糖尿病的胰岛素替代治疗--曾龙驿.ppt
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糖尿病的胰岛素治疗
(替代治疗)
胰岛素治疗的适应症(替代)
? 1型糖尿病
? 2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药
治疗未获良好控制
? 糖尿病急性代谢紊乱(DKA等)
? 合并严重应激状态(如AMI)及伴严重的糖尿病慢性病变
? 因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期
? 妊娠和分娩
胰岛素生理模型
40单位/日
基础+餐前大剂量
基础：1u / h, 约24u/day
(无IR 状态)
餐前大剂量：6-8u / 餐前
(进餐合理及INS敏感性好)
胰岛素剂量的调整
注射时间
胰岛素治疗方案(一)
1型糖尿病
? 常规胰岛素治疗
? 强化胰岛素治疗
强化胰岛素治疗
? 早餐前注射中效+短效,晚餐前注射短效,夜宵前注射中效胰岛素
? 三餐前注射短效胰岛素,夜宵前注射中效
? 三餐前注射短效,早餐前同时注射中效, 或将中效分两次于早晚餐前注射
? 持续皮下胰岛素输注(CSII)
每天二次胰岛素方案
每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)
胰岛素治疗方案(二)
糖尿病酮症酸中毒的胰岛素治疗
发病机理
胰岛素↓↓(拮抗胰岛素激素↑)
糖尿病酮症、酸中毒、昏迷的
发展过程
治疗措施
? 补液-种类；速度；总量
? 胰岛素-小剂量胰岛素
? 电解质、酸碱平衡的纠正
? 合并症的治疗
治 疗
胰岛素治疗
旨在使糖、脂代谢及酸碱 平衡恢复正常
剂量：小剂量→大剂量→小剂量
治疗
胰岛素治疗
大剂量：首剂50-200u,1/2I.V,1/2hr
头3小时：>200u
24小时：300-500u
血浆胰岛素水平250-3000?u/ml(5000?u/ml)
危险性：低血糖、低血钾、体液渗透压失衡综合征
小剂量胰岛素的理论依据
? 在分离的脂肪细胞，胰岛素仅需与10%受体结合，即能使葡萄糖最大地向细胞内转移。
? 胰岛素与靶细胞受体饱和达最大生理作用后，效应不随胰岛素浓度增高而增加。
? 不同胰岛素浓度对细胞功能的作用不同：
10-20?u/ml 阻止脂肪分解、糖原分解和糖原异生
100 ?u/ml阻止肝酮体生成
200 ?u/ml能使周围组织对葡萄糖的摄取达最大限度
推荐的胰岛素治疗方案
DKA---小剂量胰岛素治疗方案
1.首剂量:短效胰岛素10-20iu ,IV.
2.短效胰岛素0.1iu/kg/h,IVgtt.
3.PG降至13.9mmol/L,开始改用胰岛素加入
葡萄糖液中静滴.
4.优点:血糖下降平稳(约4-6mmol/l/h)
低血糖、低血钾、脑水肿危险性下降
胰岛素治疗方案(三)
糖尿病对外科手术的影响
? 血浆糖 大于11.1mmol/L时，蛋白质合成能力降低，组织修复能力减弱、结缔组织强度降低，致切口愈合延迟、易裂开。
? 高血糖抑制白细胞和吞噬细胞功能、蛋白合成能力降低致细胞免疫和体液免疫功能下降，易感染。
? 糖尿病慢性合并症可因手术加重，又增加手术危险。
处理原则
? 避免血糖过高、过低。
? 供给足量糖以满足机体代谢与应激的需要。
? 供给胰岛素以利糖的利用，防止急性代谢紊乱发生。
? 维持水、电解质平衡。
择期手术患者的处理
? 血糖控制要求：8---10mmol/L, 无酮症及电解质紊乱。
? 小型手术：膳食控制、口服降糖药、胰岛素
? 大中型手术：膳食控制、短效胰岛素。
? 监测指标：空腹、餐后血糖，四段尿糖
择期手术患者的处理
小型手术(术时半小时至一小时左右完成，术后进食不受影响)的术中处理：
? 术前用口服药准备时，半衰期长者术前一日晚餐前停药；半衰期短者手术当天晨停药
? 术前用短效胰岛素准备者，手术当日晨皮下注射剂量减少1/3--2/3，术后恢复进食后恢复原剂量
择期手术患者的处理
大中型手术(术时1--2小时以上，影响进食和糖代谢)的处理，用G-I-K,目的：
? 保证能量平衡：术中滴注葡萄糖5-10g/h,可抑制脂肪分解、防止低血糖和DKA。
? 持续静滴短效胰岛素安全、稳定、易调节剂量。(3-5g糖配短效胰岛素1单位)
? 防止低钾血症发生
糖尿病人紧急手术的处理
? 有DKA者，按DKA处理，血糖稳定在14mmol/L以下、酸中毒和低血容量矫正、血压良好情况下手术。
? 无DKA者，可给予G-I-K或N-I-K液静脉滴注，使血糖稳定在14mmol/L以下时手术。
(血糖大于17mmol/L者用NS+RI输注)
手术后禁食期的处理
? 继续用G-I-K液，提供葡萄糖150-200克/日，并使血糖不超过11.1mmol/L。
? 禁食期超过48小时者，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸，乳化脂肪慎用。
? 恢复进食后停用G-I-K液，使用短效胰岛素餐前皮下注射，直至切口愈合。
胰岛素治疗方案(四)
胰岛素治疗方案(五)
治疗原则
? 使用胰岛素替代治疗
? 不能进食者，给予含糖液体加入适量RI24小时维持。
? 能进食者予餐前皮下注射RI或短效类似物。
? 血糖控制在6 ? 10mmol/L。
? 应激状态缓解后恢复正常治疗。
胰岛素治疗方案(六)
胰岛素泵治疗
健康人全天胰岛素生理分泌模式
? 进餐时，胰岛素分泌量增加
? 两餐之间，胰岛素分泌水平较低
? 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低
健康人全天基础胰岛素需求量变化
海创胰岛素泵输注胰岛素的方式(1)
* 连续输入符合个体生理需求的基础胰岛素
* 较少发生低血糖，消除黎明现象和黄昏现象
设定基础量和餐前量
胰岛素泵的应用过程中的注意事项
胰岛素泵治疗的可能危害性和对策
2型糖尿病中进行胰岛素治疗的新概念
? 可以通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性
? 随着病程的进展，胰岛?细胞功能逐年减低
? 不增加心血管疾病的死亡率，可以降低一切与糖尿病相关的死亡风险
? ADA建议：无论是1型还是2型糖尿病均需严格控制血糖(包括使用胰岛素)，使糖尿病患者的血糖水平正常或接近正常
注意事项 (1)
? 需增加胰岛素量：
- 高热
- 甲亢
- 肢端肥大症
- 酮症酸中毒
- 严重感染或外伤
- 重大手术
- 孕妇，尤为妊娠中、后期
- 青春期儿童
注意事项 (2)
? 需减少胰岛素量：
- 胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减
- 可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退
- 老年人 (易发生低血糖)
2型糖尿病治疗的临床步骤
注意事项 (3)
? 联合应用药物
- 升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂
- 游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合)
- 血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等延缓降解
- 改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、GH、肝素、α受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁
- 降低血糖：ACEI、溴隐停、酮康唑、锂、茶碱、大量酒精、奥曲肽
糖尿病的胰岛素治疗
(替代治疗)
胰岛素治疗的适应症(替代)
? 1型糖尿病
? 2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药
治疗未获良好控制
? 糖尿病急性代谢紊乱(DKA等)
? 合并严重应激状态(如AMI)及伴严重的糖尿病慢性病变
? 因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期
? 妊娠和分娩
胰岛素生理模型
40单位/日
基础+餐前大剂量
基础：1u / h, 约24u/day
(无IR 状态)
餐前大剂量：6-8u / 餐前
(进餐合理及INS敏感性好)
胰岛素剂量的调整
注射时间
胰岛素治疗方案(一)
1型糖尿病
? 常规胰岛素治疗
? 强化胰岛素治疗
强化胰岛素治疗
? 早餐前注射中效+短效,晚餐前注射短效,夜宵前注射中效胰岛素
? 三餐前注射短效胰岛素,夜宵前注射中效
? 三餐前注射短效,早餐前同时注射中效, 或将中效分两次于早晚餐前注射
? 持续皮下胰岛素输注(CSII)
每天二次胰岛素方案
每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)
胰岛素治疗方案(二)
糖尿病酮症酸中毒的胰岛素治疗
发病机理
胰岛素↓↓(拮抗胰岛素激素↑)
糖尿病酮症、酸中毒、昏迷的
发展过程
治疗措施
? 补液-种类；速度；总量
? 胰岛素-小剂量胰岛素
? 电解质、酸碱平衡的纠正
? 合并症的治疗
治 疗
胰岛素治疗
旨在使糖、脂代谢及酸碱 平衡恢复正常
剂量：小剂量→大剂量→小剂量
治疗
胰岛素治疗
大剂量：首剂50-200u,1/2I.V,1/2hr
头3小时：>200u
24小时：300-500u
血浆胰岛素水平250-3000?u/ml(5000?u/ml)
危险性：低血糖、低血钾、体液渗透压失衡综合征
小剂量胰岛素的理论依据
? 在分离的脂肪细胞，胰岛素仅需与10%受体结合，即能使葡萄糖最大地向细胞内转移。
? 胰岛素与靶细胞受体饱和达最大生理作用后，效应不随胰岛素浓度增高而增加。
? 不同胰岛素浓度对细胞功能的作用不同：
10-20?u/ml 阻止脂肪分解、糖原分解和糖原异生
100 ?u/ml阻止肝酮体生成
200 ?u/ml能使周围组织对葡萄糖的摄取达最大限度
推荐的胰岛素治疗方案
DKA---小剂量胰岛素治疗方案
1.首剂量:短效胰岛素10-20iu ,IV.
2.短效胰岛素0.1iu/kg/h,IVgtt.
3.PG降至13.9mmol/L,开始改用胰岛素加入
葡萄糖液中静滴.
4.优点:血糖下降平稳(约4-6mmol/l/h)
低血糖、低血钾、脑水肿危险性下降
胰岛素治疗方案(三)
糖尿病对外科手术的影响
? 血浆糖 大于11.1mmol/L时，蛋白质合成能力降低，组织修复能力减弱、结缔组织强度降低，致切口愈合延迟、易裂开。
? 高血糖抑制白细胞和吞噬细胞功能、蛋白合成能力降低致细胞免疫和体液免疫功能下降，易感染。
? 糖尿病慢性合并症可因手术加重，又增加手术危险。
处理原则
? 避免血糖过高、过低。
? 供给足量糖以满足机体代谢与应激的需要。
? 供给胰岛素以利糖的利用，防止急性代谢紊乱发生。
? 维持水、电解质平衡。
择期手术患者的处理
? 血糖控制要求：8---10mmol/L, 无酮症及电解质紊乱。
? 小型手术：膳食控制、口服降糖药、胰岛素
? 大中型手术：膳食控制、短效胰岛素。
? 监测指标：空腹、餐后血糖，四段尿糖
择期手术患者的处理
小型手术(术时半小时至一小时左右完成，术后进食不受影响)的术中处理：
? 术前用口服药准备时，半衰期长者术前一日晚餐前停药；半衰期短者手术当天晨停药
? 术前用短效胰岛素准备者，手术当日晨皮下注射剂量减少1/3--2/3，术后恢复进食后恢复原剂量
择期手术患者的处理
大中型手术(术时1--2小时以上，影响进食和糖代谢)的处理，用G-I-K,目的：
? 保证能量平衡：术中滴注葡萄糖5-10g/h,可抑制脂肪分解、防止低血糖和DKA。
? 持续静滴短效胰岛素安全、稳定、易调节剂量。(3-5g糖配短效胰岛素1单位)
? 防止低钾血症发生
糖尿病人紧急手术的处理
? 有DKA者，按DKA处理，血糖稳定在14mmol/L以下、酸中毒和低血容量矫正、血压良好情况下手术。
? 无DKA者，可给予G-I-K或N-I-K液静脉滴注，使血糖稳定在14mmol/L以下时手术。
(血糖大于17mmol/L者用NS+RI输注)
手术后禁食期的处理
? 继续用G-I-K液，提供葡萄糖150-200克/日，并使血糖不超过11.1mmol/L。
? 禁食期超过48小时者，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸，乳化脂肪慎用。
? 恢复进食后停用G-I-K液，使用短效胰岛素餐前皮下注射，直至切口愈合。
胰岛素治疗方案(四)
胰岛素治疗方案(五)
治疗原则
? 使用胰岛素替代治疗
? 不能进食者，给予含糖液体加入适量RI24小时维持。
? 能进食者予餐前皮下注射RI或短效类似物。
? 血糖控制在6 ? 10mmol/L。
? 应激状态缓解后恢复正常治疗。
胰岛素治疗方案(六)
胰岛素泵治疗
健康人全天胰岛素生理分泌模式
? 进餐时，胰岛素分泌量增加
? 两餐之间，胰岛素分泌水平较低
? 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低
健康人全天基础胰岛素需求量变化
海创胰岛素泵输注胰岛素的方式(1)
* 连续输入符合个体生理需求的基础胰岛素
* 较少发生低血糖，消除黎明现象和黄昏现象
设定基础量和餐前量
胰岛素泵的应用过程中的注意事项
胰岛素泵治疗的可能危害性和对策
2型糖尿病中进行胰岛素治疗的新概念
? 可以通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性
? 随着病程的进展，胰岛?细胞功能逐年减低
? 不增加心血管疾病的死亡率，可以降低一切与糖尿病相关的死亡风险
? ADA建议：无论是1型还是2型糖尿病均需严格控制血糖(包括使用胰岛素)，使糖尿病患者的血糖水平正常或接近正常
注意事项 (1)
? 需增加胰岛素量：
- 高热
- 甲亢
- 肢端肥大症
- 酮症酸中毒
- 严重感染或外伤
- 重大手术
- 孕妇，尤为妊娠中、后期
- 青春期儿童
注意事项 (2)
? 需减少胰岛素量：
- 胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减
- 可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退
- 老年人 (易发生低血糖)
2型糖尿病治疗的临床步骤
注意事项 (3)
? 联合应用药物
- 升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂
- 游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合)
- 血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等延缓降解
- 改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、GH、肝素、α受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁
- 降低血糖：ACEI、溴隐停、酮康唑、锂、茶碱、大量酒精、奥曲肽
相关资料1：
- [现代名中医糖尿病治疗绝技].吴大真等.扫描版.pdf
- 《糖尿病健康生活指南》.望岳.扫描版.pdf
- 《疏肝调气，六位一体防治糖尿病及其并发症》.王钢柱.扫描版.pdf
- 《糖尿病的中医药研究》.贾春华.扫描版.pdf
- 糖尿病足的诊断和治疗.pdf
- 202个小窍门——糖尿病患者最想知道的.pdg.rar
- 《怎样吃能控制糖尿病》全彩版.pdf
- 单味中药治疗糖尿病最新研究进展.pdf
- 糖尿病的食疗谱（续1）2007-1.pdf
- 萝卜汁可治轻、中型糖尿病.pdf
- 中西医结合专科病诊疗大系—糖尿病学.pdf
- 糖尿病肾病的诊治进展.pdf
- d11成人糖尿病昏迷的处理流程.pdf
- 糖尿病的饮食治疗.pdf
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