢迎。政治家和新闻界人士总会刻意编造事实以便为现实涂上一层悦目的色

    彩。经济学家永远是乐观主义者。医学家只公布那些积极的成果，从而强化了虚假的乐观主义。乐观主义最好与一剂怀疑主义的药丸(不一定就是悲观主义)共同服

    用。

    在西方国家，很多人是在医院的ICU里度过生命中最后的日子的。我是一名在

    ICU里工作的重病特别护理专家，也就是一名特护医生。我的职业生涯可以追溯到20

    世纪80年代早期。当时作为伦敦教学医院的一名专科医师，重病监护医学的逻辑和

    科学深深地吸引了我。我有不少医疗设备用来测量和监视病人的所有状况，也有不

    少其他设备能够维持病人的生命。延长病人生命的潜力看起来是无限的。我至今仍

    然为能够把一位本来必死无疑的病人挽救过来而感到激动，但能够为病人安排好告

    别世界的过程也让我备感欣慰。在这个过程中，病人不再感到痛苦，他们的尊严得

    到了守护，他们的亲属也接受了即将天人永隔的事实，以各自的方式了结了心中的

    悲伤。

    鲜有例外的是，每当一天的工作结束时，总会有某位同事不甘沉默，照本宣科

    一般说这么一句：“但愿这样的事情别发生在我身上。”

    我们在医院和特护病房所照料的患者群体的变化，使我对生命临终问题产生了

    兴趣。当病人的年龄相对较小时，诸如严重感染和创伤等威胁生命的状况就有可能

    逆转。我们的专业能力使很多复杂的大型外科手术成为可能。我们现在能够对那些

    刚做过大型心脏外科手术和神经外科手术，需要接受数天生命支持，以便身体恢复

    的病人进行护理。一个几乎难以察觉的情况是，我们现在也开始治疗那些患有多种

    老年性疾病的高龄患者。如果我们的设备能够挽救那些患有致命疾病的年轻患者的

    生命，那么为什么不用它们来拯救那些老年患者呢？以前我们还经常考虑究竟应不

    应该收治那些年过七旬、刚做过大型心脏手术的病人。我们发现经过特护，他们中

    的许多人成功地活了下来。随后我们就开始收治年过八旬、然后是年过九旬的病

    人，我们甚至还护理过几个百岁以上的病人。

    年龄不一定决定存活率，但我们一直以来忽略了年龄的明显影响。我们现在护

    理的很多老年病人，其病情和年轻患者一样严重，如创伤和感染，或者是在大型手

    术后需要特护。不过，他们的病情及其护理结果主要并不取决于这些状况，而是更

    容易受随着年龄增大出现的那些身体隐患的影响；也就是说，与年龄相关的症状与

    慢性病(如冠状动脉疾病、糖尿病、老年痴呆和关节炎等)共同积累的影响更大。

    比如，当这些症状和体内各个器官的普遍退化结合到一起时，这些年老体衰的病人就很容易在遇到感染、癌症，甚至是轻微的摔伤时，变得脆弱不堪。当这些因素叠

    加起来，就变成了现在还难以命名、也难以评级的一种状况。我们正越来越多地用

    虚弱这个词来描述这种状况。事实上，我们刚刚认识到，这些让老年人虚弱到需要

    住院的症状，其实只不过是这些老年人正在临近生命终点的征兆。注意到这一点是

    很重要的，因为它提示我们要以不同的方式来对待死亡。与其让病人在生命的最后

    几天或者几周进入ICU，倒不如对病人和他们的照护者更坦诚一点。把病人的身体状

    况可能的变化向他们及他们的照护者说清楚，让病人对如何度过自己最后的生命时

    光有所选择。

    本书向你呈现的有关衰老和死亡的故事，可不是迪士尼版本的浪漫故事；它不

    会告诉你怎样才能长寿，怎样才能治愈癌症，或者怎样避免老年痴呆。相反，我在

    描述衰老时会直言不讳，会告诉你衰老注定无法避免，还会指出衰老与临终和死亡

    之间的关系。就像临终和死亡一样，衰老也面临着一个理解和接受的问题。你不会

    接受自己不理解的事情，本书就尝试着把这些情况告诉你。

    我在书中分享的关于病人的故事都是真实的，当然临床资料和病人姓名都改

    了。这样的故事不是只有我经历过。世界上绝大多数医院里都在上演着同样的故

    事。医院不会轻易承认这些病人的生命即将走到终点，并对他们进行更合情合理的

    照护。医生的使命是治疗病人，而不是放弃病人。因此，我并不想对我的同事们提

    出任何指责。作为医生，我们接受的训练就是要挽救生命，而不是放弃生命，我们

    不想对死亡是生命中自然而然、不可改变的一部分这一事实俯首称臣。在我的职业

    生涯中，我有幸和许多敬业且富有才干的医生、护士，以及联盟保健医生(allied

    health practitioner)们合作过。他们接受的训练是对身体的特定部位进行诊

    疗，以自己的专业知识和谨慎的态度为病人提供服务。

    然而，当我们从更高处着眼时，发现的问题是，这样一来，我们就失去了那些

    医疗通才。就病人的总体情况来看，即使家庭医生们怀疑我们在医院向病人提供的

    护理不合适，也没有勇气对大医院的医疗专家和令人生畏的先进医疗技术提出质

    疑，更不会鼓励公众和社区服务体系按照老人的意愿，采用合适的方式来照顾那些

    正在走向生命终点的年老体衰的病人。

    从那些生于20世纪50年代的人开始，人们从摇篮走向坟墓的生命历程就不断变

    得越来越医疗化了。即将分娩的妇女被送进医院，在紧张的分娩中，无法享受到太多缓解疼痛的举措，而且不被鼓励发出任何抱怨。婴儿一出生就会被从母亲身边带

    走，和其他新生儿一起放在一间很大的育婴房中。父亲不能参与这一过程，只能通

    过育婴室后面的玻璃窗稍微看几眼。

    在婴儿潮中出生的这些人，接着自己又负担起了生育重任。这一代人现在要目

    睹他们的父母先得在医院里忍受一番折磨后，再接受拖拖拉拉的医疗化死亡，但病

    人自己和亲属却没有多少发言权。我希望通过本书发出一个行动号召：人们是时候

    对自己的临终负责了。第一部分 重新认识衰老与死亡

    01 与衰老和死亡的“对抗”

    诺瓦克是第二次世界大战期间被关在奥斯维辛集中营的一名犹太难民。我外祖

    父在人生的最后时期是由他来提供医护服务的。外祖父生病时，诺瓦克经常来探视

    他，最终也是由他告诉外祖母内莉和我的母亲玛格丽特，外祖父快要死了。1959

    年，我的外祖父在家中平静辞世。

    外祖父临终前家人看起来也没有太过忙乱。就我所知，他临终前也没有遭什么

    罪。大人们告诉我和弟弟，外祖父已经去世了，正躺在他的床上。我不记得以前曾

    听说过人会死这种事。大人们都很悲伤，我和弟弟觉得有点害怕，远远地避开了外

    祖父躺着的那个房间。那时候，孩子们不用去参加葬礼。我还清楚地记得外祖父生

    前的音容笑貌和他讲过的有趣的人生故事。

    那时候，绝大多数孩子的祖父辈都是在家中告别人世的。在家庭医生们上门时

    所带的药箱内，各种诊疗器械都很齐全，不比医院里的少。那些诊断工具，比如听

    诊器、叩诊锤、温度计、血压计、检耳镜、眼底镜等，既是家庭医生也是医院使用

    的主流医疗设备。医院可以做基础病理检查和X光检查，家庭医生也有条件用上这些

    设备。

    药品的种类是有限的，包括抗生素、镇静剂和止疼药，在医院和家庭医生那里

    都能得到。只有一些外科手术必须在医院里做。因为麻醉具有危险性，经常由护士

    或者助理医生来操作。家庭医生可以做一些小型手术。我的扁桃体就是由一个家庭

    医生在其手术室内割掉的，而所用的麻醉剂就是放在医生办公桌上的乙醚。

    到了20世纪60年代，局面开始发生变化。针对人的身体，医学专家们发展出了不同的医学学科，如神经病学、心脏病学和肠胃病学等。同样，外科医生也开始分

    工。曾经，一个外科医生在某个早晨做上一台手术，这台手术可能既是腹部手术，也是胸外科手术，还有点矫形外科手术的成分在内；而今，这样的时代正在接近尾

    声。麻醉变成了一个单独的专业，和针对外科医生的训练一样，人们也对麻醉师提

    出了严格的培训要求。这使那些持续时间很长的复杂的外科手术，能够以前所未有

    的安全程度完成。医院慢慢出现了特护病房，这有助于病人在接受过复杂的外科手

    术之后，再进行一段时间的专门恢复。其他专业也随之发展起来，如免疫学、肿瘤

    学、老年病学、临终关怀学和介入性放射学等。精密的影像学检查和其他检查手段

    让医生们能够以极高的准确率诊断出各种异常状况。

    这些变化都发生在医院内，与能够诊疗急症的医院相比，家庭医生们的差距很

    快就被拉大了。医院不再是不管能否治好病，你都可以去休息一下的地方。医院变

    成了它们自我标榜的医疗保健旗帜。这种变化在当时的影片中有所反映。当一个人

    由于病痛或者遭受伤害而倒在大街上时，以前旁边的人会喊“赶快去叫医生”，现

    在则变成了“快叫救护车”!

    作为重病特别护理专家，我的职业生涯始于十一二年前，是在医疗技术有了爆

    发性发展之后开始的。尽管如此，那时毕竟还是这个专业发展的早期。在伦敦，我

    是首批被任命的重病特护主任之一。那是一段令人神思飞扬的日子。我觉得延长病

    人生命有着无尽的可能性。我掌握着生命支持设备，还有强效药物。对于正在施行

    的复杂的外科手术来说，我的专业是必不可少的。在手术后，如果病人的状况还是

    不好，难以返回普通病房进行护理，就可以先待在我们科室。我也能让其他病人保

    持存活，直到他们的身体状况能够自行好转或者治疗措施能够奏效。

    那时候，我们科室有六张特护病床。现在我所在的单位有40张特护病床，每位

    病人每天的开销至少是4000澳元[1]。发生改变的不只是特护病床的数量，还有我

    们所治疗的病人的情况——绝大多数病人的年纪在60岁以上，许多病人已经八九十

    岁了，还有不少人正处在生命中最后的几天或者几周。

    我的母亲玛格丽特在83岁高龄时由于臀部骨折而被一家疗养院收治。她日夜努

    力，想着有朝一日能够回到自己家中独立生活，但最终未能如愿以偿。她的食宿是

    由一家老年护理机构安排的。她知道这是她唯一的选择，但这样的生活并不那么让她感到舒心，虽然这里的工作人员为她提供了精心的护理。

    直到去世前几天，玛格丽特依然神志清醒。她无法忍受这里的其他老人，并且

    一直认为如果不是身体实在难以承受，她将会在外面过上“正常”的生活，做

    些“正常”的事情。

    在生命的最后六个月里，她因身体出现了许多不同的状况而被不同的医院收治

    了22次。在进行髋部手术时，她被插上了导尿管，不幸的是，她实在不能适应这个

    东西。因此，她的许多次入院治疗都是因为尿路感染。塑料对身体来说是异质物，当它被插进膀胱或者静脉时，就绕过了身体的第一道防线，患者很容易因此出现感

    染。人的年纪越大，在感染面前就越脆弱。

    对二十几岁的年轻人来说，尿路感染不过意味着吃点抗生素，卧床休息一天，然后就能正常下地活动了。对于老年人来说，这种感染可能具有致命性的危险。老

    年病人不只需要吃抗生素，还需要静脉注射，有时还需要服用更强效的药物来维持

    血压，甚至是需要住进ICU。

    玛格丽特也出现了很多其他问题，包括脊椎部位的细微骨折，需要定期用麻醉

    剂止疼。她还需要心脏起搏器和越来越多的药物来控制血压，降低胆固醇，并控制

    住心率。

    她不像自己的父亲那样走得安详而有尊严。虽然医生为她采取了止疼措施，但

    她还是很痛苦，她的行动能力越来越差，最后连餐厅都去不了了。她感到孤独而悲

    伤，不想频繁地辗转于各个医院。

    那时候，我的角色是人子而非医疗专家。我一点也不想干涉医院对她的治疗。

    在她最后一次入院时，参与她入院救治过程的一位专家来找我们，并向我们解释

    说，她即将离世了，继续治疗对她来说是残忍的，而且于事无补。他说，到了我们

    该对她放手的时候了。

    那天晚上我的女儿艾米丽去探望她，我则在次日早晨去看她。由于服用了止疼

    药，玛格丽特显得昏昏欲睡，但认知是完好的。第二天，她平静地告别了人世。

    我母亲去世的原因是什么呢？年老体衰。但现在的死亡证明不允许这么写。必

    须从我母亲临终时出现的各种状况中任意选出一种，作为她死亡的原因。同样，你也可以选择其他促成她死亡的状况作为她的死因。因为当人死亡时心脏会停止跳

    动，因此普遍的情况是：把死亡的主要原因归结为心血管功能衰竭。如此一来，这

    就成了老年人最普遍的死亡原因。当人年老体衰时，消亡的过程就开始了，心脏停

    止跳动正是这个消亡过程的一部分。

    “肯，我这是怎么了？”在生命的最后六个月，母亲总是这么问我。

    医疗要建立在“诊断”的基础上，上大学期间，我们一直在学习这个令人难以

    捉摸的概念。如果只是给一位在某一个方面出了问题的年轻人做诊断，这个说法很

    在理。同样地，如果病人只有单一的病症，受侵器官方面的专家能够对此进行救

    治，那么医院对病人来说就是一个非常合适的地方。不幸的是，这种情况非常少

    见，尤其是在像我母亲这样的老年人身上：这些老人是在走向自然死亡，任何专

    家、任何救治措施、任何药物对此都已无能为力。这不是说我们就不应该对老年病

    人进行治疗了。我们有很多方法对老年病人进行支持。首要的一点是，我们要实事

    求是地认识到现代医学的局限性。然后，我们要为老年病人提供一些确实有价值的

    东西，比如把他的友人和家人组织起来，大家一起轮流做老人的陪护者；给他们提

    供真正的援助；确保他们的居所整洁；为他们洗澡，帮助他们活动；为他们提供食

    物。而这些都与医疗无关。

    从病人的角度来看待这些接近生命终点的老年人比较好，而不是把他们的身体

    细化成各个器官，再给那些由于老年性退化而出现的各种症状都冠上一个医学名

    称。当对这些由年老而引起的症状进行总体描述时，虚弱(frailty)这个词就变

    得很有用。针对虚弱，有很多不同的评分体系，它们以不同的方法来描述衰老对身

    体产生的影响，并集中关注一些显著的特征，如步行速度、自如活动能力，以及自

    理能力。在本书的后面，我们还会对虚弱这个概念进行更详细的讨论。

    事实上，现代医学对老年人的死亡几乎无能为力，但医生们还是把这件事大包

    大揽了。他们的初衷就是要让你的身体状况好转，不承认人的衰老和死亡本就无可

    逃避。他们很少能够坦然自若地和病人讨论预后状况，也不鼓励病人自主选择如何

    度过自己生命中最后的时光。然而，即使医生们能够这样做，并且老人们也希望这

    样做，社区护理还是存在资金严重不足的问题。社会在健康方面的投资还是越来越

    倾向于支持发展医院中那些先进的技术和设施——这是能够创造奇迹的技术，但在延长老年人寿命方面并没有什么作用。

    社会需要人们拿出不同的行事方式，医学需要和社会更紧密地联系起来，这不

    仅体现在应该讨论哪些事情上，还体现在不应该讨论哪些事情上。

    注释

    [1]1澳元≈4.7752人民币元。——译者注02 衰老究竟意味着什么

    事实上，我年龄越大，就越能接受自己身上的缺点。

    伊莎贝尔·阿连德，《日本爱人》

    根据世界卫生组织给出的各种定义，人们在60岁或者65岁时正式成为老年人。

    这个数字是人为规定的，并没有任何科学依据。

    变老意味着什么呢？虽然那些外在标记可能会被面霜、饮食和整形手术所掩

    盖，但背后，生命时钟一直滴答走个不停。衰老实际上是由生理特性决定的一个过

    程，标志着遍布全身运行的那些网络——神经系统、内分泌系统和免疫系统，都渐

    渐终结。随着年龄的增长，我们身体中那些较小的DNA转录错误会逐渐累积。一生之

    中一个人的很多基因会出现微小的变化，但不会在短期内突然出现少量基因的巨大

    变化。这个过程是由基因决定的，而且是非常易变的。“易变”这个词给了我们所

    有的希望——比抗衰老面霜和肉毒杆菌带来的希望还要大。有些人早早就生出了皱

    纹，身体变得僵硬，头发也变得灰白。另外一些人的衰老过程则被延迟了，他们比

    同龄人显得更为年轻。年龄逐渐变大是难以改变的命运，人们无法自欺欺人，但可

    以确保不会因为一些后天的不良行为，比如药物滥用、不良饮食和缺乏锻炼等缩短

    自己的寿命。

    人的一生中，先是成长，然后成熟，最终又在不知不觉中衰老。衰老没有什么

    生物学意义。你生下来就是要走向成熟，繁衍后代，留下你的基因，然后在成为家

    人和部落的累赘之前死去。衰老是细胞有规律地死亡的结果，是最基本的生物学过

    程。我们会在后面讨论这个问题。

    作为衰老的一部分，细胞会经历永恒的不可逆的生长停滞。它们的外观会改

    变，同时伴有DNA和染色体上的变化。染色体终端是位于染色体端点上的少量DNA，能够保护细胞复制过程，防止发生基因突变。它们是一次性缓冲物。对这些细胞的

    一些保护来自端粒酶反转录酶，或者称TERT。随着年龄的增长，身体会逐渐失去这

    些保护性端粒，染色体会慢慢萎缩。有时这被称为复制性衰老。在衰老的过程中，发生的细胞分化越多，失去的保护性DNA也就越多。这一过程是有时限的。当这种情况发生时，染色体终端就会缩短，这在很大程度上定义了衰老。细胞损耗老化之

    后，就会停止有效的复制。其结果就是，人的外貌和身体机能都衰退了。

    皮肤是研究人体衰老进程的一个很好的起点。克莱夫·詹姆斯(Clive James)

    是澳大利亚的电视专栏记者，翻译过但丁的作品。他也是一个很好的生命观察者，他指出衰老最早的标志是肘部后面皮肤上出现的皱纹。

    皮肤把我们的身体整个包裹了起来。它能帮助我们控制体温、维持体液和电解

    质的平衡；皮肤中的神经还能帮助我们感知温度、疼痛、压力和快感。皮肤共有三

    层：(1)表皮，由皮肤细胞和色素构成；(2)真皮，包含血管、神经和毛囊以及

    皮脂腺；(3)皮下层，也是更深的一层，包含汗腺、血管和脂肪。每一层都有连接

    组织，由胶原蛋白提供支撑，还有弹性蛋白纤维给皮肤带来弹力。

    随着年龄的增大，表皮会越来越薄；黑色素细胞或者色素细胞的数量会减少，但形体会增大，所以人的皮肤会变得越来越苍白、透明。较大的色素斑点——黄褐

    斑或者老年斑，会变得较为常见。我自己身体衰老的第一个信号是，25岁时，我的

    脚踝骨后边的那块皮肤处出现了一小块色素沉淀。这可把我吓坏了。

    皮肤每一层的连接组织都会随着年龄增长而减少，从而降低皮肤的弹性和强

    度，这个过程被称为弹性组织变性。对于经常暴露在太阳底下的人，比如农民，他

    们的皮肤最终会变得像皮革一样。

    随着年龄的增长，人的血管逐渐变得脆弱，这会导致容易出现瘀伤；分泌油脂

    的腺体更少了，会导致皮肤越来越干；皮下脂肪减少，导致身体更不耐寒，而汗腺

    的减少又让人更不耐热。身体表面的各种瑕疵，如疣子变得更加常见。皮肤的外观

    也与体内的水分含量有关。新生儿体内有80%的水分，这一比例到30岁时大约降至

    60%，而到80岁时就剩下40%了。因此，人的年龄越大，身体就会变得越干瘪。老祖

    母的皮肤和新生儿的明显不同。因为年龄越大，人体内包含的水分越少，人也就不

    像年轻时那样需要喝很多水了。年龄增长所带来的为数不多的优势之一是，和婴儿

    相比，成人更不容易脱水。

    皮肤起皱(经常被看作衰老的第一个信号)是衰老后弹性蛋白和胶原蛋白减少

    的自然结果。重复性的肌肉活动会让皮肤皱纹出现得更快，比如眼睛周围的皮肤，而吸烟、紫外线、水分摄取不当和减肥也会导致皱纹增加。肉毒杆菌素能够让肌肉麻痹，从而使皱纹不再突出。不抽烟、避免阳光直射也能减少皱纹的产生。外科整

    形手术能够暂时拉伸原来的皮肤，但无法减缓皮肤必然的衰老进程。面霜更不能减

    缓皮肤衰老。化学品很少能通过皮肤吸收，尤其是胶原蛋白和血清这样复杂的大分

    子，皮肤更难吸收。它们只能堆积在皮肤上，最终被洗掉。买化妆品的钱就这样打

    了水漂。

    让我们再来看看头发……记住，头发是没有生命的，所以它们不需要营养。不要

    听那些承诺能让你的头发变得更有生机的产品广告。不论往头发上抹什么化学物质

    让它变得更飘逸、闪亮，它都是没有生命的东西。随着年龄的增长，由毛囊产生并

    能给头发增添色彩的黑色素也会减少。通常人到30岁时，头发就开始衰老了。这是

    由基因决定的，除了染发，其他什么办法都不能减缓头发变白的速度。

    每根头发的寿命是2~6年，这也是由基因决定的。人体衰老以后，头发增长的速

    度难以赶上脱落的速度。头发会变得越来越稀，颜色也会越来越淡。很多毛囊不再

    长头发。这是一种生物逻辑，因为当你的年龄增长到一定阶段时，你将不再承担繁

    衍功能，所以也就不需要再保持吸引力了。你也会失去面部和身体上的毛发，剩下

    的毛发也会变得更粗糙，尤其是女人下巴和嘴唇周围的毛发以及男人的眉毛、耳朵

    和鼻子周围的毛发。

    随着年龄的增长，指甲长得更慢了，颜色更黯淡、更易碎。它们甚至可能变成

    不透明的黄色。

    肾脏的衰老过程一点也不优雅。人刚出生时，肾脏的重量大约是50克，到40岁

    时它会达到大约400克的最大值。如果人能够活到90岁，它就会慢慢缩小到大约300

    克。肾脏内包含着数以百万计的小过滤器，被称为肾小球。它们能够过滤体内的肌

    酸酐、酸和尿素等废物，精确地调节体内的钠离子、钾离子等电解质的平衡。人从

    20岁开始，肾脏的过滤能力就开始减弱了。肾小球的数量下降，肾小球的功能也会

    因为漏隙变大而大打折扣。等人到了80岁时，其数量就会降到当初的一半。支持这

    些过滤器的血管将变得僵硬，进而影响肾功能。

    人体内产生的尿液通过两条输尿管输送到膀胱内，两条输尿管各连着一个肾

    脏。当人上了年纪以后，膀胱的弹性就会降低，膀胱存储尿液的能力也会下降，这

    意味着你晚间跑厕所的次数会更多。控制膀胱的肌肉萎缩，意味着你更容易尿滴

    沥。即使前列腺没有增大，男人仍然会遭受膀胱老化之苦。自由市场经济的优点之一是其随时而变的能力，在数量越来越多的抗衰老产品中，我发现其中有一种产品

    的作用是帮助老年人来应对这种“小小的难言之隐”。

    肝脏是人体的动力室。它有多重作用，包括：分泌胆汁；为凝血这一种重要的

    人体机能合成蛋白质；储存能量；计划应该制造多少营养素以及应该把营养素分配

    到哪里；净化我们自己体内产生的有毒且又危险的化学物质，并对衰老过程中体内

    所积累的酒精和其他药物进行新陈代谢。除了大脑之外，肝脏是唯一一种我在重病

    特护病房内无论如何都难以支持其运作的人体器官。对肝脏没有类似于肾脏血液透

    析这样的支持方法。

    当我们老了以后，肝脏会发生什么状况呢？它会变得更小，颜色会变成棕褐色

    ——这就是所谓的“褐色萎缩”。胆汁分泌得更少了。当人活到60岁时，肝脏的血

    供应就会降低到原有水平的一半。这限制了它维持人体机能的能力。等到了80岁左

    右时，剩下的肝细胞就只有40岁时的一半了。剩下的肝细胞通常会显示出衰老的征

    兆。到了90岁时，肝脏的重量就只有30岁时的一半了。随着老化的继续，肝脏的很

    大一部分会变成脂肪。换句话说，它已老态龙钟，已经难以胜任以往的重任。更重

    要的是，你的酒量下降了。肝脏细胞能够制造一种叫作乙醇脱氢酶的酶素，肝脏萎

    缩而且其细胞没有得到替换时，这种酶素的数量就会下降。宿醉的情况会变得更严

    重。也许有些聪明的企业家会想到在酒中加上点乙醇脱氢酶，这样就能赶上那些年

    轻人了。这可能还会让其他酒友对你刮目相看。但相对于喝酒的目的来说，这种做

    法有些煞风景，因为这样一来，你就难以享受到饮酒带来的美妙感受了。再者，这

    样做可能也会让那些一门心思要制造出低酒精度的美味佳酿的人们失去动力。

    嗅觉系统也会随年龄而老化。在你的想象中，那些大腹便便的人们过着享受美

    酒、雪茄和美食的生活，但这种印象是错误的。因为这些人的嗅觉和味觉功能都已

    经严重下降了。人老了就像是一匹长齿老马，这倒不是因为牙还在长，而是因为牙

    龈萎缩，显得牙变长了。

    消化系统的功能也下降了。从顶峰开始，人的舌头慢慢会变得没那么好用；如

    果牙齿还在的话，也不那么好用了；口腔后部负责吞咽的肌肉，也不再像正常情况

    下那么协调了，难以利索、高效地完成吞咽的动作。察觉到食物误入气管的咽反

    射，在老人身上减少了40%。甚至进入咽喉底部或者食管中的食物，被输送到胃部的

    过程也会延迟。有时，由于位于食管和胃之间的括约肌功能变弱，人还会出现反胃现象，这就是所谓的胃食管反流病(GORD)。如此一来，食物和液体会被吸入肺

    部，导致得肺炎的风险升高。在痴呆症患者身上，这种情况会更加严重，这往往也

    是导致他们死亡的最终原因。

    老人还可能会有饭后低血压的苦恼，因为在吃饭后，血液供应会被分流到肠

    道，导致心脏和大脑等重要身体器官血流供应不足。这样，在吃饭后人就会感到眩

    晕，甚至可能会跌倒。

    当人衰老时，支配肠道的神经功能下降，并变得不再那么有效。肠道的蠕动减

    弱，便秘发生率就会增高。在重病特护过程中，老年病人的胃部会由于气体集聚而

    变得鼓胀。这一部分是由于胃肠蠕动迟缓，另一部分是因为病人生病以及仰面躺着

    接受护理。在身体的重量之下，病人的肛门紧贴着床单，这时候排气会变得很困

    难。我们有时需要使用药物来刺激肠道运动，还要让病人侧卧以便把后背露出来。

    肠道末端的情况更糟糕。直肠和肛门的功能弱化。直肠的敏感性和肛门的收缩

    力都会下降，也许这能够解释为什么老人会不由自主地放屁，会大便失禁，以及内

    裤常常会留下粪便的痕迹。

    当人生走向终点时，人的体重开始减轻，变得日渐消瘦——这是由变老带来的

    厌食症导致的。厌食症可能有很多原因，包括嗅觉和味觉退化，胃部的结构性变化

    导致过早出现饱腹感，以及激素分泌反常。也许还有其他一些因素，比如全身无

    力，没有兴趣，以及身体由于新陈代谢变慢而不需要过多的营养。

    除了皮肤之外，身体姿态也成为衰老的明显标志。骨骼在体积和密度上都会缩

    减，变得更脆也更容易骨折。钙质开始流失，尤其是在妇女和那些不注重锻炼身体

    的人身上表现得更加明显。脊椎尤其会受到影响，它的弯曲和压缩更为明显。由于

    身高变矮，关节或者椎骨间的空隙也缩小了。脚部的足弓变得不太明显，进一步降

    低了人的身高。不过，胳膊和腿由于还保持着原来的尺寸，所以看起来似乎更长

    了。

    骨骼上的关节出现退化，产生的润滑液变少。于是软骨开始互相摩擦并受到侵

    蚀，退行性病变开始加重。矿物质可能会积存在关节中，尤其是肩部关节中，这会

    导致关节活动越来越不顺畅，运动时的痛感越来越强。有一些关节，像臀关节和膝

    关节，损害程度很高，有时甚至需要更换。关节部位会红肿发炎而且僵硬。关节炎和类风湿性关节炎变得很常见。以往一些很简单的动作，比如从汽车上下来或者从

    椅子上站起来，都会变成很费劲的事情。在早晨或者从静止状态出发做某些事情需

    要很长一段启动时间。

    肌肉也开始受到衰老的影响。这种变化被称为肌肉衰减症，会让肌肉纤维在体

    积、数量和成分方面都发生衰减。我称之为“汉莎航空症”，因为我第一次注意到

    这个症状是在我50岁，有一次从汉莎航空的飞机上下舷梯时。当时，我提着一个很

    重的行李箱，忽然发现股四头肌不太给力，必须紧紧握着舷梯的扶手才行。从此以

    后，情况一天不如一天。慢慢地，我开始在各种场合越来越依赖栏杆，因为从地上

    站起来很困难，在草地上也不能说坐就坐了。

    肌肉萎缩、衰减的速度主要取决于基因，但是通过身体锻炼和体重控制来保养

    身体会有效地减缓这一速度。肌肉纤维不仅在数量上会减少，其自身体积也会萎

    缩。脂褐质(一种与年龄相关的色素)和脂肪会积存在肌肉里。肌肉纤维会慢慢失

    去弹性，变得僵硬，这也是为什么我们都爱吃仔鸡的肉，而不爱吃老鸡的肉。有些

    种类的肌肉比其他种类的肌肉衰老得更快一些，比如手指头上的肌肉就是这样，这

    让手指头显得更纤细和骨感。尤其让女性不开心的是她们上臂肱三头肌的下垂。

    因此，就像我们已经看见过的那样，人会变得身材更矮，背、髋、膝关节变得

    更弯，并且失去挺直的能力。另外，脖子变得倾斜，肩膀变窄，骨盆显得更宽。走

    路更不稳了；步伐变慢，步幅变小；当肌肉的力量和耐力下降时，人就更容易感到

    劳累。皮肤变得更容易出现轻微的抽搐，有时候人还会感到如坐针毡，或者感觉异

    常。这样的话，助行架甚至轮椅正在前方等着你。

    当身体变得更虚弱、平衡能力受到损害时，跌倒的风险就会越来越高。医院会

    评估这一风险并采取措施加以预防。预防病人跌倒是评估医院表现的指标之一。在

    我曾经工作过的一家医院里，病人会被限制在床上，以便医院能够改善自身业绩。

    这样待着不动的话，病人跌倒的风险是降低了，但肌肉萎缩的风险又提高了，并且

    骨头矿物质流失的速度更快了。

    视力退化也让老人们更容易跌倒。光线首先通过角膜进入眼睛，然后通过眼睛

    中的晶状体传导，把影像聚焦到眼睛后面的视网膜上。这个影像又通过视神经传导

    到大脑的后部，此时人就能注意到看到的图景了。这是一个完美而复杂的系统，为

    了获得准确的图像，这里的每一个组件都是必需的。当有天晚上我在车内昏暗的光线下阅读道路指南感到很费劲时，我第一次意识

    到我需要一副老花镜了。我觉得戴老花镜没什么不方便的。鼻梁上架这么一副眼

    镜，能让人们更认真地对待我!我的眼睛已经老花了——已经失去了聚光读小号字

    的能力，即使把书本放得更远并且眯起眼睛也没什么用。人一般从40岁开始，眼睛

    就开始老花了。在视力方面，也还有其他一些与年龄相关的问题。眼睛中的玻璃体

    不再能准确地在视网膜上聚焦，导致了光的散射，从而造成眩光。对颜色的知觉方

    面出现了一些微妙的变化。泪腺的分泌减少，眼睛会感到干涩。

    飞蚊症和闪光症是由眼睛液体中的粒子引起的，是衰老的自然结果之一。然

    而，与年龄有关的黄斑变性非常影响视力。白内障和青光眼也是人在变老的过程中

    出现的普遍性问题。白内障是由于眼睛中的晶状体变得模糊并且不再柔韧。晶状体

    模糊影响了视力，而弹性降低又影响了视线在比较小的字体上聚焦的能力。晶状体

    模糊或者白内障都可以通过外科手术来解决。

    当人上了年纪以后，眼睛里还会出现角膜老年环。它通常是一道环绕着角膜

    的、白色或者灰色的不透明的线，看起来就像围在虹膜周围的一个圈，或者眼睛中

    带颜色的一部分。它通常从眼睛的6点方向开始，向12点方向逐渐延展成一个圈。这

    是提示身体已不再年轻的另外一个信号。

    当上了年纪之后，人的感官中不是只有视力会受到影响，而是所有的感官都会

    退化，包括听力。耳朵能够发挥两个作用：听觉和平衡。当你的耳膜或者鼓膜通过

    由神经网连接到大脑的三块小而纤巧的骨头来传送声音时，你就能听到声音了。与

    年老相关的听力下降被称为老年性耳聋。这会导致老年人听高频率声音和分辨声音

    的能力下降，尤其是在有背景噪音的情况下(这就能解释为什么在餐馆和聚会的场

    合，听对方的声音会越来越困难)。换句话说：当上了年纪以后，就不要再买昂贵

    的音响系统了，因为你已经听不出声音中的细微差异了。

    数千个微小的内耳毛细胞能够接收到音波，并将其转化成内耳中的神经信号，内耳又会将这些信号传输到大脑，这时你就会收到这些信号并对其进行解读。当这

    些微小的内耳毛细胞死亡或者损伤，而且没有得到更新时，听力就会受损。和因为

    衰老而出现的其他大多数问题一样，听力受损始于何时以及程度如何主要由基因决

    定，但也会因其他因素的影响而加重，如反复暴露在噪音之下、患病或者服药。

    让我们从复杂的视力和听力问题再转向其他“大型项目”。心脏和肺属于所谓的重要脏器。它们为身体细胞提供维持生命所必需的氧气和营养。心脏把血液送到

    肺中，肺吸收氧气，然后把氧气送回心脏，由心脏把血液泵运到全身。在这趟旅程

    中，血液中的氧气被输送给各种身体组织，然后静脉又把血液输送回心脏，心脏继

    续把血液泵入肺中，然后再去重新装载氧气。血液在返回心脏的过程中，从肠和肝

    脏带回了营养物质。血液在人体内不停地循环往复，从在母体内的时候起，一直到

    心脏不再跳动、血液循环停止的那一刻，也就是死亡时，它才会停止流动。

    进入老年后，你的血液循环就会慢下来，临近细胞的毛细血管壁会增厚。不幸

    的是，这里是与氧气和营养物质交换相关的活动发生的地方，所以这样一来，这些

    交换活动就会慢慢变得效率更低，并且循环速度也会变慢。不过，更大的变化发生

    在动脉内部，尤其是那些重要的动脉(主动脉)里。主动脉要经受心脏的每次收缩

    带来的全部压力。这些连续不断的压力冲击会引发变化，就是我们所熟知的“硬

    化”。主动脉以及其他动脉会由于血管壁变硬而变得更僵硬，而胆固醇沉积，最终

    还会有钙沉积，会让问题变得更糟，会让主动脉变得像骨头一样。这个过程也被称

    为动脉硬化。这是人体衰老过程的一部分，但是有专门的医学名称。它在不同的时

    间会发展到不同阶段，主要由基因决定，也会受到抽烟和饮食等外部因素的影响。

    主动脉因为变硬了，所以弹性下降，不能再很好地适应心脏每次跳动带来的压

    力变化。心脏必须更努力地搏动，因为面对硬化的主动脉，推动血液循环所需要的

    压力必须提高。吸烟尤其会加速动脉硬化，会推高血压，吸烟者的动脉不仅会变

    硬，还会变狭窄，最后发展到血液供应不畅，尤其是腿部，这有时还会造成截肢的

    后果。

    随着年龄的增长，动脉硬化是不可避免的，无论你的生活方式有多健康。因此

    要把血液泵进硬化的动脉血管中，就需要更大的压力。很明显，如果压力太大的

    话，处于高压力末端的器官，如肾脏、大脑和眼睛，就会受累。很多老人会服用降

    压药，这能延缓甚至防止中风的发生，也能减缓心脏和肾脏机能的退化。然而，当

    你衰老时，对压力的要求会上升。你不希望看到老年病人每次站起来时，会晕眩甚

    至跌倒，这正是血液压力不够高，难以对大脑进行充分供血的结果。

    血压升高的结果之一是心脏会出现问题。血管壁不得不变厚并提高强度，以承

    受增高的压力。当张力上升以后，心脏就会变得更大，抽吸能力就开始失效。在全

    力运转的心脏上就会形成瘢痕组织，这让心脏变得更僵硬，在每次搏动之后难以恢复。这样血液就不可能注满心脏，以进行下一次搏动。心脏要努力泵出足够的血

    液，在每次搏动后还要努力恢复再注满血液。心脏搏动的逐渐衰竭，是衰老过程和

    临终过程融合的主要推手。

    心力衰竭的症状包括呼吸气短、腿肿胀、劳累和运动机能下降。血管变窄以及

    为了维持血压、进行全身供血而增大的工作量也会累及为心脏供血的冠状动脉。当

    然，像胆固醇增多、糖尿病和血栓这样的因素，最终也会导致变窄、变硬的血管堵

    塞，引起心脏功能下降，诱发心脏病。

    在心脏上形成瘢痕会影响控制着心脏正常跳动的神经传导系统。它会导致心脏

    瓣膜内，尤其是主动脉瓣膜内的钙沉着。这常常被称为高龄钙化性主动脉瓣狭窄，可能需要进行修复。

    很多这样的病理现象主要是由不可逆转的衰老引起的，不像各种单独的疾病可

    以治愈。对医药行业来说，病人老化的心脏是富饶的金矿。心力衰竭可能是由冠状

    动脉堵塞引起的，需要通过冠状动脉手术来疏通。越来越常见的是，心脏病专家正

    在用更加安全、创伤更小的方法来做同样的事情。抗凝血剂，如阿司匹林以及其他

    更昂贵的药物，可以用来防止动脉堵塞；心脏起搏器能够让心脏保持搏动；药物能

    够控制心律失常和血压；当心律失常时，药物还能防止病人出现中风；还有其他药

    物能够降低人体的胆固醇。为了治疗心脏和血液循环方面的功能退化，人类专门建

    立了一个规模庞大的医疗产业。

    除此之外，关于肺的老化问题，人们听说得不太多，起码它不像心脏、皮肤、骨骼、肌肉、关节和大脑那样备受关注。也许这是因为肺只有在人真的走向生命的

    终点时，才变得更重要。和其他很多器官一样，肺也是在人20岁时发育成熟的，并

    从此开始走下坡路。当肺的功能下降，咳嗽变得无力，分泌物开始增多，最终发生

    感染时，人就染上了肺炎——这是老年人的“朋友”。病人因肺炎告别人世时不会

    有痛感，会显得很平静。

    人死前出现“喉鸣”是因为难以有效地通过咳嗽把分泌物咳出来，因此在每次

    呼吸时，都会发出上下起伏的呼噜声。这样的呼噜声也可能是心脏衰竭后，由存在

    肺里的液体引起的。胸骨的变化，负责呼吸功能的肌肉萎缩，以及肺本身发生的实

    际变化，这三种因素结合起来导致肺功能衰退，使其抗感染能力下降。肋骨变得更薄、更脆弱，导致呼吸时胸腔的扩张和收缩都变得较困难。脊椎变

    短之后，肺的空间被压缩得更小，带动肺呼吸的肌肉，尤其是横膈膜就变得更加虚

    弱。这会导致人的运动能力减弱，还会让人感到疲乏气短。

    肺部组织也会随着年龄的增长而变化。用于换气的肺泡变得松弛而失去原本的

    形状，导致形成老年性肺气肿。这一状况还会因为肺部组织失去支撑结构而进一步

    恶化。除了这些变化之外，高龄老人的肺部组织也不再像年轻时那样能够抵抗感染

    了。这意味着你再也不能像年轻时那样畅快地呼吸了；慢慢地，你连吹灭生日蜡烛

    的力气都没有了。衰退的速度是可以变化的，但是当你到80岁以后，与20岁时相

    比，肺部组织的机能可能会下降70%。说起来算是老生常谈了——衰退的速度主要

    是由基因决定的，但是吸烟这样的外界因素会使情况雪上加霜。很多80岁的老烟民

    只能坐在椅子上不动，一站起来就喘不过气来。

    声音也与肺密切相关。当肺不能生成速率足够强大的气流时，声音就会显得微

    弱。喉部肌肉的衰退会使情况变得更糟糕——这会缩小发声的范围，使声音的音调

    变得更高。

    最后，让我们来讨论性功能的问题。性器官的老化不能孤立地从它们的主要功

    能——性欲谈起。原因很明显，可能应该分别来讨论男性和女性。性能力本身就应

    该放到一个包含着各种相关元素的广义语境下来观察，比如生殖器、性激素、神

    经、心理和社会环境。

    我们知道性欲会降低，性器官勃起和性交次数都会随着年龄的增长而减少，但

    这也会受到很多因素(比如人的总体健康状况、并发疾病和社会背景)的影响而变

    化。

    根据解剖学的观察，随着年龄的增长，女性的阴道会缩短、变窄，阴道壁会变

    薄，阴蒂会萎缩，分泌的润滑液会减少。无论在性方面有多活跃，也很少有女人能

    在40岁以后自然受孕，她们的卵子质量严重下降，通常连试管受精也做不成。

    很多老年男性的前列腺会发生癌变，即使是因其他问题去世时，他们的前列腺

    在一定程度上也存在着问题。男性的阳痿问题会更加严重。到了65岁时，大约五分

    之一的男性会存在这一问题。他们会勃而不坚，射精量变少。同时，他们还会出现

    其他很多增龄性问题，比如关节炎、肌无力、痴呆，还有其他并发症。当然，让问题变得更加复杂的因素还包括夫妻关系、所处的社会文化背景，以及人的心理素

    质。

    我在本章一开始就提到过，衰老本非人类成长的题中之义。按照进化论的原

    则，人类与生俱来的简单任务就是活过童年时代，长到青春期和成年早期，把基因

    传下去，然后就告别人世——就好像大马哈鱼在它们身体发育的最高峰时期洄游产

    卵，然后死亡一样。很多伟大的运动员在20多岁达到运动生涯的顶峰；人到35岁之

    后，各项运动技能都开始走下坡路了。

    从20多岁开始，人就走向衰老了，在疾病、创伤以及各种环境磨难面前，变得

    更加脆弱。纵然如此，靠着医疗和卫生保健事业的发展，人还是能够高枕无忧地从

    中年步入老年。我在特护病房里见到，有那么多人，在生命走到终点时，依靠着生

    命支持设备苟延残喘。有时候，我能为他们解决其生命正面临的一些迫切的威胁，如因为从梯子上掉下来而受伤或者尿路感染。然而，当同事打电话说，“我这里有

    病人需要你的帮助。他95岁了，但身体挺硬朗的”时，我会因束手无策而心生烦

    恼。

    从身体老化程度上来说，一个95岁的老人怎么可能依然硬朗呢？他可能还能干

    点零活，还能够帮助照看孙辈或者曾孙辈；他理应得到那些熟识的人的尊敬和爱

    戴。但是，他毕竟已经风烛残年，所以没有能力抵抗哪怕是肺炎这样微小的身体侵

    害。正如医学治疗中的绝大多数情况一样，这里存在着不确定性。在不确定性之

    外，还要加上来自同事的压力、社会对医学不切实际的期待、悲伤而焦虑的病人亲

    属，以及我们接受的以“治疗”病人为宗旨的医学训练。结果是，我们可能会给人

    们带来虚幻的希望；我们不能实事求是地看待病人存活的概率，以及这种存活造成

    的情感成本。我们甚至没有认真掂量一下，即使病人侥幸能够出院，在剩下的有生

    之日会过上何等质量的生活。

    即使承认了存在不确定性，我们还是可以讨论“无益”或者无效的治疗，也包

    括临终这样的概念；在哪些情况下，治疗是不会有效果的；如果没有ICU中的各种医

    疗设备的支持，病人能否存活；要坦诚地讨论病人的目标并判断这样的目标究竟能

    否达成；治疗带来的负担是不是绝对会超过收益。临床医生经常会过高地估计他们

    采取的治疗措施的意义，而低估其造成的伤害。我们需要转向以患者为中心的方法，而不应让短期的医学目标来决定如何选择。

    在如何度过余生这个问题上，绝大多数老年人并没有真正的选择权。实际上，他们去日无多这一事实甚至没有被付诸讨论。可是有一些数据能够提醒我们，有些

    老人留在人间的时间可能连一年都不到了。

    面霜和整形外科手术无法阻止衰老的进程；药物治疗和某些外科手术(比如关

    节置换术和冠状动脉搭桥术)能够改善生命质量甚至能延长生命；健康的生活方式

    可能有助于你活到自己的天年——但上述任何事情都不可能让你超越自己的潜在寿

    命。人的老化过程是没法叫停的。03 从细胞凋亡看清衰老

    人生是短暂的轮回。在构成我们身体的数以亿计的原子中，每一个原子都肯定

    穿越过很多恒星，并且曾经是数以百万计的有机体中的一部分，这其中包括其他人

    类成员，然后按照它们的方式，变成了你这个人。

    比尔·布莱森，《万物简史》

    细胞凋亡的过程是从怀孕开始的。来自父母双方基因的结合，决定你的身体将

    如何老化——这是指自然死亡和身体细胞分解的时间，也指身体组织的退化，以及

    组织和器官之间所有网络和联系的逐渐失效。

    在护理一个最后因严重感染而死亡的终年86岁的老妇人时，我更加深刻地认识

    到了基因决定死亡这一事实。感染是导致老年人死亡的常见原因。老年人已经失去

    了抵抗感染的体力和免疫力。当我们努力联系上这个病人的双胞胎姐姐时，我们惊

    奇地发现，就在前几天，她也由于严重感染而在另一家医院的ICU里去世了。

    细胞凋亡是一个先天注定的细胞死亡过程。“凋亡(apoptosis)”这个词来

    源于希腊语，原意是植物的花瓣和叶子掉落下来。它不牵扯外部因素。你的细胞死

    亡是先天设定好的程序；你的身体会慢慢分解，再融合到大自然中，并以其他的生

    命形式重现。

    即将死亡的细胞会在其表面显示出分子，这意味着它们已经准备好牺牲自己

    了。当细胞自我毁灭时，有少量的细胞会分解、破碎，细胞也会收缩。有很多途径

    和信号能导致细胞凋亡。

    细胞在内部分解之后，残存部分还会被称为巨噬细胞的“游动杀手”歼灭。巨

    噬细胞的行动无声而迅疾，它能在濒死的细胞吐出内容物、在其周边引起化学性损

    伤之前将其吞噬掉。借助特殊的工具，你能在巨噬细胞中观察到被吞食的细胞残

    片，此时巨噬细胞正在履行自己的使命。

    过多的细胞死亡就会造成肌肉萎缩、消瘦或者特定的病症。在平时，如果细胞

    的平衡失去足够的控制，就会引起细胞增殖，可能使人患上癌症。有时候，癌症的发生是因为出错的细胞能够被复制而不是通过细胞凋亡被清除掉。其他病症也能引

    起过度的无规则的细胞凋亡，比如艾滋病就是这种情况——骨髓中的淋巴细胞由于

    细胞凋亡失控而以过快的速度死亡。

    生命本质上就是你的身体细胞持续不断地再生和死亡的过程。由于细胞凋亡程

    序的作用，成年人每天估计有上万亿个细胞死亡。有丝分裂或者细胞分裂这一现存

    的细胞持续不断的复制过程，又对细胞凋亡过程起到了平衡作用。细胞凋亡过程和

    细胞分裂过程是同时进行的。在生命的不同阶段，这个平衡也是变化的。在儿童和

    青年时代，细胞分裂数目超过细胞凋亡数目，因此人会成长。在青春期后期，二者

    就达到均衡状态了。随后死神就开始占领上风了，死亡的细胞数量开始超过再生的

    细胞数量，皮肤开始皱缩，肌肉开始减少。这就像科幻电影里的某个情节——你开

    始吞噬你自己了。

    别太激动。就我们目前所知，细胞凋亡过程对人类是至关重要的。例如，在胎

    儿阶段，手指间和脚趾间的细胞都会经历细胞凋亡，这样的话，手指和脚趾才能分

    开。同样，在出生以后，细胞凋亡会让人保持完整和活力。当过了“有效期”后，细胞必须被清除掉。

    我们才刚刚开始了解死亡的进程。例如，在细胞中存在着胱天蛋白酶

    (caspases)这种特殊的蛋白质。胱天蛋白酶通过攻击和劈裂细胞中的结构蛋白

    质，帮助设计出程序化的摧毁过程。它们存在于整个动物王国，是进化这一宏大进

    程内在的一部分。胱天蛋白酶会有选择地切开自己的少量细胞。死亡这一过程不是

    大规模地拆毁，而是从内部开始精心切割。

    对于细胞的自戕，还有另外一组蛋白质也很关键，那就是Bcl-Z蛋白家族。这个

    家族中的一些成员支持死刑，而另外一些支持存活。它们之间持续地相互作用。如

    果拥护死刑的家族成员更多，判决就算通过，并且会着手执行。

    线粒体是细胞的另一部分，也在这一过程中发挥了一定的作用。它是细胞的动

    力源，也是其弹药库，包含大量的“杀手”蛋白质。当Bcl-Z蛋白家族发出指令时，这些“杀手”蛋白质就会被释放出来。

    细胞凋亡注定人体不会永生，至少从肉体的意义上来讲是这样的。生命本来就

    是一个从出生到死亡的过程。在你变成一个成熟的繁殖者之前，即在人的青春期或者成年早期，细胞凋亡过程是被抑制住的。然后，细胞凋亡过程就会控制局面。从

    那时起，你的衰亡过程就开始了。你的听力和视力会下降，肌肉块会变小，认知功

    能也会下降。在人类社会的早期，人类在二三十岁时就死亡了。这并非细胞大规模

    凋亡的结果(事实上，细胞凋亡很少是人死亡的直接原因)。我们更应该说，是身

    体的逐渐老化导致人在应对外界的威胁(比如吃人的食肉动物、疾病和事故)时，更加虚弱。你在奔跑速度方面赶不上部落里的其他年轻人了。

    然而，我们很多人，尤其是生活在发达国家的人们，相当于始终生活在温暖的

    襁褓之中。我们不用打猎和种田就能得到充足的食物。绝大多数人有稳定的居所。

    我们房间内的温度是经过人工调节的。洁净的生活用水和环境卫生等公共健康方面

    的举措降低了人们被感染的风险。还有现代医学创造的那些奇迹：有药物可以控制

    我们自然上升的血压；有化学药品来应对糖尿病的威胁，让我们有机会把那些有缺

    陷的基因传递给子孙后代；有药物能够降低胆固醇；做手术能使动脉血管通畅；介

    入治疗能够切除肿瘤。我们与细胞凋亡程序躲猫猫，努力活到高龄。ICU的发明不仅

    能让你活到身体确实即将散架、浑身动弹不得、头脑神志不清的时刻，甚至还能让

    你依靠生命辅助装置、复杂的机器设备和强效药物活到超过这个时刻。人类的进化

    没有料到ICU的出现。

    有人认为人的自然衰老和死亡是医学下一步需要挑战的课题。在商业和学术方

    面，对细胞凋亡触发机制的研究已经开始——这并非出于科学上的好奇心，而是出

    于从那些想与衰老和死亡藏猫猫的少数特权阶层身上获利的自然本能。那些研究如

    何阻抗细胞凋亡的医疗部门很可能会兴盛起来，它们也许会把目标盯在某些身体组

    织上，如皮肤、大脑和肌肉群。同时，那些生活在发展中国家的人们，却早早地就

    屈服于饥饿、病痛和创伤的威胁。

    无论我们对自然衰老和死亡的过程做多少修修补补的工作，最终生物学规律都

    是胜利的一方。有些人会比另外一些人活得长一些，因为每个人都由不同的基因构

    成。我们会以不同的速度衰老。有的人到了30岁时，身体机能已经在很快下降中，而另外一些人在生命的内部程序上就有所不同。当然，如果饮食健康并且适当锻炼

    的话，你就会把细胞凋亡过程中尚存的回旋余地都挖掘出来。然而隐藏在身体每个

    细胞中的小小的定时炸弹将逐渐导致身体的总体崩溃，任何一个想逃避这一必然因

    果命运的散兵游勇终将会被消灭掉。死亡是隐藏在美丽生命中的必然。04 跌倒：随衰老而来的杀手

    跌倒可能是一件小事，但也可能是致命的大事。一床的病人雷哲·弗林德斯73

    岁，在穿裤子时摔了一跤。这也许是因为酒喝得多了一点。自从他的妻子在六个月

    前去世以后，很多个晚上，他都会喝上一点酒。那天他穿裤子时两个裤腿绞在一起

    了，在单腿蹦了一两下后，他左边身子着地直接摔倒了。幸运的是，当时他的女儿

    恰好来给他送饭(以便他在接下来的几天里能有饭吃)，正好听到了他摔倒的声

    音。

    被这条“桀骜不驯”的裤子绊倒在地板上时，他正努力地想把它拉到脚踝以

    上。当他的女儿问他感觉怎么样时，他说自己没事，让她放心。但是，当他女儿轻

    轻地为他脱下这条裤子时，他因为左侧胸部和上腹部疼痛而呻吟起来。他女儿不理

    会他的反对，给医院打电话叫来了救护车。在等救护车来的这段时间，她给父亲穿

    上了另外一条裤子，也为他准备好了洗漱用品、平常吃的药，还有一套睡衣、一套

    家居服——她不知道医院急诊科医生和护士并不喜欢病人来就诊时带着大包小包的

    个人物品，因为这触犯了他们决定打电话通知哪位病人应该入院、哪位病人应该被

    送回家的权利。

    幸运的是，接诊的医生知道老年人摔一跤就可能引发严重的并发症。髋骨骨折

    导致的死亡率和癌症以及其他晚期疾病差不多。肢体骨折，尤其是髋骨骨折，通常

    从腿上就能明显地看出来，它们能引起剧烈的疼痛。很多这样的病人现在可以采用

    钢钉、钢板和各种螺丝进行紧急外科手术。肋骨骨折通常不用进行手术治疗，几周

    以后它们就能自愈。

    医生马上为雷哲注射了大剂量止疼药，并继续对病情进行评估。他左下侧胸部

    是多发性骨折，这对老年人来说是危及生命的，尤其是当他们还抽烟的时候。雷哲

    直到两年前还在抽烟，现在他只喝酒。

    一直到近代，外科大夫都不允许对刚刚送到医院的病人采取缓解疼痛的手段，因为这会掩盖病人的病情信号，增加医生的诊断难度。但是肋骨骨折引起的疼痛，尤其是在深呼吸和咳嗽时，会带来进一步的问题。呼吸浅和不咳嗽使得肺部难以充

    分得到膨胀，从而导致肺功能衰竭。在肺功能衰竭的部分组织内，痰液就会聚集起来，使肺部变得更加潮湿、滞重，人呼吸起来就会更困难。上述的结果就是，会造

    成更多肺部的功能衰竭，再加上肋骨骨折引起的疼痛，人呼吸起来会更加困难；病

    人肺部开始出现大面积衰竭，最后会导致病人缺氧，甚至死亡。这和年轻病人的情

    况不一样，因为年轻人体力较好。对老年人来说，肋骨骨折是很常见的死亡原因。

    老年病人跌倒的风险更高。他们的肌肉和骨骼都变得虚弱、易碎；由于短暂出

    现的心悸，他们还可能会暂时失去意识；多种药物和新陈代谢能力的降低还会引起

    眩晕；自然退化的大脑，再加上神情恍惚，更容易让他们失去平衡。

    在特护病房中，我每年都会接诊大约20名老年男性病人，他们大都是因为从梯

    子上摔下来，摔断了肋骨。有趣的是，在刚被送到急诊科时，他们看起来都还很不

    错。其中有许多人会因为没有采取足够的止疼措施就被送回家而很快去世。现在我

    们对老年人跌倒后可能发生的并发症有了更深入的认识。依据病人的年龄状况、吸

    烟史、以前的健康状况以及骨折的严重程度等几个因素，肋骨骨折的病人不是被送

    进普通病房，就是被直接转进ICU。同一条肋骨有两处骨折的情况是最危险的。当病

    人吸气时，两个折断点中间这部分断掉的肋骨会塌陷进去，而不是被肋骨稳稳地支

    撑住。其结果是，这块折断的“连枷”周围的肺部组织尤其容易发生衰竭。折断的

    肋骨后面挨着的肺部组织也容易被擦伤，这就会导致问题恶化。因此，那些执意喜

    欢爬高攀低的老年DIY能手在摔伤后，直接就会被送进ICU。医生会采取许多措施为

    他们止疼，还会对肺进行人工通气，以防止肺部衰竭。正压氧气经常通过面罩输送

    给患者。

    在雷哲这个案例中，这些措施不足以阻止其肺部组织进一步衰竭，还必须对他

    进行辅助性人工通气，输送氧气的塑料管被直接插入他的气管中。在入院治疗48小

    时以后，他的血压突然下降。在排除了心脏并发症以及肺部有凝块两种情况以后，对腹部进行的CT扫描显示，这是由骨折引起的脾脏破裂导致的。他被火速送进手术

    室，进行输血，并摘除了脾脏。脾脏除了能够参与应对一些特定类型的感染之外，是一个即使摘除也不影响人生存的器官。

    现在，雷哲的情况变得更复杂了，因为有手术引起的疼痛，有折断的肋骨，还

    有失血。另外，因预计手术过程会比较长，比较艰难，因此在同一台手术中还采取

    了气管造口术，也就是在脖子上切开一个口子，通过它把一根塑料管插到肺中。

    过了两周时间，雷哲肺中的插管被医生拿掉了。又过了两周，他就出院回家了。老年人在穿裤子时被绊倒就会发生这种状况。身体的老化使我们在面对即使最

    微小的轻伤和感染侵害时，也显得虚弱不堪。

    琼·温特是七床的病人。她是一位84岁的老太太，在自己的卧室内摔了一跤。摔

    倒时，她的右侧头部先着了地。琼和她的儿子一家住在一起。当她的儿媳发现她躺

    在地板上时，一下子慌了神。于是她儿媳赶紧给医护人员打了电话，他们在几分钟

    之内就赶到了。医生检查后发现，琼的头部右侧肿胀，几乎可以肯定存在淤血。格

    拉斯哥昏迷量表(GCS)可以用来测量人的神志清醒程度。3分是最低值，意味着没

    有任何响应，15分是正常值。琼的得分是7分。她的情况不太好，整个人看上去昏昏

    沉沉的，但对外部世界还算有响应。

    医护人员火速将琼送到我们医院的急诊科，急诊医生马上为其插管(在她的气

    管中插入一根管子)，并进行人工通气以维持她的正常呼吸。紧接着，她的脑部CT

    扫描显示，她的头部存在硬膜下出血。硬膜连接着大脑。当出血发生在硬膜之外

    时，被称为硬膜外出血；当出血发生在硬膜下面但在大脑外面时，就被称为硬膜下

    出血。血凝块或者血肿正好会压迫下面的大脑组织。84岁的老人出现硬膜下出血，预后情况非常差。清除凝血块直觉上看起来很合理，但效果不明显。医学问题需要

    用统计上的结论来指导行动。既然有过硬的数据说明这样做效果很差，那我们就可

    以对此袖手旁观了吗？清除掉凝血块，至少现在受损的脑组织会被解除压迫。神经

    外科的医生们(根据我的经验，他们对病人存在的一线生机所抱的希望要比其他专

    业的医生更大一些)决定先不做手术。我把她糟糕的预后情况向其家属们做了解

    释，但我说得更加确定，并给他们一些时间来消化这些消息。我建议先对她的大脑

    进行48小时的观察，之后再来评价她的神智状况。如果她还是没有清醒的意识，但

    能够自主呼吸，那我们就拿掉呼吸机，看看情况会怎样。不过，如果她的情况变

    差，我们也不会升级救治措施。

    等坚持到48小时，我们拿掉了她的呼吸机；她的格拉斯哥昏迷评分维持在3分，但她仍在呼吸。

    我们随即把她转进了ICU，这里有专门为濒死病人准备的房间。世界上的其他地

    方兴许也会有配备了类似医疗设施的病房，只不过我们不知道而已。我们的这个病

    房是由这里的医护人员自己设计的，专门用于护理临终病人。这个房间很大，能放很多把椅子给病人的亲朋好友坐。病房里有一间配套的浴室，有冲茶、泡咖啡的设

    备，有洗涤槽，有厨具，还有一扇大玻璃门，病人的家属透过它能够很方便地看到

    病人。对临终病人的护理从支持生命转向了保证临终的病人不会感到痛苦、难受，不会丧失尊严。对临终病人的护理，还包括照料好他们的亲朋好友们。既然已经无

    力回天，那就让病人的亲朋好友们清楚地看到我们仍然在关爱着他们所爱的人，这

    也是很重要的事情，虽然说护理的目标发生了变化。护士没有必要一直待在病人身

    边。特护病房的护士会发现，要改变护理目标有时很困难，因为她们承担的角色通

    常就是对那些为了维持病人生命而需要做的事情保持警醒。

    该怎样称呼这间病房呢？任何一个委婉语都还是意味着我们在这里护理的是临

    终病人。这间病房和我曾经设想的一样：房间够宽敞，病人死得有尊严，他们挚爱

    的亲人此刻能够在场，而且此刻的场景是私密的，也能让他们体会到来自医院的关

    怀。

    在我们拿掉呼吸机18个小时以后，琼安静地告别了人世。

    艾米丽·唐纳森已经85岁了。当她的行动能力变得越来越差时，她的家人开始和

    她探讨把她送到养老院去的可能性。此前，为了让家居环境对她来说更安全，家人

    已经在浴室里安装了栏杆，用斜坡代替了楼梯，还采取了其他许多调整措施。自从

    五年前发生了一次轻微事故之后，她就不再开车了——那次当她踩刹车时，脚不知

    怎么就被卡住了，导致了事故的发生。

    艾米丽还有其他一些这个岁数的老人通常会有的共性问题，包括心衰。这对她

    的生活方式影响不大，因为她的行动能力和运动能力已经被关节疾病和肌肉力量退

    化的问题严重地限制住了，所以即使有颗好心脏，她也难以自如地活动了。她还有

    高血压、高胆固醇、糖尿病和冠状动脉疾病，或者说为心脏供血的动脉变狭窄了。

    就我在ICU中遇见的80岁以上的病人而言，老年性问题很少有人能够幸免，他们

    多多少少会面临其中的一些。艾米丽的认知能力相当好，但是当她走着去商店时，在过排水沟时绊倒了，导致髋骨骨折。髋骨骨折的病人中，大约15%的人会死在医

    院，大约三分之一的人会在一年内死亡。有高达80%的人再也恢复不到骨折前的活动

    状态。与其说骨折是预后不良的原因，不如说跌倒和骨质疏松本身也是人即将走向生命终点的信号。

    急救医护人员的表现很好，在一个路人给他们打完电话后几分钟内，他们就赶

    到了现场，而且甚至在接触到病人之前就马上判断出了问题所在：因摔倒而导致受

    伤，她的年龄很大，即使最轻微的移动也会加剧疼痛，还有明显的伤腿缩短和脚外

    翻现象。在确信她的髋骨被摔伤以后，他们向家属介绍了下一步应该怎么办。他们

    采用糖浆、喷雾和镇痛气体来为她纾解疼痛，这样他们就能把她搬到担架上抬进救

    护车，而不会给她带来太大的不适。

    她接下来经历的手术包括在股骨颈的骨裂处放置金属硬件。股骨颈是股骨最薄

    的部分，是它连起来了股骨柄(这是体内最长的骨头)和股骨顶端的骨球，然后再

    巧妙地连接起了骨盆。和很多这个年龄的女士一样，艾米丽也因为骨头长期钙流失

    而变得骨质疏松了。

    手术两天之后，她出现了肺水肿的症状——肺内出现了液体，这是在心脏已经

    不能很好地搏动的情况之下，轻微的心脏病发作导致的结果。医生先是对她实施了

    心肺复苏，接着又为她接上了呼吸机，把她送进了ICU进行人工通气。大型静脉留置

    针被插到她的静脉中，特效药被输入她的体内以支持其体内循环。

    医疗干预措施的增加性蠕变(incremental creep)已经开始了。医生给她进

    行了简单的矫形手术。当时手术的技术已经相当成熟，一般不会出现什么意外；手

    术只不过是打一个金属钉来固定折断的骨头。真正的挑战是让艾米丽重新站起来，能够出院回家。对康复构成真正威胁的是副发病变和那些构成治疗背景的医学问

    题，以及病人的年龄。现在她的一条本来就狭窄的冠状动脉血管已经彻底堵塞了，这引起了心脏病发作和心功能障碍，从而使她的心脏难以有效地把血液泵到全身

    去；血液聚集在心脏中，形成了回压，导致她肺部产生了积液。由于心功能障碍，艾米丽的肾脏也被累及。医生在考虑是否要给她进行血液透析。

    艾米丽自己不能参与讨论，因为医生给她用了大量的镇静剂。她儿子觉得如果

    结局是这么残忍的话，她可能不会为延长一点生命而忍受这么多可能的痛苦。我努

    力向他解释说，这些事情从来都谈不上什么确定性，但是她母亲看起来不太可能活

    下来。他问了一个最关键的问题：“好吧，那么这种可能性到底有多大？”按照概

    率来说，我估计她康复的可能性还不到20%。如果她的肾脏衰竭了，那么这个可能性

    就会降到5%以下。没有人能给出一个明确的数字，每一个病人的情况都不相同，如年龄、生命韧度、副发病变，以及突然恶化的情况，这只是个大概估计。

    接下来是难点。如果她的肾脏衰竭了，那么我可以为她做透析。如果是在美

    国，我就会让她的儿子做选择——这是一种自选式医疗。我可以继续为她进行肺部

    通气；我可以为她做肾脏透析；如果心脏状况进一步恶化，我还可以给她做体外膜

    肺氧合，为她的心肺提供支持，直到它们恢复功能。如果心脏和肺都不能恢复功

    能，理论上说，我还能为她进行器官移植。其中有许多选项之所以提一下，不过是

    为了说明在支撑生命方面，现代医学已经发展到了一个什么样的地步。即使在美

    国，那些最复杂的选择也不会被推荐给患者。不过，医生可能会向病人提供一些低

    创伤的选项，尤其是在美国这样一个国家。在美国所有医疗决策中都潜在地存在着

    违反常理的动机——因为你接受的所有过度治疗，都有人来为你买单。每一个“项

    目”、每一台手术，以及在医院多待的每一天，都会有一个价签，你就是这样来赚

    取自己的生命的。这本来是用来还房贷和付大学学费的钱。所以，其中的教训之一

    是，在自掏腰包的情况下，就不要通过生命支持手段来延长生命了。

    我是这样做的：我对艾米丽的儿子说，既然医学上总是存在不确定性，为什么

    不先给她接上维持生命的设备，看看效果再说呢。“也许她自身有能力克服这些障

    碍，虽说可能性不大。”我告诉他。我没有为艾米丽进行透析，甚至没有提到这个

    选项。如果我说透析可能维持他母亲的生命，不透析就有死亡的危险，然后再问她

    儿子“你觉得应该怎么办”，那他就只有唯一一个答案可以给我了。在我看来，这

    只是一个残忍的权宜之计，因为我没有告诉她儿子她很有可能挺不过在ICU的这段时

    间。现在只不过是用药物和设备来延长她的生命，她没有任何康复的希望。我不认

    为ICU应该承担这样的角色。

    一方面，通过为病人家属提供选择，医生能让自己显得更有人情味，更为病人

    及其家属着想。另一方面，他们也不会因为提供了虚假的希望，而显得对病人最后

    的结局以及病人及其家庭遭受的不必要的痛苦不够诚实。当病人经过几天或者几周

    的挣扎而最终死亡时，他们还可以这样说：“我们给了病人所有的机会。”这样能

    使病人家属宽心，医生和病人家属也都会免于负罪感的困扰。

    医生避免与家属讨论病人可能死亡的原因也许是他们没有接受过这方面的训

    练，还有可能是他们把医学理解成了就是要不惜一切代价来延长患者的生命。我也

    知道我的很多医生同事对讨论死亡感到不太舒服。也许这源自一种挫败感。但是无论属于哪种情况，这都是他们过多考虑了自己的需要，而非病人及其家属的需要。

    挑战是在未经患者和家属许可的情况下，就治疗方案达成共识。在澳大利亚，如果艾米丽的儿子有权要求医院提供所有的医疗手段，那我们对能否达成共识就不

    太确信了。如果病人也有这个权利，我们就更没有把握了。但是我们都知道代理人

    (这里指其儿子)的选择并非总与病人的选择一致。她儿子有没有可能拒绝透析

    呢？对问题的回应主要取决于问题怎样设计，而非伦理上的对与错。“我们可以为

    她透析，给她一个机会。”或者“你还可以选择透析，但是我觉得这对你妈妈可能

    起不到什么作用。”或者“透析是一个选择，但是我不认为它会对你妈妈的康复产

    生非常好的作用，反而可能在她弥留的这些日子里给她带来额外的痛苦。”

    当病人的肾脏虽然受损，但仍能勉强运转时，我选择不向他们提及透析这回

    事。我会暂时先把这个讨论放下来，因为病人同时还可能出现其他许多并发症，这

    会让是否应该选择透析的决策变得更明朗。所以我会解释说，她的肾脏正在衰竭，但是现在还能支撑下去。

    三天之内，艾米丽的肺已经畅通了，但她的肾脏再也没有恢复功能。她在四天

    之后就离世了。

    在那些年龄达到85岁，或者年纪更大的人群当中，每年有一半的女性和三分之

    一的男性会有在社区中重重跌倒的遭遇。居住在养老院的同年龄段的老人，其摔倒

    的可能性又大约要高出三倍。来急诊科就诊的病人中，有10%的人是由于摔伤，其中

    又有10%的人需要入院治疗。在被急诊科收治的60岁以上的老年病人中，有接近20%

    的人是由于摔倒，其中又有接近一半的人需要入院治疗。

    我治疗的病人中年龄超过70岁，从梯子上掉下来过，但还要继续在家里做一些

    维修工作的老人越来越多。其中一些老人因此身亡，绝大多数至少要在ICU里待上三

    四天，接受高等级的生命支持护理。也许现在已经是时候针对年过七旬的老人开展

    提高安全意识的活动，甚至应该禁止他们使用梯子使用许可证!

    要降低摔伤率，有许多策略可以采用——过了60岁就不要爬梯登高了；保持好

    自己的体重；要加强锻炼，尤其是下肢锻炼；重新设计家居环境，以降低风险；少吃可能会引起倦怠的药物；使用能够让行走更加安稳的不同类型的工具设施。

    然而，在衰老的过程中，有许多人会因为摔倒而丧命，或者导致自己的行动能

    力受到严重损害。这也是无法完全避免的事情。05 认知能力退化：衰老的题中之意

    当我们听到“痴呆”这个词时，就会自动想到阿尔茨海默病。虽然这是在对痴

    呆进行医学上的分类时最常见的形式，但还有其他很多原因会引起痴呆。在本章

    中，我们会集中讨论与年老相关的认知能力衰退，它们所导致的症状，与在医学上

    被划入痴呆的病症很相似，甚至一模一样。这包括记忆和其他思维能力的衰减，这

    种衰减能够危害到病人从事日常活动的能力。

    由衰老引起的认知能力衰退和其他形式的痴呆目前都是难以治愈的，而且都会

    给病人带来很多痛苦，也会给看护者造成很多麻烦。医学倾向于把各种状况都归类

    为某种疾病诊断，我们总是避免把某种问题直接视为衰老本身的一部分表现。然

    而，痴呆的确是与年老直接相关的。在65岁到74岁的人群中，痴呆有不到5%的发病

    率，但是在85岁以上的人群中，其发病率就会超过50%。

    权威机构正在尝试修改与“痴呆”这个具有情感色彩的词语相关的内涵，它们

    为老年患者安排了一个不同的术语：老年性认知能力退化(age-related

    cognitive deterioration)。作为正常衰老过程的一部分，人在某些功能上，如

    短期记忆、任务处理时间和反应时间等方面会出现退化现象。其他一些功能，如知

    识，可能会增加。认知能力退化的特征与衰老有关，包括：

    ●对人类来说，这是固有的现象，其他动物也是如此；

    ●所有人在年老后都会出现此类问题，无论他们起初的认知功能如何；

    ●在不同个体之间，认知能力的状态是动态的和高度变化的；

    ●一些认知功能可能会改善、下降或者维持不变，而且老年人也有潜力强化某

    些认知功能；

    ●这不是一种神经或者精神方面的疾病，阿尔茨海默病这类病理性痴呆导致的

    神经细胞的死亡和退化，不一定会以同样程度出现在这样的老人身上。

    换句话说，这种认知能力退化多多少少是正常的，是人衰老后出现的自然现象。

    作为人体衰老的结果，认知能力的退化难以被明确测定，虽然我们有许多有效

    的测评工具。任何类型的痴呆都不能通过验血来测定，虽然世界上有很多活跃的研

    究团队正在就这个课题开展研究。同样，我们现有的那些影像检查手段无论有多先

    进，也难以识别出老年性认知能力退化引发的具体改变。另外，我们使用的那些认

    知能力测试还受到许多因素的影响，比如受教育程度、文化背景、身体状况以及职

    业状况等。

    目前，评价认知能力退化的最好方法是分析认知能力随着时间的推移而发生的

    变化。不存在一个明确的时间点，我们可以断然为病人打上老年性认知能力退化的

    诊断标签。我们看起来像是渐渐地漂移到了这样一种状态，认知能力和身体其他部

    位的衰老过程是同步的。和衰老过程的所有其他方面一样，不同的人在衰老的起始

    时间和器官的受损程度上都是有所不同的。有些人直到步入老年以后，头脑仍然很

    清楚，这可能是因为他们通过工作维持了大脑功能，或者是得益于基因、饮食、环

    境以及其他因素。理查德·施特劳斯(Richard Strauss)在八十几岁时，写了他的

    最后4首乐曲。德国的巴洛克作曲家格奥尔格·菲利普·泰勒曼(Georg Philipp

    Telemann)直到临终那天晚上还在谱写美妙的音乐，那是1797年5月25日，他终年

    86岁。爱尔兰作家艾德娜·欧·布莱恩(Edna O' Brien)在90岁时完成了他的名著

    《小红椅》( The Little Red Chairs)。这样的例子不胜枚举。

    你可以采取一些措施来减缓和阻止老年痴呆的发生，不论它是病理性的还是由

    衰老引起的，比如不要吸烟，不要过量饮酒，避免头部受到外伤，坚持锻炼，控制

    血压，等等。

    然而，情况看起来还是让人感到困惑。例如，有证据表明，有些病人的大脑有

    明显的脑细胞损伤(与痴呆有关)，但相对而言却没有对大脑的认知功能造成什么

    损害；可是一些认知功能受到很大损害的老人，与痴呆相关的脑细胞损伤反而比较

    少。这让人们对其他抑制因素的重要性寄予了厚望，比如锻炼身体。

    然而，先不说避免衰老了，连“脑子越练越灵”这种说法也不可轻信。比如，通过下棋、学习一门新语言、做填字游戏来保持大脑灵活的方法都引起了公众的关

    注，但没有证据表明这些方法是成功有效的。我在工作期间曾经看过很多大脑部位的CT扫描片子。那些年轻人的脑部扫描影

    像上脑细胞密布，只有很少的液体——这些液体能在人从事正常活动时，为大脑提

    供缓冲作用。随着我们年龄的增长，脑细胞数量越来越少，而液体的量则越来越多

    ——大脑逐渐萎缩了。这是一个很明显、很普遍的特点。一些老年患者的大脑物质

    连年轻患者的一半都不到。这种细胞数量的减少与身体其他器官(比如肝脏和肾

    脏)的缓慢退化是同步的。更难明确的是，脑容量的明显减少与认知功能的退化之

    间的关联。

    在我们的一生中，大脑的功能表现也是不断变化的。这是很有意义的一件事

    情。儿童的学习任务很重，但他们不需要费太多劲，就能流畅地掌握一门语言。如

    果一个55岁的人决定快速学会法语，那就太难了，并且绝大多数人即使付出加倍的

    努力，也难以说得流畅。这是因为一个55岁的人已经失去了这种能力。年轻人的情

    况就不一样了。他们会学得很快。拥有这样的大脑的年轻人很快就要走出家门，自

    己去打拼了。他们的大脑开始挑战以前学到的所有东西，并且要指导他们的身体去

    进行新的冒险，经历新的挑战。他们不会再以同样的眼光来看待父母和那些权威人

    物。当父母惩罚一个十几岁的少年时，父母会问：“你是怎么想的？!”要知道，这个孩子的想法开始与父母的不同了。青春期孩子和成年人看待事物的方式不一

    样。存在代沟的部分原因就是人在不同年龄段有着不同的思考方式，这能让他们适

    应不同年龄阶段面对的不同挑战。

    大脑衰老以后，人们学新东西的速度就没有年轻时那么快了，结果就是人们不

    愿意再去冒险了。老化的大脑再也想象不出自己年轻时的风采了。当大脑衰老的人

    们聚在一起时，他们回忆和想象的是一个他们行事正常的世界。他们蔑视年轻人参

    加集体活动的需要，忘记了自己曾经和那些年轻人一样。过早进行性行为、冒险活

    动和过量服用各种药品，在他们那时其实也很常见。许多人把自己的青春期看成了

    美好的世外桃源，认为自己是行为端正的乖宝宝，平稳地过渡到了成人世界，既没

    有违规也未曾闯祸。

    老年人的大脑还会变得因循守旧。也许你可以通过锻炼大脑来避免以下情况：

    重复讲那些讲了千百遍的老套故事；抱怨路上的其他司机。对世间事物的看法不要

    落入窠臼，要强化思考以避免自己的理念变成“化石”，要怀着好奇心和开放的心

    态工作。例如，对媒体报道的事情要用不同的视角来解读：谁是同盟？为什么？谁

    是我们这个社会的罪犯？一辈子都要不停地研究。多读书，多做一些横向思考。对事物进行新的富有洞察力的解读，以此来影响和打动别人。

    老年性认知能力减退最典型的表现包括：记忆力丧失，总是忘记该用什么词或

    者找出合适的词很费劲，丢东西，在进行操作时手法不再灵活以及当常规被打破时

    容易发怒，总是迷路以及在学习新技术时需要他人的帮助。日常技能也可能受到影

    响，如处理复杂的财务问题，理解关于如何保持身体健康以及如何安全驾驶的指导

    意见。更严重的表现还包括变得急躁易怒，行为失当。很多人在完成一些简单任务

    的过程中遇到困难时，会变得烦乱而沮丧，并且担忧自己会失去控制——例如，当

    自己的驾照可能会被收回时。

    把老年性认知能力减退和其他更严重的痴呆形式分开最准确的方法是，可以观

    察到前者是随着时间的推移而逐渐加重的。在痴呆症后期，不论它是由什么原因引

    起的，有些人会变得坐立不安而且开始迷路。当病人被置于一个超出他们理解或者

    能力范围的境地时，某种灾难性的反应会突然出现，比如恐惧或者愤怒。一个常见

    的症状是，否认某个亲戚(甚至直系亲属)是自己家庭的一员。如果没有别人的协

    助，他们连洗澡、穿衣和走路这样简单的事情都做不了，那就标志着痴呆状况已经

    很严重了。自主行动能力的丧失通常意味着病人的存活期不会超过六个月了。重度

    痴呆的其他特征还包括大小便失禁、不能讲有意义的话和无法进行有意义的沟通。

    这通常意味着在一天中或者一次访谈中，在其所说的话语中仅有五六句或者更少的

    词语是可以被理解的。病人最终会出现吞咽困难，他们会拒绝吃饭，导致体重减

    轻，这都是痴呆症最终阶段的症状。重度痴呆就像多种癌症一样是无法治愈的绝

    症。然而，痴呆症在发病表现和病情发展上有明显的变化。在疾病晚期，病人往往

    并非直接由于大脑衰竭和陷入昏迷状态而死去，而是会死于相关的症状，比如大脑

    难以控制吞咽，难以有效地咳嗽以阻止肺炎发生。病人可能会患上尿路感染，或者

    摔伤。当病人的病情日渐恶化时，无论他们被照料得多么精心，也难以防止这些并

    发症的出现。

    虽然说现在有一些很有希望的新药，尤其是针对痴呆症早期治疗的一些新药正

    处于试验阶段，但不幸的是，不管是病理性的痴呆症还是与年龄增长有关的认知能

    力下降，目前都没法治疗。患有痴呆症的病人经常被严重忽视，然而我们却在鼓励

    那些愿意投入的公众耗费巨资去支持研究痴呆症的治疗，而不是为那些痴呆症患者

    和他们的护理者提供帮助。人们广泛研究的那些潜在的痴呆症治疗方法，几乎都没

    什么疗效。但这并没有阻止那些医学专家们在讨论这些未经证实的疗法时，用“通常显示出”和“应当被考虑”这样的说辞来勉强自圆其说。更不用说，在使用这些

    试验性药物治疗时，还会伴有严重的甚至危及生命的并发症，尤其是在用于老年人

    治疗时。

    当预期自己的认知功能会下降时，你可能想采取一些预防性措施。假如说一个

    人患上了严重痴呆症，而且感染了其他疾病，如肺炎，那他不光有潜在的生命危

    险，也有潜在的治愈可能。在这种情况下，如果你不想进行激进的治疗，那么就把

    你的想法告诉自己信任的人，并使其成为正式的生前遗嘱(living will)的一部

    分或者成为预立医疗自主计划(advanced care planning)的一部分。当你考虑

    到患上痴呆症后的生活时，也要制定正式的财务规划。签署一份持久的授权书，指

    定一名能在你心智不再健全以及你的决策可能遭遇挑战或者被无视的情况下，执行

    你的指示的人。“虐待老人”在全世界范围内都变得更普遍了。当病人的痴呆情况

    加重时，他在经济方面就容易遭受盘剥。为了尽量减少家庭成员未来在经济方面发

    生冲突而撕裂亲情的可能性，有一种看法是，你在做出正式的财务规划之前，应该

    与你的家人们就你在这方面的意愿先进行开诚布公的交流。

    除了在治疗方法方面继续进行探寻之外，我们应该如何对待患上痴呆症的病人

    呢？首先我们要承认认知能力衰退是人衰老过程的一部分，就像我们在年老以后，皮肤会变粗糙一样。认识到这一点，可能有助于减少痴呆给我们带来的羞耻感和困

    惑感。我们也应该让自己的家人清楚，如果严重痴呆让我们变得与发病前判若两

    人，我们可能并不想进行积极的治疗以求治愈，尤其是当这意味着要被送进急诊医

    院，并且还需要在ICU借助激进的生命支持手段来维持生命时。

    对于严重的晚期痴呆的预后和病程，我们也要有更清醒的认识，这能让家庭成

    员和其他看护者意识到会有什么样的状况在等着他们和他们所爱的人。即使严重痴

    呆的病人也能够存活一两年。病人的存活时间在很大程度上取决于其他医疗条件，以及看护工作的完善程度。

    我们可能也要去解决如何为越来越多的患者和看护者提供支持的问题，痴呆症

    以各种形式严重地影响了他们的生活。这不像找到一种治疗方法那样光彩夺目，但

    对病人和他们的看护者来说非常重要。

    更重要的是，我们可以把目前花在痴呆症治疗方法研究上的大量资金转移出一

    部分，集中用在最有效、有证据支持的决策上，为痴呆症患者及其看护者提供支持，让他们活得更有质量和尊严。这样做可以确保对患者的看护负担更多地由社会

    来承担，而不是完全由个人扛起来。我们这个社会在开发新的医学技术和药物方面

    花钱的愿望高涨到了一种荒谬的程度；与之相比，看护者对衰弱的老人进行照顾所

    得的收入却低得可怜——或者，当病人是由家人照顾时，家人还得不到任何报酬。

    乔治和他妻子罗琳的案例能够很好地说明病人的看护者们所遇到的问题。乔治

    现在67岁，自从11年前妻子罗琳患上早期痴呆以后，乔治就一直在照料她。在过去

    的12个月中，罗琳四次入院，其中两次是因为染上了危及生命的尿路感染，另外两

    次是因为致命的肺炎。她的发炎症状每一次都是被乔治提早发现的，然后他就马上

    把她送往医院救治。其中两次住院是由肾脏科医生来治疗尿路感染，另外两次是由

    呼吸科医生为她治疗肺炎。医生的每一次治疗都很对症。这并不复杂——也就是先

    进行各种检查，然后进行静脉注射和采用各种抗生素治疗。困难的是在治疗过程中

    根据病人的总体状况进行调整的部分，这些在教科书里找不到。

    罗琳的痴呆症状很严重。她自己穿不了衣服，也洗不了澡；没有人协助的话，她走不了路；她需要人喂饭；她的大小便不能自理；她也说不出能让人明白意思的

    话语。

    除了好心的社工，乔治在社区中没有得到系统的帮助。对罗琳的支持牵涉四个

    不同的政府部门，甚至就连找到这些部门并搞清楚它们各自的职责，就花费了乔治

    好几个月的时间，这还是多亏了朋友们以及由同病相怜者组成的关系网络的帮助。

    其中两个“支持”体系有排队名单，乔治和他的妻子在任何一份名单中都未能

    排到最前边。另外两个支持部门只能提供零星的有时还不太可靠的协助。即使想永

    久性地住进养老院，也需要等上九个月之久——如果你能自己付款的话，等三个月

    就够了。不过乔治还没有决定把妻子送进养老院。

    他的绝大多数照料技能是在妻子入院治疗感染时，从医护人员那里学来的。他

    知道如何对胸部和肢体进行物理治疗，如何有效地喂食，如何预防压疮，以及如何

    在感染还没发展到夺命程度之前，就提前察觉到。乔治也已经68岁了，他的生命也

    已经进入暮年。在过去三年中，他几乎一天24小时都出不了家门。并且他发现把罗

    琳搬进搬出浴室，为她换尿布和穿衣服，都变得越来越困难。他也感到非常孤独，因为其他家人和朋友很少上门来探望。幸运的是，在最后六个月的时间里，他得到

    了社区家庭看护组织的帮助。在罗琳第五次入院治疗时，静脉输液和抗生素都不足以让她的情况稳定下来。

    由于血压过低，她成了紧急呼叫的主角。

    当我赶到普通病房去评估她是否适合被收进ICU救治时，乔治看起来无比心烦意

    乱，而护士们忙得也要跑断腿了。我同意把罗琳收进ICU进行有限的治疗。我们会继

    续进行静脉输液并使用抗生素，但不会给她使用生命支持设备，也不会给她服用稳

    定血压的药物。

    在为家属安排的房间里，我向乔治解释说，严重痴呆是致命的疾病，他的妻子

    正在走向生命的终点。他很惊讶地说道：“没人和我说过这个!”我试图向他解释

    清楚，医疗和健康服务中存在的“铁路警察各管一段”的现象，可能总会给出让人

    无所适从的信息。病人家属几乎无法得到明确的信息。

    在第二天再次见面时，我与乔治继续探讨了这个问题。这次乔治是由他的两个

    儿子和一个女儿陪着来的。我向他们解释说，他们母亲的病情已经发展到了最后阶

    段。我们将停止监测，也不会再做其他检查了；我们也不再讲究严格的探视时间和

    探访人员的数量，而允许他们随时来探望，这是对罗琳的慰藉，也是对罗琳的亲朋

    的慰藉。

    在我们交谈完两个小时后，罗琳就去世了，那时严重劳累缺觉的乔治正好回家

    去补觉了。我让护士给乔治打电话，就说他妻子的情况突然恶化，而不要说她已经

    去世了。在病人去世之后，人们通常都会这么说。这么说也许是由电话交流那缺乏

    人情味的性质决定的。警察通常也是当面传达某人的死讯的，而非通过电话通知。

    当查房工作结束后，我走到自己的车旁边，准备离开医院，这时我看到了乔

    治。他明显很焦虑、很困惑，我估计他一定在想，在他离开医院后，她妻子的状况

    怎么会恶化得这么快。有那么一刻，我想我应该随他回到ICU去，回那里去向他解释

    一下，与他共担悲痛。不，最后我决定还是不去了。我已经把该说的都说了。乔治

    和他的家人现在应该以自己的方式，度过这个令人悲痛的时刻。06 虚弱：衰老的必然结局

    随着老龄人口数量的增长，老年性疾病的比例正变得越来越高。这些疾病与老

    年人的身体器官，比如心脏、肺、肝脏、肾脏和大脑的正常老化有关。这些器官发

    生的疾病经常被贴上医学标签，比如冠状动脉疾病、骨关节炎、痴呆症、2型糖尿病

    和高血压。这些病的发病时间和严重程度由基因决定，并受到环境因素(比如饮

    食、锻炼、吸烟等因素)的影响。并且，随着年龄的增长，我们的身体细胞发生编

    码错误的风险也越来越大，如果在正常情况下应保持警醒的免疫系统未能有效运

    作，就会导致癌症的发生。老年人的身体应对细菌感染的能力也会下降。

    这些与年龄相关的常见症状集合起来而形成的总体状况，目前仍然没有一个合

    适的名称或者编号。它们通常被归类为疾病状况，并根据涉及的器官不同，被分配

    到不同的医疗专业之下。这样一来，为了减缓衰老的进程，或者“治疗”某种“疾

    病”，病人被慢慢地贴上了越来越多的标签。由于衰老从本质上来说是一个不可避

    免的缓慢过程，上述方法显然有些局限性。医学界没有清楚地告诉我们的社会和病

    人，衰老究竟是怎么回事，以及随着药物治疗手段的不断增多，有时还有更多的侵

    入性干预措施和手术可供选择，对衰老导致的疾病的医治将走向何方。

    最终，这些病症累加起来会让老年人虚弱到连一些相对轻微的状况都难以承

    受，比如感染或者跌倒。这样一来，我们就会关注这些可能在突然之间发生的状

    况，对病人根本性的总体身体状况却不够关注。这种总体性的身体退化状况还没有

    得到一个特定的名称。其结果就是，医生们会集中关注各个具体的医疗问题，而不

    是把病人当作一个总体对象来加以关注。

    与年龄相关的术语，比如“并发症”和“多种慢性症状”经常可以替换使用。

    它们可能有不同的含义，但是衰老是它们的根本特征。

    在隧道尽头就会有光亮。在人们尝试用来更准确地界定衰老的所有术语中，虚

    弱这个词的影响力越来越大。当人随着年岁增长到达生命末期时，看起来就会显得

    虚弱。虚弱这个词可以恰当地描述老年人对感染的抵抗力越来越低，更容易罹患癌

    症，或者更容易跌倒的情形。虚弱先是表现为难以经受住与以前同样水平的运动量，然后表现为动作明显缓

    慢，并会发展到连洗澡和做家务这样的活动也难以完成，再下一步就会发展到完全

    需要他人照顾，最终卧床不起，进入临终阶段。

    虚弱这个术语具有潜在的重要性，因为它能让我们躲开求医治病这样的麻烦

    事。这意味着我们可以本着更加坦诚的态度来讨论衰老这个问题，也意味着我们能

    以更加确定的态度来讨论当年老者暴露在创伤和感染之下时，更可能遭遇残疾甚至

    死亡的事实。如果人们能够明确地定义虚弱程度以及相关的预后问题，就可以更准

    确地表达自己期待什么样的积极治疗措施。人们甚至根本不想因为入住更昂贵的医

    院进行治疗而惹恼当前医院的财务人员或者让他们感到失望，无论他们是公立医院

    的还是私立医院的。如果自己能够选择，很多老人可能愿意选择在家中或者社区内

    某个更合适的地方得到医护服务。

    可以依据步行速度、握力、单腿站立能力等指标来评估虚弱程度。虚弱的其他

    特征可能还包括：营养不良、卧床时间增加、更需要别人照顾、压力性溃疡、步态

    紊乱、总体虚弱、体重减轻、厌食、更易跌倒、痴呆、髋骨骨折、神志不清、糊涂

    等。在所有这些有关虚弱的指标里，步速缓慢可能是最准确的。因此，我总是愿意

    打量那些看起来年纪和我相仿的人，把我的步速和他们的拿来比较一番。有时候，我会努力走得快一些，希望这能降低我的虚弱等级。

    实际年龄并不能准确地决定这些障碍何时出现。你也有希望让这些身体障碍不

    会过早地出现，但这还是取决于你的基因构成以及你的身体保养得好不好。

    我们可以运用虚弱的这些特征来考虑一些重要问题，如身体机能退化的速度会

    有多快，生活自理能力意味着什么，或者人到什么时候需要更多的协助。这可能会

    导致以下的问题：我需要哪些类型的支持？我是不是应该考虑接受更高级别的护

    理？如果情况是这样的话，可供使用的资源有哪些？你认为我还会活多久？在预测

    进入老年阶段后还能存活多久时，相比用医疗术语来定义自己的状况，测量虚弱的

    方法会更好用一些。

    当医生给我们下的是单一的诊断时，事情会好办一些。例如，当某人被诊断患

    有癌症时，就会问上述那类问题，而患者也确实有权知道答案。至于癌症病人病情

    的准确发展程度、可能的并发症以及病人的剩余存活期等，医生都难以给出准确的

    定论。然而，通过对大量的类似案例进行观察，关于癌症，医生也有足够的信息可以说明，医生可以告诉病人病情可能的进程情况，以及此类病人的平均存活时间。

    当病人的生命快到终点的时候，虚弱、衰老和癌症的影响是相似的。每个人的

    身体都会以不同的速度变老，并出现不同程度的身体障碍。然而，我们还是能够讨

    论衰老平均的发展进程，身体机能退化的性质，并以此为依据设想自己需要的辅助

    措施以及计划安排。

    同样重要的是，这有助于病人在走向生命终点时，对想要接受什么样的治疗和

    护理做出自己的选择。例如，他们需要被告知，在身体变得越来越虚弱，越来越难

    以行动时，他们更容易感染，如患上肺炎和尿路感染，可能会越来越需要别人的协

    助才能完成那些基本的生活任务。

    加拿大健康与衰老研究临床衰弱量表(Clinical Frailty Score, CFS)是

    定义虚弱这一概念的方法之一。它用一个让人容易理解的方式列出了从健康到虚弱

    的发展进程。

    (1)非常健康：强健，精力充沛，积极上进。

    (2)身体良好：没有活动性急病症状，但是不如上一个类别健康。

    (3)通过管理达到良好的状态：这些人的“健康”问题得到了很好的控制，但

    除了例行的走路之外，他们不像常人那样活跃。

    (4)状况不佳：日常生活不需要他人协助，但病症经常限制其运动能力。他们

    通常会抱怨自己“行动迟缓了”以及在白天容易感到劳累。

    (5)轻微虚弱：动作明显迟缓，在从事高水平的“日常活动”，比如出门、干

    比较累的家务活和算账时需要帮助。轻微虚弱对购物、独自行走、做饭和做家务等

    活动的影响会越来越大。

    (6)中度虚弱：进行所有的户外活动和做家务事都需要协助。上下楼梯有困

    难，在洗澡时需要更高程度的协助。

    (7)严重虚弱：存在认知或者肢体方面的障碍，或者二者皆有，需要完全依赖

    个人护理。(8)非常严重的虚弱：完全失去自理能力，正在接近生命终点。典型的情况

    是，即使最小的疾病他们也难以抵抗。

    (9)临终：是指那些预计存活期在几个月之内的病人。

    虚弱现象在我们的社会生活中是那么普遍地存在着，我们还没有准备好应对之

    策。以后几十年我们的社会中即将出现海啸一般的人口老化和虚弱化的状况，我们

    目前还没有建立起合适的健康体系和社区支持体系来应对，也很少讨论这些问题

    ——没有电影、小说、戏剧或者电视剧在任何层面，或者以任何程度的坦诚来讨论

    此事。我们共同的社会生活还没有经历过这些挑战。

    由于没有把病人那些容易治疗的病症治好，也缺乏适合他们虚弱的身体状况的

    环境，所以很多病人遭受了极大的痛苦。然而，我们却经常把主要精力放在对临终

    病人进行既不恰当也无效的过度医学治疗上。目前，在对年老虚弱的病人的管理方

    面，我们存在严重的短板。

    我们可以基本准确地预测老年病人的个体和群体存活的可能性。不过，这看起

    来不会对使用不当的、过于激进的医疗护理手段产生什么影响。病人安全包括安全

    地管理好他们的临终过程和身体变得虚弱这两件事情，而不仅仅是预防那些可预防

    的潜在的不良事件。对身体虚弱的病人的护理模式看起来没有把病人和看护者的选

    择纳入考虑。或者说，对于虚弱病人的照料很少有灵活的、因人制宜的方案可供选

    择。病人和他们的看护者对于病人的预后情况以及医生采取的现代医学手段是否得

    宜，经常一无所知。

    现在很多人最终会死于众多癌症中的某一种。常见的情况是在做出诊断后，病

    人的健康状况在最初的一段时间内相对不错，然后病情就会急速恶化而后死亡，但

    年老虚弱的病人走向死亡的轨迹通常并不是这样的。在发达国家，很多人的境况

    是，他们的体力和认知功能是随着年龄的增长而慢慢减退的。他们离世经常是因为

    相对较小的急性病，如肺炎或者尿道感染。这样的小疾病对年轻人来说不算什么，但却很考验老年病人残存的生命活力的极限。

    社会的医疗保健体系是围绕着相对年轻的人患上单一器官疾病这一假设而建立

    的。甚至对即将死于癌症的患者的管理，也主要是由那些依然认为绝大部分癌症能

    够医治的热情高涨的医生们来承担的。病人在生命的最后几个月，经常要承受化疗、放疗，以及其他疗法的折磨。然而，很多这样的治疗都只能缓解症状，而无法

    治愈癌症。

    现在一种不同的方法正在崭露头角——姑息治疗团队更早介入对最终会导致病

    人死亡的病症的治疗。他们和那些能够提供所谓“积极治疗”的专家们一起工作。

    当积极治疗变得不太有效时，由姑息治疗团队为病人提供更广泛的支持就会变得重

    要起来。除了可以解决疼痛和其他让病人不舒服的问题，姑息治疗团队在早期就会

    告诉病人这种疾病是致命的。姑息治疗团队的贡献不应被看作真正的医学治疗失败

    后退而求其次的结果。姑息治疗是对癌症和其他临终病症进行更恰当管理的开端。

    然而在对于身体严重虚弱的病人的管理方面，我们的医疗健康体系目前还没有构建

    起与姑息治疗类似的方法。

    一个新的体系看起来应该是下面这个样子的：

    ●更准确地预测人什么时候会变得虚弱，以及虚弱的进程是怎样的，并把这样

    的信息与社会共享。

    ●针对在不同时间段以及不同的环境之下，如何追踪老人的状况以及如何与老

    人和他们的看护者进行合作，制订个性化计划。

    ●坚持进行高标准的症状预防和缓解，为家庭提供支持，提前制订计划。●向

    在这一领域付出劳动的护理人员支付可持续的报酬，对于昂贵的介入措施、药物治

    疗，以及无用的入院和特别护理治疗，降低报销额度。

    ●为老人的家人和其他护理者提供支持，包括提供残疾保险和临时看护服务。

    ●依据病人的状况和他们的期望，集中精力搞好以社区为基础的看护。

    是什么阻碍了这些工作的进展呢？阻碍因素包括：对现代医学不切实际的期

    待；从治疗手段尤其是药物对年轻病人的疗效来推断其对走到生命尽头的虚弱的老

    年病人的有效性；由于担心被贴上“死亡商人”的标签，政客们对解决这一问题充

    满畏惧；保持现状对于医药公司、医疗设备制造商、医疗专业人员这样的游说团体

    具有经济上的好处。

    最终我们可能会用一种常见的语言来表达衰老的医学意义。然而，我们必须提防那种借助医疗专业来与疾病“做斗争”的方法。这样的方法有时是可取的，尤其

    是当它能够催生诸如洁净用水、有效的环境卫生保护，以及疫苗接种这样的公共卫

    生举措时。然而，用药物和复杂的医学干预手段来与衰老“做斗争”，确实是一项

    昂贵且无效的行动。这样做的逻辑是，年老虚弱是一种可以避免甚至可以治愈的现

    象。这种逻辑不但给人以错误的希望，还会强化现代医学和我们的社会目前存在的

    那种共识——所有疾病都能够治疗甚至能够治好。还有一个危险是虚弱本身也会成

    为一个有生命力的医治对象，它有明确的判断标准，将来可能还会建立起能够被治

    疗的医学假定。这样，我们逐渐就会对人衰老后身体一定会变弱这一事实视而不

    见，甚至会迷信长生不老。第二部分 为什么我们很难优雅地谢幕

    07 ICU的角色之谜

    人类总是难以接受现实。

    T.S.艾略特，《焦灼的诺顿》

    我刚刚度完几周的圣诞假期回来上班。第一天早晨8点钟，当办理交接手续时，我禁不住想：“我在这里干的究竟算是什么工作？”也许是因为我刚刚离开一段时

    间，所以现在可以退后一步，用新的视角来观察这个交接仪式。这看起来不太真

    实。病房内几乎所有的病人看起来都有可能在几天之内或者几周之内告别人世。此

    时，他们本可以待在家里，由亲人陪伴在左右。可现在他们却被接上各种医学设

    备，被善意的医护人员包围着。而那些医护人员的唯一目的就是让病人多活一天算

    一天。

    重病特别护理的移交程序包括交换每个病人的详细数据：病人的年龄；送入ICU

    的理由；已经经过了哪些治疗；目前状况以及未来的病情走势。我接受的训练是让

    病人好起来，而不是过问所有的事情。但我现在做的恰恰是后者。

    一床的卢西亚诺已经94岁高龄了，在做了前列腺癌的大手术之后，已经在ICU里

    待了12天了。几乎每个活到94岁的老人，其前列腺都会发生一定程度的癌变。不管

    有没有得癌症，与20岁的年轻人相比，他们排尿的力度肯定已经大大下降了。他在

    这里又会有什么收获呢？

    这场大手术仅仅是暴露了他的年龄之高和体能储备的缺乏。手术期间的过度失

    血有害无益。现在他的身体已经虚弱到难以走路了。他连呼吸的力气也没有了，根本离不开呼吸机。他的手被绑到床上，以免他拔掉这些维持他生命的医疗器械。因

    为声带之间和肺里插上了管子，他也说不出话来了。我回来上班的第一天就考虑，也许次日我就应该把他的呼吸机拿下来。我需要确认他和他的家人理解我要做的事

    情以及这样做的原因。我要向他们确保，无论他能否转危为安，他都不用再遭这份

    罪了。至少在临终前，他能和家人说几句话。

    二床的西里尔只有66岁。自成年起他就一直吸烟，最后他的肺功能衰竭到不能

    再支持任何身体运动了，他只能坐在家里的椅子上不动。但即使静坐着，他也会感

    到筋疲力尽。西里尔的支气管炎急性发作了，这足以让局面变得更糟。他被火速送

    进医院，医生为他戴上氧气面罩帮助他呼吸，还给他用了抗生素。他现在刚刚恢复

    到能够出院回家，继续在椅子上静坐的生活。我问他在下次病情反复时，他是愿意

    被送进医院，还是愿意待在家中靠药物来缓解糟糕的气喘症状。他毫不犹豫地告诉

    我，他不想再来医院了，并且不理解家人为什么不愿意让他平和地离世。我承诺当

    他回家后，可以安排一些必要的支持措施，确保他不会再忍受疼痛和窒息之苦。

    三床的病人叫弗朗西斯卡，她只有62岁，患有晚期多发性骨髓瘤。这是浆细胞

    癌(浆细胞是一种负责人体免疫功能的白细胞)。这种细胞会聚集在骨髓中，干扰

    其他血液细胞的生成。其他细胞负责防止血液中的蛋白质聚集，以免堵塞肾脏，影

    响肾脏功能。多发性骨髓瘤几乎难以治愈，但是对治疗反应良好，尤其是在发病早

    期。

    弗朗西斯卡患这种疾病已经很多年了，她现在剩下的时间大概只能以日或者最

    多以周来计算。目前她体内的电解质严重紊乱，肾脏几乎完全衰竭。医生们认为她

    的情况已经不适合做透析了，因为她已经临近生命的终点。弗朗西斯卡完全了解自

    己的处境，因为她的认知能力没有受到任何损害。

    两天之前她问道，既然她将不久于人世，为什么还要来医院并被送进ICU呢？治

    疗团队向她解释说，电解质紊乱的问题是容易治疗的，并且治疗也是比较成功的。

    她继续刨根问底。她的意思是，如果说自己的生命真的只剩下几天或者几周时间

    了，那么她宁愿在家里与家人待在一起，而不愿意在医院里由陌生人照料。当疾病

    本身和其他并发症无法医治的时候，她看不到对某个临床症状大动干戈还有什么意

    义。像许多病人一样，她没有获得对自己治疗问题的选择权。直到她的肾衰竭问题

    出现时，开诚布公的讨论才真正开始。四床的克莱夫是从一家私人疗养院转来治疗的。他高烧不退，整个人看上去昏

    昏沉沉的。他是被救护车拉来的，在急诊科被诊断为尿路感染。因为他的感染症状

    有生命危险，因此又被转入了ICU。对于那些危重病学专家来说，这种感染是容易治

    疗的——可以用静脉输液来复苏，用药物来维持血压，并使用抗生素。这样，绝大

    多数病人的情况都能好转。

    克莱夫是重度痴呆病人，在私人疗养院时就不能下床走动。最近他的体重下降

    得厉害，虽然被精心看护着，但他还是得了褥疮。他已经77岁了，其他这个年龄常

    见的健康问题，他也一样不落：慢性肾衰竭、冠状动脉疾病(他还为此做过手

    术)、糖尿病、高血压，还有高胆固醇。虽然他的输尿管炎症可以治疗，但是如果

    这番治疗仅仅就是能让他重新躺回疗养院的床上，完全依靠别人的照料度过生命中

    最后几周或者几个月时间，那也很难看出这番治疗的意义。参与照料他的这些人，没有一个希望自己也陷入同样的境地。但是克莱夫在自己能够表达自己想法的时

    候，没有做出这样或者那样的选择。医生们也只能照章办事，他们既不会袖手旁

    观，也很难从全局出发考虑问题。

    五床是52岁的达利尔，他简直快把自己喝死了。他的神志勉强清醒，由于他的

    肝脏已经不能再分解血液中的有毒物质，所以他的大脑遭到了严重的损害。尽管医

    生为达利尔提供了全面的生命支持，但在最后两周，他的情况还是没有好转。他出

    现了严重的黄疸症状，由于肝硬化和肝腹水，他的肚子也鼓胀得很厉害，腹腔中存

    积了很多液体。在查完房以后，我和其他负责救治的医生以及他的家人进行了交

    谈，建议不再对病人进行积极救治。

    现在我们该说六床的伊凡了。他77岁，严重痴呆，由他的妻子照料着。他是从

    五层台阶上摔下来的，昨晚被救护车送到了医院。他有意识，但思维有些混乱——

    这也许是痴呆的后果，但也有一点微小的可能性，那就是这次摔倒还导致了他的大

    脑受伤。他被送去做CT扫描，以判断这种可能性是否属实。然而，思前想后，我都

    难以想象有多少医生会给一位已经77岁并且严重痴呆的老人做紧急神经外科手术。

    CT扫描显示，在伊凡的脑内是有一点出血——病人的症状不是由此引起的，但

    出血肯定是由创伤导致的。下一步就是把他收进ICU进行观察，以免出血状况变得更

    加严重。一个很明显的问题是，即使他的情况真的恶化，我们也肯定不会考虑给他

    做手术。还有另外一个问题：伊凡的妻子已经75岁了，这么没日没夜地护理丈夫，她也

    吃不消，甚至在这次摔倒之前，就已经如此了。如果还是在家里护理伊凡，那她需

    要得到更多的支持，否则伊凡就需要得到更为适宜的社区化护理。但是这种社区护

    理资源也相当短缺，急诊医院倒是无论日夜都能提供服务，但不能不考虑费用的问

    题。

    不光伊凡要面对费用问题，我刚描述过的其他五位病人也不例外。在医院接受

    护理，病人每人每天要花掉社会4000多澳元，而且还会给看护者带来错误的期待，给病人带来痛苦。这是一个双输的局面。

    最后，当我查床走到七床的亚历山大前面时，总算得到了一个好消息。按状况

    看，这个病人还是有望治好的。如果能度过鬼门关，他就能够活着走出医院。亚历

    山大只有17岁，经诊断患有格林巴利综合征。这种疾病会导致患者肌肉逐渐瘫痪，也包括他的横隔膜，这就意味着他无法进行充分的呼吸，需要依靠呼吸机的帮助。

    他年纪还小，却得了这么一种危及生命的疾病。如果没有ICU的专门技术和资源，他

    就不能存活。他的这种病在几天内或者几周内就会痊愈，他也就不再需要任何支持

    措施，可以回家去过相对正常的生活了。

    设立重症特别护理的初衷就是来治疗这类疾病的。但我们的专业最终变成了投

    入巨大的努力，只是为那些自然衰老，并且预计已经走到生命终点的病人来提供一

    点支持手段。问题究竟出在哪里呢？08 ICU的“副作用”

    人们一般认为重病特别护理专业最早是在20世纪50年代早期在哥本哈根建立

    的，那时脊髓灰质炎正在流行之中。脊髓灰质炎会影响人体的肌肉，引起肌肉的暂

    时性麻痹，也有可能造成永久性影响。四肢难以灵活运动通常不是致命的问题，但

    是当横膈膜麻痹以后，病人就无法呼吸或者咳嗽了，这会导致病人死亡。

    一位名叫比约·易卜生(Bjorn Ibsen)的麻醉师向内科医生亨利·拉森(Henry

    Lassen)建议，他可以把通常应用在手术室中的那些技术应用到拉森收治的病人身

    上，以人工方式辅助这些病人呼吸。这包括在病人的声带中间插入一根通往肺部的

    管子，用一个风箱式系统为病人进行人工通气。这样就可以替代横膈膜的功能，直

    到脊髓灰质炎的症状减轻，病人自然就能恢复呼吸了。在20世纪50年代早期，还没

    有人工通气机，因此易卜生需要让那些医学生们轮流工作，通过挤压一个可以自动

    扩张的气袋来向患者肺中通气，然后再让病人自然呼气。但没过多久，斯堪的纳维

    亚研发并制造出了人工通气机，代替了医学生们的角色。现在这一设备能够按照病

    人的需要，以一系列复杂的模式帮助病人进行呼吸。

    重病特别护理专业自问世以来，逐渐风靡世界。这一专业在医院占据了一席之

    地。医生和护士们用他们自己的研究、教材、培训和资格证书构建起了自己的专

    业。到20世纪70年代时，发达国家的绝大多数医院里都建立起了ICU。

    一开始ICU收治的是那些得了重病的年轻人，他们具有康复的希望，能重新返回

    社会去过相对正常的生活。这类病人包括那些有外部创伤或者严重感染的患者。有

    时候，当其他科(比如心脏外科)的病人在手术完成后需要生命支持时，也会被送

    入ICU，直到病人恢复自主呼吸和心血管的血液循环功能为止。人们给这个专业起了

    许多名字，比如重病特别护理、重症监护病房(critical care units)。一般情

    况下，病人在ICU中只待一两天。正因为病人可以在这里得到暂时的生命支持直到康

    复，一些大型外科手术才有可能进行。那些严重感染或者药物过量的病人也能在ICU

    中维持生命直到康复。在许多情况下，病人能完全康复，这些本来可能死亡的病人

    又可以重返社会了。

    重病特别护理专业的早期历史激动人心。我们是一个新的医学专业的创建者，我们探索着生命的极限，开发出了创新性的方法来为病人提供生命支持直至病人康

    复。我们对新的疾病进行描述，比如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，在我们能够以

    人工通气方式延长患者生命之前，这个病症根本不存在。我们用强效药物和医疗设

    备不断把界限推得更远，因为我们的核心任务就是挑战现有医疗手段的极限。这样

    努力的结果是，本专业成了医院里不可或缺的一部分。其他许多科室，如神经外

    科、心脏外科以及创伤科，都开始依赖重病特别护理专业来维持病人的生命，无论

    病人是自主活着还是医疗干预起到了作用。

    在忙于扩展边界，以便开发出更多方法来维持病人生命的同时，我们却忽略了

    一些关键问题，例如，究竟哪些病人的生命应该被延长？当病人的病情在多大程度

    上潜在可逆时，我们才应当着手采用延长生命的措施？病人最可能出现的长期后果

    是怎样的？换句话说，仅仅因为病人病情严重，不送进ICU就会死亡，我们就应该收

    治，让其在ICU度过生命最后的几天或者几个星期吗？如果他们无法再活下去是明摆

    的事实，那么对于直接终止治疗，法律的立场和公众的态度又是怎样的呢？

    不予治疗或撤销治疗的决定是如何做出的呢？这完全是病人或其照护者的选择

    吗？这是不是基于医生的建议做出的？如果出现僵局怎么办？该如何化解？在这一

    领域适用的法律是什么？

    ICU成了一个拥有独特医学技能的、既名正言顺又被高度认可的科室。这当然是

    一件令人鼓舞的事情，但同时我们也忽略了这个科室还有很多不为人知的含义。

    下面所说的现象并非阴谋，但也未必是社会或者这一领域的工作者想要的。这

    会悄然发生，也就是不久之后一些人会退后一步，开始客观地思考起重病特别护理

    应该发挥的作用，以及我们应该如何就这个专业的目标和局限性在社会上展开讨

    论。

    同时，随着治疗的病人群体的变化，ICU也开始改变。病人不再以年轻人为主，也不再以那些遭遇了悲惨的、威胁生命的事件，但还适合救治的病人为主。病人们

    年龄更大，身体更虚弱，而作为入院原因的病情本身却并不严重，比如跌倒或者感

    染。跌倒或者感染经常是由年老体弱导致的。另外，病人病情的严重程度以及康复

    难易主要与他们基本的慢性病状况有关系。骨折或者感染对一个20多岁的病人来说

    就是小事一桩，但对年老体弱的病人来说可能是致命的。随着病人群体年龄的上升，呼叫救护车的老年人数量以相同的幅度上升，入院

    人数和接受重病特别护理的老年人数量也同样如此。重症监护病房成了很多人走向

    生命终点的门户。因为ICU能让年轻的病人康复，所以我们把这套复杂的技术也同样

    用在了老年病人身上。结果就是，年老体弱者进入ICU的数量正在不成比例地上升，导致经济费用不断增加，也给处于生命尽头的病人群体及其照护者带来巨大的痛

    苦。

    患上败血症或者致命感染的病人是重病特别护理的主要“客户”。在ICU内治疗

    败血症是我们的强项：使用抗生素、静脉输液以及药物支持人体循环，有时还有更

    复杂的治疗干预措施，如人工通气和血液透析。结果就是，在ICU中由败血症导致死

    亡的病人人数一直处于下降中。可是只有当把目光仅仅聚焦于医疗体系中自己的那

    一小部分时，这才算是值得庆祝的一个理由。我们的思考和研究通常只集中在我们

    在ICU内应该做什么，以及在我们参与救治病人的这个有限的时间段内病人的恢复情

    况如何。我们让病人在ICU内支撑着活下去，并为此相互祝贺，甚至把这些堪称奇迹

    的医学成果发表在那些久负盛名的医学刊物上。

    不过，重病特别护理不只是创造了这些医学奇迹，在ICU里我们还不知不觉地给

    病人带来了许多可怕的感觉。这种感觉和人们对折磨的理解有诸多相似之处，包括

    与外界隔绝、疼痛、恶化、持续的光照和睡眠剥夺。医护人员采取了各种措施来改

    善病人的状况，但病人还是会被看成一组数字——是各种疾病与异常的病理生理学

    的结合。

    病人在ICU里的遭遇和真正的折磨之间的区别就是，ICU中的医生并不是故意让

    病人来受这份罪的，这绝对与他们的愿望相反。我在ICU中见过的任何一位医护人

    员，对病人无不是好心好意地关心体贴。然而，处于重病特别护理中的病人所遭受

    的那些折磨，和遭遇严重创伤事件的病人所经历的差不多，这和他们要被治疗的疾

    病没有关系。我们对医院的要求太多了，这根本就不是一个用来送终的地方。

    很多在ICU中待了许多天的病人最后都会产生幻觉。这种幻觉常常是迫害妄想，就是害怕医护人员，感到恐惧。通常出院一些时日之后，病人的这种感觉就会散

    去。但是出院以后，也有很多病人会在心理和生理上留下创伤。他们的身体会出现

    一些能够观察到的变化：当插入侵入性的导尿管、输送管或者引流管时，他们会心

    生恐惧；掉头发；指甲变得脆弱；因为体重减轻而出现腹纹。还有一些没那么明显的变化。很多因病情严重又回ICU治疗多日的病人，肌肉会出现萎缩，身体变得虚

    弱，以至于连走路等一些简单的动作，在没人协助的情况下都难以完成。他们的关

    节会变得僵直甚至好似“被冻住”了一样。这通常会随着时间推移有所改善，但在

    某些情况下，这些虚弱和失能会成为永久性的。

    也许更值得忧虑的是重症特别护理对病人心理的影响。这在很大程度上是一个

    未知的世界——在ICU死里逃生的病人体验到了这个世界。有高达半数的病人会焦

    虑和抑郁。很多病人会出现严重的广场恐怖症，以至很难重返工作岗位或者参加社

    交活动。还有相当多的病人会有性功能障碍，并导致婚姻关系破裂。他们的情绪和

    认知能力会被严重损害，导致处理家务和理财方面的能力下降。

    对给病人的家庭和照护者带来的负担，我们也认识不足。对于很多重病病人，比如中风或者心脏病发作的病人，我们会有周密的治疗康复方案。康复方案有许多

    好处，但是对于已经处于特别护理状态下的其他病人就很少存在这样的康复方案。

    有一些心系于此的重病特别护理专家就此建立起一门临床学科，尝试给这些不幸的

    病人们提供一些可能会起到帮助的服务，比如物理疗法、康复疗法和心理服务。可

    是，对于绝大多数忙碌的危重病学专家来说，处理病人的急性病症已经让他们疲于

    奔命；绝大多数医生没有时间，也没有意愿去为那些他们仅仅治疗了几天的病人考

    虑出院后的后续服务。他们也不得不学会一整套不同的技能，或者熟练掌握管理病

    人慢性病问题的网络。

    创伤后应激障碍(PTSD)是一个经常被用到但却很难定义的术语。它经常出现

    在病人遭受创伤事件之后，病人所经历的痛苦通常会被夸大。对患有创伤后应激障

    碍的人们来说，那种感觉不会随着时间而逐渐消逝，反而会被越来越频繁地体验

    到，他们会无端地感到恐惧，并出现出汗、心悸等身体症状。没有人确切地知道有

    多少人因为被收入ICU治疗而患上创伤后应激障碍。但至少有5%的病人遭受着这样的

    痛苦，也许会有半数病人难逃这一厄运。

    目前的研究结果令人惊恐，尤其是对老年病人来说更是如此。他们中有一半以

    上会在出院6个月之内重返医院，而且经常是因为一个与此前病症并不相干的病症。

    在那些重新入院的老年病人中，只有20%的人能存活超过一年。

    他们被ICU收治的一个最常见的原因是严重感染。然而，对于这些年老体弱的病

    人来说，并不是感染的严重程度影响着最终结果。对于实施重病特别护理让病人活下去，这里的医护人员已经驾轻就熟。决定病人最终结果的因素是他们的年龄、慢

    性病状况，以及他们是不是在生命的最后六个月内被送进医院的。如果在入院之

    前，患者有一些轻微的或者中等程度的虚弱症状，那么这在出院之后就会变成严重

    障碍。换句话说，患者不能再独立地存活下去了。

    如果病人在入院之前已经有了严重的身体障碍，那他很可能就无法避免死亡的

    命运。最好的结果是仍然处于严重的失能状态，必须在疗养机构中进行护理。当考

    虑让老年病人住院和进入ICU的益处时，这是需要纳入考虑的一个关键信息。然而，医疗系统很少把这一点纳入考量，也几乎不会与病人及其照护者分享这些信息。

    那么在重病特别护理的过程中，我们采取的哪些举措导致了病人死亡，或者在

    出院后身体状况显著恶化呢？要回答这类问题，人们首先应该知道，病人出院后的

    不良预后与病人被ICU收治肯定是有联系的，但并不一定是由进入ICU进行救护引起

    的。

    可是研究发现，人们并未认清这一点。人们的推断是，病人在ICU中的经历引发

    了他们在出院后遭遇的所有问题。因此，很多研究的结论就是，我们需要创新性

    的“加快病人康复的医疗干预措施”，或者我们应该专注于“在处理急性病时维持

    病人的机能”。美国的《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and

    Affordable Care Ac)已经授权医院降低那些年老体弱病人的再次入院率。也许

    这个法案正处于正确的轨道上，但它所依据的理由是错误的。

    这个法案假定医院没有采取恰当的治疗措施，并且病人返回医院时所患的还是

    与此前相同的未治疗好的病症。有时会是这种情况。然而，与这一事实相关联的通

    常还有另外一个事实，那就是这些病人正在走向生命的终点，对此传统医学手段无

    力回天，所以应该鼓励病人在社区接受生命支持。

    但是，对尽量避免病人重新入院的关注还是值得赞赏的。我猜测，这一法案是

    在鼓励医院把系统的方法落实到位，改善病人的健康状况，以化解病人再次入院治

    疗的需求。在努力匡正卫生保健问题的政府看来，病人的再次入院率高就是现有卫

    生保健系统的失败。因此，如果采用另外一种完全不同的方法，就能解决这一问

    题。

    我想从不同的角度来诠释一下这个研究。把患有严重感染的老年病人收入ICU，就是这个病人的状况面临进一步恶化的标志，但这并非由入住ICU造成，而是他们衰

    老过程中自然而然的一部分。病人再次入院并非医疗体系的失败，而是标志着老年

    人的健康状况自然而然地、且意料之中地出现了恶化。医生需要以不同的方式管理

    病人的状况，包括坦诚地与人们讨论。

    作为一名特护医生，让我感到自豪的是，我们的专业能够对这些病人进行更加

    有效的治疗，另外就是能有更多的病人可以活着离开医院。但我也乐于从病人的角

    度来看这个问题。我希望我们的专业能够成为整个医疗体系不可分割的一部分；我

    希望自己能够拍着胸脯说，我在这里的工作能够提升病人的健康水平和出院后的生

    活质量；我还引以为傲的是，在ICU的四壁之内，对败血症的治疗在过去这些年中有

    了长足的进展。

    对年老体弱的病人被ICU收治而导致的其他一些问题，一些类似的研究也开始出

    现了。例如，肺炎、心力衰竭和心脏病发作是导致年老体弱的病人再次入院率和死

    亡率居高不下的原因。更重要的是，如果对年老体弱的病人来说，进入ICU接受治疗

    是其健康状况下降的标志，那么就需要让病人和他们的照护者了解这个情况，这样

    他们在为未来做打算时能够做到有的放矢。实际上，很多病人在离开医院时，很少

    知道自己的身体状况将如何发展。他们的健康状况会恶化，他们需要更频繁地入院

    治疗，而且身体状况会变得更不适合用传统的医学手段来改善。

    在病人入院期间负责照护病人的医生们，把救治病人使其存活视为现代医学的

    胜利，而不是病人的新的健康状态的开始。病人在这样的状态下需要复杂的规划和

    支持。政治家们和政策制定者们需要改变现在的医疗体系，这样才能适应面对不同

    健康挑战的老年病人群体的需要，才能够按照他们的期望提供不同的选择，而不是

    使他们只能反复入院接受无效的健康干预。09 僵化的诊断体系

    我正在劝解两位愤怒的同事，他们正在为四床85岁的女患者玛德琳究竟“属

    于”谁而争辩。两位医生的临床工作量都很大，他们都不想接收新的病人了。新来

    的病人是位老年女性，实际上没有什么医疗措施能从根本上解决她的问题。也许正

    是这个原因，两位医生才都不愿意接收这位病人。

    玛德琳是一个老烟民，入院时就有气短的症状。在过去的几个月中，她曾六次

    入院，每次都是因为吸烟导致了气短症状。不幸的是，像她这样有着60多年烟龄的

    老烟民，气短必然会累及包括心脏在内的其他器官。因此，玛德林也有一些心力衰

    竭的症状，这又加重了她的气短问题。负责为她治疗被吸烟损害的肺部的呼吸科医

    生意气激昂地指出，病人胸部X光片反映的变化与心脏功能衰竭是一致的。心脏病专

    家们承认这一点，但他们认为，气短主要还是由吸烟造成的潜在损害引起的。在这

    样的博弈中，病人入院是因为典型的呼吸疾病症状，这样一来呼吸科医生就推不掉

    了。这样的争吵日日发生。这让那些负责急诊的医生感到很为难，因为他们不得不

    扮演仲裁者的角色。

    传统医学把疾病分成急性的和慢性的。急性是指发病迅速而非病情严重。慢性

    是指内在的长久性的健康状态。一个患有多种慢性病的、年老体弱的人出现尿路感

    染就是一个急性病发作的例子。慢性病包括心力衰竭、痴呆、慢性肾炎等。急性病

    是容易解决的：抗生素和静脉输液就能解决问题。然而，实质性问题(病人预后情

    况的主要决定因素)是病人潜在的健康状态。

    17世纪，英国医生托马斯·西德纳姆(Thomas Sydenham)把急性病描述为上帝

    强加于我们的，而把慢性病描述为起源于我们自身的。医药是专门治疗急性病的，医生接受的也是这样的培训。急性病诊断就是指医院应该如何进行分类收治，这是

    医疗费用报销的基础依据，我们制订医疗体系计划的绝大多数数据也来源于此。就

    老年人尿路感染这个病例而言，病人的慢性健康状况不仅是急性病的根本原因，而

    且最终将决定治疗结果，但医生却会忽视病人的慢性健康状况。

    于是，许多年老体弱的病人被收进急诊医院来治疗这些所谓的急性症状。在一

    个医学已经实现专业化分工的年代，绝大多数入院的老年病人都有多种疾病缠身，因此病人可以被安排进四五个医学科室中的任何一个。这在很大程度上成了一个随

    机性的过程，在每次入院时可能都会有不同的变化。

    和绝大多数入院治疗的老年患者一样，玛德琳也有一系列衰老导致的病症或者

    并发症，这些病症难以归入单一疾病的概念。她还有糖尿病、高血压和慢性肾功能

    衰竭。其他的老年性慢性健康问题包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高胆固醇、胃

    —食管回流症、关节炎、中风前兆、心脏衰竭、周围血管疾病，以及慢性呼吸问

    题。对于我们ICU收治的病人来说，有上述疾病中的一些是非常普遍的，因此我们正

    在考虑事先把这些病症都印在一张卡片上，到时候按照病人的表现打钩就可以了。

    他们身上出现的这些状况都可以归结为某种病症，但几乎都是随着年龄的增长才逐

    渐显现出来的。不幸的是，这些内在问题并不适合通过传统的医疗手段来治疗。我

    们医院收治的这类年老体弱的病人越来越多。可是，很少有医生愿意坦诚地说明衰

    老本身带来的影响，以及除非现代医学出现奇迹，否则在治疗这些病症方面医生基

    本上是束手无策的。但是针对病人的慢性健康状况及其可能的发展进程开展坦诚的

    讨论，还是大有可为的。

    诊断这个概念是医学教学和实践不可缺少的组成部分。我们是“做出”或

    者“形成”一个诊断的。“大夫，我这是怎么啦？”患者的提问必须用医生的诊断

    结果来解答。这里的假定是存在一个单一的病情诊断。医疗实践要建立在诊断的基

    础上。临床实践最主要的目标就是要查清病人的病因是什么。这要建立在了解病人

    病史的基础之上；要对病人进行身体检查；要对病人进行鉴别性诊断；要对病人进

    行询问；然后，大功告成——你完成了对病人的诊断过程!

    世界卫生组织依据国际疾病分类(ICD)标准对疾病进行了分类。世界上有110

    多个国家使用这一标准，它被翻译成了42种语言，既应用于临床流行病学，也应用

    于人类健康管理、费用安排和资源分配。它所针对的疾病、体征和症状、异常发

    现、轻症、社会环境和伤病的外部原因，包含了14400个不同的代码，再加上可选择

    的次级分类的话，代码就会多达16000个。

    为了让诊断结果更可靠，耶鲁大学管理学院在20世纪80年代早期引入了诊断关

    系群(diagnosis-related groups, DRGs)的概念。这个概念是由一个大学的管

    理学院开发出来的，这个事实本身就已经给人们敲响了警钟。它的目的是识别医院

    所提供的“产品”。对一个特定的诊断会设定一定的报销额度。如果你能把诊断问题快速管理好，并且不招致埋怨，你就能从中获得利润。如果做不到，那你就赚不

    到钱。这是一项财务工具，而不是医疗工具，是围绕降低卫生保健的成本而构建

    的。尽管如此，这个系统还是得到了广泛的应用。

    从理论上说，这是合理的。病人如果正在接受简单的治疗，比如摘去胆囊，就

    会有一个特异性的诊断标签——胆囊切除术。如果手术进行顺利，你就能报销一定

    数额的费用。如果因为并发症导致住院时间延长，那就是你的问题了，你需要自己

    承担这部分费用。

    一个完整的产业由此发展起来也就不足为奇了，其目标就是与这个诊断体系进

    行“博弈”。诊断体系建立在如此灵活的解释之上，意味着财务人员能够将病例划

    入对财务最有利的诊断标签之下。因此，财务人员很有想象力的医院就会被视为更

    好的医院。例如，财务人员的小算盘打得精的医院就会把本来列在肺炎这一标签之

    下的死亡病例转到“呼吸衰竭”或者“败血症”这类标签之下，从而降低本院肺炎

    病人的死亡率。与此类似，某些报销比例较低的标签也会被重新编码到报销比例高

    的代码之下。而这与提供优质的保健服务并没有太大的关系。

    玛德琳不符合这个以财务收益为基础的运作体系，现在被收入我们医院治疗的

    绝大多数老年病人同样也不符合该体系。发达国家的病人群体已经发生了改变，单

    一诊断的概念已经不合时宜。现在的人们更长寿，慢性老年性疾病的种类越来越

    多。无论国际疾病分类还是诊断关系群体系，都已经以某一种方式修改了它们的代

    码，其名称、编号，甚至名称和编号的集合，都已不能准确地定义病人的临床状

    态。随着我们对病理生理学了解得不断深入，以及更加复杂的诊断方法的出

    现，“疾病”或者“诊断”列表的项目现在已经增加到了数万项。我能想象到，在

    200年前病人的死亡不过就是因为寥寥的几种原因，例如霍乱、斑疹、伤寒、肺结

    核、肺炎、创伤、败血症，以及分娩导致的一些问题。今天，在发展中国家，年轻

    人的死亡原因也比较单一，如肺结核、疟疾、艾滋病和创伤。但是随着医学的发

    展，随着影像技术越来越强大和化验手段越来越高超，我们几乎每天都在发现新的

    症状。

    然而，这不仅仅是由现代医学奇迹以及稀有诊断措施带来的。我们宁可认为，这是由对患者群体不断变化着的特征进行持续深入的探索而导致的——这些特征和

    诊断结果是什么关系，这些疾病的概念是如何变化的，这些变化意味着什么。我们尤其需要探索这些僵化的诊断代码在描述正常的老龄化和死亡过程时有什么缺点。

    例如，肾脏医学专业正在考虑把衰老引起的肾脏功能退化也标识为慢性肾脏疾病，从而扩大了肾脏疾病这个概念的内涵。这就意味着在75岁以上的老年人中，几乎有

    一半人会患有肾脏疾病。

    虽然住院的病人群体发生了根本变化，但急诊医院的功能在这50多年来基本是

    一成不变的。急诊科仍然像是医院核心业务之外的附加物。直到20世纪60年代，它

    们还是那些无钱在家里或者在医生的诊所中接受私人医疗服务的病人被迫来看病的

    地方。当急诊医院变成卫生保健服务的标志之后，以社区为基础的护理的作用也改

    变了。医院变成了技术和医疗专业知识高度聚集的地方。公众对此有所了解，因此

    病人们都被吸引到了急诊医院的急诊室。其结果是，来急诊科就医的病人数量急剧

    增长，尤其是年龄在85岁以上的病人数量增长得更快。

    现在，人们几乎不会因患上了某种疾病而在几天或者几周内就去世。他们会慢

    慢变老，在变老的过程中，他们会由于生命逐渐衰竭而慢慢出现越来越多的相关症

    状。他们正在进行的是一场毫无成功希望的搏斗。人们愿意在老人生命的最后几个

    月将其送进医院，这正在成为一个普遍现象。对医疗工作影响越来越大的财务人员

    们仍然相信病人入院是因为单一病症；他们认为当问题解决后，病人就可以出院回

    家了。因此，病人再次入院就意味着问题没有得到解决。如果单一病症没有得到正

    确的治疗，病人就会再度返回医院，重新住院治疗。整个医疗产业都想努力解决病

    人重新入院这个问题。当一家医院的病人重新入院率比预期高时，它就会受到严格

    的审查。

    结论就是，医院做错了事，所以应该受罚。病人重新入院意味着医院没能很好

    地解决病人的问题，进而可以引申为病人“被出院”得太早了，因为推迟让病人出

    院也会导致医院在经济上受罚。然而，老年人越来越多地被送入急诊医院治疗是一

    个不可逆转的现象，而且与年老相关的健康问题还可能恶化，需要反复入院治疗。

    恰恰就是这种按医学方式对濒临死亡的病人进行处置的方法扭曲了我们的医疗体

    系。其结果是，医院没有因为它们对某一特定病人群体提供的服务有质量问题而遭

    受经济上的惩罚，反而因为这个社会认为任何衰老导致的疾病都能得到治疗的假想

    而受罚。社会上对医疗能够做什么，更重要的是，对医疗做不到什么这个问题缺乏

    客观的看法，这也让医院遭受了惩罚。社会没有为老年人提供适当的临终关怀或者

    为此提供资金支持，也让医院遭到了惩罚。不论对与错，现在很多由于年老而出现的症状都已经被医疗化了。面对这些年

    老体弱的病人，医生能做的微不足道。但是对于这些不可逆转地衰弱下去的老年病

    人，医生是不能停止治疗的，这种药品不行就换一种，总得这么治疗下去。有时候

    医生也会让老年病人接受一些不必要的手术，而给病人带来了不必要的痛苦和煎

    熬，甚至导致病人在ICU里靠着医疗设备的支持度过人生最后的时光。

    随着医疗专业化程度的不断提高，还出现了一种违反常理的情况：那些身体出

    现多种问题或者病症的老年病人被负责医治单一器官的专科医生们人为地“分而治

    之”。这些专家在对由他们负责的病人某一器官的问题进行治疗时，常常会忽略病

    人的整体状况。现在被急诊医院收治的很大一部分病人就是这样的“老年病人”。

    讽刺的是，这些医院在很多情况下又难以提供他们所要求的针对“老年病人”的护

    理。这些病人需要更多的药物和介入手段，也需要围绕病人的身体机能和意愿来设

    计护理。有很多病人宁愿在家中或者社区护理机构进行治疗，也不愿意在医院度过

    人生最后的日子。

    虽然一个年老体弱的病人很少恰好只患有某一类疾病，但“进行诊断”仍然是

    对他们进行医治的中心环节。马萨诸塞总医院每周案例分析记录版块的目的就是发

    现罕见的诊断。在这个每周一次的烧脑活动中发现正确的诊断，就和破解《时代周

    刊》的每期字谜是一样的。电视连续剧《豪斯医生》(House)曾经风靡一时。这部

    电视剧的主人公就是一名经常行事唐突的医生，他有一条腿是跛的，性格也有些古

    怪。但他仍然是一位传奇人物，因为他能查清病人的病情，拿出不但正确而且常常

    不落俗套的诊断。

    拿出不落俗套的诊断没有什么问题，但是医疗的关键还是要给病人治疗病痛。

    有一些病人可能运气好，只患有某种罕见的身体机能失调，但大部分病人都可能受

    到了一些慢性医学问题和社会问题的交互影响，从而导致了目前的身体症状，并需

    要同样复杂的解决方案来应对。

    过去我认为普通内科医生，比如急病护理医生或者住院医生，可以提供管理这

    些病人所需要的平衡。然而，他们通常也是沿着传统途径学习医疗知识的，学习的

    焦点也集中在诊断和治疗上。同样地，老年医学专家更像是给老年人看病的普通内

    科医生，而且他们中的许多人也不愿意在传统的医学界限之外采取什么离经叛道之

    举。也有些医生比较另类，认为传统的现代医学方法在为老年人进行治疗方面疗效不佳。也许我们自己那些临终的老年亲属的经历，以及我们的医学同行们所谈到的

    那些轶事，可能会改变我们对传统医疗方法的迷恋，而更愿意接受一种更温情、更

    以病人为中心的医疗方法。令人遗憾的是，考虑到社会环境以及要对病人及其护理

    者保持坦诚，通常采用那些昂贵的诊断措施和介入手段比花更多的时间来解释和解

    决症状更容易，在经济回报上也更好一些。

    如果有人想把慢性病和老年性机能退化这个模糊不清的领域定义清楚，那可以

    先来看一下总的医疗术语，并赋予它一个概括性的含义，以反映病人的状况。这并

    不意味着我们会忽略那些很适合用传统医学手段治疗的身体病痛，而是说我们自己

    和病人都承认，随着年龄的增大，病人会变得越来越虚弱。我们会尽全力来帮助他

    们调理身体，尽量控制这些与年老相关的令人不快的症状。

    然而，“年老”或者“虚弱”目前还是不为人们所接受的诊断，“濒临死

    亡”更不是。应该清醒地认识到这样一个事实：急诊医院有着丰富的资源和大量训

    练有素的医务人员，他们通常不愿意承认病人已经走到了生命的尽头。对临终者进

    行适度治疗的原则，迷失在庞大的国际疾病分类诊断代码所收录的不断增加的医疗

    措施中。

    医生很难预测死亡的准确时间，但这并不意味着不能和病人以及他们的护理者

    公开讨论这个话题。姑息治疗对晚期癌症患者来说是十分有用的。这种治疗方法在

    其他情况下的应用也正变得越来越广泛，比如应用于心力衰竭患者。然而，姑息治

    疗依然是一个以诊断为基础的医学专业，尚未被广泛地应用到因衰老而自然走向人

    生终点的老年病人身上。姑息治疗的特点就是坦诚地解释病情，简单地控制症状和

    给予适当的支持。基于这些特点，对于这些老年病人的护理，临终关怀团队有很大

    的用武之地。

    目前这种定义和分类诊断的方法有很多其他的含义。一直以来，我都必然要询

    问病人的家族病史，包括病人父母甚至其祖父母和外祖父母的死因。当他们的长辈

    是在没有任何前期症状的情况下，在40岁时死于心脏病时，病人比较容易进行说

    明。但如果他们的长辈是慢慢衰老，然后在85岁时自然死亡，病人又该怎么说呢？

    他们完全有可能把写在长辈死亡证明上的内容告诉你，或者重复一下当年医生在医

    院里所说的话。可死亡证明上所写的内容又有多可信？按照死亡证明的要求，人的

    死亡必须要归因于一项具体的被诊断的病症，而且必须正式地写在死亡证明上。据说，死亡证明不准确的问题也许还是由初级医生偷懒或者是缺乏知识和训练等因素

    导致的——他们通常负责填表格。然而，医生都知道，有些死亡证明往往是连蒙带

    猜地写成的。许多病人的离世，就好像所有的人体机能一下子全都停摆了。他们离

    世是因为多种人体器官因年老而衰竭，而且是可以预见的。在这种情况下，医生很

    难对病人做出一个严格的医疗诊断。国际疾病分类的编码遵循国际性指导方针，并

    且服从严格的统计学建模。但如果底层数据不准确，那它就是“垃圾信息进，垃圾

    信息出”。

    令人遗憾的是，我们的医疗保健体系和服务就是围绕这样的错误数据建立的。

    例如，我们可能听说过，在我们这个社会中，心血管疾病是最普遍的生命杀手。因

    此，推论就是我们必须在这方面投入更多的资源。这个结论忽略了随机性、死亡报

    告上所填内容的不准确性，以及老年人的许多临床症状是难以预防也难以治疗的这

    个事实。当然，人在死亡的时候，不管是什么因素促成了病人的死亡，心脏都会停

    止跳动。因此，把病人的死亡归结为心血管因素是很容易 ......