硬化腹水接诊处理指南.doc

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    一 硬化腹水接诊处理指南

    I 常用知识

    I.1 自发性细菌性腹膜炎

    自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是肝硬化腹水的常见并发症，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可没有腹痛、腹部压痛或发热，首发症状可能是轻微神志改变或无法解释的低血压、酸中毒或肾功能不全。腹水总蛋白低于10g/L易发生。

    SBP与继发性腹膜炎(穿孔等)的腹水鉴别：当腹水中性粒细胞绝对数(PMN)在250×106/L时，SBP的腹水总蛋白浓度多小于10g/L，LDH低于血清正常上限，葡萄糖大于2.8mmol/L。

    当腹水细菌培养阳性(如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌)、腹水绝对PMN白细胞计数大等于250×106/L、没有明显的腹腔内脏器穿孔、手术等感染来源时，可诊断为SBP。

    腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数大于等于250×106/L、症状和/或体征符合感染，可以拟诊为SBP。

    I.2 难治性腹水

    难治性腹水(refractory ascites)亦有译作利尿剂耐药性顽固性腹水，腹水难以消退或消退后对限钠和利尿剂治疗缺少反应(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，连续4天体重减轻小于200g/d，尿钠排泄小于50mmol/d)，不能防止复发。

    I.3 顽固性腹水

    顽固性腹水(intractable ascites)亦有译作难治性顽固性腹水，利尿剂未达高剂量，腹水难以消退或很快复发，因并发病不耐受利尿剂治疗。

    I.4 张力性腹水

    张力性腹水(tense acities)大量腹水引起腹压增加，横膈上移，心肺功能受影响，腹腔静脉受压迫，肾静脉血流受阻，对利尿剂无反应，但大量放腹水(4-6L)后可恢复对利尿剂的敏感性。

    I.5 肝性胸水

    肝性胸水(hepatic hydrothorax)发生率约10%。通常为中等量，单侧性。可能为右侧膈肌肌腱上的小泡破裂，腹水通过横膈进入胸腔，左侧膈肌厚且肌肉多，少发生。如肝硬化腹水并单侧左侧胸腔积液应排除结核。

    I.6 血性腹水

    腹水红细胞总数大于50×109/L说明有出血。发现肉眼血性腹水应立即在远离原穿刺部位重复腹穿，排除扩张的腹膜血管受损伤的可能性。如为自发性血性腹水，可能为肝硬化合并血性淋巴液、肝细胞癌或其他肝脏肿瘤，腹腔内曲张静脉破裂或卵巢疾病，也可见于出血性胰腺炎、结核或其他细菌引起的腹膜炎症、内脏穿孔等。

    I.7 Child-Pugh分级标准

    临床生化指标分数123肝性脑病(级)无1-23-4腹水无轻度中度SB(?mol/L)<342-3倍>51白蛋白(g/L)>3528-35g/L<28凝血酶原时间延长(s)<44-6s>6评价标准：小等于6分为A级，大等于10分为C级，B级介于其间。

    II 医嘱处理

    II.1 一般检查

    血常规(脾亢与感染)、尿常规(鉴别肾性腹水)、粪便隐血；临床化学检验；血沉，血AFP，凝血全套。尿钠测定(治疗目标是尿钠排泄量大于摄入钠量-非尿丧失的10mmol/d)。

    II.2 器械检查

    II.2.1 腹部超声

    肝脏疾病的定性诊断，发现腹水(100ml以上)及穿刺定位。

    II.2.2 胃镜

    发现食管静脉曲张、门脉高压性胃病。

    II.2.3 其他影像学检查

    肝胆CT、MRI及腹腔镜必要时用于定性诊断。

    II.3 诊断性腹水穿吸

    所有新发生/加重的腹水均需诊断性腹腔穿刺(20ml以上)。有明显DIC征象者禁忌。腹水常规检测白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(同一天)：≥11g/L提示门静脉高压相关(弥漫性实质性肝病、门静脉栓塞、肾病综合征和粘液性水肿)存在；<11g/L则门静脉高压不存在(准确率97%)。细胞学涂片用于高度怀疑相关疾病时。细胞学检查只有腹膜癌症扩散时才阳性，大量腹水离心可增加敏感性。

    II.4 治疗程序

    II.4.1 轻、中度腹水

    从限钠开始，依次加用螺内酯；呋噻米；扩容(胶体液或静滴甘露醇)

    II.4.2 大量/张力性腹水

    首选大量腹腔穿刺放液4-6L后，在限钠的基础上加用利尿剂或重复LVP；可考虑肝移植

    II.4.3 不适合利尿剂治疗的腹水

    每2周大量腹穿放液(4-6L)，加白蛋白5-8g/L腹水；考虑肝移植。

    II.5 一般处理

    尽可能去除病因。卧床休息为主，但不必严格卧床。限钠，食盐不超过2g/d(88mmol/d)。有食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物，总能量8000-10000KJ/d，蛋白质50-90g/d，出现肝性脑病时0.5g/kg。

    II.6 临床监护

    记录24h出入量，动态观察体重、腹围。通过饮食和药物治疗，在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制，水肿消退后体重减轻不超过0.5kg/d，避免有效循环血容量减低。

    II.7 改善肝功能

    加强支持疗法，促肝细胞再生，增强肝脏的解毒和降解功能。

    II.8 利尿剂

    血清-腹水白蛋白梯度低时限钠和利尿剂效果差(肾病综合征例外)。螺内酯(安体舒通)100mg，qd起(最多400mg/d)，腹水量大加呋塞米(速尿)40mg，qd起(最多160mg/d)。效果不佳依此比例平行加量。单用螺内酯可并发高钾血症和男子乳腺发育。螺内酯要几天才能见效。有不耐受螺内酯引起高钾血症的肾病时可改用氨苯蝶啶。

    禁忌证：低钾血症时暂停速尿；肝性脑病、血清钠低于120mmol/L或血清肌酐高于180?mol/L应暂停利尿治疗。

    II.9 抗门静脉高压治疗与腹水

    II.9.1 普萘洛尔

    10-20mg, Bid起，注意心率和血压，每1-3d增加原剂量50%，至静息心率下降到基础心率的75%(不低于55bpm)维持。一般用20-30mg/d。不能促进利尿。

    II.9.2 硝酸酯类

    如德脉宁，20mg/d开始，4天后加至40mg/d。可降低动脉压，收缩肾血管，可能加重腹水。

    II.9.3 生长抑素类

    奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25μg～50μg/h；或施他宁：首次剂量250 μg，继以250 μg /h维持。一般用5天。对腹水的影响有争议。

    II.10 治疗性大量腹穿放液

    治疗性大量腹腔穿刺抽腹水(Large-volume paracentesis, LVP)指反复多次放腹水，每次4-6L，及单次全量穿刺放液量(total paracentesis)达5-20L。为需紧急处理的张力性腹水、及确认对限钠及利尿剂无反应腹水的首选治疗。一次6L穿刺放液约可除去10d的潴留钠。

    II.11 SBP的经验性抗菌治疗

    肝硬化腹水病人 ......

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