淋巴瘤PPT.ppt
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参见附件(60KB)。
努力按照疾病本质
诊断和治疗淋巴瘤
北京大学第一医院
朱平
名称：
淋巴瘤常称为恶性淋巴瘤，是一组来源于淋巴细胞的恶性肿瘤，由于迄今并未发现有淋巴系统的良性肿瘤，所以可以省略去恶性，而称为淋巴瘤。
淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。霍奇金淋巴瘤曾经称为霍奇金病(HD)，最近研究表明其肿瘤细胞起源于生发中心的B细胞，因此更名为HL。
淋巴瘤占人类肿瘤的3-4%。国际上一些统计资料表明全球范围的淋巴瘤的发病率都持续增高。一些经济发达地区，如美国，发病率已经上升至肿瘤的第5位，我国上海地区统计NHL发病率上升至第12位。淋巴瘤除了划分为HL和NHL外，还有许多亚型，这些亚型的诊断和预后各不相同，正确诊断和治疗有重要的临床意义。
1.2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类力求反映疾病本质
淋巴瘤亚型的分类复杂
70年代的Kiel分类，Rappaport分类，BNLI分类，Dorfman分类, Lukes-Collins分类
80年代后临床使用的Real (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) 分类
都存在许多缺陷。
90年代末，美国血液病理学会和欧洲病理学家协会的52名专家受世界卫生组织(WHO)委托，制定了2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类方案。淋巴瘤的不同类型是一些独立疾病(Disease entity)，按照淋巴瘤的疾病本质诊断，分类和治疗是当前的主要发展趋势。
2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类是在Real分型的基础上修订的，但是强调新分类以疾病本质为基础。
新分类将淋巴系统的肿瘤，包括白血病和淋巴瘤，统一归为一类。将NHL分为播散性(白血病性)和淋巴瘤性。其中淋巴瘤性肿瘤再划分为淋巴结内型和结外型。按照这种划分，HL划分为5型，B细胞NHL为15型，T细胞NHL为14型，其中常见淋巴瘤约14型用着重线突出显示。
新分类不同于以往仅依据形态学加上一些免疫表型特征进行分类的方法，强调结合形态学，免疫表型，染色体核型和基因变异以及临床特征来分型。
发病部位不同，生物学行为会有很大差距，临床表现和治疗预后会有很大不同。
在新分类中，根据肿瘤出现的部位将淋巴结外的粘膜相关组织淋巴瘤(MALT)称为MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MAL)，将与其形态学免疫表型特征都相近的脾边缘区B细胞淋巴瘤(SMZL)和淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤(NMZL)单列为另外的类型。因为尽管免疫表型类似，MALT-MAL预后较好，和另外2种完全不同。
T细胞淋巴瘤，原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤临床发展缓慢，属于低度恶性淋巴瘤，而同样形态的间变性大细胞淋巴瘤如果发生在淋巴结或其他部位，则侵袭性强，临床表现为高度恶性。
单纯从形态学上很难区别
成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL)与
人类T细胞淋巴瘤病毒-1(HTLV-1)感染阴性的T细胞淋巴瘤。
根据临床情况可大致将成熟T细胞淋巴瘤分为白血病型或播散型，结节型，结外型和皮肤型，预后各不相同。这些形态学类似的淋巴瘤随临床的发病部位变换而恶性度不同，说明单纯以形态学和免疫表型划分淋巴瘤类型是不够的。
2.淋巴瘤的融合基因
涉及疾病本质
许多淋巴瘤类型有明确的染色体易位，易位产生一些新融合基因。
90% 的滤泡性淋巴瘤(FL)有t(14;18)(q32;q21)染色体易位，融合成bcl-2/ IgH基因；
85%的伯基特淋巴瘤有t(8;14)，激活myc癌基因；
70%的套式细胞淋巴瘤有t(11;14)， cyclin D-1基因从染色体11移动到染色体14上，使周期蛋白生成失调；
近半数MALT-MZL有t(11;18)(q21;q221)染色体核型易位，形成API2-MLT1融合基因。
50%CD30+间变性大细胞淋巴瘤有t(2;5) ，70%可以用RT-PCR检出ALK融合基因，该基因产生间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase， ALK)。过量表达ALK蛋白是诊断特征之一，可用以除外其他的CD30+T细胞淋巴瘤。
融合基因反映了淋巴瘤发病的分子机制和疾病的本质，对淋巴瘤的诊断和分型，特别是一些疑难病例，具有重要的价值，也是未来治疗的靶向位点。但是至今对于融合基因与各种淋巴瘤亚型的关系还不完全清楚，还难以作为主要的分类指标。
最近出现的基因芯片检测技术，淋巴芯片。
用淋巴芯片所作的试验主要集中在三种B细胞肿瘤：弥漫大细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，和慢性淋巴细胞白血病。
弥散大B细胞淋巴瘤的基因表达分析结果显示包括了两种完全不同的疾病，在数百个基因的表达上有不同。临床上，这两种不同类型的弥漫性大B淋巴瘤患者对化疗有完全不同的反应。生发中心B细胞样的弥散大B细胞淋巴瘤的患者预后较好，化疗能够治愈75%的患者。另一类活化B细胞样弥散大B细胞淋巴瘤的患者对化疗反应较差，能够获得长期缓解的患者不到四分之一。
这项研究清楚地表明，将来通过大量基因的表达谱可能对淋巴瘤进行基因型分类，指导对患者的个体特异性治疗。
3.根据淋巴瘤疾病
本质安排程序化治疗
CHOP和MOPP/ABVD方案仍然分别是NHL和HL联合化疗的基本方案
放疗和介入治疗法有了许多改进
自身和异基因干细胞移植和非髓清除性骨髓移植
生物免疫疗法、单克隆抗体疗法、肿瘤疫苗和核酸疫苗(独特型淋巴瘤疫苗)疗法
可以根据患者淋巴瘤不同类型进行治疗方案的整体安排，做程序化治疗。
当前淋巴瘤治疗更需要的是更新观念。
已有报道幽门螺旋杆菌感染是胃MALT-MZL淋巴瘤的重要病因，用抗菌素治疗一些早期患者可以获得治愈。
惰性淋巴瘤：MALT-MZL，1，2级滤泡淋巴瘤，B淋巴浆细胞淋巴瘤。诊断时无明显临床症状，肿瘤负荷小的患者最好观望和等待，不急于治疗。这类患者的自然病程约6-12年，目前还缺乏有显效的放化疗手段，放化疗副作用会明显降低生活质量。药物治疗的累积量往往引起副作用，增加继发第二种肿瘤的危险。
4.利用细胞表面特有
的免疫标记治疗淋巴瘤
淋巴瘤重要的分类标志。
分为B细胞和T/NK细胞淋巴瘤。
慢性淋巴细胞白血病CD5 阳性，T细胞淋巴瘤CD45RO CD3阳性，骨髓瘤 CD38阳性，B细胞淋巴瘤 CD20 阳性，间变性大细胞淋巴瘤CD30阳性，NK细胞淋巴瘤CD56阳性
用抗CD20 单克隆抗体治疗
单克隆抗体或者用同位素标记(Baxxar 用I131 标记，Zevalin 用Y90标记)，或者制备成人鼠嵌合抗体(Rituximab)。抗CD20单克隆抗体能破坏体内有CD20阳性标记的细胞，无论是肿瘤细胞还是正常细胞。但是与放化疗可能会破坏所有造血细胞相比，单克隆抗体的作用集中于较小的细胞群，副作用要小得多。
淋巴瘤特征性标记包括细胞表面的独特型(Idiotype)抗原，包括B细胞表面免疫球蛋白(Ig)和T细胞受体(TCR)。独特型抗原是每位患者淋巴瘤细胞特有的抗原，利用此特征可以为每位患者制备其独特型核酸疫苗，通过肌肉注射，诱发患者产生抗自身淋巴瘤的免疫反应。
核酸疫苗用于化疗缓解或者干细胞移植后，机体获得免疫重建以后才能进行，在美国，抗淋巴瘤核酸疫苗已经进入2期临床。
我们进一步分析独特型抗原的共有抗原决定簇，用组合某一基因型的淋巴瘤独特型抗原上所有抗原决定簇的几种基因片段的方法，制备"通用性抗淋巴瘤核酸疫苗"。只需将淋巴瘤分为几组基因型，就可以根据基因型应用相应的基因疫苗。但此项工作尚没有获得临床试验的许可。
树突细胞呈递抗原的免疫反应也作为抗淋巴瘤免疫治疗的方法之一。
尽管各国学者都付出许多努力，使淋巴瘤的诊断，分型和临床治疗能够接近淋巴瘤的疾病本质，但是淋巴瘤未知的领域远远多于已知部分。应当有决心，有勇气，不拘泥于以往的经验，充分利用迅猛发展的生物医学新技术，为治愈淋巴瘤而努力。
谢谢
努力按照疾病本质
诊断和治疗淋巴瘤
北京大学第一医院
朱平
名称：
淋巴瘤常称为恶性淋巴瘤，是一组来源于淋巴细胞的恶性肿瘤，由于迄今并未发现有淋巴系统的良性肿瘤，所以可以省略去恶性，而称为淋巴瘤。
淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。霍奇金淋巴瘤曾经称为霍奇金病(HD)，最近研究表明其肿瘤细胞起源于生发中心的B细胞，因此更名为HL。
淋巴瘤占人类肿瘤的3-4%。国际上一些统计资料表明全球范围的淋巴瘤的发病率都持续增高。一些经济发达地区，如美国，发病率已经上升至肿瘤的第5位，我国上海地区统计NHL发病率上升至第12位。淋巴瘤除了划分为HL和NHL外，还有许多亚型，这些亚型的诊断和预后各不相同，正确诊断和治疗有重要的临床意义。
1.2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类力求反映疾病本质
淋巴瘤亚型的分类复杂
70年代的Kiel分类，Rappaport分类，BNLI分类，Dorfman分类, Lukes-Collins分类
80年代后临床使用的Real (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) 分类
都存在许多缺陷。
90年代末，美国血液病理学会和欧洲病理学家协会的52名专家受世界卫生组织(WHO)委托，制定了2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类方案。淋巴瘤的不同类型是一些独立疾病(Disease entity)，按照淋巴瘤的疾病本质诊断，分类和治疗是当前的主要发展趋势。
2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类是在Real分型的基础上修订的，但是强调新分类以疾病本质为基础。
新分类将淋巴系统的肿瘤，包括白血病和淋巴瘤，统一归为一类。将NHL分为播散性(白血病性)和淋巴瘤性。其中淋巴瘤性肿瘤再划分为淋巴结内型和结外型。按照这种划分，HL划分为5型，B细胞NHL为15型，T细胞NHL为14型，其中常见淋巴瘤约14型用着重线突出显示。
新分类不同于以往仅依据形态学加上一些免疫表型特征进行分类的方法，强调结合形态学，免疫表型，染色体核型和基因变异以及临床特征来分型。
发病部位不同，生物学行为会有很大差距，临床表现和治疗预后会有很大不同。
在新分类中，根据肿瘤出现的部位将淋巴结外的粘膜相关组织淋巴瘤(MALT)称为MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MAL)，将与其形态学免疫表型特征都相近的脾边缘区B细胞淋巴瘤(SMZL)和淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤(NMZL)单列为另外的类型。因为尽管免疫表型类似，MALT-MAL预后较好，和另外2种完全不同。
T细胞淋巴瘤，原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤临床发展缓慢，属于低度恶性淋巴瘤，而同样形态的间变性大细胞淋巴瘤如果发生在淋巴结或其他部位，则侵袭性强，临床表现为高度恶性。
单纯从形态学上很难区别
成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL)与
人类T细胞淋巴瘤病毒-1(HTLV-1)感染阴性的T细胞淋巴瘤。
根据临床情况可大致将成熟T细胞淋巴瘤分为白血病型或播散型，结节型，结外型和皮肤型，预后各不相同。这些形态学类似的淋巴瘤随临床的发病部位变换而恶性度不同，说明单纯以形态学和免疫表型划分淋巴瘤类型是不够的。
2.淋巴瘤的融合基因
涉及疾病本质
许多淋巴瘤类型有明确的染色体易位，易位产生一些新融合基因。
90% 的滤泡性淋巴瘤(FL)有t(14;18)(q32;q21)染色体易位，融合成bcl-2/ IgH基因；
85%的伯基特淋巴瘤有t(8;14)，激活myc癌基因；
70%的套式细胞淋巴瘤有t(11;14)， cyclin D-1基因从染色体11移动到染色体14上，使周期蛋白生成失调；
近半数MALT-MZL有t(11;18)(q21;q221)染色体核型易位，形成API2-MLT1融合基因。
50%CD30+间变性大细胞淋巴瘤有t(2;5) ，70%可以用RT-PCR检出ALK融合基因，该基因产生间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase， ALK)。过量表达ALK蛋白是诊断特征之一，可用以除外其他的CD30+T细胞淋巴瘤。
融合基因反映了淋巴瘤发病的分子机制和疾病的本质，对淋巴瘤的诊断和分型，特别是一些疑难病例，具有重要的价值，也是未来治疗的靶向位点。但是至今对于融合基因与各种淋巴瘤亚型的关系还不完全清楚，还难以作为主要的分类指标。
最近出现的基因芯片检测技术，淋巴芯片。
用淋巴芯片所作的试验主要集中在三种B细胞肿瘤：弥漫大细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，和慢性淋巴细胞白血病。
弥散大B细胞淋巴瘤的基因表达分析结果显示包括了两种完全不同的疾病，在数百个基因的表达上有不同。临床上，这两种不同类型的弥漫性大B淋巴瘤患者对化疗有完全不同的反应。生发中心B细胞样的弥散大B细胞淋巴瘤的患者预后较好，化疗能够治愈75%的患者。另一类活化B细胞样弥散大B细胞淋巴瘤的患者对化疗反应较差，能够获得长期缓解的患者不到四分之一。
这项研究清楚地表明，将来通过大量基因的表达谱可能对淋巴瘤进行基因型分类，指导对患者的个体特异性治疗。
3.根据淋巴瘤疾病
本质安排程序化治疗
CHOP和MOPP/ABVD方案仍然分别是NHL和HL联合化疗的基本方案
放疗和介入治疗法有了许多改进
自身和异基因干细胞移植和非髓清除性骨髓移植
生物免疫疗法、单克隆抗体疗法、肿瘤疫苗和核酸疫苗(独特型淋巴瘤疫苗)疗法
可以根据患者淋巴瘤不同类型进行治疗方案的整体安排，做程序化治疗。
当前淋巴瘤治疗更需要的是更新观念。
已有报道幽门螺旋杆菌感染是胃MALT-MZL淋巴瘤的重要病因，用抗菌素治疗一些早期患者可以获得治愈。
惰性淋巴瘤：MALT-MZL，1，2级滤泡淋巴瘤，B淋巴浆细胞淋巴瘤。诊断时无明显临床症状，肿瘤负荷小的患者最好观望和等待，不急于治疗。这类患者的自然病程约6-12年，目前还缺乏有显效的放化疗手段，放化疗副作用会明显降低生活质量。药物治疗的累积量往往引起副作用，增加继发第二种肿瘤的危险。
4.利用细胞表面特有
的免疫标记治疗淋巴瘤
淋巴瘤重要的分类标志。
分为B细胞和T/NK细胞淋巴瘤。
慢性淋巴细胞白血病CD5 阳性，T细胞淋巴瘤CD45RO CD3阳性，骨髓瘤 CD38阳性，B细胞淋巴瘤 CD20 阳性，间变性大细胞淋巴瘤CD30阳性，NK细胞淋巴瘤CD56阳性
用抗CD20 单克隆抗体治疗
单克隆抗体或者用同位素标记(Baxxar 用I131 标记，Zevalin 用Y90标记)，或者制备成人鼠嵌合抗体(Rituximab)。抗CD20单克隆抗体能破坏体内有CD20阳性标记的细胞，无论是肿瘤细胞还是正常细胞。但是与放化疗可能会破坏所有造血细胞相比，单克隆抗体的作用集中于较小的细胞群，副作用要小得多。
淋巴瘤特征性标记包括细胞表面的独特型(Idiotype)抗原，包括B细胞表面免疫球蛋白(Ig)和T细胞受体(TCR)。独特型抗原是每位患者淋巴瘤细胞特有的抗原，利用此特征可以为每位患者制备其独特型核酸疫苗，通过肌肉注射，诱发患者产生抗自身淋巴瘤的免疫反应。
核酸疫苗用于化疗缓解或者干细胞移植后，机体获得免疫重建以后才能进行，在美国，抗淋巴瘤核酸疫苗已经进入2期临床。
我们进一步分析独特型抗原的共有抗原决定簇，用组合某一基因型的淋巴瘤独特型抗原上所有抗原决定簇的几种基因片段的方法，制备"通用性抗淋巴瘤核酸疫苗"。只需将淋巴瘤分为几组基因型，就可以根据基因型应用相应的基因疫苗。但此项工作尚没有获得临床试验的许可。
树突细胞呈递抗原的免疫反应也作为抗淋巴瘤免疫治疗的方法之一。
尽管各国学者都付出许多努力，使淋巴瘤的诊断，分型和临床治疗能够接近淋巴瘤的疾病本质，但是淋巴瘤未知的领域远远多于已知部分。应当有决心，有勇气，不拘泥于以往的经验，充分利用迅猛发展的生物医学新技术，为治愈淋巴瘤而努力。
谢谢
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