血液科中性粒细胞减少伴发热的经验性治疗.ppt
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参见附件(738KB)。
血液科中性粒细胞减少伴发热的经验性治疗
主要内容
? 粒细胞缺乏与感染
? 碳青霉烯类抗生素
? IDSA：2002 guidelines
? 抗感染治疗的效果判断
? 医科院血研所的具体情况
发热的定义(IDSA)
无环境因素影响情况下，一次口腔温度?38.3°C或温度? 38.0 °C持续?1小时为发热。
中性粒细胞减少
外周血中性粒细胞计数与年龄、种族有关。
中性粒细胞减少症(neutropenia)的标准：
新生儿(?12个月)中性粒细胞计数?1.0?109/L；
10岁以下儿童中性粒细胞计数?1.5?109/L；
10岁以上中性粒细胞计数?1.8?109/L。
中性粒细胞减少分为：
轻(低于正常下限而?1.0?109/L)
中(0.5?109/L~1.0?109/L)
重(0.2?109/L~0.5?109/L)
极重(?0.2?109/L)四级。
粒细胞计数?0.5?109/L时称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。
肿瘤化疗应用的细胞毒药物和免疫抑制剂常引起细胞生成减少，导致中性粒细胞减少，这种药物性的中性粒细胞减少可能是目前最常见的。
由于影响造血干细胞使生成减少导致的中性粒细胞减少最常见于白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)。
引起粒细胞减少和免疫缺陷的血液科常见疾病
? 白血病
? 再生障碍性贫血
? 骨髓增生异常综合征(MDS)
? 淋巴瘤(霍奇金及非霍奇金)
? 多发性骨髓瘤
? 骨髓移植
? 化疗
? 粒细胞减少症
? 脾功能亢进
? 感染是血液肿瘤患者(尤其是粒细胞缺乏患者)常见并发症及主要死亡原因之一。
? 如何及早、有效的控制粒细胞减少患者的感染，成为血液科医师面临的重要挑战。
中性粒细胞减少伴严重感染患者的低危因素
? 中性粒细胞绝对计数?100/mm3
? 单核细胞绝对计数?100/mm3
? 胸部X线检查无异常
? 肝、肾功能正常
? 中性粒细胞减少时间<7天
? 预计中性粒细胞减少10天内可以恢复
? 无静脉插管部位感染
? 有骨髓恢复的证据
? 疾病处于缓解期
? 无神经系统或神智改变
? 无其他疾病的表现
? 无腹痛
? 无其他并发症 IDSA guidelines
中性粒细胞减少发热患者低危因素的积分
指标 积分指标积分
疾病程度 实体瘤或
无症状5 无真菌感染 4
轻微症状5无脱水3
中度症状3门诊患者 3
无低血压5年龄小于60岁2
无慢性阻塞性肺病4
注：理论上最高积分为26。积分?21提示患者发生其他并发症的危险较小。
血液科患者并发感染高危因素
? 绝对中性粒细胞计数<100/mm3
? 中性粒细胞减少时间>7天
? 中性粒细胞减少预计10天内无法恢复
? 绝对单核细胞计数<100/mm3
? 肝肾功能较明显异计常
? 伴静脉导管局部感染，置管时间>15天
? 无骨髓造血功能恢复早期依据
? 骨髓未缓解
粒细胞缺乏患者减少感染的措施
2004 NCCN:关于急性白血病支持治
疗的建议。
1.不再提倡在诱导或巩固治疗期间
常规进行肠道消毒和预防性抗生
素(包括抗真菌药物)的应用。?
2.老年患者化疗结束后即可考虑应
用生长因子。
3. 保护性隔离措施。
血液病患者出现发热后应注意的问题
1.中性粒细胞减少(< 1000/mm3)是细菌和条件性真菌感染的主要危险因素。
2. 一旦发热即考虑为感染所致，直到确定为其他原因。
3. 大多数严重细菌或霉菌感染的病原体为低毒性菌株，通常为正常菌群。
4. 从感染灶判断可能的病原体。
5. 考虑院内感染常见菌和对抗生素的敏感性。
经验性治疗需要强调的问题
? 中性粒细胞减少患者感染进展快，一旦出现发热应尽早应用抗生素。
2. 中性粒细胞减少患者有感染的症状、体征,即使无发热也应早期应用抗生素。
3. 选择经验性用药时应考虑到本病区(医院)患者目前分离到的细菌种类、发生频率、抗生素敏感情况。
4. 住院时间较长的患者应考虑到其既往感染的致病菌及抗生素使用情况。
5. 采集标本培养后立即给予静脉抗生素治疗，剂量要足。
6. 在中性粒细胞减少患者，单纯考虑一种病
原菌感染而采用窄谱抗生素是不够的，必
须使用广谱抗生素，直到病原清除或中性
粒细胞恢复，尽可能选择杀菌药物而非抑
菌药物。
经验性治疗的几种常用联合方案
1.氨基糖甙类抗生素联合b-内酰胺类抗生素
a.氨基糖甙类抗生素：庆大，妥布，丁卡等
b. β-内酰胺类抗生素：氧哌嗪青霉素±酶抑制剂
替卡西林±酶抑制剂；头孢他定等
2. 两种β-内酰氨类抗生素：
a.头孢他定或头孢哌酮等
b.氧哌嗪青霉素或美唑西林
3.单药治疗：特治星、头孢他定或泰能或美平等
4. 万古霉素联合氨基糖甙类抗生素和β-内酰胺类抗生素
碳青霉烯类抗生素
IDSA (Infectious Diseases Society of America)
2002 guidelines
发热 + 中性粒细胞减少
糖肽类-万古霉素的应用问题(一)
由于万古霉素的应用越来越广泛，耐药问题已经逐渐暴露，尤其是耐药肠球菌。CDC、EORTC等单位均主张慎重应用万古霉素。经验性用药在以下情况考虑联合应用万古霉素：
1. 临床怀疑严重的导管相关感染；
2. 证明存在耐青霉素和头孢菌素的肺炎球菌或耐
甲氧西林的金葡菌；
3. 血培养证明存在革兰氏阳性菌阳性，而最终鉴定
结果和药敏结果尚未报告；
4. 已出现低血压或其他心血管受累的证据。
糖肽类-万古霉素的应用问题(二)
5. 接受强化疗的患者：(1)粘膜损伤重；(2)
耐青霉素链球菌(如草绿色链球菌)感染的
危险较大；(3)及发热前曾预防性应用喹
喏酮类药物。
6. 体温突然升至40°C以上，高度怀疑草绿
色链球菌感染。
治疗3-5天内发热控制
病因不明病因肯定
低危 高危调整治疗
换用： 继续原用药
环丙沙星+
阿莫西林(成人)或
头孢克肟(儿童)
出院
治疗的前3-5天中仍持续发热：病原菌不明
抗生素治疗的周期
3-5天发热控制持续发热
连续2次 至第7天ANC?500/mm3ANC< 500/mm3
ANC?500/mm3ANC仍< 500/mm3
4-5天后停药 继续用2周
发热消失 低危高危重新评估 重新评估
48小时后停 临床情况好 ANC <100/mm3
抗生素粘膜炎无感染灶
发热消失 症状不稳定 病情稳定
5-7天后停药则停药
继续应用
抗生素
抗感染治疗的效果判断
医科院血研所的具体情况
病例1
? 29岁,AML-M4Eo(CR)，巩固治疗。
? 化疗MTZ 20mg d1，15mg d2、3；Ara-C 6g/dx3天
? 停化疗后常规给予：喹诺酮+氟康唑口服
? 停化疗第8天(WBC 0.07x109/L)突发寒战、高热(40.1?C)。
? 抗生素：头孢他啶+丁胺卡那+万古霉素(指征5、6)
用药36小时发热无明显控制，血培养提示G-杆菌(后证明为肺炎克雷伯菌)。
停用头孢他啶、万古霉素，换用泰能(1.0g, 0.5g,0.5g)，2天后体温控制在38?C以下(未再出现寒战)，因经费问题换用头孢他啶(药敏敏感)继续用药5天后停药(WBC 0.84x109/L，ANC 0.4x109/L)。
病例2
? 男，17岁，AML-2a(NR)，诱导治疗。化疗MAC方案
? 停化疗后常规给予：喹诺酮+氟康唑口服
? 停化疗第10天(WBC 0.35x109/L)出现发热(38.7?C)。
感染部位为肛周(肛裂)，前期细菌培养结果-坚韧肠球菌+大肠埃希菌(ESBLS+，舒普深、泰能、美平敏感)。
? 抗生素：舒普深+万古霉素
用药72小时发热无明显控制，最高体温40?C。
停用舒普深、万古霉素，换用泰能(1.0g,0.5g,0.5g)和特美汀，4天后体温控制在38?C以下，继续用药2天后停药(WBC 3.5x109/L，ANC 1.4x109/L)。
病例3
谢谢!
血液科中性粒细胞减少伴发热的经验性治疗
主要内容
? 粒细胞缺乏与感染
? 碳青霉烯类抗生素
? IDSA：2002 guidelines
? 抗感染治疗的效果判断
? 医科院血研所的具体情况
发热的定义(IDSA)
无环境因素影响情况下，一次口腔温度?38.3°C或温度? 38.0 °C持续?1小时为发热。
中性粒细胞减少
外周血中性粒细胞计数与年龄、种族有关。
中性粒细胞减少症(neutropenia)的标准：
新生儿(?12个月)中性粒细胞计数?1.0?109/L；
10岁以下儿童中性粒细胞计数?1.5?109/L；
10岁以上中性粒细胞计数?1.8?109/L。
中性粒细胞减少分为：
轻(低于正常下限而?1.0?109/L)
中(0.5?109/L~1.0?109/L)
重(0.2?109/L~0.5?109/L)
极重(?0.2?109/L)四级。
粒细胞计数?0.5?109/L时称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。
肿瘤化疗应用的细胞毒药物和免疫抑制剂常引起细胞生成减少，导致中性粒细胞减少，这种药物性的中性粒细胞减少可能是目前最常见的。
由于影响造血干细胞使生成减少导致的中性粒细胞减少最常见于白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)。
引起粒细胞减少和免疫缺陷的血液科常见疾病
? 白血病
? 再生障碍性贫血
? 骨髓增生异常综合征(MDS)
? 淋巴瘤(霍奇金及非霍奇金)
? 多发性骨髓瘤
? 骨髓移植
? 化疗
? 粒细胞减少症
? 脾功能亢进
? 感染是血液肿瘤患者(尤其是粒细胞缺乏患者)常见并发症及主要死亡原因之一。
? 如何及早、有效的控制粒细胞减少患者的感染，成为血液科医师面临的重要挑战。
中性粒细胞减少伴严重感染患者的低危因素
? 中性粒细胞绝对计数?100/mm3
? 单核细胞绝对计数?100/mm3
? 胸部X线检查无异常
? 肝、肾功能正常
? 中性粒细胞减少时间<7天
? 预计中性粒细胞减少10天内可以恢复
? 无静脉插管部位感染
? 有骨髓恢复的证据
? 疾病处于缓解期
? 无神经系统或神智改变
? 无其他疾病的表现
? 无腹痛
? 无其他并发症 IDSA guidelines
中性粒细胞减少发热患者低危因素的积分
指标 积分指标积分
疾病程度 实体瘤或
无症状5 无真菌感染 4
轻微症状5无脱水3
中度症状3门诊患者 3
无低血压5年龄小于60岁2
无慢性阻塞性肺病4
注：理论上最高积分为26。积分?21提示患者发生其他并发症的危险较小。
血液科患者并发感染高危因素
? 绝对中性粒细胞计数<100/mm3
? 中性粒细胞减少时间>7天
? 中性粒细胞减少预计10天内无法恢复
? 绝对单核细胞计数<100/mm3
? 肝肾功能较明显异计常
? 伴静脉导管局部感染，置管时间>15天
? 无骨髓造血功能恢复早期依据
? 骨髓未缓解
粒细胞缺乏患者减少感染的措施
2004 NCCN:关于急性白血病支持治
疗的建议。
1.不再提倡在诱导或巩固治疗期间
常规进行肠道消毒和预防性抗生
素(包括抗真菌药物)的应用。?
2.老年患者化疗结束后即可考虑应
用生长因子。
3. 保护性隔离措施。
血液病患者出现发热后应注意的问题
1.中性粒细胞减少(< 1000/mm3)是细菌和条件性真菌感染的主要危险因素。
2. 一旦发热即考虑为感染所致，直到确定为其他原因。
3. 大多数严重细菌或霉菌感染的病原体为低毒性菌株，通常为正常菌群。
4. 从感染灶判断可能的病原体。
5. 考虑院内感染常见菌和对抗生素的敏感性。
经验性治疗需要强调的问题
? 中性粒细胞减少患者感染进展快，一旦出现发热应尽早应用抗生素。
2. 中性粒细胞减少患者有感染的症状、体征,即使无发热也应早期应用抗生素。
3. 选择经验性用药时应考虑到本病区(医院)患者目前分离到的细菌种类、发生频率、抗生素敏感情况。
4. 住院时间较长的患者应考虑到其既往感染的致病菌及抗生素使用情况。
5. 采集标本培养后立即给予静脉抗生素治疗，剂量要足。
6. 在中性粒细胞减少患者，单纯考虑一种病
原菌感染而采用窄谱抗生素是不够的，必
须使用广谱抗生素，直到病原清除或中性
粒细胞恢复，尽可能选择杀菌药物而非抑
菌药物。
经验性治疗的几种常用联合方案
1.氨基糖甙类抗生素联合b-内酰胺类抗生素
a.氨基糖甙类抗生素：庆大，妥布，丁卡等
b. β-内酰胺类抗生素：氧哌嗪青霉素±酶抑制剂
替卡西林±酶抑制剂；头孢他定等
2. 两种β-内酰氨类抗生素：
a.头孢他定或头孢哌酮等
b.氧哌嗪青霉素或美唑西林
3.单药治疗：特治星、头孢他定或泰能或美平等
4. 万古霉素联合氨基糖甙类抗生素和β-内酰胺类抗生素
碳青霉烯类抗生素
IDSA (Infectious Diseases Society of America)
2002 guidelines
发热 + 中性粒细胞减少
糖肽类-万古霉素的应用问题(一)
由于万古霉素的应用越来越广泛，耐药问题已经逐渐暴露，尤其是耐药肠球菌。CDC、EORTC等单位均主张慎重应用万古霉素。经验性用药在以下情况考虑联合应用万古霉素：
1. 临床怀疑严重的导管相关感染；
2. 证明存在耐青霉素和头孢菌素的肺炎球菌或耐
甲氧西林的金葡菌；
3. 血培养证明存在革兰氏阳性菌阳性，而最终鉴定
结果和药敏结果尚未报告；
4. 已出现低血压或其他心血管受累的证据。
糖肽类-万古霉素的应用问题(二)
5. 接受强化疗的患者：(1)粘膜损伤重；(2)
耐青霉素链球菌(如草绿色链球菌)感染的
危险较大；(3)及发热前曾预防性应用喹
喏酮类药物。
6. 体温突然升至40°C以上，高度怀疑草绿
色链球菌感染。
治疗3-5天内发热控制
病因不明病因肯定
低危 高危调整治疗
换用： 继续原用药
环丙沙星+
阿莫西林(成人)或
头孢克肟(儿童)
出院
治疗的前3-5天中仍持续发热：病原菌不明
抗生素治疗的周期
3-5天发热控制持续发热
连续2次 至第7天ANC?500/mm3ANC< 500/mm3
ANC?500/mm3ANC仍< 500/mm3
4-5天后停药 继续用2周
发热消失 低危高危重新评估 重新评估
48小时后停 临床情况好 ANC <100/mm3
抗生素粘膜炎无感染灶
发热消失 症状不稳定 病情稳定
5-7天后停药则停药
继续应用
抗生素
抗感染治疗的效果判断
医科院血研所的具体情况
病例1
? 29岁,AML-M4Eo(CR)，巩固治疗。
? 化疗MTZ 20mg d1，15mg d2、3；Ara-C 6g/dx3天
? 停化疗后常规给予：喹诺酮+氟康唑口服
? 停化疗第8天(WBC 0.07x109/L)突发寒战、高热(40.1?C)。
? 抗生素：头孢他啶+丁胺卡那+万古霉素(指征5、6)
用药36小时发热无明显控制，血培养提示G-杆菌(后证明为肺炎克雷伯菌)。
停用头孢他啶、万古霉素，换用泰能(1.0g, 0.5g,0.5g)，2天后体温控制在38?C以下(未再出现寒战)，因经费问题换用头孢他啶(药敏敏感)继续用药5天后停药(WBC 0.84x109/L，ANC 0.4x109/L)。
病例2
? 男，17岁，AML-2a(NR)，诱导治疗。化疗MAC方案
? 停化疗后常规给予：喹诺酮+氟康唑口服
? 停化疗第10天(WBC 0.35x109/L)出现发热(38.7?C)。
感染部位为肛周(肛裂)，前期细菌培养结果-坚韧肠球菌+大肠埃希菌(ESBLS+，舒普深、泰能、美平敏感)。
? 抗生素：舒普深+万古霉素
用药72小时发热无明显控制，最高体温40?C。
停用舒普深、万古霉素，换用泰能(1.0g,0.5g,0.5g)和特美汀，4天后体温控制在38?C以下，继续用药2天后停药(WBC 3.5x109/L，ANC 1.4x109/L)。
病例3
谢谢!