妊娠与宫内感染.ppt
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妊娠与宫内感染
Infection in pregnancy and intrauterine infection
赵耘
北京大学
人民医院
概述
? Appropriate investigations and management can reduce adverse outcomes, unnecessary interventions and anxiety
? 多数妊娠期的感染与非妊娠期的感染相似, 但由于部分感染可导致胎儿或新生儿感染, 而产生远期损害, 应加以重视
妊娠前的咨询及检测
? 妊娠前的感染咨询及检测是预防宫内感染, 降低围产儿病率的重要手段
? 咨询内容包括: 既往病史, 免疫接种史, 妊产史, 工作性质等
? 检测项目:风疹IgG, HBsAg, HIV, 梅毒等, 如为幼儿工作者或性活动人群应包括CMV-IgG
? 如风疹IgG阴性, 应建议接种MMR ( measles, mumps, rubella) 疫苗 , 2月后检测风疹IgG, 如仍阴性可再强化一次,妊娠应距最后一次接种至少2个月后
? CMV-IgG阴性的幼儿工作者应工作期间勤洗手, 并最好在妊娠初期调离直接接触幼儿的工作
? 预防弓形虫感染: 饮食卫生, 清洗蔬菜水果, 避免接触猫的排泄物及土壤
产前筛查的项目及处理
项目目的基本处理
风疹除外活动或新感染如阴性, 在妊娠前进行疫苗接种
HBsAg 检测慢性携带者如阳性,应检测HBVDNA, 建议使用免疫球蛋白和新生儿接种疫苗
梅毒检测活动感染阳性应按活动梅毒治疗
HIV 所有的孕妇阳性应进行干预并避免垂直传播
水痘 非常规阳性产后给予治疗或免疫
尿培养 可降低不良妊娠如培养细菌>108/L, 应治疗并重复培养
B族链球菌有争议对携带者预防性抗生素治疗
弓形虫 不同国家不同注意假阳性可能, 孕期治疗可减轻胎儿感染程度
其他 针对高危人群
母儿垂直传播感染的常见病原
及通常的传播途径
病原常见的传播时间及途径
宫内围生期产后
风疹病毒++- +
梅毒螺旋体++- -
弓形虫++- -
巨细胞病毒++ ++( 生殖道及血)+
细小病毒++--
带状疱疹+ ++(血)-
HIV+- ++( 血)+
HBV+- ++( 血) +
HCV+- ++( 血)-
单纯疱疹+- ++( 生殖道及血)-
沙眼衣原体- ++( 生殖道)-
淋球菌- ++( 生殖道) -
李司忒菌++ +( 生殖道及血)-
B链+- ++( 生殖道及血)-
妊娠期感染的主要处理原则
? 了解感染来源或途径,有助于分析母儿传播的几率
? 血清学检测: 感染后应立即检测: IgG, IgM, 或病原学培养
IgG: 由阴转阳或阳性滴度高,表示有活动感染; 阴性须2-3周后复查
IgM: 通常是急性感染的证据. 但如果IgG持续阴性, 要注意假阳性的可能;
对风疹病毒如IgG, IgM 均阳性, 可检测IgM 碎片来确诊活动感染
对CMV及弓形虫感染,如IgG, IgM 均阳性, 应检测IgG结合率来肯定或否认活动感染
注意不能以一次化验结果来决定是否感染, 所有的血清标本应保留以便动态对照或交换研究
妊娠期感染的诊断与鉴别
临床表现可能的诊断检测方法治疗
上感样症状原发CMV(可伴肝功异常IgG, IgM 无或终止妊娠
或伴有头痛或淋巴细胞减少)
淋巴结肿大原发弓形虫感染(淋巴结肿大) IgG, IgM 螺旋霉素
李忒氏菌(伴腹泻)病史\血尿便培养 青霉素
其他病毒感染 培养或血清学
红疹伴发热风疹 IgG, IgM 无或终止妊娠
细小病毒 IgG, IgM 无或B超监测
水痘伴皮疹水痘 临床+疱疹涂片po/iv, ACICLOVIR
手足口综合征 咽试子或便培养无
泌尿生殖道泌尿系感染尿镜检或培养根据药敏
伴腰痛淋病 宫颈分泌物培养根据药敏
发热染色/PCR
生殖道溃疡单纯疱疹HSV1, HSV2IgG/IgM ACICLOVIR
阴道排液
近分娩母亲发热泌尿系感染 尿镜检或培养根据药敏
早产或PROM绒毛膜炎培养根据药敏
TORCH等病毒
感染与胎儿
弓形虫(Toxoplasmosis)
与胎儿
? 1923年有JANKU首先报道
? 孕妇发病率：1/900(美国)通常1-10/1000; 先天性弓形虫感染1/500-1/8000
? 宿主：家猫/牛，羊，狗/人；
卵囊期可存活1年，耐冰冻、干燥、60度
速殖子：无性繁殖期，淋巴血行传播，慢殖子：肌肉内形成包囊，中枢神经系统内活跃
? 先天性弓形虫感染：蜕膜绒毛膜炎，胎盘增厚，胎盘内包囊形成；54%感染儿出生时无症状，以后逐渐出现病状，34%出现轻度感染症状
先天性弓形虫感染儿的主要表现
自然流产死产
胎儿宫内发育受限
眼部疾患
脉络膜视网膜病青光眼白内障小眼畸形视神经萎缩
中枢神经系统损害
脑内钙化脑积水
其他
黄疸肝脾肿大瘀斑腹泻
惊厥低温
淋巴结病肺炎发热低血压
眼球震颤
不同感染时期与胎儿感染率
妊娠期胎儿感染率胎儿致畸率
I 10-25% 10%
II 40-50% 5%
III 60% -
诊断依据及方法
? 依据：IgG由(-)变(+)；IgG在三周内滴定度增加4倍；IgM(+)，持续低滴定度的可持续6月-6年, 有假阳性的可能；IgE，IgA阳性；DNA；组织学培养
? 胎儿宫内感染的诊断：脐静脉穿刺
IgM检测：21-24周后胎儿，阳性率50%
弓形虫DNA
孕妇、胎儿、新生儿弓形虫感染的实验室及病理诊断方法
标本方法
孕妇
血清学IgG 血ELISA，IFA，ISAGA
IgM，IgE，IgA 血同上
病理学包囊，速殖子 脑脊液，脑组织 Wright或Giemsa染色；电镜
肌肉活检
弓形虫DNA 血 PCR
新生儿及胎儿
血清学IgM，IgA，IgE血22周以上胎儿，阳性率20-50
病原体培养胎盘接种培养 2-25%阳性
弓形虫DNA胎/婴儿血PCR
羊水；脑脊液；尿液
病理学胎盘50%阳性率
治疗
? 妊娠前或妊期：乙胺嘧啶25mgQD+叶酸
磺胺嘧啶1gQID 1年
? 螺旋霉素：3g QDX4W, 至16周最好与乙胺嘧啶交替
? 婴儿：乙胺嘧啶1mg/kg/day，X4w
0.5mg/kg/day, x4w+
磺胺嘧啶25mg/ kg/d, +叶酸
弓形虫感染的预防
? 孕妇避免进食未完全煮熟的肉类，避免接触可能感染的动物及其粪便可能污染的地域
? 应对高发区的拟生育妇女进行抗体筛查；与孕期的抗体对比，以明确诊断
? 对疑是的新生儿应采取治疗或严密观察其抗体变化，并进行颅脑X线检查、头颅B超及眼底检查。一旦出现症状或体征，应立即开始治疗
风疹病毒(Rubella)与胎儿
? 单链RNA病毒
? 1941年Greg首次报道先天性风疹感染综合征
? 1964-1969, 美国发病1200万，其中先天性风诊病毒综合征2万例
? 1969-1989发病率下降97.4%
? 飞沫传播,冬春交接时好发
? 出现上呼吸道症状/皮疹前后一周具有传染性
母儿传播率及胎儿危险度
妊娠期感染率危险度
I20%1/3出生1年内病情加重死亡，20%出生10-20年出现内分泌疾患或视力下降、脑病
II1/3迟发疾患为主
III00
Congenital rubella syndrom:CRS
1)出生时表现：脉络膜视网膜炎；心肌炎；肺炎；脑炎或脑病；肝脾大；
2)永久性疾患：心肌损害或心脏畸形，眼科疾患：白内障、角膜浑浊、小眼畸形、色素性视网膜病变；神经系统疾患：中枢神经系统发育不全、运动神经元发育迟缓、癫痫样发作；皮肤疾患等。
3)迟发性表现：在出生后10-20年出现，内分泌疾患：40%可出现糖尿病、甲状腺疾患；迟发性进行性脑炎：可伴有CRS的出生缺陷，在出生后十余年突然出现智力及运动功能进行性障碍，可出现痴呆；迟发性中枢性耳聋：可在出生后十余年后出现，表现为进行性双侧耳聋
诊断及处理方案
? 母体感染证据：IgM：感染后1-2周出现，2月后渐消失(被动免疫后3月消失)。IgG可终生携带
? 胎龄>22周, 孕妇可疑感染时间>2周,胎儿 IgM 95%(+)或RT-PCR 检测病毒RNA
? 婴儿或新生儿诊断：风疹病毒IgG的连续检测：来源母体的抗体应于出生后12月内消失，如抗体持续存在，应高度可疑为CRS儿
?确定感染的胎儿,应交代预后
预防
? 目前无对CRS的根治方法，故重在预防。
? 风疹疫苗为减活疫苗，免疫效果可达95%以上
? 目前主张对12-15月的婴儿进行初次免疫，11-12岁再次检查，对抗体阴性者可重复接种疫苗
? 部分儿童接种后可出现皮疹或淋巴结肿大；部分成人可出现关节炎样反应或周围神经炎
? 一般无过敏反应
? 对目前国内未进行疫苗接种的育龄妇女，建议孕前进行抗体检测，并对抗体阴性者进行疫苗接种。原则上不主张孕期接种疫苗
巨细胞病毒(cytomegalovirus)与胎儿
? 双链DNA病毒
? 1953年由Weller 和Rowe首次分离
? 易感人群:婴儿/ 性活跃者
? 成人症状:
急性期: 淋巴结肿大, 疲劳,咽炎,发热
潜伏期: 病毒携带:体液具有传播性, 可终身携带
? 成人抗体产生: IgM 感染后数日出现,持续4-9月, IgG终身阳性,对胎儿有一定保护作用; 可重复感染不同变异型
巨细胞病毒的传播途径
? 新生儿及婴儿
先天性：经胎盘母儿传播
获得性：接触母体体液：尿液、唾液、宫颈分泌物、乳汁; 接触其他感染源：护士、托儿所等
输血或器官移植
? 成人
接触高危人群：婴儿及儿童的呼吸道分泌物、尿液、唾液
性接触：精子，宫颈分泌物
输血或器官移植
先天性巨细胞病毒感染
? 孕妇感染率1-2%; 性活跃妇女感染率30%
? 母体感染的胎儿10-50%感染
? 10-30%宫内或出生时出现: 肝脾大, 黄疸, 心肌炎, 中枢神经钙化, 小头畸形, 癫痫, 脑萎缩
?迟发疾患(出生后1-17年出现):智力障碍, 听力缺失, 牙发育异常, 学习行为障碍, 语言障碍, 听力异常, 痉挛性瘫痪等
巨细胞病毒实验室诊断方法
? 母亲
母血：IgG，IgM
病毒培养
病毒DNA
非特异指标：淋巴细胞比例增加
肝转氨酶异常
血小板减少
类风湿因子阳性
抗核抗体阳性
母体体液病毒DNA检测：痰液、尿液、唾液、乳汁、宫颈分泌物
巨细胞病毒实验室诊断方法
胎儿宫内诊断:
B超：非特异诊断
绒毛穿刺培养病毒DNA 检测
羊水培养:感染后4-6周阳性率50-69%; 病毒DNA检测:阳性率77-100%
胎儿血穿刺：IgM，病毒DNA检测，病毒培养
新生儿脐血：IgM(+): 80%的感染儿可为阳性
病毒培养或DNA检测
非特异指标：淋巴细胞比例增加/血小板减少
高胆红素血症
肝转氨酶异常
气管液、唾液、尿液病毒培养或DNA检测
诊断及处理方案
? 胎儿宫内诊断: IgM; 病毒DNA-PCR
羊水:敏感度76.9%,特异性100%
? 新生儿脐血IgM(+): 80%的感染儿可为阳性
? 治疗: 无, Acyclovir/Ganciclovir未经批准;仅可对症
? 疫苗: 在研究中,但变异型多
? 拟生育妇女应尽量降低对CMV的暴露......（后略) ......
妊娠与宫内感染
Infection in pregnancy and intrauterine infection
赵耘
北京大学
人民医院
概述
? Appropriate investigations and management can reduce adverse outcomes, unnecessary interventions and anxiety
? 多数妊娠期的感染与非妊娠期的感染相似, 但由于部分感染可导致胎儿或新生儿感染, 而产生远期损害, 应加以重视
妊娠前的咨询及检测
? 妊娠前的感染咨询及检测是预防宫内感染, 降低围产儿病率的重要手段
? 咨询内容包括: 既往病史, 免疫接种史, 妊产史, 工作性质等
? 检测项目:风疹IgG, HBsAg, HIV, 梅毒等, 如为幼儿工作者或性活动人群应包括CMV-IgG
? 如风疹IgG阴性, 应建议接种MMR ( measles, mumps, rubella) 疫苗 , 2月后检测风疹IgG, 如仍阴性可再强化一次,妊娠应距最后一次接种至少2个月后
? CMV-IgG阴性的幼儿工作者应工作期间勤洗手, 并最好在妊娠初期调离直接接触幼儿的工作
? 预防弓形虫感染: 饮食卫生, 清洗蔬菜水果, 避免接触猫的排泄物及土壤
产前筛查的项目及处理
项目目的基本处理
风疹除外活动或新感染如阴性, 在妊娠前进行疫苗接种
HBsAg 检测慢性携带者如阳性,应检测HBVDNA, 建议使用免疫球蛋白和新生儿接种疫苗
梅毒检测活动感染阳性应按活动梅毒治疗
HIV 所有的孕妇阳性应进行干预并避免垂直传播
水痘 非常规阳性产后给予治疗或免疫
尿培养 可降低不良妊娠如培养细菌>108/L, 应治疗并重复培养
B族链球菌有争议对携带者预防性抗生素治疗
弓形虫 不同国家不同注意假阳性可能, 孕期治疗可减轻胎儿感染程度
其他 针对高危人群
母儿垂直传播感染的常见病原
及通常的传播途径
病原常见的传播时间及途径
宫内围生期产后
风疹病毒++- +
梅毒螺旋体++- -
弓形虫++- -
巨细胞病毒++ ++( 生殖道及血)+
细小病毒++--
带状疱疹+ ++(血)-
HIV+- ++( 血)+
HBV+- ++( 血) +
HCV+- ++( 血)-
单纯疱疹+- ++( 生殖道及血)-
沙眼衣原体- ++( 生殖道)-
淋球菌- ++( 生殖道) -
李司忒菌++ +( 生殖道及血)-
B链+- ++( 生殖道及血)-
妊娠期感染的主要处理原则
? 了解感染来源或途径,有助于分析母儿传播的几率
? 血清学检测: 感染后应立即检测: IgG, IgM, 或病原学培养
IgG: 由阴转阳或阳性滴度高,表示有活动感染; 阴性须2-3周后复查
IgM: 通常是急性感染的证据. 但如果IgG持续阴性, 要注意假阳性的可能;
对风疹病毒如IgG, IgM 均阳性, 可检测IgM 碎片来确诊活动感染
对CMV及弓形虫感染,如IgG, IgM 均阳性, 应检测IgG结合率来肯定或否认活动感染
注意不能以一次化验结果来决定是否感染, 所有的血清标本应保留以便动态对照或交换研究
妊娠期感染的诊断与鉴别
临床表现可能的诊断检测方法治疗
上感样症状原发CMV(可伴肝功异常IgG, IgM 无或终止妊娠
或伴有头痛或淋巴细胞减少)
淋巴结肿大原发弓形虫感染(淋巴结肿大) IgG, IgM 螺旋霉素
李忒氏菌(伴腹泻)病史\血尿便培养 青霉素
其他病毒感染 培养或血清学
红疹伴发热风疹 IgG, IgM 无或终止妊娠
细小病毒 IgG, IgM 无或B超监测
水痘伴皮疹水痘 临床+疱疹涂片po/iv, ACICLOVIR
手足口综合征 咽试子或便培养无
泌尿生殖道泌尿系感染尿镜检或培养根据药敏
伴腰痛淋病 宫颈分泌物培养根据药敏
发热染色/PCR
生殖道溃疡单纯疱疹HSV1, HSV2IgG/IgM ACICLOVIR
阴道排液
近分娩母亲发热泌尿系感染 尿镜检或培养根据药敏
早产或PROM绒毛膜炎培养根据药敏
TORCH等病毒
感染与胎儿
弓形虫(Toxoplasmosis)
与胎儿
? 1923年有JANKU首先报道
? 孕妇发病率：1/900(美国)通常1-10/1000; 先天性弓形虫感染1/500-1/8000
? 宿主：家猫/牛，羊，狗/人；
卵囊期可存活1年，耐冰冻、干燥、60度
速殖子：无性繁殖期，淋巴血行传播，慢殖子：肌肉内形成包囊，中枢神经系统内活跃
? 先天性弓形虫感染：蜕膜绒毛膜炎，胎盘增厚，胎盘内包囊形成；54%感染儿出生时无症状，以后逐渐出现病状，34%出现轻度感染症状
先天性弓形虫感染儿的主要表现
自然流产死产
胎儿宫内发育受限
眼部疾患
脉络膜视网膜病青光眼白内障小眼畸形视神经萎缩
中枢神经系统损害
脑内钙化脑积水
其他
黄疸肝脾肿大瘀斑腹泻
惊厥低温
淋巴结病肺炎发热低血压
眼球震颤
不同感染时期与胎儿感染率
妊娠期胎儿感染率胎儿致畸率
I 10-25% 10%
II 40-50% 5%
III 60% -
诊断依据及方法
? 依据：IgG由(-)变(+)；IgG在三周内滴定度增加4倍；IgM(+)，持续低滴定度的可持续6月-6年, 有假阳性的可能；IgE，IgA阳性；DNA；组织学培养
? 胎儿宫内感染的诊断：脐静脉穿刺
IgM检测：21-24周后胎儿，阳性率50%
弓形虫DNA
孕妇、胎儿、新生儿弓形虫感染的实验室及病理诊断方法
标本方法
孕妇
血清学IgG 血ELISA，IFA，ISAGA
IgM，IgE，IgA 血同上
病理学包囊，速殖子 脑脊液，脑组织 Wright或Giemsa染色；电镜
肌肉活检
弓形虫DNA 血 PCR
新生儿及胎儿
血清学IgM，IgA，IgE血22周以上胎儿，阳性率20-50
病原体培养胎盘接种培养 2-25%阳性
弓形虫DNA胎/婴儿血PCR
羊水；脑脊液；尿液
病理学胎盘50%阳性率
治疗
? 妊娠前或妊期：乙胺嘧啶25mgQD+叶酸
磺胺嘧啶1gQID 1年
? 螺旋霉素：3g QDX4W, 至16周最好与乙胺嘧啶交替
? 婴儿：乙胺嘧啶1mg/kg/day，X4w
0.5mg/kg/day, x4w+
磺胺嘧啶25mg/ kg/d, +叶酸
弓形虫感染的预防
? 孕妇避免进食未完全煮熟的肉类，避免接触可能感染的动物及其粪便可能污染的地域
? 应对高发区的拟生育妇女进行抗体筛查；与孕期的抗体对比，以明确诊断
? 对疑是的新生儿应采取治疗或严密观察其抗体变化，并进行颅脑X线检查、头颅B超及眼底检查。一旦出现症状或体征，应立即开始治疗
风疹病毒(Rubella)与胎儿
? 单链RNA病毒
? 1941年Greg首次报道先天性风疹感染综合征
? 1964-1969, 美国发病1200万，其中先天性风诊病毒综合征2万例
? 1969-1989发病率下降97.4%
? 飞沫传播,冬春交接时好发
? 出现上呼吸道症状/皮疹前后一周具有传染性
母儿传播率及胎儿危险度
妊娠期感染率危险度
I20%1/3出生1年内病情加重死亡，20%出生10-20年出现内分泌疾患或视力下降、脑病
II1/3迟发疾患为主
III00
Congenital rubella syndrom:CRS
1)出生时表现：脉络膜视网膜炎；心肌炎；肺炎；脑炎或脑病；肝脾大；
2)永久性疾患：心肌损害或心脏畸形，眼科疾患：白内障、角膜浑浊、小眼畸形、色素性视网膜病变；神经系统疾患：中枢神经系统发育不全、运动神经元发育迟缓、癫痫样发作；皮肤疾患等。
3)迟发性表现：在出生后10-20年出现，内分泌疾患：40%可出现糖尿病、甲状腺疾患；迟发性进行性脑炎：可伴有CRS的出生缺陷，在出生后十余年突然出现智力及运动功能进行性障碍，可出现痴呆；迟发性中枢性耳聋：可在出生后十余年后出现，表现为进行性双侧耳聋
诊断及处理方案
? 母体感染证据：IgM：感染后1-2周出现，2月后渐消失(被动免疫后3月消失)。IgG可终生携带
? 胎龄>22周, 孕妇可疑感染时间>2周,胎儿 IgM 95%(+)或RT-PCR 检测病毒RNA
? 婴儿或新生儿诊断：风疹病毒IgG的连续检测：来源母体的抗体应于出生后12月内消失，如抗体持续存在，应高度可疑为CRS儿
?确定感染的胎儿,应交代预后
预防
? 目前无对CRS的根治方法，故重在预防。
? 风疹疫苗为减活疫苗，免疫效果可达95%以上
? 目前主张对12-15月的婴儿进行初次免疫，11-12岁再次检查，对抗体阴性者可重复接种疫苗
? 部分儿童接种后可出现皮疹或淋巴结肿大；部分成人可出现关节炎样反应或周围神经炎
? 一般无过敏反应
? 对目前国内未进行疫苗接种的育龄妇女，建议孕前进行抗体检测，并对抗体阴性者进行疫苗接种。原则上不主张孕期接种疫苗
巨细胞病毒(cytomegalovirus)与胎儿
? 双链DNA病毒
? 1953年由Weller 和Rowe首次分离
? 易感人群:婴儿/ 性活跃者
? 成人症状:
急性期: 淋巴结肿大, 疲劳,咽炎,发热
潜伏期: 病毒携带:体液具有传播性, 可终身携带
? 成人抗体产生: IgM 感染后数日出现,持续4-9月, IgG终身阳性,对胎儿有一定保护作用; 可重复感染不同变异型
巨细胞病毒的传播途径
? 新生儿及婴儿
先天性：经胎盘母儿传播
获得性：接触母体体液：尿液、唾液、宫颈分泌物、乳汁; 接触其他感染源：护士、托儿所等
输血或器官移植
? 成人
接触高危人群：婴儿及儿童的呼吸道分泌物、尿液、唾液
性接触：精子，宫颈分泌物
输血或器官移植
先天性巨细胞病毒感染
? 孕妇感染率1-2%; 性活跃妇女感染率30%
? 母体感染的胎儿10-50%感染
? 10-30%宫内或出生时出现: 肝脾大, 黄疸, 心肌炎, 中枢神经钙化, 小头畸形, 癫痫, 脑萎缩
?迟发疾患(出生后1-17年出现):智力障碍, 听力缺失, 牙发育异常, 学习行为障碍, 语言障碍, 听力异常, 痉挛性瘫痪等
巨细胞病毒实验室诊断方法
? 母亲
母血：IgG，IgM
病毒培养
病毒DNA
非特异指标：淋巴细胞比例增加
肝转氨酶异常
血小板减少
类风湿因子阳性
抗核抗体阳性
母体体液病毒DNA检测：痰液、尿液、唾液、乳汁、宫颈分泌物
巨细胞病毒实验室诊断方法
胎儿宫内诊断:
B超：非特异诊断
绒毛穿刺培养病毒DNA 检测
羊水培养:感染后4-6周阳性率50-69%; 病毒DNA检测:阳性率77-100%
胎儿血穿刺：IgM，病毒DNA检测，病毒培养
新生儿脐血：IgM(+): 80%的感染儿可为阳性
病毒培养或DNA检测
非特异指标：淋巴细胞比例增加/血小板减少
高胆红素血症
肝转氨酶异常
气管液、唾液、尿液病毒培养或DNA检测
诊断及处理方案
? 胎儿宫内诊断: IgM; 病毒DNA-PCR
羊水:敏感度76.9%,特异性100%
? 新生儿脐血IgM(+): 80%的感染儿可为阳性
? 治疗: 无, Acyclovir/Ganciclovir未经批准;仅可对症
? 疫苗: 在研究中,但变异型多
? 拟生育妇女应尽量降低对CMV的暴露......（后略) ......
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