心脏和大血管操作规范.doc
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超声医学操作规范
四川大学华西医院
唐红
心脏与大血管
* 超声检查的操作程序
* 风湿性心脏瓣膜病
* 非风湿性心脏瓣膜病
* 人工瓣膜
* 主动脉疾病
* 非紫绀型先天性心脏病
* 紫绀型先天性心脏病
* 冠心病
* 心肌病
* 心脏占位性病变
* 心包疾病
* 心脏功能检查
超声检查内容及适应证
* 判定心脏位置以及心脏与内脏的位置关系
* 检出心脏结构异常
判定各房室腔大小,室间隔和室壁厚度,室壁整体和节段性运动, 间隔连续性, 瓣膜功能, 流出道, 大动脉, 体(肺静脉), 心肌病变, 心内异常回声 (肿瘤、赘生物、血栓) 以及周围血管病变。
* 检出心脏结构关系的异常
判定心房排列关系, 心房与心室、心室与大动脉的连接关系,体静脉回流,肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。
* 评价心脏血流动力学变化
常规测量各瓣口流速和压差, 判定异常血流部位和起源,定量或半定量分流、狭窄和反流血流的流速、压差及流量。
* 检出心包疾患
(心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞、心包肿瘤)定位和半定量心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。
* 评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归
* 评价心功能
常规用二维和/或M型超声测量收缩功能
心脏超声常规检查切面
心脏超声可能检查切面
检查报告书写及正常报告
* 超声心动图检查报告包括三方面的内容:
* M型和2DE对心脏结构的描述
* 多普勒超声对心脏和大血管血流的描述
* 超声诊断意见
M型及2DE描述心脏结构
* 各房室形态大小，主、肺动脉内径，房、室间隔连续性，室壁厚度及运动状态，各瓣膜形态、结构及开闭情况，左室收缩功能，心包腔有无积液声像。
多普勒超声描述心脏和大血管血流
* 正向血流---速度正常、速度增快、速度减慢
* 瓣膜关闭不全---返流束起源、走行、范围、返流量、返流时相
* 分流---分流部位, 分流方向, 分流时相
* 肺动脉压估测
正常报告(成人)
* 各房室大小正常。右室流出道以及主、肺动脉内径正常。室间隔与左室后壁厚度、搏幅正常，静息状态下未见节段性室壁运动异常。房、室间隔连续完整。各瓣膜形态、结构及活动未见异常。心包腔内未见积液声像。
* 多普勒检测：各瓣膜口两侧均未见异常血流。心内未见分流。
* 超声诊断意见：心脏结构及血流未见异常
正常报告(儿童)
* 各房室大小正常。右室流出道以及主、肺动脉内径正常。房、室间隔连续完整。室间隔与左室后壁厚度、搏幅正常，运动协调性好。各瓣膜形态、结构以及活动未见异常。主动脉弓降部发育正常。
* 多普勒检测：房、室水平以及大血管水平未见分流。各瓣膜口两侧未见异常血流。
* 超声诊断意见：心脏结构及血流未见异常
2DE检查正常值
2DE检查正常值LA
* 胸骨旁左室长轴切面(收缩末期)
* 30±3mm (23～33mm)
* LA/AO=1.1
2DE检查正常值AOR
* 胸骨旁左室长轴切面(舒张末期)
* AVD(S) 19±2mm(17～26mm)
* AO28±3mm(高限33-35mm)
* AAO26±3mm(高限30-33mm)
2DE检查正常值LV、RV
* 胸骨旁左室长轴切面(舒张末期)
* LVEDD47±4mm (高限 M51mm, F48mm)
* LVESD33±5mm
* IVS/LVPW高限12/11mm
* RV17±4mm (高限21-23mm)
* LVOT≥20mm
2DE检查正常值PA、RVOT
* 胸骨旁大动脉短轴切面(舒张末期)
* RVOT 25±4mm(高限30-33mm)
* MPA18±3mm(高限23-25mm)
* PVD16±2mm(14～22mm)
* RPA12±2mm
* LPA11±2mm
2DE检查正常值RA、RV
* 心尖四腔心切面(收缩末期)
* RA上下径 36±4mm(高限42mm)
左右径 31±4mm(高限36mm)
* TVD(D)23±3mm(20～30mm)
* RV左右径 25±4mm(高限30mm)
* MVD(D) 25±3mm(22～30mm)
2DE检查正常值A0
* AAO远端26±3mm(高限30mm)
* ARCH25±3mm(高限28mm)
* DAO近端25±3mm(高限28mm)
* 膈肌平面 DAO25±3mm(高限28mm)
* AdAO20±3mm (高限25mm)
2DE检查正常值VEIN
* SVC13±3mm(高限18mm)
* IVC15±3mm(高限20mm)
* CS≤5mm
* HV5±3mm(高限10mm)
* IV5±3mm (高限10mm)
M型检查正常值
* IVS搏幅 5-11mm
* LVPW搏幅 7-12mm
PW检查正常值
* MV E峰0.5-1.3m/s (>1.5有意义)
A峰0.3-1.0 m/s
* AV 0.8-1.7 m/s(>2.0有意义)
* PV 0.6-1.5 m/s (>1.8有意义)
* TV E峰0.4-0.9 m/s(>1.1有意义) A峰0.3-0.8 m/s
* SVC0.4-1.1 m/s
* IVC 0.3-1.0 m/s
* AAO1.0-1.7 m/s (>2.0有意义)
* DAO≤2.0 m/s
* LVOT 0.6-1.2 m/s(>1.5有意义)
风湿性心脏瓣膜病
* 二尖瓣狭窄
* 二尖瓣关闭不全
* 主动脉瓣狭窄
* 主动脉瓣关闭不全
* 三尖瓣关闭不全
二尖瓣狭窄注意事项
* 明确有无MS、左房血栓和其他瓣膜病变，判断狭窄程度；极轻度MS不必作出诊断。
* 合并快速房颤，合并中度以上MR，不适宜测量EOA。
* 拟行PBMV的患者，需TEE检查排除LAA血栓。
MS定量诊断
2.
二尖瓣关闭不全注意事项
* 明确有无MR和合并的瓣膜病变；半定量判断反流程度。
* 中度以上MR评价左心室收缩功能
* 术前EF > 60%才表明左心室收缩正常
* EDD>80mm、 ESD>50mm、 EDVI>300 ml/m2 、EF <30%者，术后易出现低排
MR半定量评估
参考指标:左房室是否长大及长大程度
肺静脉内有无逆向血流
PGMR的用途
* 估测左室收缩功能, 测量dp/dt(=32/Δt)
* 合并AS时, 估测LVSP(=PGMR+LAP)
* 估测LAP(=SBP-PGMR)
MR半定量评估
* 偏心性反流程度判断, 加半级-1级.
* RF=(MF-AF)/MF
* MF=MVD2/4*3.14*VTI
* AF= AVD2/4*3.14*VTI
* MVD取心尖四腔心切面(舒张期)测量
* AVD取胸骨旁左心室长轴切面(收缩期)测量
主动脉瓣狭窄注意事项
* 明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变,半定量判断狭窄程度和左心室收缩功能。
* TTE图象不清晰时,可采用TEE测量主动脉瓣口面积。
AS定量诊断
注意: 合并中度以上AR, 下调半级-1级.
主动脉瓣关闭不全注意事项
* 明确有无主动脉瓣反流和合并的瓣膜病变,半定量判断反流程度和左心室收缩功能。
* AR偏心朝向MV，不要轻易诊断器质性MS
* LVEDP=DBP-PGed
* 小儿、主动脉瓣退行性改变，微量AR应报告。
AR半定量评估
参考指标:左室是否长大及长大程度
TR半定量评估
参考指标:右房室是否长大及长大程度
肝静脉内有无逆向血流
TR-RAP的估测
* 正常 5mmHg
* 轻度TR 8mmHg
* 中度TR 10mmHg
* 重度TR 12mmHg
TR-PASP的估测
* 正常 <30 mmHg
* 轻度 30-50 mmHg
* 中度 50-70 mmHg
* 重度 >70 mmHg
* 注：PF>2.0 m/s时, 应减去PG
非风湿性心脏瓣膜病
* 二尖瓣腱索断裂
* 二尖瓣脱垂与马凡综合征
* 主动脉瓣脱垂
* 感染性心内膜炎
二尖瓣腱索断裂注意事项
* 原发性以后叶多见，常发生于50岁以上人群，可能与退行性变有关。
* 继发性(心梗、RHD、IE、粘液变性及外伤)，两叶发病几率均等。
二尖瓣脱垂综合征注意事项
* 多发生于女性，MVP可有多种病因，多数为瓣膜粘液变，腱索变细、变长、扭曲，常见累及后叶；继发性以前叶脱垂多见。
* 尽量避免假阳性与假阴性。
马凡综合征注意事项
* AAO瘤、AO夹层以及MVP是Marfan综合征心血管改变的3种类型。
* 具备家族史、眼部、骨骼畸形和心血管改变即可诊断。
* AR定量有重要意义。
主动脉瓣脱垂注意事项
* 当病因为主动脉瓣粘液样变时，主动脉瓣可松弛过长或打折，易被误诊为赘生物。
* 当偏心性反流束贴附于二尖瓣前叶时，如果合并二尖瓣狭窄，两束血流可无明显界限。
* 当TTE不能确诊时，可行TEE检查。
感染性心内膜炎注意事项
* 追问病史,发热时间与赘生物回声强度是否吻合.
* 赘生物应与风心病瓣膜钙化团块鉴别。
* 人工瓣术后赘生物应与缝合环的碟片"U"形铰链的强回声相鉴别.
* 赘生物应与瓣膜粘液变性、肿瘤相鉴别.
* 临床高度怀疑IE，TTE不能确诊，在病情及条件具备的情况下可行TEE检查.
瓣膜退行性改变注意事项
* 瓣环和瓣根部钙化，以主动脉瓣环及二尖瓣环钙化发生率高。
* 瓣膜退行性病变常造成瓣膜关闭不全或/和狭窄。
* 若瓣膜有形态改变，微量AR有临床意义。
人工心脏瓣膜注意事项
* 从近场观察支架及瓣叶，判断瓣膜功能.
* 对瓣膜近场较大血栓及赘生物可作出初步诊断
* CDFI对瓣周漏的诊断有明确意义, 对人工瓣反流的诊断有参考意义； 明显的高速湍流(MV>2-2.5 m/s， AV>3-3.5m/s)对人工瓣狭窄的诊断有一定意义.
* 换瓣术后近期UCG血流动力学资料对远期随访有较大帮助
* 必要时行TEE检查
超声医学操作规范
四川大学华西医院
唐红
心脏与大血管
* 超声检查的操作程序
* 风湿性心脏瓣膜病
* 非风湿性心脏瓣膜病
* 人工瓣膜
* 主动脉疾病
* 非紫绀型先天性心脏病
* 紫绀型先天性心脏病
* 冠心病
* 心肌病
* 心脏占位性病变
* 心包疾病
* 心脏功能检查
超声检查内容及适应证
* 判定心脏位置以及心脏与内脏的位置关系
* 检出心脏结构异常
判定各房室腔大小,室间隔和室壁厚度,室壁整体和节段性运动, 间隔连续性, 瓣膜功能, 流出道, 大动脉, 体(肺静脉), 心肌病变, 心内异常回声 (肿瘤、赘生物、血栓) 以及周围血管病变。
* 检出心脏结构关系的异常
判定心房排列关系, 心房与心室、心室与大动脉的连接关系,体静脉回流,肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。
* 评价心脏血流动力学变化
常规测量各瓣口流速和压差, 判定异常血流部位和起源,定量或半定量分流、狭窄和反流血流的流速、压差及流量。
* 检出心包疾患
(心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞、心包肿瘤)定位和半定量心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。
* 评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归
* 评价心功能
常规用二维和/或M型超声测量收缩功能
心脏超声常规检查切面
心脏超声可能检查切面
检查报告书写及正常报告
* 超声心动图检查报告包括三方面的内容:
* M型和2DE对心脏结构的描述
* 多普勒超声对心脏和大血管血流的描述
* 超声诊断意见
M型及2DE描述心脏结构
* 各房室形态大小，主、肺动脉内径，房、室间隔连续性，室壁厚度及运动状态，各瓣膜形态、结构及开闭情况，左室收缩功能，心包腔有无积液声像。
多普勒超声描述心脏和大血管血流
* 正向血流---速度正常、速度增快、速度减慢
* 瓣膜关闭不全---返流束起源、走行、范围、返流量、返流时相
* 分流---分流部位, 分流方向, 分流时相
* 肺动脉压估测
正常报告(成人)
* 各房室大小正常。右室流出道以及主、肺动脉内径正常。室间隔与左室后壁厚度、搏幅正常，静息状态下未见节段性室壁运动异常。房、室间隔连续完整。各瓣膜形态、结构及活动未见异常。心包腔内未见积液声像。
* 多普勒检测：各瓣膜口两侧均未见异常血流。心内未见分流。
* 超声诊断意见：心脏结构及血流未见异常
正常报告(儿童)
* 各房室大小正常。右室流出道以及主、肺动脉内径正常。房、室间隔连续完整。室间隔与左室后壁厚度、搏幅正常，运动协调性好。各瓣膜形态、结构以及活动未见异常。主动脉弓降部发育正常。
* 多普勒检测：房、室水平以及大血管水平未见分流。各瓣膜口两侧未见异常血流。
* 超声诊断意见：心脏结构及血流未见异常
2DE检查正常值
2DE检查正常值LA
* 胸骨旁左室长轴切面(收缩末期)
* 30±3mm (23～33mm)
* LA/AO=1.1
2DE检查正常值AOR
* 胸骨旁左室长轴切面(舒张末期)
* AVD(S) 19±2mm(17～26mm)
* AO28±3mm(高限33-35mm)
* AAO26±3mm(高限30-33mm)
2DE检查正常值LV、RV
* 胸骨旁左室长轴切面(舒张末期)
* LVEDD47±4mm (高限 M51mm, F48mm)
* LVESD33±5mm
* IVS/LVPW高限12/11mm
* RV17±4mm (高限21-23mm)
* LVOT≥20mm
2DE检查正常值PA、RVOT
* 胸骨旁大动脉短轴切面(舒张末期)
* RVOT 25±4mm(高限30-33mm)
* MPA18±3mm(高限23-25mm)
* PVD16±2mm(14～22mm)
* RPA12±2mm
* LPA11±2mm
2DE检查正常值RA、RV
* 心尖四腔心切面(收缩末期)
* RA上下径 36±4mm(高限42mm)
左右径 31±4mm(高限36mm)
* TVD(D)23±3mm(20～30mm)
* RV左右径 25±4mm(高限30mm)
* MVD(D) 25±3mm(22～30mm)
2DE检查正常值A0
* AAO远端26±3mm(高限30mm)
* ARCH25±3mm(高限28mm)
* DAO近端25±3mm(高限28mm)
* 膈肌平面 DAO25±3mm(高限28mm)
* AdAO20±3mm (高限25mm)
2DE检查正常值VEIN
* SVC13±3mm(高限18mm)
* IVC15±3mm(高限20mm)
* CS≤5mm
* HV5±3mm(高限10mm)
* IV5±3mm (高限10mm)
M型检查正常值
* IVS搏幅 5-11mm
* LVPW搏幅 7-12mm
PW检查正常值
* MV E峰0.5-1.3m/s (>1.5有意义)
A峰0.3-1.0 m/s
* AV 0.8-1.7 m/s(>2.0有意义)
* PV 0.6-1.5 m/s (>1.8有意义)
* TV E峰0.4-0.9 m/s(>1.1有意义) A峰0.3-0.8 m/s
* SVC0.4-1.1 m/s
* IVC 0.3-1.0 m/s
* AAO1.0-1.7 m/s (>2.0有意义)
* DAO≤2.0 m/s
* LVOT 0.6-1.2 m/s(>1.5有意义)
风湿性心脏瓣膜病
* 二尖瓣狭窄
* 二尖瓣关闭不全
* 主动脉瓣狭窄
* 主动脉瓣关闭不全
* 三尖瓣关闭不全
二尖瓣狭窄注意事项
* 明确有无MS、左房血栓和其他瓣膜病变，判断狭窄程度；极轻度MS不必作出诊断。
* 合并快速房颤，合并中度以上MR，不适宜测量EOA。
* 拟行PBMV的患者，需TEE检查排除LAA血栓。
MS定量诊断
2.
二尖瓣关闭不全注意事项
* 明确有无MR和合并的瓣膜病变；半定量判断反流程度。
* 中度以上MR评价左心室收缩功能
* 术前EF > 60%才表明左心室收缩正常
* EDD>80mm、 ESD>50mm、 EDVI>300 ml/m2 、EF <30%者，术后易出现低排
MR半定量评估
参考指标:左房室是否长大及长大程度
肺静脉内有无逆向血流
PGMR的用途
* 估测左室收缩功能, 测量dp/dt(=32/Δt)
* 合并AS时, 估测LVSP(=PGMR+LAP)
* 估测LAP(=SBP-PGMR)
MR半定量评估
* 偏心性反流程度判断, 加半级-1级.
* RF=(MF-AF)/MF
* MF=MVD2/4*3.14*VTI
* AF= AVD2/4*3.14*VTI
* MVD取心尖四腔心切面(舒张期)测量
* AVD取胸骨旁左心室长轴切面(收缩期)测量
主动脉瓣狭窄注意事项
* 明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变,半定量判断狭窄程度和左心室收缩功能。
* TTE图象不清晰时,可采用TEE测量主动脉瓣口面积。
AS定量诊断
注意: 合并中度以上AR, 下调半级-1级.
主动脉瓣关闭不全注意事项
* 明确有无主动脉瓣反流和合并的瓣膜病变,半定量判断反流程度和左心室收缩功能。
* AR偏心朝向MV，不要轻易诊断器质性MS
* LVEDP=DBP-PGed
* 小儿、主动脉瓣退行性改变，微量AR应报告。
AR半定量评估
参考指标:左室是否长大及长大程度
TR半定量评估
参考指标:右房室是否长大及长大程度
肝静脉内有无逆向血流
TR-RAP的估测
* 正常 5mmHg
* 轻度TR 8mmHg
* 中度TR 10mmHg
* 重度TR 12mmHg
TR-PASP的估测
* 正常 <30 mmHg
* 轻度 30-50 mmHg
* 中度 50-70 mmHg
* 重度 >70 mmHg
* 注：PF>2.0 m/s时, 应减去PG
非风湿性心脏瓣膜病
* 二尖瓣腱索断裂
* 二尖瓣脱垂与马凡综合征
* 主动脉瓣脱垂
* 感染性心内膜炎
二尖瓣腱索断裂注意事项
* 原发性以后叶多见，常发生于50岁以上人群，可能与退行性变有关。
* 继发性(心梗、RHD、IE、粘液变性及外伤)，两叶发病几率均等。
二尖瓣脱垂综合征注意事项
* 多发生于女性，MVP可有多种病因，多数为瓣膜粘液变，腱索变细、变长、扭曲，常见累及后叶；继发性以前叶脱垂多见。
* 尽量避免假阳性与假阴性。
马凡综合征注意事项
* AAO瘤、AO夹层以及MVP是Marfan综合征心血管改变的3种类型。
* 具备家族史、眼部、骨骼畸形和心血管改变即可诊断。
* AR定量有重要意义。
主动脉瓣脱垂注意事项
* 当病因为主动脉瓣粘液样变时，主动脉瓣可松弛过长或打折，易被误诊为赘生物。
* 当偏心性反流束贴附于二尖瓣前叶时，如果合并二尖瓣狭窄，两束血流可无明显界限。
* 当TTE不能确诊时，可行TEE检查。
感染性心内膜炎注意事项
* 追问病史,发热时间与赘生物回声强度是否吻合.
* 赘生物应与风心病瓣膜钙化团块鉴别。
* 人工瓣术后赘生物应与缝合环的碟片"U"形铰链的强回声相鉴别.
* 赘生物应与瓣膜粘液变性、肿瘤相鉴别.
* 临床高度怀疑IE，TTE不能确诊，在病情及条件具备的情况下可行TEE检查.
瓣膜退行性改变注意事项
* 瓣环和瓣根部钙化，以主动脉瓣环及二尖瓣环钙化发生率高。
* 瓣膜退行性病变常造成瓣膜关闭不全或/和狭窄。
* 若瓣膜有形态改变，微量AR有临床意义。
人工心脏瓣膜注意事项
* 从近场观察支架及瓣叶，判断瓣膜功能.
* 对瓣膜近场较大血栓及赘生物可作出初步诊断
* CDFI对瓣周漏的诊断有明确意义, 对人工瓣反流的诊断有参考意义； 明显的高速湍流(MV>2-2.5 m/s， AV>3-3.5m/s)对人工瓣狭窄的诊断有一定意义.
* 换瓣术后近期UCG血流动力学资料对远期随访有较大帮助
* 必要时行TEE检查
附件资料：
相关资料1：
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- 3-17 第十八章 心脏生理学.pdf
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- 植入型心律转复除颤器在心脏性猝死防治中的应用.pdf
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