肝硬化腹水的鉴别诊断与治.ppt

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    门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗

    谢鹏雁

    北京大学第一医院

    ? 为一种特殊形式的水肿

    ? 是腹腔内液体病理性的聚积

    ? 多种病因可引起这种病理改变

    ? 其发生机理与水肿基本相同

    ? 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征

    腹水的诊断程序

    ? 通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。

    ? 腹部穿刺和腹水分析。

    ? 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。

    ? 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。

    腹水的常见病因

    国内(%) 美国(%)

    肝硬化 42.5 肝硬化 89.5

    肿瘤 25.9 肿瘤 5.5

    结核 21.8 心力衰竭 1.6

    其它 9.8 结核 1.1

    其它 2.3

    资料来自协和医院81-90年住院病人统计和

    美国希式内科学，胃肠病学教科书

    腹部膨隆与腹水的鉴别

    腹部膨隆

    生理性 病理性

    肥胖 非器质性 器质性

    妊娠

    鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿

    急性胃扩张 腹腔其它大囊肿

    体检腹水与肥胖鉴别

    腹水 肥胖

    腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形

    脐型 凸 凹

    移动性浊音 有 无

    波动感 有 无

    腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点

    腹 水 巨大卵巢囊肿

    平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型

    腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音

    脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧

    最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下

    尺压搏动试验 阴性 多阳性

    X线检查 腹部呈均匀性透亮降低， 胃肠移位，正位时肠管

    小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时

    不均匀，结核时有时可 推向脊柱

    见钙化点

    B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别

    腹水的实验检查

    常用实验 选择应用实验 不常用实验

    细胞计数 葡萄糖 结核涂片

    白蛋白(第一标本) 乳酸脱氢酶 和培养

    培养(用血培养瓶) 淀粉酶 细胞学

    总蛋白 革兰氏染色

    摘自新英格兰医学杂志 1994，330(5)：338

    传统的腹水分类

    渗出液 漏出液

    颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性 淡黄，透明

    细胞数 >500 <500

    比重 >1.018 <1.018

    静置后外观 易凝固 不易凝固

    李氏反应 + +

    蛋白定量 >2.5g/dl <2.5g/dl

    细菌学检查 多(+) -

    腹水LDH/血清LDH >1 <1

    SAAG的概念

    1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)的 概念 ......

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