第六十九章腰腿痛和颈肩痛.doc
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参见附件(122kb)。
淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第六十九章腰腿痛和颈肩痛授课教师孙东升职称教授所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生 √□本科生 □专科生 成教(□本科生 □专科生)学 时3联系方式电 话 0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、了解腰腿痛和颈肩痛病因、疼痛的性质。
2、掌握腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。
3、掌握颈椎病的分型及各型的临床特点、诊断及鉴别诊断。
4、熟悉腰椎间盘突出症的分型及病理特点、治疗方法。
5、熟悉颈椎病的治疗方法。授课内容：
概 论：
* 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，其病因复杂，以损伤为多。
* 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。
* 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。
第一节 腰 腿 痛
一、 解剖生理概要
1. 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。
2. 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。
3. 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。
1) 软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。
2) 髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。
3)纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成。备注：
结合图示
授课内容：
4. 通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。
5. 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰神经则一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰段椎管狭窄或小关节退变增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应症状体征。
二、病 因 及 分 类
腰腿痛病因繁多，包括创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患四大方面。
三 、疼痛性质及压痛点
1. 疼痛性质
a. 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。
b. 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。
c. 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
2. 压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。
腰椎间盘突出症
概 论：
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个间隙同时发病者仅占5%~22%。
一、病 因：
1. 椎间盘退行性变是基本因素
随年龄增长，纤维环和髓核含水量减少，髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。
2. 损伤
积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。备注：
结合PPT图示
授课内容：
3. 遗传因素
有色人种发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
4.妊娠
妊娠期盆腔、下肢部充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较大重力，增加了椎间盘损害的机会。
二、 分 型 及 病 理：
1. 膨隆型
纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。
2. 突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。
3. 脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状。还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。
4. Schmorl结节及经骨突出型
前者指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术。
三、 临 床 表 现：
腰椎间盘突出症常见于20~50岁患者，男女之比约为4~6：1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。
(一)症状
1. 腰痛
结合图示
备注：插入病例授课内容：
最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。
2. 坐骨神经痛
因腰4~5腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。60%患者在喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。早期痛觉过敏，病情较重者感觉迟钝或麻木。少数患者双侧坐骨神经痛。
引起坐骨神经痛的原因有三：
1) 破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；
2) 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；
3) 受压的神经根缺血。
3. 马尾神经受压
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%~24.4%。
(二)体征
1. 腰椎侧突
是一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。
2.腰部活动受限
3.压痛及骶棘肌痉挛
89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。
4. 直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性
5. 神经系统表现
1) 感觉异常：80%患者感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
2) 肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力↓；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力↓。
3) 反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；马尾神经受压，则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
(三)特殊检查：
X线平片、X线造影、B型超声检查、CT和MRI、其他
四、诊 断：
* 典型腰椎间盘突出症病人 ......
淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第六十九章腰腿痛和颈肩痛授课教师孙东升职称教授所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生 √□本科生 □专科生 成教(□本科生 □专科生)学 时3联系方式电 话 0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、了解腰腿痛和颈肩痛病因、疼痛的性质。
2、掌握腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。
3、掌握颈椎病的分型及各型的临床特点、诊断及鉴别诊断。
4、熟悉腰椎间盘突出症的分型及病理特点、治疗方法。
5、熟悉颈椎病的治疗方法。授课内容：
概 论：
* 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，其病因复杂，以损伤为多。
* 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。
* 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。
第一节 腰 腿 痛
一、 解剖生理概要
1. 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。
2. 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。
3. 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。
1) 软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。
2) 髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。
3)纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成。备注：
结合图示
授课内容：
4. 通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。
5. 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰神经则一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰段椎管狭窄或小关节退变增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应症状体征。
二、病 因 及 分 类
腰腿痛病因繁多，包括创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患四大方面。
三 、疼痛性质及压痛点
1. 疼痛性质
a. 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。
b. 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。
c. 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
2. 压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。
腰椎间盘突出症
概 论：
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个间隙同时发病者仅占5%~22%。
一、病 因：
1. 椎间盘退行性变是基本因素
随年龄增长，纤维环和髓核含水量减少，髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。
2. 损伤
积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。备注：
结合PPT图示
授课内容：
3. 遗传因素
有色人种发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
4.妊娠
妊娠期盆腔、下肢部充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较大重力，增加了椎间盘损害的机会。
二、 分 型 及 病 理：
1. 膨隆型
纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。
2. 突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。
3. 脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状。还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。
4. Schmorl结节及经骨突出型
前者指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术。
三、 临 床 表 现：
腰椎间盘突出症常见于20~50岁患者，男女之比约为4~6：1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。
(一)症状
1. 腰痛
结合图示
备注：插入病例授课内容：
最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。
2. 坐骨神经痛
因腰4~5腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。60%患者在喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。早期痛觉过敏，病情较重者感觉迟钝或麻木。少数患者双侧坐骨神经痛。
引起坐骨神经痛的原因有三：
1) 破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；
2) 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；
3) 受压的神经根缺血。
3. 马尾神经受压
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%~24.4%。
(二)体征
1. 腰椎侧突
是一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。
2.腰部活动受限
3.压痛及骶棘肌痉挛
89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。
4. 直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性
5. 神经系统表现
1) 感觉异常：80%患者感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
2) 肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力↓；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力↓。
3) 反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；马尾神经受压，则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
(三)特殊检查：
X线平片、X线造影、B型超声检查、CT和MRI、其他
四、诊 断：
* 典型腰椎间盘突出症病人 ......
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