深静脉置管术.ppt
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参见附件(2409KB)。
深静脉置管术
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a.外周静脉穿刺困难
b.长期输液治疗
c.大量、快速扩容通道
d.胃肠外营养治疗
e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)
f.血液透析、血浆置换术
监测
a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测
bSwan-Ganz导管监测
c心导管检查明确诊断
急救
a.放置起搏器电极
b急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺局部有感染
* 凝血功能障碍
* 不合作，燥动不安病人
*颈内静脉穿刺置管术
*锁骨下静脉穿刺置管术
*股静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方
中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
穿刺法
1=Boulanger(1976)
2=Brindman和Costley(1973)
3=Mostert等(1970)
4=Ciretta和Gatel(1972)
5=Jernigan等(1970)
6=Paily等(1970)
7=Vaughan和Weygandt(1973)
8=Rao等(1977)
9=English等(1969)
10=Prince等(1976)
11=Hall等(1977)
前路法
定位：
a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点(即
喉结/甲状软骨上缘水平)
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
中路法：
定位：
a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指
b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
后路法：
* 定位：SCM外侧缘中、下1/3交点作为进
针点(锁骨上缘2~3横指)
* 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。
●操作方法
物品准备
a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药
b.深静脉套管
体位
a.去枕平卧，头转向对侧
b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°
消毒、铺巾
*局麻定位
a.1% procaine or 1% lidocaine 3~4ml
b.试穿，探明位置、方位和深度
*穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压
b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高
c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔
d.外套管，捻转前进，扩管有度
e.置导管
*固定
a.粘贴，缝线
b.皮下潜行
●注意事项
*进针深度
a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿
c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
*掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺
b.注意病人体位和局部解剖标志
*置管长度
a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
b.过深，心律失常、影响监测结果
c.回血不畅
*避免空气进入
a.体位不合适，CVP低，深吸气
b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
●并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%
* 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结
构，吡邻关系不清
*处理：
a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生
血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形
成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应
特别谨慎
2.气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下
或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
*原因：
a.操作技术不熟练；
b.病人不配合，烦燥不安
c.胸廓畸形，胸膜有粘连
*表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行
闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。
*处理：
胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3.气栓：少见，但可致命
*原因：
a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少
b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%
(100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec)
*表现：
a.突发呼吸困难
b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
*诊断：
a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别
b.心尖部可闻及水轮样杂音
c.超声波检查有助于诊断
*处理：
a.左侧头低位，通过导管抽吸空气
b.经皮行右室穿刺抽气
c.急诊行体外循环
4.心包填塞：不常见，国外34例中死亡率
为70%，好发于右房44%，右室36%
*原因：
a.置管过深
b.导管质地较硬，不光滑，钝园
c.心脏原有病理性改变
*表现：
a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难
b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远
*急救：
a.立即中止经深静脉导管注输
b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平
c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改
善，考虑行心包穿刺减压
*预防：
a.选用质软，硬度适当的导管
b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静
脉或右房入口处为宜
c.防止导管移动，固定确切
d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随
呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等
心律失常时，应警惕导管移位。
5.感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2%~10%。
*原因：
a.无菌操作技术
b.病人全身状况，机体抵抗力
c.导管留置时间及无菌护理
d.局部组织损伤、血肿、感染灶
e.输液种类：高营养液
*表现：
a.出现不能解释的寒战，发热
b.局部压痛和炎症反应
c.白细胞数增高，血培养确诊
*处理：
确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗
6.神经和淋巴管损伤
* 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂
丛神经
* 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动
* 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选
穿刺部位
淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a.外周静脉穿刺困难
b.长期输液治疗
c.大量、快速扩容通道
d.胃肠外营养治疗
e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)
f.血液透析、血浆置换术
监测
a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测
bSwan-Ganz导管监测
c心导管检查明确诊断
急救
a.放置起搏器电极
b急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺局部有感染
* 凝血功能障碍
* 不合作，燥动不安病人
*颈内静脉穿刺置管术
*锁骨下静脉穿刺置管术
*股静脉穿刺置管术
*预防：
a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装
置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um
b.导管留置时间不宜过长，2~4W 154day
c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换
敷料
d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者
e.增强全身机体抵抗力
锁骨下静脉穿刺置管术
1)与经颈内静脉置管相比，成功率较低
2)并发症的发生率较高，特别是气胸
3)特别适用于颈动脉手术；
4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
?锁骨下径路
?锁骨上径路
穿刺方法
一、锁骨下径路
△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕(背曲)，使锁肋间隙张开，头转向对侧
△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm
△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤
上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
△穿刺：
* 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻
* 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。
* 针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。
* 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
2.贴近锁骨后缘
原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm
二、锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝
△穿刺点定位
胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
△消毒铺巾
△穿刺：
※ 针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15°
朝向胸锁关节
※ 进针1.5~2.0cm
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。
表6PAWP与LVEDP差异的各种情况
PAWP>LVEDPPAWP
深静脉置管术
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a.外周静脉穿刺困难
b.长期输液治疗
c.大量、快速扩容通道
d.胃肠外营养治疗
e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)
f.血液透析、血浆置换术
监测
a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测
bSwan-Ganz导管监测
c心导管检查明确诊断
急救
a.放置起搏器电极
b急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺局部有感染
* 凝血功能障碍
* 不合作，燥动不安病人
*颈内静脉穿刺置管术
*锁骨下静脉穿刺置管术
*股静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方
中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
穿刺法
1=Boulanger(1976)
2=Brindman和Costley(1973)
3=Mostert等(1970)
4=Ciretta和Gatel(1972)
5=Jernigan等(1970)
6=Paily等(1970)
7=Vaughan和Weygandt(1973)
8=Rao等(1977)
9=English等(1969)
10=Prince等(1976)
11=Hall等(1977)
前路法
定位：
a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点(即
喉结/甲状软骨上缘水平)
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
中路法：
定位：
a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指
b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
后路法：
* 定位：SCM外侧缘中、下1/3交点作为进
针点(锁骨上缘2~3横指)
* 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。
●操作方法
物品准备
a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药
b.深静脉套管
体位
a.去枕平卧，头转向对侧
b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°
消毒、铺巾
*局麻定位
a.1% procaine or 1% lidocaine 3~4ml
b.试穿，探明位置、方位和深度
*穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压
b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高
c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔
d.外套管，捻转前进，扩管有度
e.置导管
*固定
a.粘贴，缝线
b.皮下潜行
●注意事项
*进针深度
a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿
c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
*掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺
b.注意病人体位和局部解剖标志
*置管长度
a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
b.过深，心律失常、影响监测结果
c.回血不畅
*避免空气进入
a.体位不合适，CVP低，深吸气
b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
●并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%
* 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结
构，吡邻关系不清
*处理：
a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生
血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形
成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应
特别谨慎
2.气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下
或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
*原因：
a.操作技术不熟练；
b.病人不配合，烦燥不安
c.胸廓畸形，胸膜有粘连
*表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行
闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。
*处理：
胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3.气栓：少见，但可致命
*原因：
a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少
b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%
(100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec)
*表现：
a.突发呼吸困难
b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
*诊断：
a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别
b.心尖部可闻及水轮样杂音
c.超声波检查有助于诊断
*处理：
a.左侧头低位，通过导管抽吸空气
b.经皮行右室穿刺抽气
c.急诊行体外循环
4.心包填塞：不常见，国外34例中死亡率
为70%，好发于右房44%，右室36%
*原因：
a.置管过深
b.导管质地较硬，不光滑，钝园
c.心脏原有病理性改变
*表现：
a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难
b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远
*急救：
a.立即中止经深静脉导管注输
b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平
c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改
善，考虑行心包穿刺减压
*预防：
a.选用质软，硬度适当的导管
b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静
脉或右房入口处为宜
c.防止导管移动，固定确切
d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随
呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等
心律失常时，应警惕导管移位。
5.感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2%~10%。
*原因：
a.无菌操作技术
b.病人全身状况，机体抵抗力
c.导管留置时间及无菌护理
d.局部组织损伤、血肿、感染灶
e.输液种类：高营养液
*表现：
a.出现不能解释的寒战，发热
b.局部压痛和炎症反应
c.白细胞数增高，血培养确诊
*处理：
确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗
6.神经和淋巴管损伤
* 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂
丛神经
* 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动
* 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选
穿刺部位
淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a.外周静脉穿刺困难
b.长期输液治疗
c.大量、快速扩容通道
d.胃肠外营养治疗
e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)
f.血液透析、血浆置换术
监测
a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测
bSwan-Ganz导管监测
c心导管检查明确诊断
急救
a.放置起搏器电极
b急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺局部有感染
* 凝血功能障碍
* 不合作，燥动不安病人
*颈内静脉穿刺置管术
*锁骨下静脉穿刺置管术
*股静脉穿刺置管术
*预防：
a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装
置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um
b.导管留置时间不宜过长，2~4W 154day
c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换
敷料
d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者
e.增强全身机体抵抗力
锁骨下静脉穿刺置管术
1)与经颈内静脉置管相比，成功率较低
2)并发症的发生率较高，特别是气胸
3)特别适用于颈动脉手术；
4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
?锁骨下径路
?锁骨上径路
穿刺方法
一、锁骨下径路
△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕(背曲)，使锁肋间隙张开，头转向对侧
△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm
△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤
上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
△穿刺：
* 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻
* 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。
* 针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。
* 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
2.贴近锁骨后缘
原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm
二、锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝
△穿刺点定位
胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
△消毒铺巾
△穿刺：
※ 针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15°
朝向胸锁关节
※ 进针1.5~2.0cm
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。
表6PAWP与LVEDP差异的各种情况
PAWP>LVEDPPAWP
附件资料：