癌症疼痛评估与治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(176KB)。
癌症疼痛的评估和治疗的进展
北京大学临床肿瘤学院 聂鋆
? 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量
? 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分
? 癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量
? 在全世界，癌症疼痛也是一个普遍性问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合治疗规划中的四个重点(预防，早期诊断，根治治疗，姑息治疗)之一
疼痛
? 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤
? 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的
? 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号
癌症疼痛现状
? 西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现
? 30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现这一症状
? 有25%的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世
? 有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解
? 几乎70%的在家和60%的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨
? 在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛
我院的调查
? 伴有疼痛的患者占69%,其中轻度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5%
? 无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严重影响了患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交
病种与疼痛的关系
无痛轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
例数% 例数%例数% 例数 %
消化道肿瘤1524.21330.215 39.52442.1
肺癌2235.41432.6 6 15.81729.8
乳癌1016.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0
骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0
头颈部肿瘤 4 6.5 614.0 12.6 3 5.3
泌尿生殖系肿瘤 4 6.5 4 9.3 25.3 2 3.5
淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 00 0 0
肉瘤 0 0 0 0 00 2 3.5
黑色素瘤 1 1.6 0 0 00 0 0
原发社不明肿瘤 1 1.6 1 2.3 25.3 1 1.8
总计62 100 431003810057 100
? 中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高, 轻度疼痛中肺癌所占比例最高
? 疼痛与疾病分期无关
? 疼痛的发生与骨转移的存在密切相关
? 中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要早于重度疼痛
疼痛的机理
疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中
枢共同参与完成的一种生理防御机制
直接由肿瘤引起(70%)
? 骨骼侵犯
? 神经组织侵犯或压迫
?中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞
?血管阻塞或侵犯
?粘膜溃疡或受累
诊断或治疗过程引起的(20%)
? 和操作有关的疼痛(针吸、活检、穿刺)
? 急性术后疼痛及术后综合征
? 放射治疗后(对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎)
? 化疗后(粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死)
癌症引起的综合症(<10%)
? 肿瘤伴随综合症(肋骨骨折综合症、胃
胀综合症、肠易激综合症)
? 由活动障碍引起(如褥疮、直肠或膀胱
痉挛、便秘)
? 其它(如带状疱疹后神经痛)
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它
随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋
向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛
的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置
上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及
其控制进行连续的评估。
评估病人癌痛的关键是病人自己的报告
目前疼痛问题的详细病史
疼痛的范围(数目和位置)
每种疼痛情况
程度(0-10)
限局性或放射性
起因及随时间变化情况
时间模式(持续性、间歇性等)及性质(灼痛等)
疼痛加剧及缓解的因素
伴随的神经、血管异常
其它相关因素
疼痛对病人生活的影响程度
目前用药情况(用药时间表、药效、副作用)
以往用药情况(用药时间表、药效、副作用)
? 肿瘤病史
既往史，现病史，抗肿瘤治疗情况
? 医疗史―可能受疼痛治疗的影响
其它疾病，药物及过敏史，滥用药物史，其
它症状(厌食、疲劳、镇静、恶心、呕吐、吞咽困难、便秘、抑郁等)
? 个人史及社会情况
? 体检
? 鉴别诊断
? 对下一步诊疗的建议
? 再评估
癌症疼痛的评估方法
? 疼痛程度简明评估量表
? 疼痛程度0-10数字评估量表
? 疼痛视觉类比量表
④ ②中度强烈
情绪显著
最坏最好轻微可忍受
无痛
严重微弱
疼痛缓解
最少最坏无完全
可能的疼痛 可能的疼痛疼痛缓解 疼痛缓解
①③
我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分，而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。因此，在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。
经受癌性疼痛的患者不仅仅表现出持续的、稳
定性各异的疼痛，而且还可能会出现疼痛转换，这些疼痛转换称作间歇性疼痛
三个亚型：
? 突发性疼痛：发作性、但可预见的疼痛，可引起躯体和情绪刺激。治疗上以额外的预防性给药为主。
? 剂量末期疼痛：在服用下一剂镇痛剂之前过早出现的疼痛；表明药物剂量不足，需要调整剂量。
? 爆发性疼痛：在早先已被控制的基线疼痛上叠加的疼痛，这种疼痛发作突然，持续短暂，但是可能非常剧烈；需要使用解救药物加以治疗。
疼痛的主要治疗目的
? 提供合理的、个体化的和有效的治疗
? 确保患者摆脱疼痛
? 治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用
? 副作用最小。
癌性疼痛治疗的一般原则
? 全面正确评估疼痛
? 与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与
? 确保疼痛的缓解
? 劝阻患者不要忍受疼痛
? 明确疾病的分期
? 使用正确的治疗方法
? 运用多种治疗手段
? 不要总是变换治疗方法
? 持续的支持治疗
? 反复的再评估
癌性疼痛的治疗方法
? 癌症本身的治疗
? 尽可能最长时间地采用非介入治疗
? 止痛药物
? 辅助用药
? 神经刺激症状的治疗
? 药物以外的其他治疗(麻醉、神经松解术、神经外科手术、物理疗法、心理治疗)
? 治疗其他引起或加重疼痛的因素
躯体的，心理的，社会的，文化的，精神的
慢性癌痛治疗的止痛药应用原则
? 根据疼痛类型及程度选择合适的药物
? 联合应用各类药物
? 按阶梯给药，尽可能口服给药，个体化剂量滴定
? 依照药物的药理学特征计划给药，非PRN
? 尽可能简单地应用止痛药物方案，使用最少的药物，给药要足量
? 根据临床情况、特别是在治疗早期，经常进行剂量调节
? 在疼痛治疗期间，合并使用支持药物，如缓泻剂和止呕剂以对抗副作用
? 对突发疼痛的治疗给以指导
? 绝对不要应用安慰剂
疼痛类型与治疗的选择
伤害感受性
骨、软组织轻度、中度非阿片类(若需要也可阿片类)
重度阿片类+非阿片类
内脏轻度非阿片类(若需要也可阿片类)
中度、重度阿片类±非阿片类
神经性
神经压迫 阿片类+皮质类固醇
传入神经阻滞三环类抗抑郁药或抗惊厥药
或口服局麻药
交感神经型疼痛 交感神经阻滞
其他
颅内压增高 皮质类固醇
肌肉痉挛肌肉松驰剂
据世界卫生组织发布的报告
? 85%的癌症病人常规口服镇痛药品 很好的缓解
? 10%的病人使用更强烈的治疗后 可基本消除
? 95%的癌症病人经正确使用有效治疗方法 可以很好地控制
? 只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解
疼痛在治疗下得以控制的标准
? 10分制视觉类似量表的得分低于3分
? 24小时内疼痛危象的次数少于3次
? 24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次
三阶梯用药原则
? 按阶梯给药
? 口服给药
? 按时给药
? 个体化给药
? 注意具体细节
非甾体类消炎药
? 抑制还氧化酶(COX1、COX2)
? 作用于体内的末梢神经系统，可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体
? 有剂量极限性(即天花板效应)
? 可使阿片类药物增加疗效
? 不产生耐药性及生理或心理依赖性
? 消炎功能
药物不良反应
? 抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用
? 可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用
? 可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰
? 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变
用于轻度疼痛的非甾体类药物
分类半衰期(h)常用有效剂量给药途径 主要副作用
(mg/4-6h)
阿司匹林* 2-3 250-1000口服过敏，胃刺激，血小板功
能障碍
扑热息痛2-3 500-1000口服 肝，肾毒性
布洛芬2 200-400 口服 胃肠道刺激，血小板减少
消炎痛4-525-50 口服 胃肠道刺激
萘普生10-20250-500 口服 胃肠道刺激
加合百服宁2500-1000口服肝，肾毒性
意施丁 25-75/12h 口服 ,药效可 胃肠道刺激
维持24小时......（后略) ......
癌症疼痛的评估和治疗的进展
北京大学临床肿瘤学院 聂鋆
? 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量
? 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分
? 癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量
? 在全世界，癌症疼痛也是一个普遍性问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合治疗规划中的四个重点(预防，早期诊断，根治治疗，姑息治疗)之一
疼痛
? 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤
? 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的
? 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号
癌症疼痛现状
? 西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现
? 30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现这一症状
? 有25%的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世
? 有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解
? 几乎70%的在家和60%的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨
? 在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛
我院的调查
? 伴有疼痛的患者占69%,其中轻度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5%
? 无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严重影响了患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交
病种与疼痛的关系
无痛轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
例数% 例数%例数% 例数 %
消化道肿瘤1524.21330.215 39.52442.1
肺癌2235.41432.6 6 15.81729.8
乳癌1016.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0
骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0
头颈部肿瘤 4 6.5 614.0 12.6 3 5.3
泌尿生殖系肿瘤 4 6.5 4 9.3 25.3 2 3.5
淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 00 0 0
肉瘤 0 0 0 0 00 2 3.5
黑色素瘤 1 1.6 0 0 00 0 0
原发社不明肿瘤 1 1.6 1 2.3 25.3 1 1.8
总计62 100 431003810057 100
? 中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高, 轻度疼痛中肺癌所占比例最高
? 疼痛与疾病分期无关
? 疼痛的发生与骨转移的存在密切相关
? 中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要早于重度疼痛
疼痛的机理
疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中
枢共同参与完成的一种生理防御机制
直接由肿瘤引起(70%)
? 骨骼侵犯
? 神经组织侵犯或压迫
?中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞
?血管阻塞或侵犯
?粘膜溃疡或受累
诊断或治疗过程引起的(20%)
? 和操作有关的疼痛(针吸、活检、穿刺)
? 急性术后疼痛及术后综合征
? 放射治疗后(对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎)
? 化疗后(粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死)
癌症引起的综合症(<10%)
? 肿瘤伴随综合症(肋骨骨折综合症、胃
胀综合症、肠易激综合症)
? 由活动障碍引起(如褥疮、直肠或膀胱
痉挛、便秘)
? 其它(如带状疱疹后神经痛)
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它
随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋
向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛
的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置
上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及
其控制进行连续的评估。
评估病人癌痛的关键是病人自己的报告
目前疼痛问题的详细病史
疼痛的范围(数目和位置)
每种疼痛情况
程度(0-10)
限局性或放射性
起因及随时间变化情况
时间模式(持续性、间歇性等)及性质(灼痛等)
疼痛加剧及缓解的因素
伴随的神经、血管异常
其它相关因素
疼痛对病人生活的影响程度
目前用药情况(用药时间表、药效、副作用)
以往用药情况(用药时间表、药效、副作用)
? 肿瘤病史
既往史，现病史，抗肿瘤治疗情况
? 医疗史―可能受疼痛治疗的影响
其它疾病，药物及过敏史，滥用药物史，其
它症状(厌食、疲劳、镇静、恶心、呕吐、吞咽困难、便秘、抑郁等)
? 个人史及社会情况
? 体检
? 鉴别诊断
? 对下一步诊疗的建议
? 再评估
癌症疼痛的评估方法
? 疼痛程度简明评估量表
? 疼痛程度0-10数字评估量表
? 疼痛视觉类比量表
④ ②中度强烈
情绪显著
最坏最好轻微可忍受
无痛
严重微弱
疼痛缓解
最少最坏无完全
可能的疼痛 可能的疼痛疼痛缓解 疼痛缓解
①③
我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分，而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。因此，在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。
经受癌性疼痛的患者不仅仅表现出持续的、稳
定性各异的疼痛，而且还可能会出现疼痛转换，这些疼痛转换称作间歇性疼痛
三个亚型：
? 突发性疼痛：发作性、但可预见的疼痛，可引起躯体和情绪刺激。治疗上以额外的预防性给药为主。
? 剂量末期疼痛：在服用下一剂镇痛剂之前过早出现的疼痛；表明药物剂量不足，需要调整剂量。
? 爆发性疼痛：在早先已被控制的基线疼痛上叠加的疼痛，这种疼痛发作突然，持续短暂，但是可能非常剧烈；需要使用解救药物加以治疗。
疼痛的主要治疗目的
? 提供合理的、个体化的和有效的治疗
? 确保患者摆脱疼痛
? 治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用
? 副作用最小。
癌性疼痛治疗的一般原则
? 全面正确评估疼痛
? 与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与
? 确保疼痛的缓解
? 劝阻患者不要忍受疼痛
? 明确疾病的分期
? 使用正确的治疗方法
? 运用多种治疗手段
? 不要总是变换治疗方法
? 持续的支持治疗
? 反复的再评估
癌性疼痛的治疗方法
? 癌症本身的治疗
? 尽可能最长时间地采用非介入治疗
? 止痛药物
? 辅助用药
? 神经刺激症状的治疗
? 药物以外的其他治疗(麻醉、神经松解术、神经外科手术、物理疗法、心理治疗)
? 治疗其他引起或加重疼痛的因素
躯体的，心理的，社会的，文化的，精神的
慢性癌痛治疗的止痛药应用原则
? 根据疼痛类型及程度选择合适的药物
? 联合应用各类药物
? 按阶梯给药，尽可能口服给药，个体化剂量滴定
? 依照药物的药理学特征计划给药，非PRN
? 尽可能简单地应用止痛药物方案，使用最少的药物，给药要足量
? 根据临床情况、特别是在治疗早期，经常进行剂量调节
? 在疼痛治疗期间，合并使用支持药物，如缓泻剂和止呕剂以对抗副作用
? 对突发疼痛的治疗给以指导
? 绝对不要应用安慰剂
疼痛类型与治疗的选择
伤害感受性
骨、软组织轻度、中度非阿片类(若需要也可阿片类)
重度阿片类+非阿片类
内脏轻度非阿片类(若需要也可阿片类)
中度、重度阿片类±非阿片类
神经性
神经压迫 阿片类+皮质类固醇
传入神经阻滞三环类抗抑郁药或抗惊厥药
或口服局麻药
交感神经型疼痛 交感神经阻滞
其他
颅内压增高 皮质类固醇
肌肉痉挛肌肉松驰剂
据世界卫生组织发布的报告
? 85%的癌症病人常规口服镇痛药品 很好的缓解
? 10%的病人使用更强烈的治疗后 可基本消除
? 95%的癌症病人经正确使用有效治疗方法 可以很好地控制
? 只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解
疼痛在治疗下得以控制的标准
? 10分制视觉类似量表的得分低于3分
? 24小时内疼痛危象的次数少于3次
? 24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次
三阶梯用药原则
? 按阶梯给药
? 口服给药
? 按时给药
? 个体化给药
? 注意具体细节
非甾体类消炎药
? 抑制还氧化酶(COX1、COX2)
? 作用于体内的末梢神经系统，可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体
? 有剂量极限性(即天花板效应)
? 可使阿片类药物增加疗效
? 不产生耐药性及生理或心理依赖性
? 消炎功能
药物不良反应
? 抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用
? 可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用
? 可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰
? 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变
用于轻度疼痛的非甾体类药物
分类半衰期(h)常用有效剂量给药途径 主要副作用
(mg/4-6h)
阿司匹林* 2-3 250-1000口服过敏，胃刺激，血小板功
能障碍
扑热息痛2-3 500-1000口服 肝，肾毒性
布洛芬2 200-400 口服 胃肠道刺激，血小板减少
消炎痛4-525-50 口服 胃肠道刺激
萘普生10-20250-500 口服 胃肠道刺激
加合百服宁2500-1000口服肝，肾毒性
意施丁 25-75/12h 口服 ,药效可 胃肠道刺激
维持24小时......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 《癌症不是绝症》.许添盛.扫描版.pdf
- NCCN癌症疼痛指南.pdf
- 《癌症的中药治疗》.杨宝印.扫描版.pdf
- 《中医治癌经验精华》.纪钧.扫描版.pdf
- 癌症化疗诱发贫血治疗指南.pdf
- 《癌症楼》扫描版.pdf
- 《癌症别急着开刀》扫描版.pdf
- 《癌症人性的一面》扫描版.pdf
- 《人类死亡史：从瘟疫到癌症》.pdf .epub
- 《癌症的辨病辨证与治疗》.张德忠.扫描版.pdf
- 015癌症并中性粒细胞减少病人的抗菌药物应用指南.pdf
- 1970 [苏联]亚历山大·索尔仁尼琴-癌症楼（姜明河译，漓江出版社1991）.pdf
- 《远离癌症的活法》扫描版.pdf
- 癌症·新知：科学终结恐慌.pdf
- 《癌症患者的营养科学观》扫描版.pdf