第15章 原发性肝癌.ppt
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参见附件(220KB)。
1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。
2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。
3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。
概 述
* 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
* 死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
* 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。
流行病学
* 世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。
* 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上
* 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。
* 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
病因和发病机制
尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。
* 病毒性肝炎：乙肝、丙肝
* 肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
* 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1
* 饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关
沟溏水：60～101/100000井水：0～19/100000
* 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症
* 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
微量元素：铜、锌?钼?
HBV和HCV与PHC的关系
HBVPHC病人，肝炎病毒标志阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高6～50倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。
HCV 我国：HCC 中5%～8%HCV阳性(0～2%)；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。
肝癌与肝硬化的关系
* 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注
* 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化
* 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%
国际上公认的公式
HBV 0r HCV?肝硬化?肝癌
病 理
* 大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%
结节型：单结节、多结节和融合结节，<5cm22.2%，常伴有肝硬化
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%
小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm。
* 组织学类型：
肝细胞癌(HCC) 90%
胆管细胞癌(CCC) 10%
混合型：罕见
转移途径
* 肝内转移：肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
* 肝外转移：占50%
血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结
* 种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔
临床表现
* 起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。
* 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。
* 自然病程：
过去认为3～6月
现在认为至少24个月
AFP??亚临床?临床症状?晚期?死亡
10月8月4月2月
症状
* 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症
* 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。
* 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道
* 肝硬化征象
* 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。
* 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
* 转移灶症状
临床分期
I期：无症状和体征(亚临床期)
II期：介于I期与III期之间
III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
* 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现
* 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现
* 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高
并发症
* 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%
* 上消化道出血: 占死因15.1%
* 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%
* 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室和其他检查
* 肿瘤标记物的检测
1. 甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)：
◆广泛用于普查(早于症状出现8～11月)、诊断、疗效判断、预测复发
◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。
◆正常值：< 20μg / L
AFP
◆诊断标准：
●AFP>500μg/L持续 1月
●AFP>200μg/L持续 8周
●AFP由低浓度逐渐升高不降
●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
影像学检查
* B型超声波(US)
* CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA(CT-Angiography)
CTAP(门静脉期CT)
Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌
* MRI
* X线肝血管造影
* 数字减影肝动脉造影(DSA)
* 核素扫描单光子发射计算机断层仪(SPECT)
其他检查
* 肝穿刺活检
* 腹腔镜检查
* 剖腹控查
诊断标准
* 凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断
* 肝癌高危人群(肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的重要措施
* AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。
* 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。
* 诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊。
鉴别诊断
* 继发性肝癌
* 肝硬化
* 活动性肝病(急、慢性肝炎)
* 肝脓肿
* 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。
* 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等
治 疗
* 手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：
> 诊断明确，病变局限于一叶或半肝；
> 肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移；
> 心、肺和肾功能良好。
* 肝动脉栓塞化疗(TACE)：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法
* 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融
* 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高
* 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗
* 中医中药
* 综合治疗
* 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。
预 后
* 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素
* 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%
* 姑息性切除术5年存活率12.5%
* 药物治疗很少见生存5年者
* 瘤体小(<5cm)、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好
* 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差
* 中晚期虽经多种综合治疗，预后差
预 防
* 一级预防
防治病毒性肝炎
预防粮食霉变
改进饮水水质
* 二级预防
早期发现、早期诊断、早期治疗
复习思考题
1. 原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？
2. AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？
3. 本病的分型、分期。
4. 原发性肝癌的并发症有哪些？
5. 肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
病案分析
* 男，47岁，右上腹痛2月余，全腹痛2小时，体查：体温38℃，巩膜轻度黄染；肝右肋下3.5 cm，质硬，触痛；脾未扪及；全腹部有压痛，有可疑移动性浊音。腹腔穿刺抽出少量血性液体。
* (1)该病人最可能的诊断是什么？
(2)患者需要进行哪些辅助检查确诊？
1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。
2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。
3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。
概 述
* 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
* 死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
* 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。
流行病学
* 世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。
* 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上
* 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。
* 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
病因和发病机制
尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。
* 病毒性肝炎：乙肝、丙肝
* 肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
* 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1
* 饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关
沟溏水：60～101/100000井水：0～19/100000
* 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症
* 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
微量元素：铜、锌?钼?
HBV和HCV与PHC的关系
HBVPHC病人，肝炎病毒标志阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高6～50倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。
HCV 我国：HCC 中5%～8%HCV阳性(0～2%)；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。
肝癌与肝硬化的关系
* 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注
* 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化
* 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%
国际上公认的公式
HBV 0r HCV?肝硬化?肝癌
病 理
* 大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%
结节型：单结节、多结节和融合结节，<5cm22.2%，常伴有肝硬化
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%
小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm。
* 组织学类型：
肝细胞癌(HCC) 90%
胆管细胞癌(CCC) 10%
混合型：罕见
转移途径
* 肝内转移：肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
* 肝外转移：占50%
血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结
* 种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔
临床表现
* 起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。
* 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。
* 自然病程：
过去认为3～6月
现在认为至少24个月
AFP??亚临床?临床症状?晚期?死亡
10月8月4月2月
症状
* 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症
* 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。
* 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道
* 肝硬化征象
* 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。
* 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
* 转移灶症状
临床分期
I期：无症状和体征(亚临床期)
II期：介于I期与III期之间
III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
* 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现
* 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现
* 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高
并发症
* 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%
* 上消化道出血: 占死因15.1%
* 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%
* 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室和其他检查
* 肿瘤标记物的检测
1. 甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)：
◆广泛用于普查(早于症状出现8～11月)、诊断、疗效判断、预测复发
◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。
◆正常值：< 20μg / L
AFP
◆诊断标准：
●AFP>500μg/L持续 1月
●AFP>200μg/L持续 8周
●AFP由低浓度逐渐升高不降
●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
影像学检查
* B型超声波(US)
* CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA(CT-Angiography)
CTAP(门静脉期CT)
Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌
* MRI
* X线肝血管造影
* 数字减影肝动脉造影(DSA)
* 核素扫描单光子发射计算机断层仪(SPECT)
其他检查
* 肝穿刺活检
* 腹腔镜检查
* 剖腹控查
诊断标准
* 凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断
* 肝癌高危人群(肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的重要措施
* AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。
* 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。
* 诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊。
鉴别诊断
* 继发性肝癌
* 肝硬化
* 活动性肝病(急、慢性肝炎)
* 肝脓肿
* 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。
* 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等
治 疗
* 手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：
> 诊断明确，病变局限于一叶或半肝；
> 肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移；
> 心、肺和肾功能良好。
* 肝动脉栓塞化疗(TACE)：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法
* 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融
* 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高
* 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗
* 中医中药
* 综合治疗
* 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。
预 后
* 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素
* 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%
* 姑息性切除术5年存活率12.5%
* 药物治疗很少见生存5年者
* 瘤体小(<5cm)、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好
* 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差
* 中晚期虽经多种综合治疗，预后差
预 防
* 一级预防
防治病毒性肝炎
预防粮食霉变
改进饮水水质
* 二级预防
早期发现、早期诊断、早期治疗
复习思考题
1. 原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？
2. AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？
3. 本病的分型、分期。
4. 原发性肝癌的并发症有哪些？
5. 肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
病案分析
* 男，47岁，右上腹痛2月余，全腹痛2小时，体查：体温38℃，巩膜轻度黄染；肝右肋下3.5 cm，质硬，触痛；脾未扪及；全腹部有压痛，有可疑移动性浊音。腹腔穿刺抽出少量血性液体。
* (1)该病人最可能的诊断是什么？
(2)患者需要进行哪些辅助检查确诊？
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