胺碘酮抗心律失常治疗应用.ppt
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参见附件(160KB)。
胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
《中国心脏起搏与电生理杂志》
2004年第18卷第6期
一药理作用
* 电生理作用
* 药代动力学
* 临床作用
电生理作用
* 轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。
* 阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发 Tdp(不诱发后除极电位)。
* 阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。
* 非竞争性阻滞α受体和β受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。
附表1 心律失常的分类
* 按心率快、慢分：①快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。
② 缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。
* 按引起循环障碍程度分： ①致命性；② 潜在致命性；③良性。
* 按心律失常机制分：①冲动发生异常；②冲动传导异常；③①+②。
* 调节受体学说和离子通道调节分类：-对抗心律失常药物选择有重要意义。
表2 抗心律失常药物的分类(一)
分类代表药物作用机理电生理作用P-RQRS Q-T
I 钠通道阻滞剂
IA奎尼丁 中度阻滞钠通道 动作电位0相上升速率适度减慢 延长增宽延长
普鲁卡因胺降低传导速度振幅降低，减弱4相上升陡度， 或缩短 增宽 延长
延长复极化降低自律性，延长钠通道失活
后恢复时间和有效不应期
IB利多卡因轻度阻滞钠通道0相上升速度减慢不明显缩短不变不变缩短
美西律 降低传导速度 抑制细胞4相Na+内流 。不变不变 缩短
苯妥英钠缩短复极化 降低自律性，促进细胞K +外流， 不变延长 不变
加快3相复极，缩短APD。
IC 普罗帕酮 强度阻滞钠通道 0 相上升速率明显减慢，对传导延长 延长 延长
减慢传导速度，速度显箸抑制，抑制4相Na+内
复极不变流 ，阈电位升高，降低自律性。
抗心律失常药物的分类(二)
分类代表药物作用机理电生理作用P-R QRS Q-T
IIβ受体阻滞剂
美托洛尔 β受体阻滞减慢4相Na+内流，降低自律性， 延长不变不变
阿替洛尔 降低窦性节律 降低0相上升速率而减慢传导 延长不变不变
III延长动作电位时程药
索他洛尔抑制电压依赖性选择性延长APD延长不变延长
胺碘酮 钾通道，从而抑心肌复极过程受抑，ERP延长 延长不变延长
制Ik
IV钙通道阻滞剂
维拉帕米 钙通道阻滞阻滞Ca ++内流，降低窦房结、房 延长不变 不变
地尔硫桌室结自律性，减慢房室结细胞传 延长不变不变
导速度， 延长 ERP，对快反应细
胞无明显影响。
说明：APD-动作电位时程 ERP-有效不应期
药代动力学
* 吸收慢，半衰期长。
* 生物利用度30-50%，高度脂溶性，主要由肝代谢。
* 口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。
* 代谢产物(去乙基胺碘酮)亦具活性。
临床应用
* 抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用(Af、Vf、AT、VT、房室(
结)折返心动过速。
二 Af的治疗
* 目前对Af的主要治疗措施仍是药物治疗
* 策略：(1)转复Af，维持窦律；
(2)不能复律者则控制心率。
* 胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处 (1 )促心律失常反应少；
(2)在急性心肌缺血或AMI或EF↓时不增加其死亡率。
胺碘酮转复Af
* 时机：当Af导致急性心衰，BP ↓、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。
* 转机：(1)短于48小时的短时程Af，自复律1/3；(2)阵发性或持续性Af界限-7日。
* 效果：12小时内复律成功率25-89%. (不良反应7-27%)
2002房颤治疗指南(欧美)
表1房颤发作7天以内(包括7天)的转复药物
药物分类 给药途径推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特口服 IA
氟卡尼 口服或静脉IA
依布利特 静脉IA
普罗帕酮 口服或静脉IA
胺碘酮 口服或静脉II aA
奎尼丁 口服II bB
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因胺静脉 II bC
地高辛 口服或静脉IIIA
索他洛尔 口服或静脉IIIA
2002房颤治疗指南(欧美)
表2房颤持续超过7天的转复药物
药物分类 给药途径推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特口服 IA
胺碘酮 口服或静脉II aA
依布利特 静脉II aA
氟卡尼 口服或静脉II bB
普罗帕酮 口服或静脉II bB
奎尼丁 口服II bB
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因胺静脉 II bC
索他洛尔 口服或静脉IIIA
地高辛 口服或静脉IIIC
说明 ：1推荐类别
* I类：证据和(或)共识认为该处理对患 者有效。
* II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧
IIa：证据或认识倾向于该处理有效；
IIb：对该处理效益缺少证据。
* III类：证据和(或)共识认为该处理对患者无效甚至有害。
证据水平
* A：最强，证据来源于多个随机临床研究；
* B：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；
* C：最弱，根据专家的共识推荐。
维持治疗(一)
* 复律后维持窦律
6-12个月50-73%可维持窦律
宜小剂量：200mgqod或200mg5日/周，500-1200mg/周，如Af频发，可短时加量；如偶发，维持原量。
控制Af发作或快室率
- AFFIRM试验：对象：〉65y
结果：生存率--控制Af不优于控制室率
分析：老龄病人不强求控制Af。
维持治疗(二)
* 胺碘酮控制房颤时的室率
要求：安静时心率60次/分，活动时70-80次/分。
药物：首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂
CF↓ 时为洋地黄
胺碘酮IIb- 长期的副作用
与Warfarine 相互作用
维持治疗(三)
* 胺碘酮治疗房颤进展
⑴与β 受体阻滞剂合用：联用比单用危险
因素↓；已使用B阻滞剂者发生AF时可加
胺碘酮(不须停药)。
⑵依贝沙坦(血管紧张素II受体拮抗剂ARB)合用：维持SR明显↑，生存率未发Af者高于复发者。
⑶CABG术后Af发生率20-50%，可用胺碘酮预防(试验)。
三快速室性心律失常的治疗
* 快速室性心律失常的急性治疗
适应性： ①血流动力学稳定的单形性室速；
②不伴Q-T延长的多形性VT和宽QRS波VT
作用：主要功效是预防VT复发
用法用量：负荷量300mgiv 10分钟→静脉维持
③VT或Vf致心搏骤停时经常规心肺复苏(用Adrenal+电复律)不效时可iv胺碘酮300mg→电复律；
作用：可改善电转复效果
﹡注意：①心律失常复发或首剂无效可追加负荷量； ②口服过程心律失常复发可静脉再负荷； ③剂量较大，iv不超过3-4天；监测BP,HR,ECG(PR,QRS,QT,QTc)
快速室性心律失常的治疗
* 持续快速室性心律失常的慢性治疗
恶性室性心律失常(无脉搏VT,Vf)治疗：
①埋藏式心脏转复除颤器(ICD)
同时口服胺碘酮(30-70%)
②无①时，胺碘酮治疗
可同用β受体阻滞剂
剂量：200-300mg/d(400mg/d维持量安全)
﹡ 注意：剂量大副作用检查(甲免、肝功、x-ray) 要频(3个月)
治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT
复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治!
(1)治疗原发病
(2)β受体阻滞剂为起始治疗，+胺碘酮
(3)有血流动力学障碍之持续VT或Vf，首选ICD
(4)无ICD时首选胺碘酮，可加β受体阻滞剂
剂量及用法：负荷量：200mgtid5-7日
200mgbid5-7日
维持量：以后200 (100-300) mgqd→
四. 在心梗中的应用
* 急性心梗合并心律失常
(1)并发快速室上性心律失常
并发Af(AF)：
① 血流动力学稳定(无心绞痛、低血压、肺水肿)
②复律后不能稳定SR 则可iv胺碘酮 ,以后可口服维持SR，防止Af复发，AMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。
(2)并发快速室性心律失常
ACC/AHA 心梗治疗指南
：血流动力学稳定时，首选iv胺碘酮
在心梗中的应用
* AMI后发生心律失常
AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮(用法见上)
AMI后室性心律失常者，在整体治疗和β受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮......（后略) ......
胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
《中国心脏起搏与电生理杂志》
2004年第18卷第6期
一药理作用
* 电生理作用
* 药代动力学
* 临床作用
电生理作用
* 轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。
* 阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发 Tdp(不诱发后除极电位)。
* 阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。
* 非竞争性阻滞α受体和β受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。
附表1 心律失常的分类
* 按心率快、慢分：①快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。
② 缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。
* 按引起循环障碍程度分： ①致命性；② 潜在致命性；③良性。
* 按心律失常机制分：①冲动发生异常；②冲动传导异常；③①+②。
* 调节受体学说和离子通道调节分类：-对抗心律失常药物选择有重要意义。
表2 抗心律失常药物的分类(一)
分类代表药物作用机理电生理作用P-RQRS Q-T
I 钠通道阻滞剂
IA奎尼丁 中度阻滞钠通道 动作电位0相上升速率适度减慢 延长增宽延长
普鲁卡因胺降低传导速度振幅降低，减弱4相上升陡度， 或缩短 增宽 延长
延长复极化降低自律性，延长钠通道失活
后恢复时间和有效不应期
IB利多卡因轻度阻滞钠通道0相上升速度减慢不明显缩短不变不变缩短
美西律 降低传导速度 抑制细胞4相Na+内流 。不变不变 缩短
苯妥英钠缩短复极化 降低自律性，促进细胞K +外流， 不变延长 不变
加快3相复极，缩短APD。
IC 普罗帕酮 强度阻滞钠通道 0 相上升速率明显减慢，对传导延长 延长 延长
减慢传导速度，速度显箸抑制，抑制4相Na+内
复极不变流 ，阈电位升高，降低自律性。
抗心律失常药物的分类(二)
分类代表药物作用机理电生理作用P-R QRS Q-T
IIβ受体阻滞剂
美托洛尔 β受体阻滞减慢4相Na+内流，降低自律性， 延长不变不变
阿替洛尔 降低窦性节律 降低0相上升速率而减慢传导 延长不变不变
III延长动作电位时程药
索他洛尔抑制电压依赖性选择性延长APD延长不变延长
胺碘酮 钾通道，从而抑心肌复极过程受抑，ERP延长 延长不变延长
制Ik
IV钙通道阻滞剂
维拉帕米 钙通道阻滞阻滞Ca ++内流，降低窦房结、房 延长不变 不变
地尔硫桌室结自律性，减慢房室结细胞传 延长不变不变
导速度， 延长 ERP，对快反应细
胞无明显影响。
说明：APD-动作电位时程 ERP-有效不应期
药代动力学
* 吸收慢，半衰期长。
* 生物利用度30-50%，高度脂溶性，主要由肝代谢。
* 口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。
* 代谢产物(去乙基胺碘酮)亦具活性。
临床应用
* 抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用(Af、Vf、AT、VT、房室(
结)折返心动过速。
二 Af的治疗
* 目前对Af的主要治疗措施仍是药物治疗
* 策略：(1)转复Af，维持窦律；
(2)不能复律者则控制心率。
* 胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处 (1 )促心律失常反应少；
(2)在急性心肌缺血或AMI或EF↓时不增加其死亡率。
胺碘酮转复Af
* 时机：当Af导致急性心衰，BP ↓、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。
* 转机：(1)短于48小时的短时程Af，自复律1/3；(2)阵发性或持续性Af界限-7日。
* 效果：12小时内复律成功率25-89%. (不良反应7-27%)
2002房颤治疗指南(欧美)
表1房颤发作7天以内(包括7天)的转复药物
药物分类 给药途径推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特口服 IA
氟卡尼 口服或静脉IA
依布利特 静脉IA
普罗帕酮 口服或静脉IA
胺碘酮 口服或静脉II aA
奎尼丁 口服II bB
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因胺静脉 II bC
地高辛 口服或静脉IIIA
索他洛尔 口服或静脉IIIA
2002房颤治疗指南(欧美)
表2房颤持续超过7天的转复药物
药物分类 给药途径推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特口服 IA
胺碘酮 口服或静脉II aA
依布利特 静脉II aA
氟卡尼 口服或静脉II bB
普罗帕酮 口服或静脉II bB
奎尼丁 口服II bB
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因胺静脉 II bC
索他洛尔 口服或静脉IIIA
地高辛 口服或静脉IIIC
说明 ：1推荐类别
* I类：证据和(或)共识认为该处理对患 者有效。
* II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧
IIa：证据或认识倾向于该处理有效；
IIb：对该处理效益缺少证据。
* III类：证据和(或)共识认为该处理对患者无效甚至有害。
证据水平
* A：最强，证据来源于多个随机临床研究；
* B：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；
* C：最弱，根据专家的共识推荐。
维持治疗(一)
* 复律后维持窦律
6-12个月50-73%可维持窦律
宜小剂量：200mgqod或200mg5日/周，500-1200mg/周，如Af频发，可短时加量；如偶发，维持原量。
控制Af发作或快室率
- AFFIRM试验：对象：〉65y
结果：生存率--控制Af不优于控制室率
分析：老龄病人不强求控制Af。
维持治疗(二)
* 胺碘酮控制房颤时的室率
要求：安静时心率60次/分，活动时70-80次/分。
药物：首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂
CF↓ 时为洋地黄
胺碘酮IIb- 长期的副作用
与Warfarine 相互作用
维持治疗(三)
* 胺碘酮治疗房颤进展
⑴与β 受体阻滞剂合用：联用比单用危险
因素↓；已使用B阻滞剂者发生AF时可加
胺碘酮(不须停药)。
⑵依贝沙坦(血管紧张素II受体拮抗剂ARB)合用：维持SR明显↑，生存率未发Af者高于复发者。
⑶CABG术后Af发生率20-50%，可用胺碘酮预防(试验)。
三快速室性心律失常的治疗
* 快速室性心律失常的急性治疗
适应性： ①血流动力学稳定的单形性室速；
②不伴Q-T延长的多形性VT和宽QRS波VT
作用：主要功效是预防VT复发
用法用量：负荷量300mgiv 10分钟→静脉维持
③VT或Vf致心搏骤停时经常规心肺复苏(用Adrenal+电复律)不效时可iv胺碘酮300mg→电复律；
作用：可改善电转复效果
﹡注意：①心律失常复发或首剂无效可追加负荷量； ②口服过程心律失常复发可静脉再负荷； ③剂量较大，iv不超过3-4天；监测BP,HR,ECG(PR,QRS,QT,QTc)
快速室性心律失常的治疗
* 持续快速室性心律失常的慢性治疗
恶性室性心律失常(无脉搏VT,Vf)治疗：
①埋藏式心脏转复除颤器(ICD)
同时口服胺碘酮(30-70%)
②无①时，胺碘酮治疗
可同用β受体阻滞剂
剂量：200-300mg/d(400mg/d维持量安全)
﹡ 注意：剂量大副作用检查(甲免、肝功、x-ray) 要频(3个月)
治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT
复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治!
(1)治疗原发病
(2)β受体阻滞剂为起始治疗，+胺碘酮
(3)有血流动力学障碍之持续VT或Vf，首选ICD
(4)无ICD时首选胺碘酮，可加β受体阻滞剂
剂量及用法：负荷量：200mgtid5-7日
200mgbid5-7日
维持量：以后200 (100-300) mgqd→
四. 在心梗中的应用
* 急性心梗合并心律失常
(1)并发快速室上性心律失常
并发Af(AF)：
① 血流动力学稳定(无心绞痛、低血压、肺水肿)
②复律后不能稳定SR 则可iv胺碘酮 ,以后可口服维持SR，防止Af复发，AMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。
(2)并发快速室性心律失常
ACC/AHA 心梗治疗指南
：血流动力学稳定时，首选iv胺碘酮
在心梗中的应用
* AMI后发生心律失常
AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮(用法见上)
AMI后室性心律失常者，在整体治疗和β受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮......（后略) ......
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