胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除(上海胸科医院胸外科赵晓菁).ppt
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参见附件(3692KB)。
胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除
赵晓菁
上海市肺部肿瘤临床医学中心外科
上海市胸科医院
上海市交通大学附属胸科医院
胸腔镜肺癌手术
* Video-Assisted Thoracic Surgery
* 20世纪末蓬勃开展
* 1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除
* 疼痛↓ 住院时间↓
恢复↑ 生活质量↑患者耐受性↑
胸腔镜肺癌手术
完全切除？
肺癌手术的根治性
* 解剖学上的肺叶切除√
* 纵隔淋巴结的系统切除？
手术器械
* 胸腔镜影像设备
* 多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器
* 我们较为特殊的器械：
Harkin钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳
Position
* 第7～8肋间，腋后线靠后，2cm
* 第7～8肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入
* 第4～5肋间，3～4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间
初步探查
使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查
VATS肺叶切除的手术操作次序
右上叶
* 上肺静脉上叶属支
* 肺动脉尖、前支
* 上叶支气管
* 肺动脉后升支
* 叶裂
左上叶
* 上肺静脉
* 肺动脉尖、后支
* 上叶支气管
* 肺动脉叶间分支
* 肺动脉前升支
* 叶间裂
右中叶
* 上肺静脉中叶属支
* 中叶支气管
* 肺动脉中叶分支
* 叶裂
右下叶
* 下肺静脉
* 下叶支气管
* 肺动脉右下叶分支
* 叶裂
左下叶
* 下肺静脉
* 下叶支气管
* 肺动脉左下叶降支
* 叶裂
* 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在
* 在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘
胸腔镜肺癌手术的争议缘由
* 胸腔镜术式的不同
* 纵隔淋巴结外科处理的概念不同
胸腔镜术式的不同
* 胸腔镜辅助小切口
小切口辅助胸腔镜
* 肋骨撑开
肋骨不撑开
* 不同程度经小切口直视操作
完全镜视操作
淋巴结处理的难易度有所不同
胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图
(A)手术时间长，微创性高
Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512
上海市肺部肿瘤临床医学中心外科
胸腔镜肺癌手术
* 循序渐进
Muscle-sparing小切口(15cm)→胸腔镜辅助小切口(6~8cm)→小切口辅助胸腔镜(3~4cm)
* 难易度
胸腔镜辅助小切口-平均手术时间132'
小切口辅助胸腔镜-平均手术时间186'
胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在
纵隔淋巴结外科处理的目的
* 准确分期
* 肿瘤完全切除
纵隔淋巴结分期
影像学分期
敏感度特异度阳性预测值 阴性预测值
CT 0.75 0.820.56 0.83
PET 0.84 0.890.79 0.93
微创分期
敏感度特异度阳性预测值 阴性预测值
经气管针吸活检 0.76 0.961.00 0.71
经食管超声针吸活检0.88 0.910.98 0.77
纵隔镜0.81 1.01.0 0.91
纵隔淋巴结的外科处理模式
* 系统性纵隔淋巴结清扫术
* 纵隔淋巴结采样术
纵隔淋巴结采样术
(各方报道的采样区域并不尽统一)
*肉眼怀疑X
凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，其敏感度、特异度分别在71%、64%
*系统采样
肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结
Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1990,49:242-247
Izbicki,JR, et al. Ann Surg,1998, 227:138-144
Keller,SM, et al. Ann Thorac Surg,2000, 70:358-366
系统性纵隔淋巴结清扫术
* 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除。
* 右侧肺癌
#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12
* 左侧肺癌
#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12
肺部的淋巴系统
肺部的淋巴系统
肺部的淋巴系统
纵隔淋巴结清扫的特点
* 右侧的解剖较容易
* 左侧的解剖困难，尤其是＃2、3组，＃4L易损伤喉返神经
与采样比较，清扫增加手术风险？
* 否
来源于ACOSOG Z0030 trial-有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究
Mark S.Allen,et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
* VATS He Jianxing 平均清扫13.41个
Wu Shuoyun 平均清扫11.3个
* 常规Wu Yilong 平均清扫9.49个
Kuang Yukang 平均清扫15.1个
Guan Weichun 平均清扫8.8个
何建行等 中国癌症杂志 2006;18:631-634
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
上海市肺部肿瘤临床医学中心经验
左肺右肺
VATS 4.63组 6.79组
常规 4.32组 6.53组
赵晓菁等 中国癌症杂志 2006; 16: 381-384
胸腔镜手术的肺癌特点-小病灶
* 原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高
渡边洋宇等 胸部外科 1999;52:895-900
* 肿瘤直径小于2厘米的I期NSCLC，清扫组与采样组的肿瘤复发率与5年生存率无统计学差异
Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295
* 原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高
Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295
胸腔镜手术的临床Ⅰ期肺癌
系统采样替代系统清扫
右上叶 ＃3，4
右中叶 ＃3，7
右下叶 ＃7
左上叶 ＃5，6
左下叶 ＃7
Naruke T,et al. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:S17
2005年国际肺癌学会(IASLC)建议的肺癌手术根治标准
* 切除至少3个以上的肺内或肺门淋巴结外
* 还至少切除来源于纵隔的3个淋巴结:
a)右上、中叶肺癌?a须切除隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结
b)右下叶肺癌?a须切除气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结(或食管旁淋巴结)
c)左上叶肺癌?a主动脉弓下、隆突下和前纵隔淋巴结
d)左下叶肺癌?a隆突下、食管旁和下肺韧带淋巴结
Ramon Rami-Porta,et al.Lung Cancer 2005;49:25-33
胸腔镜肺癌手术的淋巴结清扫
* 临床Ⅰ期-按现行国际肺癌学会规范可行
* 淋巴结清扫范围须进一步规范统一界定
* 不同的肺癌术式如何对应不同的N期别须界定
* 亟待更可靠的术前N分期
胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除
赵晓菁
上海市肺部肿瘤临床医学中心外科
上海市胸科医院
上海市交通大学附属胸科医院
胸腔镜肺癌手术
* Video-Assisted Thoracic Surgery
* 20世纪末蓬勃开展
* 1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除
* 疼痛↓ 住院时间↓
恢复↑ 生活质量↑患者耐受性↑
胸腔镜肺癌手术
完全切除？
肺癌手术的根治性
* 解剖学上的肺叶切除√
* 纵隔淋巴结的系统切除？
手术器械
* 胸腔镜影像设备
* 多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器
* 我们较为特殊的器械：
Harkin钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳
Position
* 第7～8肋间，腋后线靠后，2cm
* 第7～8肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入
* 第4～5肋间，3～4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间
初步探查
使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查
VATS肺叶切除的手术操作次序
右上叶
* 上肺静脉上叶属支
* 肺动脉尖、前支
* 上叶支气管
* 肺动脉后升支
* 叶裂
左上叶
* 上肺静脉
* 肺动脉尖、后支
* 上叶支气管
* 肺动脉叶间分支
* 肺动脉前升支
* 叶间裂
右中叶
* 上肺静脉中叶属支
* 中叶支气管
* 肺动脉中叶分支
* 叶裂
右下叶
* 下肺静脉
* 下叶支气管
* 肺动脉右下叶分支
* 叶裂
左下叶
* 下肺静脉
* 下叶支气管
* 肺动脉左下叶降支
* 叶裂
* 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在
* 在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘
胸腔镜肺癌手术的争议缘由
* 胸腔镜术式的不同
* 纵隔淋巴结外科处理的概念不同
胸腔镜术式的不同
* 胸腔镜辅助小切口
小切口辅助胸腔镜
* 肋骨撑开
肋骨不撑开
* 不同程度经小切口直视操作
完全镜视操作
淋巴结处理的难易度有所不同
胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图
(A)手术时间长，微创性高
Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512
上海市肺部肿瘤临床医学中心外科
胸腔镜肺癌手术
* 循序渐进
Muscle-sparing小切口(15cm)→胸腔镜辅助小切口(6~8cm)→小切口辅助胸腔镜(3~4cm)
* 难易度
胸腔镜辅助小切口-平均手术时间132'
小切口辅助胸腔镜-平均手术时间186'
胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在
纵隔淋巴结外科处理的目的
* 准确分期
* 肿瘤完全切除
纵隔淋巴结分期
影像学分期
敏感度特异度阳性预测值 阴性预测值
CT 0.75 0.820.56 0.83
PET 0.84 0.890.79 0.93
微创分期
敏感度特异度阳性预测值 阴性预测值
经气管针吸活检 0.76 0.961.00 0.71
经食管超声针吸活检0.88 0.910.98 0.77
纵隔镜0.81 1.01.0 0.91
纵隔淋巴结的外科处理模式
* 系统性纵隔淋巴结清扫术
* 纵隔淋巴结采样术
纵隔淋巴结采样术
(各方报道的采样区域并不尽统一)
*肉眼怀疑X
凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，其敏感度、特异度分别在71%、64%
*系统采样
肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结
Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1990,49:242-247
Izbicki,JR, et al. Ann Surg,1998, 227:138-144
Keller,SM, et al. Ann Thorac Surg,2000, 70:358-366
系统性纵隔淋巴结清扫术
* 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除。
* 右侧肺癌
#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12
* 左侧肺癌
#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12
肺部的淋巴系统
肺部的淋巴系统
肺部的淋巴系统
纵隔淋巴结清扫的特点
* 右侧的解剖较容易
* 左侧的解剖困难，尤其是＃2、3组，＃4L易损伤喉返神经
与采样比较，清扫增加手术风险？
* 否
来源于ACOSOG Z0030 trial-有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究
Mark S.Allen,et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
* VATS He Jianxing 平均清扫13.41个
Wu Shuoyun 平均清扫11.3个
* 常规Wu Yilong 平均清扫9.49个
Kuang Yukang 平均清扫15.1个
Guan Weichun 平均清扫8.8个
何建行等 中国癌症杂志 2006;18:631-634
胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性
上海市肺部肿瘤临床医学中心经验
左肺右肺
VATS 4.63组 6.79组
常规 4.32组 6.53组
赵晓菁等 中国癌症杂志 2006; 16: 381-384
胸腔镜手术的肺癌特点-小病灶
* 原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高
渡边洋宇等 胸部外科 1999;52:895-900
* 肿瘤直径小于2厘米的I期NSCLC，清扫组与采样组的肿瘤复发率与5年生存率无统计学差异
Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295
* 原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高
Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295
胸腔镜手术的临床Ⅰ期肺癌
系统采样替代系统清扫
右上叶 ＃3，4
右中叶 ＃3，7
右下叶 ＃7
左上叶 ＃5，6
左下叶 ＃7
Naruke T,et al. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:S17
2005年国际肺癌学会(IASLC)建议的肺癌手术根治标准
* 切除至少3个以上的肺内或肺门淋巴结外
* 还至少切除来源于纵隔的3个淋巴结:
a)右上、中叶肺癌?a须切除隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结
b)右下叶肺癌?a须切除气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结(或食管旁淋巴结)
c)左上叶肺癌?a主动脉弓下、隆突下和前纵隔淋巴结
d)左下叶肺癌?a隆突下、食管旁和下肺韧带淋巴结
Ramon Rami-Porta,et al.Lung Cancer 2005;49:25-33
胸腔镜肺癌手术的淋巴结清扫
* 临床Ⅰ期-按现行国际肺癌学会规范可行
* 淋巴结清扫范围须进一步规范统一界定
* 不同的肺癌术式如何对应不同的N期别须界定
* 亟待更可靠的术前N分期
相关资料1：