第07章 肠结核及结核性腹膜炎.ppt
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病因和发病机制
肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。
感染途径：
1、经口感染
2、血行播散
3、直接蔓延(腹腔内结核灶)
病 理
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%～80%。
病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度。
临床表现
多见于青壮年，女性多于男性。
1、腹痛：多位于右下腹，为隐痛或钝痛。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
2、排便异常：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日2～4次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便秘为主，可便秘与腹泻交替出现。
实验室和其他检查
* 实验室检查：
中度贫血、WBC一般正常；
血沉增快，结核活动程度的指标；
结核菌素试验：强阳性；
粪便：可见少量脓细胞与红细胞；
大便抗酸杆菌培养有助于诊断。
升结肠结核(溃疡型)
回盲部结核：溃疡为主
末端回肠结核：肉芽肿
诊断标准
* 有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。
* 青壮年患者有肠外结核。
* 结核菌素试验强阳性。
* X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。
* 结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
* 诊断性治疗(2～6W)有效可确诊
鉴别诊断
Crohn病：酷似肠结核
1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据
2、病程更长，病情呈缓解和复发交替
3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。
4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变
5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变
治疗
治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。
* 休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。
* 抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。
结核性腹膜炎概述
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
本病以中青年多见，男女比例约为1:2。
病因和发病机制
由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核等，其感染途径有：
1、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。
2、血行播散：活动性肺结核(急性粟粒型肺结核)，骨、睾丸结核等，少见。
病 理
可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。
* 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。
* 粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。
* 干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。
临床表现
因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。
1、全身症状 结核毒血症常见，发热与盗汗。后期
可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口
角炎、维生素A缺乏症等。
2、腹痛 可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并
发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为
急腹症。
3、腹部触诊 腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻
微；少数压痛严重，且有反跳痛。
4、腹水 以少量至中量多见，常有腹胀感。
5、腹部肿块 常位于脐周，大小不一，边缘不
整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的
大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的
肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。
6、其他 腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。
7、并发症
* 肠梗阻：最常见，多见于粘连型。
* 肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。
实验室和其他检查
1、血常规、血沉与结核菌素试验：
Hb↓、WBC多正常、可升高；
ESR↑：病变活动；
PPD(+++)。
2、腹水常规：渗出液
草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；
比重>1.018；
蛋白质含量大于30g/L；
WBC >500/mm3，以淋巴细胞为主。
腹水生化ADA? 葡萄糖<3.4mmol/L, pH<7.35
腹水找结核杆菌阳性率低
腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低
腹水动物接种阳性率可达50%以上
腹水细胞学检查：排除癌性腹水。
3、腹部B超：
腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。
4、X线检查：
腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。
胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹
水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。
5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患
者，腹膜广泛粘连者属禁忌。
诊断标准
* 中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据
* 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感
* 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞
* X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象
* 结核菌素试验呈强阳性
* 抗结核治疗(2周以上)有效可确诊
鉴别诊断
* 以腹水为主要表现者：
1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等
2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP 难鉴别
3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等
* 以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。
* 以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等
* 以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症
治 疗
关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的
1、抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、干酪
型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上
2、大量腹水，可适当放腹水减轻症状
3、对症治疗，注意休息和营养
手术适应证：
①并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效。
②急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者。
③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。
④诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探查。
病因和发病机制
肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。
感染途径：
1、经口感染
2、血行播散
3、直接蔓延(腹腔内结核灶)
病 理
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%～80%。
病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度。
临床表现
多见于青壮年，女性多于男性。
1、腹痛：多位于右下腹，为隐痛或钝痛。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
2、排便异常：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日2～4次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便秘为主，可便秘与腹泻交替出现。
实验室和其他检查
* 实验室检查：
中度贫血、WBC一般正常；
血沉增快，结核活动程度的指标；
结核菌素试验：强阳性；
粪便：可见少量脓细胞与红细胞；
大便抗酸杆菌培养有助于诊断。
升结肠结核(溃疡型)
回盲部结核：溃疡为主
末端回肠结核：肉芽肿
诊断标准
* 有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。
* 青壮年患者有肠外结核。
* 结核菌素试验强阳性。
* X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。
* 结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
* 诊断性治疗(2～6W)有效可确诊
鉴别诊断
Crohn病：酷似肠结核
1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据
2、病程更长，病情呈缓解和复发交替
3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。
4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变
5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变
治疗
治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。
* 休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。
* 抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。
结核性腹膜炎概述
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
本病以中青年多见，男女比例约为1:2。
病因和发病机制
由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核等，其感染途径有：
1、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。
2、血行播散：活动性肺结核(急性粟粒型肺结核)，骨、睾丸结核等，少见。
病 理
可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。
* 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。
* 粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。
* 干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。
临床表现
因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。
1、全身症状 结核毒血症常见，发热与盗汗。后期
可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口
角炎、维生素A缺乏症等。
2、腹痛 可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并
发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为
急腹症。
3、腹部触诊 腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻
微；少数压痛严重，且有反跳痛。
4、腹水 以少量至中量多见，常有腹胀感。
5、腹部肿块 常位于脐周，大小不一，边缘不
整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的
大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的
肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。
6、其他 腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。
7、并发症
* 肠梗阻：最常见，多见于粘连型。
* 肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。
实验室和其他检查
1、血常规、血沉与结核菌素试验：
Hb↓、WBC多正常、可升高；
ESR↑：病变活动；
PPD(+++)。
2、腹水常规：渗出液
草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；
比重>1.018；
蛋白质含量大于30g/L；
WBC >500/mm3，以淋巴细胞为主。
腹水生化ADA? 葡萄糖<3.4mmol/L, pH<7.35
腹水找结核杆菌阳性率低
腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低
腹水动物接种阳性率可达50%以上
腹水细胞学检查：排除癌性腹水。
3、腹部B超：
腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。
4、X线检查：
腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。
胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹
水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。
5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患
者，腹膜广泛粘连者属禁忌。
诊断标准
* 中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据
* 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感
* 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞
* X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象
* 结核菌素试验呈强阳性
* 抗结核治疗(2周以上)有效可确诊
鉴别诊断
* 以腹水为主要表现者：
1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等
2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP 难鉴别
3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等
* 以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。
* 以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等
* 以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症
治 疗
关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的
1、抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、干酪
型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上
2、大量腹水，可适当放腹水减轻症状
3、对症治疗，注意休息和营养
手术适应证：
①并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效。
②急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者。
③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。
④诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探查。
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