超声介入性检查治疗知情同意书.doc

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    超声介入性检查/治疗知情同意书

    姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号

    临床诊断：

    一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断 □超声引导下穿刺治疗

    □腔内超声检查。

    二、检查/治疗目的：□明确诊断 □协助治疗。

    三、检查/治疗适应证：

    (1)超声引导经皮 □细针抽吸细胞学检查。

    (2)超声引导经皮 □细针 □粗针 □切割针组织学检查。

    (3)超声引导 □心包 □胸腔 □腹腔 □盆腔

    □羊膜腔抽液检查 □穿刺引流 □造瘘术

    □注药。

    (4)超声引导 □囊肿 □脓肿穿刺抽液检查 □置管引流

    □注药□清洗。

    (5)超声引导 □经皮经肝胆管穿刺造影 □置管引流 □注药。

    (6)超声引导 □经皮经肝胆囊穿刺造影 □置管引流 □注药。

    (7)超声引导经皮 □肾盂 □膀胱穿刺造影 □造瘘置管。

    (8)超声引导经皮穿刺硬化治疗 □肝囊肿 □肾囊肿。

    (9)物理能量导入 □射频 □微波 □高强聚焦超声 □激光

    □冷冻 □核素 □无水乙醇注入。

    (10)超声引导经阴道穿刺取卵

    (11)腔内超声 □经食道超声检查 □经阴道检查 □经直肠检查

    四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合 ......

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