血管外科疾病治疗进展.ppt
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血管外科疾病治疗进展
中山医院血管外科
徐 欣
一、慢性主髂动脉闭塞症外科治疗
(一)、病理类型
* 1.病变局限:
仅限于分叉处
* 2.病变较广泛:
远端腹主动脉和髂动脉
* 3.病变广泛:
远端腹主动脉、髂动脉和远段动脉
* 4.伴有动脉瘤:
继发动脉瘤
(二) 、临床表现
* 间跛
* 趾端皮温冷,皮色苍白
* 动脉搏动消失
* 静息痛
* 溃疡和坏疽
(三) 、诊断
* 临床表现
* 辅助检查:
1.无损伤检查:
(1)节段性测压(2)彩超
(3)MRA(4)CTA
2.有创检查:
DSA
(四) 、外科治疗
* 1.手术治疗
* 2.腔内治疗
1.1手术治疗
* 适应证:
动脉严重狭窄，间跛，伴有静息痛或足趾溃疡和坏疽
* 禁忌证:
重要脏器严重病变者
1.2手术治疗方法
* (1)主-髂(股)动脉旁路移植术
* (2)主-髂内膜切除术
* (3)股-腘动脉旁路 移植术
* (4)解剖外旁路 移植术
* (5)静脉动脉化手术
2.1腔内治疗概述
* 70年代后期Gruntzig首先报道球囊扩张成形术-腔内治疗的开端
* 心内科、介入放射科以及血管外科医师先后对这新兴技术表现出极大的兴趣
* 腔内技术借助高科技得以迅猛发展
* 微创的特点受到患者的亲睐，已成为血管外科首选的治疗手段
2.2腔内治疗的特点
* 创伤小，相对于传统手术风险小，术后恢复快
* 对新技术的敏感性高，更新速度快
* 治疗的可重复性较传统手术高
* 治疗费用较昂贵
2.3腔内治疗主要方法
* 球囊扩张成形术(PTA)
* 支架(stent)置放术
* 血管内膜下动脉成形术
* 导管溶栓术
* 血栓抽吸术
* 超声消融术
* 激光成形术
球囊扩张成形术PTA
应用时间最长
? 疗效确切，长期随访的资料最全
? 方法简便
? 费用较低
? 是其它腔内治疗方法的基础
方法及步骤
* 导丝设法通过病变段血管
* 选择合适的扩张球囊
* 球囊缓慢扩张成形(最好用压力泵，一般不超过10个大气压)
* 持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊
* 导丝留在原处，造影
PTA适用对象
* 短段狭窄或闭塞性动脉病变
?腹主动脉8 ～10cm 以内
?髂动脉5 ～7cm 以内
?股动脉3 ～5cm 以内
?腘动脉2cm 以内
?胫前、胫后动脉
1cm 以内
方法及步骤
* 选择入路-大致有四种
* 同侧股动脉
* 对侧股动脉
* 肱动脉
* 腘动脉
影响疗效的因素
* 病变的长度
* 病变的类型
* 病变的数量
* 病变的部位
PTA主要并发症
* 动脉夹层分离
* 扩张后回缩
* 急性血栓形成
* 侧支动脉闭塞
* 远端动脉栓塞
* 动脉破裂
* 远期的再狭窄
并发症的治疗
* 支架置放：夹层、回缩
* 抗凝(术中、术后)：血栓形成
* 紧急手术：栓塞、破裂
* 附膜支架置放：破裂
* 放射治疗：预防远期再狭窄
腔内支架的定义
用于支撑管道的器材
能通过细小管道进入预定部位
释放后能膨胀至设定口径
对管壁有持久的支撑力
置放支架的注意事项
* 根据不同的病变血管特点选择合适的支架
* 某些支架置放后将影响患者核磁共振检查
* 通常支架并不能保证血管的长期通畅
腹主动脉病变
* 支架置放成功率可达100%
* 远期通畅率高
5年初始通畅率可达75.8%
再手术通畅率达91.1%
髂动脉病变
* 根据病变动脉的形态选用不同的支架
* 支架置放的成功率较高，可达90%以上
* 远期通畅率较高(4年初始通畅率达78%，再手术通畅率达88%)
髂动脉支架
股动脉支架
股腘动脉病变
* 存在较多争议
* 长期通畅率相差较大(4年初始通畅率36%～64%)腘动脉远端动脉病变
* 一般不主张放置支架
* 由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架
旁路血管狭窄
* 如果病变为短段狭窄可以考虑PTA，及放置支架
* 支架宜用撑力较大的球扩式支架或部分强撑力记忆合金支架
传统手术结合腔内支架成形治疗下肢动脉多节段闭塞性病变的优点
* 同时解决多节段动脉病变，显著改善患者肢体缺血症状
* 结合两种手术方法的优点，手术死亡率和并发症率较小
* 手术时间相对较短
二、动脉瘤治疗进展
(一)定义
* 1.真性动脉瘤:
动脉中层结构破坏。 常见病因是动脉硬化、马凡综合症、动脉中层囊性坏死、梅毒和大动脉炎。 最常见的是腹主动脉瘤
* 2.假性动脉瘤:
动脉全层结构破坏。
常见病因是动脉损伤、感染
* 3.夹层动脉瘤：
动脉中层存在囊性坏死或退形性变，血流将主动脉内膜撕裂，造成中层分离形成积血 、膨出和扩张，动脉腔分为真假两腔。
(二) 、临床表现
* 膨胀性搏动性肿块
* 远端动脉血栓形成，血栓脱落造成缺血
* 动脉瘤压迫或穿透周围组织造成症状
* 动脉瘤破裂
* 继发感染
(三) 、诊断
1.无损伤检查
(1) 彩超: 明确有无腹主动脉瘤，部位和大小
(2)CTA: 能发现很小的腹主动脉瘤、主动脉壁钙化、瘤内血栓和动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿。能立体显示动脉瘤及其远近端动脉的形态，特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系。
(3)MRA : 同CTA
2.有创检查:
DSA: 提供最直接影像，但当瘤体内有附壁血栓时不能正确显示瘤腔的实际大小。
腹主动脉瘤的CTA图像
(四) 、治疗
* 手术指征:
一旦明确诊断，唯一有效的治疗手段是手术。
(五) 、手术方法
*1.动脉瘤切除和血管重建术
*2.动脉瘤腔内修复术。
1.1.手术治疗
动脉瘤切除+人造血管或自体血管移植
2.2.1腔内修复术
* DSA动态监测下，将人工血管内支架经股动脉导入主动脉内，将内支架人工血管固定在腹主动脉瘤近端和远端正常的动脉壁上，使动脉瘤壁不再接触血流，达到解除动脉瘤壁承受血流冲击并保持腹主动脉通畅的目的。
2.2.2 腔内治疗优点
* 是创伤小，使高危病人获得了救治希望。手术可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下进行。
* 围手术期死亡率应<5%，手术成功率92%~96%，手术失败转传统手术约0-6%。
腹主动脉瘤的腔内修复术
(六).预后
* 腹主动脉瘤择期切除术手术死亡率从早期9%~39%下降至近年来的5%以下。
* 腹主动脉瘤切除术后5y生存率从早年的50%上升至70%。
* 腹主动脉切除人工血管移植术病人基本上享有同年龄人的寿命。
* 腹主动脉瘤腔内治疗的手术死亡率和5年生存率与传统手术无显著差别。
周围动脉瘤
* 可发生在颈动脉、上肢及下肢各主干动脉:锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉及其分支等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。
* 病因以创伤性为最多，大多数为假性动脉瘤，其他病因有感染、中层囊性变性、先天性及梅毒性等原因引起。
三、血管损伤的外科治疗
(一).病因
* 1.锐性损伤：
直接损伤于血管
* 2.钝性损伤：
间接血管损伤
* 3.医源性损伤：
血管穿刺或插管
(二).血管损伤类型
* 1.动脉痉挛
* 2.动脉挫伤
* 3.动脉部分断裂
* 4.动脉完全断裂
* 5.损伤性动静脉瘘
* 6.损伤性动脉瘤
(三).临床表现
* 1.出血
* 2.休克
* 3.血肿
* 4.血管杂音
* 5.缺血症状
* 6.合并神经损伤
* 7.多发伤表现
(四) 、诊断
外伤史，结合血管损伤临床表现。
选用必要辅助检查：彩超，CT和MRA等检查
DAS造影
外伤性股动静脉瘘,形成假性动脉瘤脉
(五)、治疗
* 针对不同血管的损伤，采用不同的治疗方案
大动脉损伤的治疗
积极抢救生命，力争修复、重建损伤的动脉为主要治疗目的
* 四肢动脉损伤：
* 颈动脉损伤
* 主动脉损伤
主要静脉损伤
* 下腔静脉损伤:
修复、重建为主要治疗措施措施。
* 肢体静脉损伤:
以接扎为主。
谢 谢!
血管外科疾病治疗进展
中山医院血管外科
徐 欣
一、慢性主髂动脉闭塞症外科治疗
(一)、病理类型
* 1.病变局限:
仅限于分叉处
* 2.病变较广泛:
远端腹主动脉和髂动脉
* 3.病变广泛:
远端腹主动脉、髂动脉和远段动脉
* 4.伴有动脉瘤:
继发动脉瘤
(二) 、临床表现
* 间跛
* 趾端皮温冷,皮色苍白
* 动脉搏动消失
* 静息痛
* 溃疡和坏疽
(三) 、诊断
* 临床表现
* 辅助检查:
1.无损伤检查:
(1)节段性测压(2)彩超
(3)MRA(4)CTA
2.有创检查:
DSA
(四) 、外科治疗
* 1.手术治疗
* 2.腔内治疗
1.1手术治疗
* 适应证:
动脉严重狭窄，间跛，伴有静息痛或足趾溃疡和坏疽
* 禁忌证:
重要脏器严重病变者
1.2手术治疗方法
* (1)主-髂(股)动脉旁路移植术
* (2)主-髂内膜切除术
* (3)股-腘动脉旁路 移植术
* (4)解剖外旁路 移植术
* (5)静脉动脉化手术
2.1腔内治疗概述
* 70年代后期Gruntzig首先报道球囊扩张成形术-腔内治疗的开端
* 心内科、介入放射科以及血管外科医师先后对这新兴技术表现出极大的兴趣
* 腔内技术借助高科技得以迅猛发展
* 微创的特点受到患者的亲睐，已成为血管外科首选的治疗手段
2.2腔内治疗的特点
* 创伤小，相对于传统手术风险小，术后恢复快
* 对新技术的敏感性高，更新速度快
* 治疗的可重复性较传统手术高
* 治疗费用较昂贵
2.3腔内治疗主要方法
* 球囊扩张成形术(PTA)
* 支架(stent)置放术
* 血管内膜下动脉成形术
* 导管溶栓术
* 血栓抽吸术
* 超声消融术
* 激光成形术
球囊扩张成形术PTA
应用时间最长
? 疗效确切，长期随访的资料最全
? 方法简便
? 费用较低
? 是其它腔内治疗方法的基础
方法及步骤
* 导丝设法通过病变段血管
* 选择合适的扩张球囊
* 球囊缓慢扩张成形(最好用压力泵，一般不超过10个大气压)
* 持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊
* 导丝留在原处，造影
PTA适用对象
* 短段狭窄或闭塞性动脉病变
?腹主动脉8 ～10cm 以内
?髂动脉5 ～7cm 以内
?股动脉3 ～5cm 以内
?腘动脉2cm 以内
?胫前、胫后动脉
1cm 以内
方法及步骤
* 选择入路-大致有四种
* 同侧股动脉
* 对侧股动脉
* 肱动脉
* 腘动脉
影响疗效的因素
* 病变的长度
* 病变的类型
* 病变的数量
* 病变的部位
PTA主要并发症
* 动脉夹层分离
* 扩张后回缩
* 急性血栓形成
* 侧支动脉闭塞
* 远端动脉栓塞
* 动脉破裂
* 远期的再狭窄
并发症的治疗
* 支架置放：夹层、回缩
* 抗凝(术中、术后)：血栓形成
* 紧急手术：栓塞、破裂
* 附膜支架置放：破裂
* 放射治疗：预防远期再狭窄
腔内支架的定义
用于支撑管道的器材
能通过细小管道进入预定部位
释放后能膨胀至设定口径
对管壁有持久的支撑力
置放支架的注意事项
* 根据不同的病变血管特点选择合适的支架
* 某些支架置放后将影响患者核磁共振检查
* 通常支架并不能保证血管的长期通畅
腹主动脉病变
* 支架置放成功率可达100%
* 远期通畅率高
5年初始通畅率可达75.8%
再手术通畅率达91.1%
髂动脉病变
* 根据病变动脉的形态选用不同的支架
* 支架置放的成功率较高，可达90%以上
* 远期通畅率较高(4年初始通畅率达78%，再手术通畅率达88%)
髂动脉支架
股动脉支架
股腘动脉病变
* 存在较多争议
* 长期通畅率相差较大(4年初始通畅率36%～64%)腘动脉远端动脉病变
* 一般不主张放置支架
* 由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架
旁路血管狭窄
* 如果病变为短段狭窄可以考虑PTA，及放置支架
* 支架宜用撑力较大的球扩式支架或部分强撑力记忆合金支架
传统手术结合腔内支架成形治疗下肢动脉多节段闭塞性病变的优点
* 同时解决多节段动脉病变，显著改善患者肢体缺血症状
* 结合两种手术方法的优点，手术死亡率和并发症率较小
* 手术时间相对较短
二、动脉瘤治疗进展
(一)定义
* 1.真性动脉瘤:
动脉中层结构破坏。 常见病因是动脉硬化、马凡综合症、动脉中层囊性坏死、梅毒和大动脉炎。 最常见的是腹主动脉瘤
* 2.假性动脉瘤:
动脉全层结构破坏。
常见病因是动脉损伤、感染
* 3.夹层动脉瘤：
动脉中层存在囊性坏死或退形性变，血流将主动脉内膜撕裂，造成中层分离形成积血 、膨出和扩张，动脉腔分为真假两腔。
(二) 、临床表现
* 膨胀性搏动性肿块
* 远端动脉血栓形成，血栓脱落造成缺血
* 动脉瘤压迫或穿透周围组织造成症状
* 动脉瘤破裂
* 继发感染
(三) 、诊断
1.无损伤检查
(1) 彩超: 明确有无腹主动脉瘤，部位和大小
(2)CTA: 能发现很小的腹主动脉瘤、主动脉壁钙化、瘤内血栓和动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿。能立体显示动脉瘤及其远近端动脉的形态，特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系。
(3)MRA : 同CTA
2.有创检查:
DSA: 提供最直接影像，但当瘤体内有附壁血栓时不能正确显示瘤腔的实际大小。
腹主动脉瘤的CTA图像
(四) 、治疗
* 手术指征:
一旦明确诊断，唯一有效的治疗手段是手术。
(五) 、手术方法
*1.动脉瘤切除和血管重建术
*2.动脉瘤腔内修复术。
1.1.手术治疗
动脉瘤切除+人造血管或自体血管移植
2.2.1腔内修复术
* DSA动态监测下，将人工血管内支架经股动脉导入主动脉内，将内支架人工血管固定在腹主动脉瘤近端和远端正常的动脉壁上，使动脉瘤壁不再接触血流，达到解除动脉瘤壁承受血流冲击并保持腹主动脉通畅的目的。
2.2.2 腔内治疗优点
* 是创伤小，使高危病人获得了救治希望。手术可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下进行。
* 围手术期死亡率应<5%，手术成功率92%~96%，手术失败转传统手术约0-6%。
腹主动脉瘤的腔内修复术
(六).预后
* 腹主动脉瘤择期切除术手术死亡率从早期9%~39%下降至近年来的5%以下。
* 腹主动脉瘤切除术后5y生存率从早年的50%上升至70%。
* 腹主动脉切除人工血管移植术病人基本上享有同年龄人的寿命。
* 腹主动脉瘤腔内治疗的手术死亡率和5年生存率与传统手术无显著差别。
周围动脉瘤
* 可发生在颈动脉、上肢及下肢各主干动脉:锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉及其分支等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。
* 病因以创伤性为最多，大多数为假性动脉瘤，其他病因有感染、中层囊性变性、先天性及梅毒性等原因引起。
三、血管损伤的外科治疗
(一).病因
* 1.锐性损伤：
直接损伤于血管
* 2.钝性损伤：
间接血管损伤
* 3.医源性损伤：
血管穿刺或插管
(二).血管损伤类型
* 1.动脉痉挛
* 2.动脉挫伤
* 3.动脉部分断裂
* 4.动脉完全断裂
* 5.损伤性动静脉瘘
* 6.损伤性动脉瘤
(三).临床表现
* 1.出血
* 2.休克
* 3.血肿
* 4.血管杂音
* 5.缺血症状
* 6.合并神经损伤
* 7.多发伤表现
(四) 、诊断
外伤史，结合血管损伤临床表现。
选用必要辅助检查：彩超，CT和MRA等检查
DAS造影
外伤性股动静脉瘘,形成假性动脉瘤脉
(五)、治疗
* 针对不同血管的损伤，采用不同的治疗方案
大动脉损伤的治疗
积极抢救生命，力争修复、重建损伤的动脉为主要治疗目的
* 四肢动脉损伤：
* 颈动脉损伤
* 主动脉损伤
主要静脉损伤
* 下腔静脉损伤:
修复、重建为主要治疗措施措施。
* 肢体静脉损伤:
以接扎为主。
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