肾脏病常用的实验室检查.ppt
http://www.100md.com
参见附件(194KB)。
肾脏病常用的实验室检查
中山大学附属第一医院肾内科
杨 琼 琼
实验室检查的临床意义
面对一张实验室检查结果，需要回答的问题
? 结果是否正常
? 有何临床意义
? 为什么选择这个检查
? 哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性
实验室检查的临床意义
? 诊断意义
- 病因诊断
- 定性诊断
- 定位诊断
- 功能诊断
? 指导治疗
? 评估预后
肾脏的生理功能
生成尿液
水、代谢产物、废物
保持机体内环境稳定
调节细胞外液量
调节细胞外液渗透浓度
调节酸碱平衡
内分泌功能
分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系
统 前列腺素族 红细胞生成素
降解部分内分泌激素
作为肾外激素的靶器官
肾脏的解剖和生理功能
? 肾小球
- 滤过血浆，生成原尿
? 肾小管
- 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等
- 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等
- 浓缩稀释功能
? 肾血管
- 充分的血流量，保证肾脏的正常功能
肾脏疾病的实验室检查
? 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 (蛋白、酶学)
? 肾功能检查：肾小球滤过功能
肾小管功能检查
肾血流量测定
? 肾脏活体组织病理检查
? 肾脏内分泌功能检查
肾素-血管紧张素系统
激肽释放酶-激肽系统
前列腺素
1,25-二羟胆骨化醇
肾功能检查法
肾功能检查的意义
? 判断肾脏损害的程度
? 判断预后
? 评价治疗效果
? 指导调整药物用量
? 肾小球滤过率(GFR)
- 评价滤过功能最重要的参数
-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量
GFR＝Ux ×V / Px
120-160ml/min
? 肾血浆清除率(clearance)
- 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) ( ml/min 或L/24h)
- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同
GFR＝Cx ＝Ux × V / Px
各种物质经肾排泄的方式
肾小球滤过功能
* 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉(inulin)的唯一器官。
方法: 清晨空腹平卧
静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管
测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)
同时每分钟尿量稳定(V)
测定尿中菊粉浓度(Uin)
计算：Cin=Uin × V /Pin＝GFR
正常参考值
- 男：127ml/min，女：118ml/min
- 80-120ml/min
优点：准确反应GFR
目前是测定GFR的金指标
? 缺点
- 操作复杂，昂贵
- 需时长，临床应用少，主要应用于科研
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
* 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
原理:
外源性肌酐：食物-肌酐(生成受食物影响)
内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐(生成稳定)
肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。
内生肌酐清除率(Ccr)：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去
严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定
标本留取方法：
? 素食(低蛋白)、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天
? 收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度(Ucr)
? 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐(Scr)
计算：Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min)
Pcr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积
*可用4h留尿法代替24h留尿法
正常值：80-120 ml/min
? 影响因素
- 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR
- 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1
- 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐?.
? 临床意义
- 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)
- 评估肾小球功能受损程度
- 指导治疗
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
* 血肌酐、血尿素氮
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
肾小球滤过功能-血肌酐( Scr)
? 原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。
? 留取血标本要求与测Ccr一样
? 正常值：全血肌酐88.4-176.8 umol/L
血清或血浆肌酐
53-106 umol/L(男性)
44-97 umol/L (女性)
? 根据 Scr 估算 Ccr：
Ccr(ml/min)=
Ccr(ml/min)=
? 缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升
性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。
? 临床意义
- 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况
- Scr的倒数预测肾功能进展
- 鉴别肾前性和肾性氮质血症
肾前性: Scr?200?mol/L;BUN/ Cr> 10:1(mg/dl)
肾性: Scr>200?mol/L;BUN/Cr ? 10:1
肾小球滤过功能-血尿素氮(BUN)
原理：人体蛋白质代谢终产物
可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收
正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl)
临床意义:
肾功能损害程度评估(GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)
注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等
肾功能不全分期
CcrScrBUN
(ml/min) (umol/L) (mmol/L)
肾功能不全代偿期80-51<177 正常
肾功能不全失代偿期 50-20 178-445>9
(氮质血症期)
肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6
尿毒症期(肾衰竭晚期)<10>707 >28.6
Ccr、Scr、BUN的比较
? 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感
? BUN/Scr? 10:1器质性肾衰竭
BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/肾外因素
蛋白质分解或摄入过多
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
* 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素
? 血尿素氮、血肌酐
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)
原理：(99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。
正常参考值:男125?15mL.min-1，女115?15 mL.min-1
临床意义:同Ccr、Cin
优点：非创伤性、简便、安全、灵敏
缺点：
机体器官将接受一定的辐射剂量
仪器设备要求较高,价格昂贵
尚缺乏与Cin比较的资料
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
* 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
? 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。
? 正常参考值：1.5mg/L
? 临床意义
与BUN、Scr一样，血?2-MG升高，提示GFR降低
? 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响
? 缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
* 血尿酸
? 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分
从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。
? 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平
? 意义：
原发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐>2.5)
继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5)
肾功能不全
肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等
肾小球滤过功能检查的临床意义
? 诊断意义
- 功能诊断：主要
- 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害
- 定性诊断：肾性、肾前性
- 病因诊断:
? 指导治疗
- 估计肾功能,评估疾病严重程度
- 确定治疗方案
- 指导用药剂量、时间间隔
? 评估预后
- 严重程度(Ccr)
- 发展速度：血肌酐倒数
肾小管功能检查
* 近端小管功能测定
? 远端小管功能测定
? 尿酸化功能测定
? 肾小管性酸中毒诊断试验
近端小管功能测定
(一)对小分子蛋白的重吸收功能测定
(二) 尿氨基酸测定
(三)肾小管葡萄糖最大重吸收试验
(四)肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验
对小分子蛋白的重吸收功能测定
? 尿β2-MG升高的意义： ( <370?g/24h)
①可见于范可尼综合征等
②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性
③上尿路感染
④肾移植急性排异反应
2. 尿酶的测定
尿溶菌酶：正常尿中<2?g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。
尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG):<18.5U/L
升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。
尿氨基酸测定
尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍
见于 Fanconi 综合征等
肾小管葡萄糖最大重吸收试验
原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。
临床意义：
肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。
(血糖正常、OGTT正常)
缺点：繁琐，临床少用。
肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验
原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。
临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。
缺点：繁琐，临床少用。
肾小管功能检查
? 近端小管功能测定
* 远端小管功能测定
? 尿酸化功能测定
? 肾小管性酸中毒诊断试验
浓缩和稀释功能试验-昼夜尿比重试验
(Mosenthal test)
原理：一般条件下观察尿量、尿比重
试验条件：正常进食
每餐含水500-600 ml
上午8时排尿，弃去
以后每2小时留尿一次，至晚8时
次日上午8时在留尿一次。
分别测定每次尿的量和比重
结果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量<750 ml
日尿量：夜尿量＝3-4:1......（后略) ......
肾脏病常用的实验室检查
中山大学附属第一医院肾内科
杨 琼 琼
实验室检查的临床意义
面对一张实验室检查结果，需要回答的问题
? 结果是否正常
? 有何临床意义
? 为什么选择这个检查
? 哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性
实验室检查的临床意义
? 诊断意义
- 病因诊断
- 定性诊断
- 定位诊断
- 功能诊断
? 指导治疗
? 评估预后
肾脏的生理功能
生成尿液
水、代谢产物、废物
保持机体内环境稳定
调节细胞外液量
调节细胞外液渗透浓度
调节酸碱平衡
内分泌功能
分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系
统 前列腺素族 红细胞生成素
降解部分内分泌激素
作为肾外激素的靶器官
肾脏的解剖和生理功能
? 肾小球
- 滤过血浆，生成原尿
? 肾小管
- 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等
- 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等
- 浓缩稀释功能
? 肾血管
- 充分的血流量，保证肾脏的正常功能
肾脏疾病的实验室检查
? 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 (蛋白、酶学)
? 肾功能检查：肾小球滤过功能
肾小管功能检查
肾血流量测定
? 肾脏活体组织病理检查
? 肾脏内分泌功能检查
肾素-血管紧张素系统
激肽释放酶-激肽系统
前列腺素
1,25-二羟胆骨化醇
肾功能检查法
肾功能检查的意义
? 判断肾脏损害的程度
? 判断预后
? 评价治疗效果
? 指导调整药物用量
? 肾小球滤过率(GFR)
- 评价滤过功能最重要的参数
-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量
GFR＝Ux ×V / Px
120-160ml/min
? 肾血浆清除率(clearance)
- 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) ( ml/min 或L/24h)
- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同
GFR＝Cx ＝Ux × V / Px
各种物质经肾排泄的方式
肾小球滤过功能
* 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉(inulin)的唯一器官。
方法: 清晨空腹平卧
静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管
测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)
同时每分钟尿量稳定(V)
测定尿中菊粉浓度(Uin)
计算：Cin=Uin × V /Pin＝GFR
正常参考值
- 男：127ml/min，女：118ml/min
- 80-120ml/min
优点：准确反应GFR
目前是测定GFR的金指标
? 缺点
- 操作复杂，昂贵
- 需时长，临床应用少，主要应用于科研
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
* 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
原理:
外源性肌酐：食物-肌酐(生成受食物影响)
内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐(生成稳定)
肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。
内生肌酐清除率(Ccr)：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去
严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定
标本留取方法：
? 素食(低蛋白)、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天
? 收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度(Ucr)
? 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐(Scr)
计算：Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min)
Pcr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积
*可用4h留尿法代替24h留尿法
正常值：80-120 ml/min
? 影响因素
- 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR
- 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1
- 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐?.
? 临床意义
- 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)
- 评估肾小球功能受损程度
- 指导治疗
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
* 血肌酐、血尿素氮
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
肾小球滤过功能-血肌酐( Scr)
? 原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。
? 留取血标本要求与测Ccr一样
? 正常值：全血肌酐88.4-176.8 umol/L
血清或血浆肌酐
53-106 umol/L(男性)
44-97 umol/L (女性)
? 根据 Scr 估算 Ccr：
Ccr(ml/min)=
Ccr(ml/min)=
? 缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升
性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。
? 临床意义
- 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况
- Scr的倒数预测肾功能进展
- 鉴别肾前性和肾性氮质血症
肾前性: Scr?200?mol/L;BUN/ Cr> 10:1(mg/dl)
肾性: Scr>200?mol/L;BUN/Cr ? 10:1
肾小球滤过功能-血尿素氮(BUN)
原理：人体蛋白质代谢终产物
可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收
正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl)
临床意义:
肾功能损害程度评估(GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)
注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等
肾功能不全分期
CcrScrBUN
(ml/min) (umol/L) (mmol/L)
肾功能不全代偿期80-51<177 正常
肾功能不全失代偿期 50-20 178-445>9
(氮质血症期)
肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6
尿毒症期(肾衰竭晚期)<10>707 >28.6
Ccr、Scr、BUN的比较
? 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感
? BUN/Scr? 10:1器质性肾衰竭
BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/肾外因素
蛋白质分解或摄入过多
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
* 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素
? 血尿素氮、血肌酐
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)
原理：(99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。
正常参考值:男125?15mL.min-1，女115?15 mL.min-1
临床意义:同Ccr、Cin
优点：非创伤性、简便、安全、灵敏
缺点：
机体器官将接受一定的辐射剂量
仪器设备要求较高,价格昂贵
尚缺乏与Cin比较的资料
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
* 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
? 血尿酸
? 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。
? 正常参考值：1.5mg/L
? 临床意义
与BUN、Scr一样，血?2-MG升高，提示GFR降低
? 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响
? 缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。
肾小球滤过功能
? 菊粉清除率(Cin)
? 内生肌酐清除率(Ccr)
? 血尿素氮、血肌酐
? 放射性核素肾小球滤过率测定
? 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度
* 血尿酸
? 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分
从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。
? 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平
? 意义：
原发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐>2.5)
继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5)
肾功能不全
肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等
肾小球滤过功能检查的临床意义
? 诊断意义
- 功能诊断：主要
- 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害
- 定性诊断：肾性、肾前性
- 病因诊断:
? 指导治疗
- 估计肾功能,评估疾病严重程度
- 确定治疗方案
- 指导用药剂量、时间间隔
? 评估预后
- 严重程度(Ccr)
- 发展速度：血肌酐倒数
肾小管功能检查
* 近端小管功能测定
? 远端小管功能测定
? 尿酸化功能测定
? 肾小管性酸中毒诊断试验
近端小管功能测定
(一)对小分子蛋白的重吸收功能测定
(二) 尿氨基酸测定
(三)肾小管葡萄糖最大重吸收试验
(四)肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验
对小分子蛋白的重吸收功能测定
? 尿β2-MG升高的意义： ( <370?g/24h)
①可见于范可尼综合征等
②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性
③上尿路感染
④肾移植急性排异反应
2. 尿酶的测定
尿溶菌酶：正常尿中<2?g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。
尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG):<18.5U/L
升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。
尿氨基酸测定
尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍
见于 Fanconi 综合征等
肾小管葡萄糖最大重吸收试验
原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。
临床意义：
肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。
(血糖正常、OGTT正常)
缺点：繁琐，临床少用。
肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验
原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。
临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。
缺点：繁琐，临床少用。
肾小管功能检查
? 近端小管功能测定
* 远端小管功能测定
? 尿酸化功能测定
? 肾小管性酸中毒诊断试验
浓缩和稀释功能试验-昼夜尿比重试验
(Mosenthal test)
原理：一般条件下观察尿量、尿比重
试验条件：正常进食
每餐含水500-600 ml
上午8时排尿，弃去
以后每2小时留尿一次，至晚8时
次日上午8时在留尿一次。
分别测定每次尿的量和比重
结果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量<750 ml
日尿量：夜尿量＝3-4:1......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 专科专病名医临证经验丛书·肾脏病.pdf
- 专科专病经方论治丛书—肾脏病经方论治（高清版）.pdf
- [183-临床技术操作规范：肾脏病学分册].中华医学会.扫描版.pdf
- [143-肾脏病学实用手册.30天速成].严海东.扫描版.pdf
- 中西医结合专科病诊疗大系—肾脏病学.pdf
- 慢性肾脏病心血管并发症的危险因素与防治.pdf
- 临床辨病专方治疗丛书—肾脏病辨病专方治疗（扫描版）.pdf
- [160-肾脏病症状鉴别诊断学].刘德铭.扫描版.pdf
- 肾脏病治疗新进展学习班教材.pdf
- 肾脏病完全图解手册.pdf
- 肾脏病理标本制作.pdf
- 《143-肾脏病学实用手册.30天速成》.严海东.扫描版.pdf
- 肾脏病临床与进展1.pdf
- 肾脏病学论文汇编（临床部分）.pdf
- 谌贻璞--慢性肾脏病的高血压治疗.pdf