论著

    VA Outcomes Group,De partment of

    Ve terans Affairs

    Me dical Center ,White River Junct ion,VT 05009, USA

    H Gilber t Welc h,professor of medicine

    Steven Woloshin,a ssocia te professor

    of medicine

    Lisa M Schwartz,as socia te profes sor

    of medicine

    Correspondence to:

    H Gilber t Welc h,Center for the

    Evaluat ive Cl inica l

    Scie nce s,Da rtmouth

    Me dical School ,Hanover, NH

    03755-1404, USA

    H. Gilbe rt. Welch @

    dartmouth. edu

    皮肤活检率和黑素瘤的发病率:以人群为基础的生态学研究

    Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based

    ecological study

    H Gi lbert Welch, Stev en Woloshin, Lisa M Schwartz

    摘要

    目的: 描述皮肤活检率的变化, 并确定其与

    黑素瘤发病率变化之间的关系。

    设计:以人群为基础的生态学研究。

    地点:美国的 9 个地理区域。

    受试者:监测、 流行病学和最终结果( SEER)

    项目中≥65 岁的人群。

    主要评价终点: 1986 至 2001 年期间, 每个监

    测区域每年的皮肤活检率( 资料来自老年医疗保

    险报销部门) 和同一人群的黑素瘤发病率。

    结果: 1986 至 2001 年期间, 在≥65 岁人群

    中, 9 个参与地区的平均活检率上升为之前的2. 5

    倍( 每100 000 人进行活检的人数由 2847 增至

    7222) 。在同一期间, 黑素瘤的平均发病率上升

    为之前的 2. 4 倍( 每 100 000 人中由 45 例增至

    108 例) 。假设疾病的真正发病率没有变化,进行

    1000 例额外活检可多诊断出 12. 6 例( 95% 可信

    区间为11. 2 ～ 14. 0) 黑素瘤。假设疾病的真正发

    病率上升, 进行 1000 例额外活检仍可多诊断出

    6. 9 例( 3. 1 ～10. 8 ) 黑素瘤。分期特异性分析提

    示, 1000 例活检可额外诊断出4. 4 例( 2. 1 ～6. 8 )

    原位黑素瘤和2. 3 例( 0. 0 ～ 4. 6) 局部黑素瘤,但

    是与晚期黑素瘤的发病率无关。在这一时期, 黑

    素瘤的死亡率几乎没有改变。

    结论:黑素瘤的发病率与活检率相关。额外

    诊断的病例局限于早期癌症, 而死亡率保持稳定

    提示诊断过度— — —发病率增加主要是因为诊断

    更加仔细,而不是疾病真正发病率的增加。

    简介

    在美国, 皮肤黑素瘤发病率的上升速度高于

    其他任何肿瘤。在 2002 年( 有数据的最近年

    份) ,发病率大约是1950 年的6 倍。

    一些皮肤学家认为, 这种统计学上发病率的

    上升比真正发病率的变化更显著1-3

    , 并且承认根

    据组织学进行诊断是可调整的; 研究显示, 病理

    学家检查同样的皮肤活检标本, 经常对黑素瘤的

    诊断持有不同意见4-6。皮肤学家指出, 对病理学

    家来说,一些病变好像是恶性的, 但实际上其生

    物学行为是良性的— — —多数增长的发病率局限

    于早期病变, 这一数据支持上述观点1, 3, 7。最后

    需要指出的是, 如果内科医生能多关注一点黑素

    瘤, 他们会发现更多的病例7-10。

    有关皮肤活检和监测临界终点的以人群为

    基础的数据还没有报道。我们整理了来自美国

    老年医疗保险的数据,以确定活检率的变化是否

    与黑素瘤的发病率相关。

    方法

    美国国家癌症研究所的监测、 流行病学和最

    终结果( SEER) 项目覆盖了 9 个地理区域, 我们

    采用老年医疗保险报销部门 1986 至2001 年的资

    料, 获得了每年以上各地区的65 岁及其年龄更大

    的患者的以人群为基础的皮肤活检率。我们计

    算这 14 年每年的活检率( 没有1991 年和 1992 年

    的数据) 。为获得同一人群黑素瘤的每年的发病

    率, 我们采用该项目的统计软件( SEER*

    Stat, 版

    本 5. 3. 0)

    11。我们根据监测项目中的疾病的 4 种

    组织学分期( 原位、 局部、 区域性和远处转移) 计

    算分期特异性发病率, 并将其累加, 得到所有分

    期的发病率。采用 SEER*

    Stat 的以发病率为基

    础的死亡率的计算方法,我们还计算了所有 9 个

    地区的黑素瘤发病率和疾病特异性死亡率。

    分析

    采用多元线性回归探讨活检率( 自变量) 和

    黑素瘤发病率( 因变量) 之间的关系。分析的个

    体是监测项目的各个地区每年的情况( 9 个地区,14 年, 126 份观察报告) 。为控制可能影响发病

    率的地区性差异( 例如纬度、 人种构成、 行为方

    式) ,所有的分析中都包括了地区的指示变量。

    基线分析可预测1000例额外活检对黑素瘤诊断

    5 5 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊论著

    数目的影响。其中,我们假设疾病的真正发病率可能会因地

    区不同而有差异,但不随时间而改变。在第二项分析中, 我

    们假设疾病的真正发病率上升了, 以预测活检的影响。为做

    到这些,我们采用了具有相互作用的年和地区两项,允许黑

    素瘤的发病率在每一地区能够独立上升— — —也就是说,有独

    自的斜率。最后,我们采用同样具有相互作用的项目进行了

    4 个分期特异性的回归分析,因变量为疾病分期特异性的发

    病率。所有的分析采用 Stata 7. 0 进行( 有关模型的详情参

    见 bmj. com) 。

    结果

    美国国家癌症研究所的监测、 流行病学和最终结果项目

    中的 9 个地区, 1986 年和 2001 年期间, 65 岁及其年龄更大

    的人群的黑素瘤发病率保持稳定地、 显著地上升( 图1 ) 。多

    数上升位于早期疾病( 原位和局部) , 而不是晚期疾病( 区域

    性和远处转移) 。在这一时期, 黑素瘤的死亡率几乎没有

    改变。

    图 1 1986 年 ～2001 年期间, 美国 9 个地区参与了监测、 流

    行病学和最终结果项目,居住在其中一个地区的 65 岁及其

    年龄更大的人群的黑素瘤的发病率和死亡率。早期疾病指

    的是原位和局部病变; 晚期疾病指的是区域性和远处转移

    病变。

    活检率和发病率的关系

    1986 年 ～2001 年期间, 9 个地区的平均活检率上升为

    之前的 2. 5 倍, 每100 000 人的活检数从2847 上升至 7222。

    在这一时期,黑素瘤的平均发病率上升为之前的 2. 4 倍, 从

    每 100 000 人 45 人发病上升至108 人。图2 显示了这14 年

    间每个地区每年的皮肤活检率和黑素瘤的发病率, 可见正线

    性关系 ......