浪漫时刻，子宫腺肌症是痛苦的根源(2)
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2006年11月2日
因此，人体中异位的子宫内膜真可说是无处不在、无孔不入、防不胜防的。过去，医生们习惯地依发生部位之不同，将子宫内膜异位症分为内外两类，现在，凡称“子宫内膜异位症”者，指的就是发生在子宫以外的情况，而生长在子宫肌肉层的则特别称作“子宫腺肌症”。
我们通常将内异症分为腹膜型、卵巢型和深部结节型。腹膜型是最常见的一种内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜。卵巢型也十分常见，可以形成卵巢子宫内膜异位囊肿，即众所周知的“巧克力囊肿”，乃由于内异灶出血、积累了颇似巧克力汁样囊内液而得名。深部结节型主要指在阴道直肠间隔形成的硬结节，可以有非常明显的腰骶部痛、肛门痛或性交痛。另一个特殊的问题是子宫腺肌症，即子宫肌层内的内异病症，但其发生表现与治疗均有特殊性，故成为内异症的“单列式”。
哪些人容易得子宫内膜异位症呢？
近20多年来，子宫内膜异位症有增多的趋势，虽然大多数的研究显示，75%的子宫内膜异位症患者，年龄在25～45岁之间，但近年来的医学报告中，也发现不少小于20岁的病人，这是因为诊断方法进步、利用腹腔镜检查，而提早发现的结果。日本的一篇报告也证实，因妇科病而做腹腔镜检查，证实有子宫内膜异位症的患者至少有10%。
子宫内膜异位症的病情一般发展缓慢，初期并无特殊的症状，有时像轻度的慢性盆腔炎，有时会呈再发性阵痛，但无明显的发热。除非极少数的恶变，内异症基本上是个良性疾病，我们甚至还没有发现异位内膜与子宫在位内膜有什么组织形态上的差异。但它引起的病变和症状却如此明显，可以说是个“让你痛苦，折磨你，又不让你毁灭的精灵”。
内异症有与子宫内膜相同的腺体和间质，但它有很强的细胞增殖、浸润和复发性，其病变广泛、形态多样，很有恶性肿瘤的临床行为，故称之为“良性癌”，成为难治之症。更重要的是，尽管现今的研究日渐深入，但对其发病机制尚无清楚解释，治疗结果亦未臻理想。
一般而言，子宫内膜异位症较常发生于社会地位较高或经济情况较佳的妇女，不常见于普通贫苦病人身上，故美格博士称此病为富贵病。在美国，以白种富人患者较多，经济卫生情况差的黑人很少患此症；此外，也发现患者多半结婚较迟，生育较晚且孩子也较少。近代社会就是朝这种方向发展，难怪子宫内膜异位症日渐增多。
子宫内膜异位症都有哪些症状呢？
内异症的主要表现是疼痛和各种各样的难过，此病最常见的症状是痛经，病人中大约有1/3的患者有程度不等的痛经。有些病人会因肠道、膀胱或神经被压迫而出现局部性盆腔疼痛，或是抱怨性交不快，尤其是子宫颈或阴道受侵害的病人，可能会有性交痛、便秘以及大便痛的症状。患者87.7%有痛经；71.3%有下腹痛；57.4%有全腹痛；56.2%有性交痛；42.6%有肛门痛；39.5%有排便痛。
偶尔，轻微的病变会引起较重的疼痛，但严重的病变却可以无病症出现，许多临床医师常为这种不一致的现象所困扰，这很大程度上与发病部位有关。子宫内膜异位的囊肿可造成血液渗出，造成化学性腹膜炎，而引起严重的腹痛，这种情况与宫外孕破裂和阑尾炎穿孔有类似的临床症状，故有学者指出，10%的患者会出现急性症侯，需要开腹探查性的诊断及治疗。
此症若扩及到肠道，发生部分性肠梗阻，也会有绞痛现象；若病变蔓延到阴道或子宫颈，则可能出现阴道分泌物及性交后出血；若发生在子宫骶骨韧带或直肠阴道中隔，则可触到小而坚硬的结节；若侵犯到直肠或膀胱，则月经来潮时，可能同时发生大小便排血的现象；也有的病变会扩展到鼻粘膜或皮肤，每当月经期可出现鼻粘膜和皮肤局部充血发红的现象，严重者可致出血。
此外，大约有75%的患者会有不孕症出现。不孕的原因至今未明，可能与卵巢被膜粘连以及正常的排卵机制被干扰有关。子宫内膜异位症虽然也可能侵犯到输卵管，但很少引起阻塞。
也许有人会问为什么会发生子宫内膜异位症？
子宫内膜异位症是个令人迷惑不解的疾病，在1998年第6届世界子宫内膜异位症学术会议上，学者们提出：
●内异症是个遗传性疾病。
●内异症是个免疫性疾病。
●内异症是个炎症性疾病。
●内异症是个由于出血引起的疾病。
●内异症是个器官依赖性疾病。
●内异症是个激素依赖性疾病。
内异症发病学说纷纭，但仍以经血倒流、种植学说为主。可能是子宫内的经血由输卵管回流到骨盆腔中，而发生这种疾病的。这些回流的月经血中，含有子宫内膜组织，会在盆腔中生长繁殖，子宫颈狭窄或子宫严重后屈的病人，更容易因月经回流而发生这种疾病。
腹腔镜检眼见为实
妇科检查可以摸到附件区域的包块，或者在子宫后方(子宫骶骨韧带)，阴道直肠隔有触痛结节。子宫腺肌症患者，子宫增大如球，硬而光滑，超声波检查可以发现囊肿的部位，典型的“巧囊”可显示子宫侧方或后方的包块，包膜粗糙，内为密集细小的光点反射或不规则反射，其内却无明显血流。
血清CA125测定亦有参考价值，在妇科，CA125是较好的卵巢上皮癌的肿瘤标志物。在子宫内膜癌、子宫内膜异位症、盆腹腔炎症、结核等患者的血清中会有升高，内异症患者血清CA125通常在60～80u/mk水平。它也是治疗追随的参考项目，若CA125过高，如超过200u/mk，则要警惕卵巢恶性肿瘤。
虽然，根据病人痛经、不孕以及检查，可以大致构成内异症的诊断，但确诊则应该根据腹腔镜的检查，腹腔镜检可谓内异症确诊的金标准。内异症的临床特征比较鲜明，但引起盆腔痛的原因很多，如卵巢癌、盆腔炎、结核性腹膜炎、浆液性腹膜癌、静脉淤血综合征等，都应与内异症相鉴别。最好的鉴别手段是腹腔镜检，如仅根据临床检查，即按内异症治疗，不仅无效，还可能造成错误治疗，或贻误病情。
治疗没有最好只有更好
子宫内膜异位症的治疗应该达到四个目的：减轻及控制疼痛；治疗及促进生育；减缩及去除病灶；预防及减少复发。
为此，1998年魁北克会议提出了五个“最好的治疗”：
●腹腔镜是最好的治疗。
●卵巢抑制是最好的治疗。
●“三阶段”治疗是最好的治疗。
●妊娠是最好的治疗。
●助孕技术是最好的治疗。
其实，很难说哪一项是最好的，要根据病人情况选择更好的，即考虑到病人的年龄、症状程度、病变轻重、婚姻及妊娠希望和过去的治疗状况综合分析，做到治疗的个体化。
对于内异症的治疗选择，手术、腹腔镜检或开腹都是必要的，首先要进行的。它可以明确病变，明确程度、类型、活动状况，而进行切除则可破坏或减灭病变、分离粘连、既有助于妊娠，又可减轻症状，从而减少或预防复发。结合病人的年龄、症状和生育要求，以及内异症的部位、分期和病变的活动性，和病人的内分泌、生育功能等指标，手术的方式和范围可分为三种：即保守性手术(保留生育功能)；半根治性手术(保留卵巢功能)；根治性手术。
尽管手术有很好的治疗效果，但亦有相当的复发几率，特别是保守性及半根治性手术后，所以术后药物治疗是非常必要的。
所谓“三阶段”或“三期”治疗是指：手术(腹腔镜或开腹)→药物(术后6个月)→腹腔镜手术(探查及处理)。一项报告分析，在活动性病变期，其复发率、复发间隔在“三期”治疗组均有改善，而在非活动性病变，则未从上述治疗中获得好处。
[ 上 页 ] [ 下 页 ](张凤梅)
我们通常将内异症分为腹膜型、卵巢型和深部结节型。腹膜型是最常见的一种内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜。卵巢型也十分常见，可以形成卵巢子宫内膜异位囊肿，即众所周知的“巧克力囊肿”，乃由于内异灶出血、积累了颇似巧克力汁样囊内液而得名。深部结节型主要指在阴道直肠间隔形成的硬结节，可以有非常明显的腰骶部痛、肛门痛或性交痛。另一个特殊的问题是子宫腺肌症，即子宫肌层内的内异病症，但其发生表现与治疗均有特殊性，故成为内异症的“单列式”。
哪些人容易得子宫内膜异位症呢？
近20多年来，子宫内膜异位症有增多的趋势，虽然大多数的研究显示，75%的子宫内膜异位症患者，年龄在25～45岁之间，但近年来的医学报告中，也发现不少小于20岁的病人，这是因为诊断方法进步、利用腹腔镜检查，而提早发现的结果。日本的一篇报告也证实，因妇科病而做腹腔镜检查，证实有子宫内膜异位症的患者至少有10%。
子宫内膜异位症的病情一般发展缓慢，初期并无特殊的症状，有时像轻度的慢性盆腔炎，有时会呈再发性阵痛，但无明显的发热。除非极少数的恶变，内异症基本上是个良性疾病，我们甚至还没有发现异位内膜与子宫在位内膜有什么组织形态上的差异。但它引起的病变和症状却如此明显，可以说是个“让你痛苦，折磨你，又不让你毁灭的精灵”。
内异症有与子宫内膜相同的腺体和间质，但它有很强的细胞增殖、浸润和复发性，其病变广泛、形态多样，很有恶性肿瘤的临床行为，故称之为“良性癌”，成为难治之症。更重要的是，尽管现今的研究日渐深入，但对其发病机制尚无清楚解释，治疗结果亦未臻理想。
一般而言，子宫内膜异位症较常发生于社会地位较高或经济情况较佳的妇女，不常见于普通贫苦病人身上，故美格博士称此病为富贵病。在美国，以白种富人患者较多，经济卫生情况差的黑人很少患此症；此外，也发现患者多半结婚较迟，生育较晚且孩子也较少。近代社会就是朝这种方向发展，难怪子宫内膜异位症日渐增多。
子宫内膜异位症都有哪些症状呢？
内异症的主要表现是疼痛和各种各样的难过，此病最常见的症状是痛经，病人中大约有1/3的患者有程度不等的痛经。有些病人会因肠道、膀胱或神经被压迫而出现局部性盆腔疼痛，或是抱怨性交不快，尤其是子宫颈或阴道受侵害的病人，可能会有性交痛、便秘以及大便痛的症状。患者87.7%有痛经；71.3%有下腹痛；57.4%有全腹痛；56.2%有性交痛；42.6%有肛门痛；39.5%有排便痛。
偶尔，轻微的病变会引起较重的疼痛，但严重的病变却可以无病症出现，许多临床医师常为这种不一致的现象所困扰，这很大程度上与发病部位有关。子宫内膜异位的囊肿可造成血液渗出，造成化学性腹膜炎，而引起严重的腹痛，这种情况与宫外孕破裂和阑尾炎穿孔有类似的临床症状，故有学者指出，10%的患者会出现急性症侯，需要开腹探查性的诊断及治疗。
此症若扩及到肠道，发生部分性肠梗阻，也会有绞痛现象；若病变蔓延到阴道或子宫颈，则可能出现阴道分泌物及性交后出血；若发生在子宫骶骨韧带或直肠阴道中隔，则可触到小而坚硬的结节；若侵犯到直肠或膀胱，则月经来潮时，可能同时发生大小便排血的现象；也有的病变会扩展到鼻粘膜或皮肤，每当月经期可出现鼻粘膜和皮肤局部充血发红的现象，严重者可致出血。
此外，大约有75%的患者会有不孕症出现。不孕的原因至今未明，可能与卵巢被膜粘连以及正常的排卵机制被干扰有关。子宫内膜异位症虽然也可能侵犯到输卵管，但很少引起阻塞。
也许有人会问为什么会发生子宫内膜异位症？
子宫内膜异位症是个令人迷惑不解的疾病，在1998年第6届世界子宫内膜异位症学术会议上，学者们提出：
●内异症是个遗传性疾病。
●内异症是个免疫性疾病。
●内异症是个炎症性疾病。
●内异症是个由于出血引起的疾病。
●内异症是个器官依赖性疾病。
●内异症是个激素依赖性疾病。
内异症发病学说纷纭，但仍以经血倒流、种植学说为主。可能是子宫内的经血由输卵管回流到骨盆腔中，而发生这种疾病的。这些回流的月经血中，含有子宫内膜组织，会在盆腔中生长繁殖，子宫颈狭窄或子宫严重后屈的病人，更容易因月经回流而发生这种疾病。
腹腔镜检眼见为实
妇科检查可以摸到附件区域的包块，或者在子宫后方(子宫骶骨韧带)，阴道直肠隔有触痛结节。子宫腺肌症患者，子宫增大如球，硬而光滑，超声波检查可以发现囊肿的部位，典型的“巧囊”可显示子宫侧方或后方的包块，包膜粗糙，内为密集细小的光点反射或不规则反射，其内却无明显血流。
血清CA125测定亦有参考价值，在妇科，CA125是较好的卵巢上皮癌的肿瘤标志物。在子宫内膜癌、子宫内膜异位症、盆腹腔炎症、结核等患者的血清中会有升高，内异症患者血清CA125通常在60～80u/mk水平。它也是治疗追随的参考项目，若CA125过高，如超过200u/mk，则要警惕卵巢恶性肿瘤。
虽然，根据病人痛经、不孕以及检查，可以大致构成内异症的诊断，但确诊则应该根据腹腔镜的检查，腹腔镜检可谓内异症确诊的金标准。内异症的临床特征比较鲜明，但引起盆腔痛的原因很多，如卵巢癌、盆腔炎、结核性腹膜炎、浆液性腹膜癌、静脉淤血综合征等，都应与内异症相鉴别。最好的鉴别手段是腹腔镜检，如仅根据临床检查，即按内异症治疗，不仅无效，还可能造成错误治疗，或贻误病情。
治疗没有最好只有更好
子宫内膜异位症的治疗应该达到四个目的：减轻及控制疼痛；治疗及促进生育；减缩及去除病灶；预防及减少复发。
为此，1998年魁北克会议提出了五个“最好的治疗”：
●腹腔镜是最好的治疗。
●卵巢抑制是最好的治疗。
●“三阶段”治疗是最好的治疗。
●妊娠是最好的治疗。
●助孕技术是最好的治疗。
其实，很难说哪一项是最好的，要根据病人情况选择更好的，即考虑到病人的年龄、症状程度、病变轻重、婚姻及妊娠希望和过去的治疗状况综合分析，做到治疗的个体化。
对于内异症的治疗选择，手术、腹腔镜检或开腹都是必要的，首先要进行的。它可以明确病变，明确程度、类型、活动状况，而进行切除则可破坏或减灭病变、分离粘连、既有助于妊娠，又可减轻症状，从而减少或预防复发。结合病人的年龄、症状和生育要求，以及内异症的部位、分期和病变的活动性，和病人的内分泌、生育功能等指标，手术的方式和范围可分为三种：即保守性手术(保留生育功能)；半根治性手术(保留卵巢功能)；根治性手术。
尽管手术有很好的治疗效果，但亦有相当的复发几率，特别是保守性及半根治性手术后，所以术后药物治疗是非常必要的。
所谓“三阶段”或“三期”治疗是指：手术(腹腔镜或开腹)→药物(术后6个月)→腹腔镜手术(探查及处理)。一项报告分析，在活动性病变期，其复发率、复发间隔在“三期”治疗组均有改善，而在非活动性病变，则未从上述治疗中获得好处。
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