中风临床常见伴发症状的处理.ppt
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中风临床常见伴随症状的处理
华山医院神经内科 赵重波
中风病人的常见伴随症状
> 高血压
> 颅高压
> 高血糖
> 发热
> 上消化道出血
> 顽固性呃逆
> 精神异常
> 癫痫发作
高血压
大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血
压增高与以下原因有关：
> 以前存在的高血压
> 疼痛
> 恶心
> 呕吐
> 颅内压增高
> 意识障碍
> 焦虑
> 中风的应激
急性期高血压处理原则
> 脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压20%左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极
> 在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要
* 既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg
* 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg
急性期高血压处理原则
> 当血压高于200/110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变
> 降血压药物选择：以使用ACEI和?受体阻断剂为主
> 口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg
> 静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mg i.v., 乌拉地尔 10-50mg i.v,或者使用可乐宁0.15-0.3mg i.v.
> 当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠
几种注射用降压药物的比较
中风急性期降压的循证医学
> 综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间(起病2周内)的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。
The Cochrane Library, Issue 1, 2002
JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示
> 在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率
高血压分级
JNC-7高血压分级
常用降压药物
药物的联合应用
> ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药
> 钙拮抗剂与β-阻滞剂
> ACE-I与钙拮抗剂
> 利尿药与β-阻滞剂
> α-阻滞剂与β阻滞剂
> 利尿药与钙拮抗剂
常用口服降压药
常用口服降压药
颅高压
> 脑水肿发生在卒中后24-48小时
> 不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压：
* 意识障碍渐加重
* 血管主干闭塞，引起大面积梗死
* 影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形
* 脑出血
* 小脑梗死
颅高压的处理原则
一般处理
> 控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症
> 控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态
> 避免使用低渗溶液
> 抬高头位
颅高压的处理原则
急性干预处理
> 立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml
> 速尿40mg iv，或者甘油果糖静脉点滴
> 必要时通过导管脑室内引流减压
> 严重高颅压可以考虑外科减压治疗
> 激素使用不予推荐
高血糖
发生高血糖的原因
> 原已存在的糖尿病加重
> 应激性高血糖
治疗原则
> 低糖补液
> 纠正高血糖
> 及时应用胰岛素
胰岛素的使用
依血糖水平衡量胰岛素剂量
> 空腹血糖小於200mg/dl(11.2mmol/L)，餐後血糖小於250mg/dl (14mmol/L) ──全日总胰岛素剂量20~30单位，分三餐前注射於皮下
> 空腹血糖介於200~300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl──全日总胰岛素剂量30~40单位，分三餐前注射於皮下
> 而胰岛素剂量的分配，要早餐前>中餐前>晚餐前，以免夜间发生低血糖。
发热
> 发热在中风后最初几小时内较为少见
> 中风病人发热原因：
* 吸入性肺炎或心内膜炎
* 下丘脑体温调定中枢继发性损害
> 中枢性高热的特点：
* 持续39-40度的高热
* 躯干皮肤温度高而肢体温度不高
* 不出汗
* 解热镇痛药物不能降温
* 无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象
发热的处理原则
> 感染性发热
* 针对病因，合理使用抗菌素
* 解热镇痛剂，辅以物理降温
> 中枢性发热
* 物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴
* 在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁
上消化道出血
> 脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现
> 通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有：
* 下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多
* 交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏
* 迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高
* 治疗中使用激素
上消化道出血量的估计
> 成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血试验阳性
> 每日出血量50-100ml可出现黑粪
> 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血
> 一次出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等
> 短期内出血超过1000ml，可出现休克
> 当大量出血时，脉搏快而弱(或脉细弱)，脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上
上消化道出血处理原则
> 保持呼吸道通畅
> 监测生命体征
> 迅速建立静脉通道
> 禁食
> 停用激素、抗凝剂等
> 定期检查血常规
紧急输血指征
> 改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快
> 收缩压低于90mmHg
> 血红蛋白低于7g/L或血细胞比积低于25%
上消化道出血的止血措施
> 抑制胃酸分泌
* 奥美拉唑40mg iv，q12h
* 西米替丁200-400mg ivgtt ，q6-q8h
* 法莫替丁(信法丁)20mg ivgtt，q12h
> 局部止血治疗(适用于有胃管或能饮水者)
* 去甲肾上腺素：通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8-12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出
* 凝血酶：将本药用水溶解成10-100u/ml的溶液，从胃管内注入或口服，每4-6h重复1次
顽固性呃逆
> 原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：
> 中枢性呃逆
* 原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可能与四脑室底部受累有关
> 周围性呃逆
* 电解质紊乱
* 胃肠道功能紊乱
* 胃管刺激
顽固性呃逆的处理
> 分析呃逆原因，对因处理
> 药物治疗：
* 利他林10mg im或40mg ivgtt
* 利多卡因100-200mg ivgtt
* 舒必利0.1tid
* 氟哌啶醇5mg im，bid，好转后改为2mg p.o.，tid，连用2-3天
* 氯丙嗪25mg im，bid，* 丙戊酸钠0.2 tid+力奥来素5/10mg tid
精神异常
> 中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达77%
> 对于激惹明显者可予对症处理
* 完善床旁保护措施
* 氟哌啶醇5-10mg im，后改为1-2mgp.o. bid
* 利培酮0.5-1mg qd
* 奥氮平5mg qn
癫痫发作
> 约有5%的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见
> 癫痫在SAH或继发于栓塞的皮层梗塞病人中较常见
> 若发作2次以上，可根据发作形式选用抗癫痫药治疗
> 若为持续状态，可遵循相应治疗原则
癫痫发作的处理
国外癫痫持续状态的治疗指南
> 罗拉西泮(0.1mg/kg,静注速度为1mg/min)
> 苯妥英钠(15-18mg/kg,静注速度为25mg/kg)
> 苯妥英钠(5mg/kg,静注速度为25mg/min)
> 鲁米那(15-20mg/kg,静注速度为50mg/min)鲁米那(5mg/kg,静注速度为50mg/min)
> 米达唑仑(初始剂量为0.2mg/kg,以后予0.1-0.4mg/kg/h静脉输注)
中风临床常见伴随症状的处理
华山医院神经内科 赵重波
中风病人的常见伴随症状
> 高血压
> 颅高压
> 高血糖
> 发热
> 上消化道出血
> 顽固性呃逆
> 精神异常
> 癫痫发作
高血压
大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血
压增高与以下原因有关：
> 以前存在的高血压
> 疼痛
> 恶心
> 呕吐
> 颅内压增高
> 意识障碍
> 焦虑
> 中风的应激
急性期高血压处理原则
> 脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压20%左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极
> 在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要
* 既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg
* 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg
急性期高血压处理原则
> 当血压高于200/110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变
> 降血压药物选择：以使用ACEI和?受体阻断剂为主
> 口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg
> 静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mg i.v., 乌拉地尔 10-50mg i.v,或者使用可乐宁0.15-0.3mg i.v.
> 当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠
几种注射用降压药物的比较
中风急性期降压的循证医学
> 综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间(起病2周内)的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。
The Cochrane Library, Issue 1, 2002
JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示
> 在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率
高血压分级
JNC-7高血压分级
常用降压药物
药物的联合应用
> ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药
> 钙拮抗剂与β-阻滞剂
> ACE-I与钙拮抗剂
> 利尿药与β-阻滞剂
> α-阻滞剂与β阻滞剂
> 利尿药与钙拮抗剂
常用口服降压药
常用口服降压药
颅高压
> 脑水肿发生在卒中后24-48小时
> 不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压：
* 意识障碍渐加重
* 血管主干闭塞，引起大面积梗死
* 影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形
* 脑出血
* 小脑梗死
颅高压的处理原则
一般处理
> 控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症
> 控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态
> 避免使用低渗溶液
> 抬高头位
颅高压的处理原则
急性干预处理
> 立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml
> 速尿40mg iv，或者甘油果糖静脉点滴
> 必要时通过导管脑室内引流减压
> 严重高颅压可以考虑外科减压治疗
> 激素使用不予推荐
高血糖
发生高血糖的原因
> 原已存在的糖尿病加重
> 应激性高血糖
治疗原则
> 低糖补液
> 纠正高血糖
> 及时应用胰岛素
胰岛素的使用
依血糖水平衡量胰岛素剂量
> 空腹血糖小於200mg/dl(11.2mmol/L)，餐後血糖小於250mg/dl (14mmol/L) ──全日总胰岛素剂量20~30单位，分三餐前注射於皮下
> 空腹血糖介於200~300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl──全日总胰岛素剂量30~40单位，分三餐前注射於皮下
> 而胰岛素剂量的分配，要早餐前>中餐前>晚餐前，以免夜间发生低血糖。
发热
> 发热在中风后最初几小时内较为少见
> 中风病人发热原因：
* 吸入性肺炎或心内膜炎
* 下丘脑体温调定中枢继发性损害
> 中枢性高热的特点：
* 持续39-40度的高热
* 躯干皮肤温度高而肢体温度不高
* 不出汗
* 解热镇痛药物不能降温
* 无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象
发热的处理原则
> 感染性发热
* 针对病因，合理使用抗菌素
* 解热镇痛剂，辅以物理降温
> 中枢性发热
* 物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴
* 在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁
上消化道出血
> 脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现
> 通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有：
* 下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多
* 交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏
* 迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高
* 治疗中使用激素
上消化道出血量的估计
> 成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血试验阳性
> 每日出血量50-100ml可出现黑粪
> 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血
> 一次出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等
> 短期内出血超过1000ml，可出现休克
> 当大量出血时，脉搏快而弱(或脉细弱)，脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上
上消化道出血处理原则
> 保持呼吸道通畅
> 监测生命体征
> 迅速建立静脉通道
> 禁食
> 停用激素、抗凝剂等
> 定期检查血常规
紧急输血指征
> 改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快
> 收缩压低于90mmHg
> 血红蛋白低于7g/L或血细胞比积低于25%
上消化道出血的止血措施
> 抑制胃酸分泌
* 奥美拉唑40mg iv，q12h
* 西米替丁200-400mg ivgtt ，q6-q8h
* 法莫替丁(信法丁)20mg ivgtt，q12h
> 局部止血治疗(适用于有胃管或能饮水者)
* 去甲肾上腺素：通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8-12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出
* 凝血酶：将本药用水溶解成10-100u/ml的溶液，从胃管内注入或口服，每4-6h重复1次
顽固性呃逆
> 原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：
> 中枢性呃逆
* 原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可能与四脑室底部受累有关
> 周围性呃逆
* 电解质紊乱
* 胃肠道功能紊乱
* 胃管刺激
顽固性呃逆的处理
> 分析呃逆原因，对因处理
> 药物治疗：
* 利他林10mg im或40mg ivgtt
* 利多卡因100-200mg ivgtt
* 舒必利0.1tid
* 氟哌啶醇5mg im，bid，好转后改为2mg p.o.，tid，连用2-3天
* 氯丙嗪25mg im，bid，* 丙戊酸钠0.2 tid+力奥来素5/10mg tid
精神异常
> 中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达77%
> 对于激惹明显者可予对症处理
* 完善床旁保护措施
* 氟哌啶醇5-10mg im，后改为1-2mgp.o. bid
* 利培酮0.5-1mg qd
* 奥氮平5mg qn
癫痫发作
> 约有5%的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见
> 癫痫在SAH或继发于栓塞的皮层梗塞病人中较常见
> 若发作2次以上，可根据发作形式选用抗癫痫药治疗
> 若为持续状态，可遵循相应治疗原则
癫痫发作的处理
国外癫痫持续状态的治疗指南
> 罗拉西泮(0.1mg/kg,静注速度为1mg/min)
> 苯妥英钠(15-18mg/kg,静注速度为25mg/kg)
> 苯妥英钠(5mg/kg,静注速度为25mg/min)
> 鲁米那(15-20mg/kg,静注速度为50mg/min)鲁米那(5mg/kg,静注速度为50mg/min)
> 米达唑仑(初始剂量为0.2mg/kg,以后予0.1-0.4mg/kg/h静脉输注)
附件资料：
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- 常见病对症食疗与按摩大全集.pdf
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