糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏疾病中的应用.ppt
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参见附件(239kb)。
一、甾体抗炎药
* 包括天然和合成的糖皮质激素，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用
* 主要用于治疗自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等
* 除替代疗法外，糖皮质激素不是病因性治疗，对许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发
(一)药理作用
1. 抗炎作用
是非特异性的、短暂的、抑制性的
2. 免疫抑制作用
一般仅能抑制细胞免疫，大剂量才能抑制体液免疫
3. 抗毒、抗休克作用
(二)临床药理
* 口服或静注均可吸收
* 可的松和泼尼松须在体内分别转化成氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。
* 药物相互作用：与强心甙和利尿剂合用，应注意补钾。非甾体消炎药可从蛋白结合中置换肾上腺皮质激素，从而可减少激素用量。
大剂量甲强龙冲击治疗：
* 迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和
* 重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死(非SBE、非恶性高血压所致)、ANCA相关性血管炎、急性肾间质炎症等
不宜地塞米松冲击：半衰期长，易出现精神症状
(三)不良反应与防治
* 医源性肾上腺皮质功能亢进
* 过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱
* 满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄、痤疮、多毛，水钠潴留、高血压、低血钾、血糖增高等
* 停药后症状可自行消失
* 治疗：抗高血压药物、抗糖尿病药物，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等
* 医源性肾上腺皮质功能不全
* 反馈性抑制了下丘脑(CRH)-垂体(ACTH)-肾上腺轴所致
* 2周即可有，0.5～2年恢复
* 防治方法：停激素后应用ACTH 7天左右
* 在停药后1年内如遇应激情况(如感染或手术等)时，及时投予足量的糖皮质激素
* 反跳现象
* 减量太快或突然停药会使原有疾病症状迅速重现或加重
* 防治方法：缓慢地减量至停药
* 诱发或加重感染
* 抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结核病灶扩散恶化。
* 消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
* 其他：骨质疏松、骨坏死、伤口愈合延迟等。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。
* 冲击治疗：心律紊乱(心跳骤停)、消化道出血、症状性精神病等
激素治疗禁忌证
* 严重精神病和癫痫患者
* 活动性溃疡病，新近胃肠手术
* 骨质疏松或骨折
* 抗菌药物不能控制的感染性疾病
* 严重高血压
* 青光眼
* 中等程度以上的糖尿病
* 孕妇
* 水痘患者
二、免疫抑制药
烷化剂
* 环磷酰胺
* 瘤可宁
环磷酰胺( cyclophosphamide， CTX)
* 原理
* 制剂与用法：总量6～8g
片剂25mg/片，50mg/片。口服50～150mg，2次/d，连服4～8周。
静脉滴注100～200mg/次，每日或隔日1次，连用4～8周。
CTX
* 用于肾脏病已半个世纪，联合用药(激素诱导缓解基础上，巩固疗效，减少复发)
* 肾脏排泄 (95% )
* 用法：用于原发和继发性肾脏病
* 1-2mg/kg/d，Bid
* 0. 5-1.0g/m2BSA, iv
* Ccr<30ml/min，0. 5g/m2BSA
* 肾病综合征冲击治疗无EBM证据("crazy"，只限于狼疮肾、ANCA相关血管炎)
* 与别嘌呤醇合用时，半衰期可明显延长
瘤可宁(苯丁酸氮芥)
* 原理
* 国外治疗难治性肾病综合征有效
* 可维持用药
* 剂量：0.1-0.2mg/kg/d
CTX和瘤可宁临床应用的注意事项
* 胃肠道症状较常见
* 性腺抑制与累计剂量和年龄相关
* 骨髓抑制，血液系统恶性肿瘤发生率↑
* 监测血常规
* 肝损害
* 监测肝功能
* CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤
* 充分水化
* 2-巯基乙烷硫酸盐(MESNA): 中和丙烯醛，剂量为CTX的20%
* 终生监测尿常规
CTX的性腺抑制作用
* 男童，200mg/kg的总量对青春期前后没有显著的性腺抑制作用；成男，<12g的总量无明显性腺抑制作用；女童的抵抗力强得多，对月经无明显影响；成女，闭经，但停药后恢复。
Purine synthesis inhibitors
* 硫唑嘌呤(AZA)
* 吗替麦考酚酯(MMF)
硫唑嘌呤
* 作用机理
AZA
* 制剂与用法：片剂50mg/片，100mg/片。肾脏病及自身免疫病：50～100mg/d，以较长期用药为宜。
* 不良反应-骨髓抑制、胃肠道反应、口腔和食道溃疡、胰腺炎、胆汁淤积、肝损害、皮肤感染及皮肤肿瘤发生率增高等 ......
一、甾体抗炎药
* 包括天然和合成的糖皮质激素，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用
* 主要用于治疗自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等
* 除替代疗法外，糖皮质激素不是病因性治疗，对许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发
(一)药理作用
1. 抗炎作用
是非特异性的、短暂的、抑制性的
2. 免疫抑制作用
一般仅能抑制细胞免疫，大剂量才能抑制体液免疫
3. 抗毒、抗休克作用
(二)临床药理
* 口服或静注均可吸收
* 可的松和泼尼松须在体内分别转化成氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。
* 药物相互作用：与强心甙和利尿剂合用，应注意补钾。非甾体消炎药可从蛋白结合中置换肾上腺皮质激素，从而可减少激素用量。
大剂量甲强龙冲击治疗：
* 迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和
* 重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死(非SBE、非恶性高血压所致)、ANCA相关性血管炎、急性肾间质炎症等
不宜地塞米松冲击：半衰期长，易出现精神症状
(三)不良反应与防治
* 医源性肾上腺皮质功能亢进
* 过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱
* 满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄、痤疮、多毛，水钠潴留、高血压、低血钾、血糖增高等
* 停药后症状可自行消失
* 治疗：抗高血压药物、抗糖尿病药物，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等
* 医源性肾上腺皮质功能不全
* 反馈性抑制了下丘脑(CRH)-垂体(ACTH)-肾上腺轴所致
* 2周即可有，0.5～2年恢复
* 防治方法：停激素后应用ACTH 7天左右
* 在停药后1年内如遇应激情况(如感染或手术等)时，及时投予足量的糖皮质激素
* 反跳现象
* 减量太快或突然停药会使原有疾病症状迅速重现或加重
* 防治方法：缓慢地减量至停药
* 诱发或加重感染
* 抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结核病灶扩散恶化。
* 消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
* 其他：骨质疏松、骨坏死、伤口愈合延迟等。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。
* 冲击治疗：心律紊乱(心跳骤停)、消化道出血、症状性精神病等
激素治疗禁忌证
* 严重精神病和癫痫患者
* 活动性溃疡病，新近胃肠手术
* 骨质疏松或骨折
* 抗菌药物不能控制的感染性疾病
* 严重高血压
* 青光眼
* 中等程度以上的糖尿病
* 孕妇
* 水痘患者
二、免疫抑制药
烷化剂
* 环磷酰胺
* 瘤可宁
环磷酰胺( cyclophosphamide， CTX)
* 原理
* 制剂与用法：总量6～8g
片剂25mg/片，50mg/片。口服50～150mg，2次/d，连服4～8周。
静脉滴注100～200mg/次，每日或隔日1次，连用4～8周。
CTX
* 用于肾脏病已半个世纪，联合用药(激素诱导缓解基础上，巩固疗效，减少复发)
* 肾脏排泄 (95% )
* 用法：用于原发和继发性肾脏病
* 1-2mg/kg/d，Bid
* 0. 5-1.0g/m2BSA, iv
* Ccr<30ml/min，0. 5g/m2BSA
* 肾病综合征冲击治疗无EBM证据("crazy"，只限于狼疮肾、ANCA相关血管炎)
* 与别嘌呤醇合用时，半衰期可明显延长
瘤可宁(苯丁酸氮芥)
* 原理
* 国外治疗难治性肾病综合征有效
* 可维持用药
* 剂量：0.1-0.2mg/kg/d
CTX和瘤可宁临床应用的注意事项
* 胃肠道症状较常见
* 性腺抑制与累计剂量和年龄相关
* 骨髓抑制，血液系统恶性肿瘤发生率↑
* 监测血常规
* 肝损害
* 监测肝功能
* CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤
* 充分水化
* 2-巯基乙烷硫酸盐(MESNA): 中和丙烯醛，剂量为CTX的20%
* 终生监测尿常规
CTX的性腺抑制作用
* 男童，200mg/kg的总量对青春期前后没有显著的性腺抑制作用；成男，<12g的总量无明显性腺抑制作用；女童的抵抗力强得多，对月经无明显影响；成女，闭经，但停药后恢复。
Purine synthesis inhibitors
* 硫唑嘌呤(AZA)
* 吗替麦考酚酯(MMF)
硫唑嘌呤
* 作用机理
AZA
* 制剂与用法：片剂50mg/片，100mg/片。肾脏病及自身免疫病：50～100mg/d，以较长期用药为宜。
* 不良反应-骨髓抑制、胃肠道反应、口腔和食道溃疡、胰腺炎、胆汁淤积、肝损害、皮肤感染及皮肤肿瘤发生率增高等 ......
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