肝硬化腹水的鉴别诊断与治.ppt
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参见附件(301KB)。
门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗
谢鹏雁
北京大学第一医院
? 为一种特殊形式的水肿
? 是腹腔内液体病理性的聚积
? 多种病因可引起这种病理改变
? 其发生机理与水肿基本相同
? 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征
腹水的诊断程序
? 通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。
? 腹部穿刺和腹水分析。
? 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。
? 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。
腹水的常见病因
国内(%) 美国(%)
肝硬化 42.5肝硬化89.5
肿瘤 25.9肿瘤5.5
结核 21.8心力衰竭1.6
其它 9.8结核1.1
其它2.3
资料来自协和医院81-90年住院病人统计和
美国希式内科学，胃肠病学教科书
腹部膨隆与腹水的鉴别
腹部膨隆
生理性病理性
肥胖 非器质性器质性
妊娠
鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿
急性胃扩张 腹腔其它大囊肿
体检腹水与肥胖鉴别
腹水肥胖
腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形
脐型凸 凹
移动性浊音有 无
波动感有 无
腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点
腹水 巨大卵巢囊肿
平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型
腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音
脐孔位置无变化上移或略偏向一侧
最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下
尺压搏动试验阴性多阳性
X线检查 腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管
小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时
不均匀，结核时有时可 推向脊柱
见钙化点
B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别
腹水的实验检查
常用实验 选择应用实验 不常用实验
细胞计数葡萄糖 结核涂片
白蛋白(第一标本)乳酸脱氢酶 和培养
培养(用血培养瓶)淀粉酶 细胞学
总蛋白革兰氏染色
摘自新英格兰医学杂志1994，330(5)：338
传统的腹水分类
渗出液 漏出液
颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明
细胞数 >500<500
比重 >1.018 <1.018
静置后外观易凝固不易凝固
李氏反应 ++
蛋白定量 >2.5g/dl <2.5g/dl
细菌学检查 多(+)-
腹水LDH/血清LDH >1 <1
SAAG的概念
1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)的 概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。
? 采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本
? 腹水应取第一标本
? 以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压
梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好(r=0.73)，准确性可达97%
SAAG的理论基础
Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。
Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关(r=0.73P<0.0001)。
SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。
SAAG的计算
血清白蛋白含量-腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)
血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较
研究目的
? 比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异
? 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异
病例的选择
? 所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例
共64例
? 研究对象分组
A组：门脉高压组 n=35
B组：非门脉高压组 n=29
门脉高压组的病例种类(一)
? 肝硬化27例
肝炎后肝硬化20例
酒精性肝硬化2例
隐原性肝硬化1例
肝硬化合并原发肝癌4例
? 原发性肝细胞癌2例
门脉高压组的病例种类(二)
? 布-加综合征n=2
? 缩窄性心包炎 n=3
? 右心功能不全 n=1
? 总计 n=35
非门脉高压组的病例组成
? 腹腔恶性肿瘤 n=19
? 结核性腹膜炎 n=9
? 细菌性腹膜炎 n=1
? 总计 n=29
研究中的相关数据(一)
腹水检查
? 腹水总蛋白
? 腹水白蛋白
? 腹水乳酸脱氢酶
? 腹水比重
? 腹水培养
? 腹水结核杆菌涂片
? 腹水细胞学检查
? 腹水细胞计数
研究中的相关数据(二)
血清学检查
? 血清总蛋白
? 血清白蛋白
? 血清胆红素
? 凝血酶原时间
? 血清转氨酶
研究中的相关数据(三)
? 血清腹水白蛋白梯度
SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白
cSAAG=0.016×(血清球蛋白+ 25)
×SAAG
? 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清
总蛋白
本研究中比较的两种诊断方法(一)
传统的渗漏出液的诊断方法
诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L ，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L
诊断为渗出性，反之诊断为漏出性
本研究中比较的两种诊断方法(二)
新的以SAAG为标准的腹水分类方法
诊断标准：
SAAG≥11g/L
为门脉高压相关性
SAAG<11g/L
为非门脉高压相关性
研究方法(一)
? 比较SAAG在门脉高压组(A组)与非门
脉高压组(B组)之间的差异
? 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹
膜炎组之间(B组内)的差异
? 比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的
灵敏度、 特异度、 准确率
研究方法(二)
? 比较各指标对诊断合并感染的门脉高压
性腹水的差别
? 比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG
的变化
统计方法
? 本研究数据分析采用SPSS统计学软件
? 统计学方法分别采用
连续型非配对资料t检验
配对资料t检验
? 检验水准：p<0.05 认为有统计学差异
? 结果中的数据表示为：均数±标准差
研究结果
研究结果(一)
? 门脉高压组(A组)SAAG为21.2±5.1g/L
非门脉高压组(B组)SAAG为7.4 ±3.5g/L
两者有显著性差异(p<0.001)
? 腹腔恶性肿瘤组 SAAG为7.5 ±2.5g/L
结核性腹膜炎组 SAAG为6.8 ±5.3g/L
两者无显著性差异 (p>0.05)
A，B两组中各指标的分析结果及比较
腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较
腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较(续)
研究结果(二)
? 以SAAG ≥11g/L诊断门脉高压性腹水
准确率95%敏感度93% 特异度97%
? 传统的渗漏出指标诊断的准确率：
腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%
腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%
各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率
研究结果(三)
? 诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率
SAAG为100%
腹水血清总蛋白比值为100%
其他指标均不高于85%
?A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较
SAAG无差异
各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率
讨论(一)
? 国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致......（后略) ......
门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗
谢鹏雁
北京大学第一医院
? 为一种特殊形式的水肿
? 是腹腔内液体病理性的聚积
? 多种病因可引起这种病理改变
? 其发生机理与水肿基本相同
? 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征
腹水的诊断程序
? 通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。
? 腹部穿刺和腹水分析。
? 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。
? 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。
腹水的常见病因
国内(%) 美国(%)
肝硬化 42.5肝硬化89.5
肿瘤 25.9肿瘤5.5
结核 21.8心力衰竭1.6
其它 9.8结核1.1
其它2.3
资料来自协和医院81-90年住院病人统计和
美国希式内科学，胃肠病学教科书
腹部膨隆与腹水的鉴别
腹部膨隆
生理性病理性
肥胖 非器质性器质性
妊娠
鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿
急性胃扩张 腹腔其它大囊肿
体检腹水与肥胖鉴别
腹水肥胖
腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形
脐型凸 凹
移动性浊音有 无
波动感有 无
腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点
腹水 巨大卵巢囊肿
平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型
腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音
脐孔位置无变化上移或略偏向一侧
最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下
尺压搏动试验阴性多阳性
X线检查 腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管
小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时
不均匀，结核时有时可 推向脊柱
见钙化点
B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别
腹水的实验检查
常用实验 选择应用实验 不常用实验
细胞计数葡萄糖 结核涂片
白蛋白(第一标本)乳酸脱氢酶 和培养
培养(用血培养瓶)淀粉酶 细胞学
总蛋白革兰氏染色
摘自新英格兰医学杂志1994，330(5)：338
传统的腹水分类
渗出液 漏出液
颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明
细胞数 >500<500
比重 >1.018 <1.018
静置后外观易凝固不易凝固
李氏反应 ++
蛋白定量 >2.5g/dl <2.5g/dl
细菌学检查 多(+)-
腹水LDH/血清LDH >1 <1
SAAG的概念
1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)的 概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。
? 采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本
? 腹水应取第一标本
? 以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压
梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好(r=0.73)，准确性可达97%
SAAG的理论基础
Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。
Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关(r=0.73P<0.0001)。
SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。
SAAG的计算
血清白蛋白含量-腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)
血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较
研究目的
? 比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异
? 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异
病例的选择
? 所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例
共64例
? 研究对象分组
A组：门脉高压组 n=35
B组：非门脉高压组 n=29
门脉高压组的病例种类(一)
? 肝硬化27例
肝炎后肝硬化20例
酒精性肝硬化2例
隐原性肝硬化1例
肝硬化合并原发肝癌4例
? 原发性肝细胞癌2例
门脉高压组的病例种类(二)
? 布-加综合征n=2
? 缩窄性心包炎 n=3
? 右心功能不全 n=1
? 总计 n=35
非门脉高压组的病例组成
? 腹腔恶性肿瘤 n=19
? 结核性腹膜炎 n=9
? 细菌性腹膜炎 n=1
? 总计 n=29
研究中的相关数据(一)
腹水检查
? 腹水总蛋白
? 腹水白蛋白
? 腹水乳酸脱氢酶
? 腹水比重
? 腹水培养
? 腹水结核杆菌涂片
? 腹水细胞学检查
? 腹水细胞计数
研究中的相关数据(二)
血清学检查
? 血清总蛋白
? 血清白蛋白
? 血清胆红素
? 凝血酶原时间
? 血清转氨酶
研究中的相关数据(三)
? 血清腹水白蛋白梯度
SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白
cSAAG=0.016×(血清球蛋白+ 25)
×SAAG
? 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清
总蛋白
本研究中比较的两种诊断方法(一)
传统的渗漏出液的诊断方法
诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L ，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L
诊断为渗出性，反之诊断为漏出性
本研究中比较的两种诊断方法(二)
新的以SAAG为标准的腹水分类方法
诊断标准：
SAAG≥11g/L
为门脉高压相关性
SAAG<11g/L
为非门脉高压相关性
研究方法(一)
? 比较SAAG在门脉高压组(A组)与非门
脉高压组(B组)之间的差异
? 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹
膜炎组之间(B组内)的差异
? 比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的
灵敏度、 特异度、 准确率
研究方法(二)
? 比较各指标对诊断合并感染的门脉高压
性腹水的差别
? 比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG
的变化
统计方法
? 本研究数据分析采用SPSS统计学软件
? 统计学方法分别采用
连续型非配对资料t检验
配对资料t检验
? 检验水准：p<0.05 认为有统计学差异
? 结果中的数据表示为：均数±标准差
研究结果
研究结果(一)
? 门脉高压组(A组)SAAG为21.2±5.1g/L
非门脉高压组(B组)SAAG为7.4 ±3.5g/L
两者有显著性差异(p<0.001)
? 腹腔恶性肿瘤组 SAAG为7.5 ±2.5g/L
结核性腹膜炎组 SAAG为6.8 ±5.3g/L
两者无显著性差异 (p>0.05)
A，B两组中各指标的分析结果及比较
腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较
腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较(续)
研究结果(二)
? 以SAAG ≥11g/L诊断门脉高压性腹水
准确率95%敏感度93% 特异度97%
? 传统的渗漏出指标诊断的准确率：
腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%
腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%
各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率
研究结果(三)
? 诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率
SAAG为100%
腹水血清总蛋白比值为100%
其他指标均不高于85%
?A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较
SAAG无差异
各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率
讨论(一)
? 国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致......（后略) ......
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相关资料1：