血液透析的临床应用.ppt
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平顶山市第二人民医院肾内科
血液透析的临床应用
血液透析的原理是什么?
血液透析俗称"人工肾"，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
透析过程
透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被"净化"的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到"清洗"的目的。
肾透析的适应症
* (1)急性肾功能衰竭
* (2)慢性肾功能衰竭
* (3)急性药物或毒物中毒
* (4)其它
急性肾功能衰竭
* ①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者
*②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日 升高>10.7mmol/L(30mg/dl)；
*③Scr≥530.4μmol/L；
*④高钾血症，K+≥6.5mmol/L；
*⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。
慢性肾功能衰竭
* ①Scr≥884μmol/L(10mg/dl)；
* ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；
* ③Ccr≤5mL/min。
* 并伴有下列情况者：a. 出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；b.难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；c.严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L； d.明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；e.严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
急性药物或毒物中毒
毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行，以下情况应行紧急透析：
①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；
②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；
③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；
④合并肺部或其他感染。
其他
①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；
②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；
③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；
④ 精神分裂症；
⑤牛皮癣。
血液透析的禁忌症有哪些?
血液透析并无绝对禁忌症 ，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症 :
* (1)严重心功能不全。
* (2)严重心律失常。
* (3)有明显出血倾向。
* (4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。
* (5)近期大手术患者。
由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，使得血液透析这种新技术得到更大的发展。
血液透析前应做哪些准备工作?
(1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。
(2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：
①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；
②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；
③有充分时间为病人准备好血管通路。
(3)透析器的准备：
这是医生应该准备的,一个充分而负责任的准备会更好地为患者服务!
怎样选择血管通道?
血管通道也叫血液通路，是指体外循环的血液通路而言，即血液从人体内引出，经过体外循环部分，再返回人体内的出入通道。建立和维持一个有效的血管通路是进行血液透析的重要条件之一。
理想的血管通道需具备以下条件
* ①能保证血流量达到100～300mL/min，以确保有效透析。
* ②能反复和长期使用，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节。
* ③合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻。
常用的血管通道的部位及血管有
* ①腕关节上方，桡或尺动脉及其附近皮 静脉；
* ②足背或小腿踝关节上方，胫后动脉与大隐静脉或其附近皮静脉；
* ③大腿深动脉或回旋动脉与大隐静脉。不常用的还有腹壁下动脉或锁骨下动脉及其相应静脉。
每次透析应进行多长时间?
透析时间根据患者病情、透析器的种类和透析过程中的反应而定。首次诱导透析时间为3～4小时，一般少尿或无尿的维持性透析患者，每周透析3次。每次应用空心纤维型或小平板型透析器时间为4～5小时，标准平板型透析器时间为6～8小时。预定结束时间前应详细检查患者体液潴留情况，以决定是否需要延长透析时间。
透析患者应怎样安排饮食?
(1)蛋白质
每次透析都丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，可引起体内蛋白质缺乏，所以透析患者的蛋白摄入量要比非透析病人为多，一般为1～1.5g/kg·d，应选用高生物价的蛋白食物如牛奶、鸡蛋、瘦肉。但也不应摄取过多蛋白质食物，以免加重氮质血症。
(2)脂肪与热量
应给足够热量，按146.5kJ/kg·d计算，热量的主要来源是适量糖类，对脂肪入量应加适当限制，并增加不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例。
(3)钾
一般不超过2g/d，血钾高、尿量少或透析次数少的病人尤应严格控制。
(4)钠
有严重高血压或水肿或血钠较高者，应严格控制钠入量；一般可给食盐4～5g/d或更少。
(5)水分
少尿、高血压、浮肿或无肾的患者，应严格限水，入水量相当于每日排出量和不显性丢水量(500mL/d)之和。
为什么透析过程中要使用肝素?
血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统，因此，血透过程中必须使用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道阻塞。
透析过程中应注意进行哪些监测?
透析过程中主要的监测项目包括：
①危重患者每隔15～30分钟，一般患者每隔30～60分钟记录血压、心率、呼吸、体温和体重一次；
②严密观察疗效和透析副反应，一般要求透析液流量每分钟500mL，温度38℃～40℃，负压在-6.67～-20.0kPa，使用醋酸纤维膜负压不超过-20.67kPa为宜，以免破膜；
③观察血流量、有无血液分层、静脉压、血液透析液颜色；
④防止管道接头松脱出血；
⑤一次透析超滤脱水量应控制在2 ～3L左右，或不超过体重的4%。
血液透析的急性并发症有哪些?
在血液透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。包括：失衡综合征、首次使用综合征、症状性低血压、高血压、心跳骤停、心律失常、急性左心衰、热原反应、出血及急性溶血等。
血液透析有哪些慢性并发症?
血液透析的慢性并发症有：感染、贫血、神经系统并发症、透析性骨营养不良、心力衰竭、关节淀粉样病变、皮肤瘙痒等。
血液透析机
血液透析机
谢谢大家!
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血液透析的临床应用
血液透析的原理是什么?
血液透析俗称"人工肾"，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
透析过程
透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被"净化"的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到"清洗"的目的。
肾透析的适应症
* (1)急性肾功能衰竭
* (2)慢性肾功能衰竭
* (3)急性药物或毒物中毒
* (4)其它
急性肾功能衰竭
* ①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者
*②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日 升高>10.7mmol/L(30mg/dl)；
*③Scr≥530.4μmol/L；
*④高钾血症，K+≥6.5mmol/L；
*⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。
慢性肾功能衰竭
* ①Scr≥884μmol/L(10mg/dl)；
* ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；
* ③Ccr≤5mL/min。
* 并伴有下列情况者：a. 出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；b.难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；c.严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L； d.明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；e.严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
急性药物或毒物中毒
毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行，以下情况应行紧急透析：
①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；
②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；
③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；
④合并肺部或其他感染。
其他
①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；
②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；
③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；
④ 精神分裂症；
⑤牛皮癣。
血液透析的禁忌症有哪些?
血液透析并无绝对禁忌症 ，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症 :
* (1)严重心功能不全。
* (2)严重心律失常。
* (3)有明显出血倾向。
* (4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。
* (5)近期大手术患者。
由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，使得血液透析这种新技术得到更大的发展。
血液透析前应做哪些准备工作?
(1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。
(2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：
①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；
②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；
③有充分时间为病人准备好血管通路。
(3)透析器的准备：
这是医生应该准备的,一个充分而负责任的准备会更好地为患者服务!
怎样选择血管通道?
血管通道也叫血液通路，是指体外循环的血液通路而言，即血液从人体内引出，经过体外循环部分，再返回人体内的出入通道。建立和维持一个有效的血管通路是进行血液透析的重要条件之一。
理想的血管通道需具备以下条件
* ①能保证血流量达到100～300mL/min，以确保有效透析。
* ②能反复和长期使用，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节。
* ③合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻。
常用的血管通道的部位及血管有
* ①腕关节上方，桡或尺动脉及其附近皮 静脉；
* ②足背或小腿踝关节上方，胫后动脉与大隐静脉或其附近皮静脉；
* ③大腿深动脉或回旋动脉与大隐静脉。不常用的还有腹壁下动脉或锁骨下动脉及其相应静脉。
每次透析应进行多长时间?
透析时间根据患者病情、透析器的种类和透析过程中的反应而定。首次诱导透析时间为3～4小时，一般少尿或无尿的维持性透析患者，每周透析3次。每次应用空心纤维型或小平板型透析器时间为4～5小时，标准平板型透析器时间为6～8小时。预定结束时间前应详细检查患者体液潴留情况，以决定是否需要延长透析时间。
透析患者应怎样安排饮食?
(1)蛋白质
每次透析都丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，可引起体内蛋白质缺乏，所以透析患者的蛋白摄入量要比非透析病人为多，一般为1～1.5g/kg·d，应选用高生物价的蛋白食物如牛奶、鸡蛋、瘦肉。但也不应摄取过多蛋白质食物，以免加重氮质血症。
(2)脂肪与热量
应给足够热量，按146.5kJ/kg·d计算，热量的主要来源是适量糖类，对脂肪入量应加适当限制，并增加不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例。
(3)钾
一般不超过2g/d，血钾高、尿量少或透析次数少的病人尤应严格控制。
(4)钠
有严重高血压或水肿或血钠较高者，应严格控制钠入量；一般可给食盐4～5g/d或更少。
(5)水分
少尿、高血压、浮肿或无肾的患者，应严格限水，入水量相当于每日排出量和不显性丢水量(500mL/d)之和。
为什么透析过程中要使用肝素?
血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统，因此，血透过程中必须使用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道阻塞。
透析过程中应注意进行哪些监测?
透析过程中主要的监测项目包括：
①危重患者每隔15～30分钟，一般患者每隔30～60分钟记录血压、心率、呼吸、体温和体重一次；
②严密观察疗效和透析副反应，一般要求透析液流量每分钟500mL，温度38℃～40℃，负压在-6.67～-20.0kPa，使用醋酸纤维膜负压不超过-20.67kPa为宜，以免破膜；
③观察血流量、有无血液分层、静脉压、血液透析液颜色；
④防止管道接头松脱出血；
⑤一次透析超滤脱水量应控制在2 ～3L左右，或不超过体重的4%。
血液透析的急性并发症有哪些?
在血液透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。包括：失衡综合征、首次使用综合征、症状性低血压、高血压、心跳骤停、心律失常、急性左心衰、热原反应、出血及急性溶血等。
血液透析有哪些慢性并发症?
血液透析的慢性并发症有：感染、贫血、神经系统并发症、透析性骨营养不良、心力衰竭、关节淀粉样病变、皮肤瘙痒等。
血液透析机
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