重型肝炎的诊断和治疗(论坛稿).ppt
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重型肝炎的诊断和治疗
上海瑞金医院感染科 周霞秋
定 义
国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎
分 型
* 急性重型肝炎
* 亚急性重型肝炎
* 慢性重型肝炎
病 因
* 多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊
* 巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等
* 因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而异
全国重型肝炎"七五"攻关组
七五"National tackle key problem group for hepatitis grave
发病机理
* 发病机理与免疫关系
* 体液免疫
* 细胞免疫
* 其它(网状内皮细胞、细胞因子)
细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用
* 肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因
* 凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件
* 肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关
引起肝细胞坏死凋亡的主要机制
* 细胞因子网络平衡失调
* 氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化
* 肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调(钙离子失衡导致内质网氧化应激)
* 线粒体功能障碍
重型肝炎临床诊断
* 极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr
* 黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17 μmol/L
* 明显出血倾向PTa<40%
* 肝性脑病
急性重型肝炎的诊断标准
急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。
亚急性重型肝炎
有或无肝病史，起病在 2~24周出现肝衰竭症状
慢性重型肝炎的诊断标准
在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。
亚急性、慢性重型肝炎的分类
* 根据病情可分为早、中、晚三期
* 早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状), 未出现肝
性脑病和腹水
亚急性、慢性重型肝炎的分类
* 中期：符合肝衰竭的基本条件,有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向
20%≤PTa<30%
亚急性、慢性重型肝炎的分类
* 晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ ?以上肝性脑病，脑水肿,有多脏
器功能紊乱或多脏器衰竭。
如：肝肾综合征，严重自
发性出血、严重感染，难
以纠正的电解质紊乱
重型肝炎的治疗模式
内科综合治疗
人工肝支持系统
肝移植
25例重型肝炎患者肝活检结果
25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。
国内报道病死率
* 1974年为80%
* 1975年为65%
* 1980年为55%
* 全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%
治疗原则
* 早期诊断、早期治疗
* 常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗
基础治疗
* 强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理
* 一般疗法及护理
* 未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。
* 有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)
* 静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。
内科治疗
* 抗病毒治疗
* 特异性抗病毒治疗、共识
抗病毒治疗
* 干扰素
* 磷甲酸钠(foscarnet)
* 拉米夫啶 通过抑制逆转录酶和多聚酶
干扰DNA合成，抑制乙型肝
炎病毒(HBV)和人免疫缺陷
病毒(HIV)疗效。
抗病毒治疗
* 单纯疱疹病毒引起
* 可用阿昔洛韦(8-10mg/kg )。每天3次静脉滴注。
内科治疗
* 免疫调控的合理应用
* 免疫抑制剂：激素
胸腺肽
* 胸腺素α1(上海瑞金医院感染科)
* 共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)； 慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例)
* 胸腺素α1 1.6mg QD 皮下注射共12天
* 3例未完成疗程即死亡。
* 4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。
* 4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HBV-DNA转阴。
肝细胞再生(刺激)因子
* 临床应用结果表明
* 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD×1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96% (P<0.05)
肝性脑病、脑水肿的处理
肝性脑病的处理
雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)
鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。
乳果糖( loctulose)的应用
脑水肿防治
提高对全身炎症反应综合征(SIRS)的治疗认识
* 减少肠道内毒素的吸收
* 乳果糖、乳梨醇----降低肠道PH、降低血氨----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生----轻泻可排出肠道内腐败物质 ......
重型肝炎的诊断和治疗
上海瑞金医院感染科 周霞秋
定 义
国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎
分 型
* 急性重型肝炎
* 亚急性重型肝炎
* 慢性重型肝炎
病 因
* 多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊
* 巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等
* 因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而异
全国重型肝炎"七五"攻关组
七五"National tackle key problem group for hepatitis grave
发病机理
* 发病机理与免疫关系
* 体液免疫
* 细胞免疫
* 其它(网状内皮细胞、细胞因子)
细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用
* 肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因
* 凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件
* 肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关
引起肝细胞坏死凋亡的主要机制
* 细胞因子网络平衡失调
* 氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化
* 肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调(钙离子失衡导致内质网氧化应激)
* 线粒体功能障碍
重型肝炎临床诊断
* 极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr
* 黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17 μmol/L
* 明显出血倾向PTa<40%
* 肝性脑病
急性重型肝炎的诊断标准
急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。
亚急性重型肝炎
有或无肝病史，起病在 2~24周出现肝衰竭症状
慢性重型肝炎的诊断标准
在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。
亚急性、慢性重型肝炎的分类
* 根据病情可分为早、中、晚三期
* 早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状), 未出现肝
性脑病和腹水
亚急性、慢性重型肝炎的分类
* 中期：符合肝衰竭的基本条件,有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向
20%≤PTa<30%
亚急性、慢性重型肝炎的分类
* 晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ ?以上肝性脑病，脑水肿,有多脏
器功能紊乱或多脏器衰竭。
如：肝肾综合征，严重自
发性出血、严重感染，难
以纠正的电解质紊乱
重型肝炎的治疗模式
内科综合治疗
人工肝支持系统
肝移植
25例重型肝炎患者肝活检结果
25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。
国内报道病死率
* 1974年为80%
* 1975年为65%
* 1980年为55%
* 全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%
治疗原则
* 早期诊断、早期治疗
* 常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗
基础治疗
* 强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理
* 一般疗法及护理
* 未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。
* 有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)
* 静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。
内科治疗
* 抗病毒治疗
* 特异性抗病毒治疗、共识
抗病毒治疗
* 干扰素
* 磷甲酸钠(foscarnet)
* 拉米夫啶 通过抑制逆转录酶和多聚酶
干扰DNA合成，抑制乙型肝
炎病毒(HBV)和人免疫缺陷
病毒(HIV)疗效。
抗病毒治疗
* 单纯疱疹病毒引起
* 可用阿昔洛韦(8-10mg/kg )。每天3次静脉滴注。
内科治疗
* 免疫调控的合理应用
* 免疫抑制剂：激素
胸腺肽
* 胸腺素α1(上海瑞金医院感染科)
* 共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)； 慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例)
* 胸腺素α1 1.6mg QD 皮下注射共12天
* 3例未完成疗程即死亡。
* 4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。
* 4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HBV-DNA转阴。
肝细胞再生(刺激)因子
* 临床应用结果表明
* 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD×1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96% (P<0.05)
肝性脑病、脑水肿的处理
肝性脑病的处理
雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)
鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。
乳果糖( loctulose)的应用
脑水肿防治
提高对全身炎症反应综合征(SIRS)的治疗认识
* 减少肠道内毒素的吸收
* 乳果糖、乳梨醇----降低肠道PH、降低血氨----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生----轻泻可排出肠道内腐败物质 ......
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