产科出血.PPT
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参见附件(632KB)。
*产科出血
前言
病因及相关因素
一、产前出血
* 从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂..."见红"
* 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血...前置胎盘
* 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离...胎盘早剥
* 其它，如前置血管、宫颈病变等。
763例产科出血死亡分析
* 原因 例数(%)
_____________________________________
* 胎盘早剥 141(19)
* 子宫裂伤/破裂125(16)
* 宫缩乏力 115(15)
* 凝血障碍 108(14)
* 前置胎盘 50(7)
* 胎盘粘连/植入/穿透 44(6)
* 子宫出血 47(6)
* 胎盘滞留 32(4)
* ______________________________________________________
* From Chichakli and colleagues(1999)
前置胎盘
* 定义：
-胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。
前置胎盘
* 典型表现："孕中、晚期无痛性阴道出血"
-时间：第一次出血平均在27 ～32 周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。
-特征：
*无先兆、无痛、自限性阴道出血
*常反复出现
*也可以发生大量出血。
-原因：
前置胎盘
* 高危因素：
- >35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等
*诊断：
-症状
-影像学检查：
*腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法
- 慎用指诊或器具宫颈检查!可能引起致命性出血!
前置胎盘
* 处理：
-不同情况：
*胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：
*胎儿相对成熟：
*临产后：
*胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：
-不同方法：
前置胎盘
- 期待疗法：
* 在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。
* 绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、-终止妊娠：
* WILLIAMS ： 剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式
-时机：完全性：34 ～35 周，边缘性：37周
-急诊手术指征：
*阴道分娩：
前置胎盘
* 对母儿的影响
-母体：
*失血、休克：产前+产后
*胎盘植入：
*产褥感染：
-胎儿：
*宫内缺氧、早产、围产死亡率高
胎盘早剥
* 定义：
- 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。
*发生率：5～20/1000 (平均1/200)
* 病因：
- 血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关
- 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等
胎盘早剥
* 临床表现：不尽相同
-出血：
胎盘早剥
* 根据出血特点可分为：
-显性出血：80%，表现阴道出血，易于发现 。
-隐性：
*出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。
-混合性：
胎盘早剥
* 根据病情轻重：
-轻型：
*显性出血为主，出血量较多，暗红
*无腹痛或轻微
*子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛
*胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫
*剥离面积通常不超过1/3
胎盘早剥
* 根据病情轻重：
-重型：
*主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象
*阴道出血无或少
*多见于重度PIH 或长期慢性高血压病史
*检查：子宫>孕周；压痛明显(前壁胎盘)或不明显〔后壁胎盘〕；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。
*剥离面积大
胎盘早剥
* 高危因素：相关风险度
* 高龄多产NA
* 先兆子痫 2.1-4.0
* 慢高 1.8-3.0
* 胎膜早破 2.4-3.0
* 吸烟 1.4-1.9
* 凝血障碍NA
* 吸食可卡因NA
* 早剥史10-25
* 子宫肌瘤8/14 fetal death 4
胎盘早剥
* 种族因素：
* 非裔美洲人和高加索人群1/200
* 亚裔1/300
* 拉丁美洲人1/450
胎盘早剥
* 辅助检查：
- B 超：
*胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬...
*确诊率25 %
* B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥!
-实验室检查：
*了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。
胎盘早剥
* 诊断和鉴别诊断：
-临床诊断非常重要!
- B 超等除外其它出血原因
-鉴别：
*前置胎盘
*子宫破裂：时间 多发生在在分娩过程中；病史 有阻塞性难产、子宫手术史等，检查 强烈宫缩、可查见病理缩复环等。
胎盘早剥
* 59例预测胎盘早剥病例的症状和体征
* ----------------
* 阴道流血78%
* 子宫压痛或背痛66%
* 胎儿窘迫60%
* 宫缩过频17%
* 宫缩过强17%
* 自发早产22%
* 胎死宫内15%
* -----------------
*From Hurd and associates 1983
胎盘早剥
* 并发症：
-子宫胎盘卒中
-休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。
- DIC 和凝血功能障碍
*胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因!
-急性肾衰
-羊水栓塞
胎盘早剥
* 胎儿病率和死亡率：
* 死亡率：25%
* 早产率：40%
* 死产率：12% (Parkland Hospital 1992-199440,000cases)
* 15% (Royal Victoria Hospital in Montreal 1978-1995 62,000cases)
胎盘早剥
* 处理：
-纠正休克：
* 积极补充血容量是抢救成功的关键!
*保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。
-纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫
-处理合并症
胎盘早剥
- 及时终止妊娠：
*考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等
*剖宫产：
- 胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩
- 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常...
* 阴道分娩：
- 早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等
- 人工破膜的意义：
其他
* 正常"见红"
* 阴道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变
* 前置血管：
- 脐带帆状附着：
- 不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口
- 胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高
- 特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失
* 滋养细胞疾病
二、产后出血
* 是产科出血死亡的主要原因(>80 %)
-是降低孕产妇死亡率的关键
*定义：
-传统定义；产后2 小时内出血?400 mk；或24 小时内总出血量?500 mk
-要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异(误差可达50 %)
* 发生率：2～5%
危险因素
导致产后出血的原因
4 T：
* Tone(张力)70%：子宫收缩乏力
* Trauma(损伤)20%：软产道损伤
* Tissue(组织)10%：胎盘残留、粘连植入等
* Thrombin(凝血酶)1%：各种凝血功能障碍
宫缩乏力
* 诱因：
-全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等
-局部因素：
*子宫过度膨胀(多胎，羊水过多，巨大儿)； 肌纤维受损(多产妇 )
*子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等
*胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥
*膀胱直肠过度充盈：
宫缩乏力
* 临床表现：
-出血特点：
*胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，*血色暗红，*子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，*压迫子宫血流如注并有血凝块排出。
- 阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显...警惕宫腔大量积血!
宫缩乏力
* 处理：
-补充血容量
-止血：
*(1 )按摩子宫
- 双手按压
宫缩乏力
*
(2 )正确使用宫缩剂：
*麦角新碱 0.2mg im ，(高血压心脏病慎用)
*催产素10~20u iv/iv drip
* PGE2 ，PGF2
(3 ) 宫腔填塞：
(4 )血管结扎或子宫切除：子宫动脉
胎盘滞留
* 定义：
-胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程?30 分钟
-原因：
*胎盘小叶或副胎盘残留：
*剥离不全，剥离后滞留，嵌顿：
*粘连、植入：
胎盘滞留
* 处理：
-阴道检查或宫腔检查
-清除残留组织
-手取
-警惕粘连/ 植入
软产道损伤
* 会阴和阴道损伤
- I度：/II度：/III度：
- 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力
- 修复：
*宫颈损伤
-胎位异常、手术助产、阴道上1/3 损伤
-小裂伤位于宫颈前后唇常无出血......（后略) ......
*产科出血
前言
病因及相关因素
一、产前出血
* 从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂..."见红"
* 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血...前置胎盘
* 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离...胎盘早剥
* 其它，如前置血管、宫颈病变等。
763例产科出血死亡分析
* 原因 例数(%)
_____________________________________
* 胎盘早剥 141(19)
* 子宫裂伤/破裂125(16)
* 宫缩乏力 115(15)
* 凝血障碍 108(14)
* 前置胎盘 50(7)
* 胎盘粘连/植入/穿透 44(6)
* 子宫出血 47(6)
* 胎盘滞留 32(4)
* ______________________________________________________
* From Chichakli and colleagues(1999)
前置胎盘
* 定义：
-胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。
前置胎盘
* 典型表现："孕中、晚期无痛性阴道出血"
-时间：第一次出血平均在27 ～32 周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。
-特征：
*无先兆、无痛、自限性阴道出血
*常反复出现
*也可以发生大量出血。
-原因：
前置胎盘
* 高危因素：
- >35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等
*诊断：
-症状
-影像学检查：
*腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法
- 慎用指诊或器具宫颈检查!可能引起致命性出血!
前置胎盘
* 处理：
-不同情况：
*胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：
*胎儿相对成熟：
*临产后：
*胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：
-不同方法：
前置胎盘
- 期待疗法：
* 在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。
* 绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、-终止妊娠：
* WILLIAMS ： 剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式
-时机：完全性：34 ～35 周，边缘性：37周
-急诊手术指征：
*阴道分娩：
前置胎盘
* 对母儿的影响
-母体：
*失血、休克：产前+产后
*胎盘植入：
*产褥感染：
-胎儿：
*宫内缺氧、早产、围产死亡率高
胎盘早剥
* 定义：
- 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。
*发生率：5～20/1000 (平均1/200)
* 病因：
- 血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关
- 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等
胎盘早剥
* 临床表现：不尽相同
-出血：
胎盘早剥
* 根据出血特点可分为：
-显性出血：80%，表现阴道出血，易于发现 。
-隐性：
*出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。
-混合性：
胎盘早剥
* 根据病情轻重：
-轻型：
*显性出血为主，出血量较多，暗红
*无腹痛或轻微
*子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛
*胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫
*剥离面积通常不超过1/3
胎盘早剥
* 根据病情轻重：
-重型：
*主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象
*阴道出血无或少
*多见于重度PIH 或长期慢性高血压病史
*检查：子宫>孕周；压痛明显(前壁胎盘)或不明显〔后壁胎盘〕；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。
*剥离面积大
胎盘早剥
* 高危因素：相关风险度
* 高龄多产NA
* 先兆子痫 2.1-4.0
* 慢高 1.8-3.0
* 胎膜早破 2.4-3.0
* 吸烟 1.4-1.9
* 凝血障碍NA
* 吸食可卡因NA
* 早剥史10-25
* 子宫肌瘤8/14 fetal death 4
胎盘早剥
* 种族因素：
* 非裔美洲人和高加索人群1/200
* 亚裔1/300
* 拉丁美洲人1/450
胎盘早剥
* 辅助检查：
- B 超：
*胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬...
*确诊率25 %
* B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥!
-实验室检查：
*了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。
胎盘早剥
* 诊断和鉴别诊断：
-临床诊断非常重要!
- B 超等除外其它出血原因
-鉴别：
*前置胎盘
*子宫破裂：时间 多发生在在分娩过程中；病史 有阻塞性难产、子宫手术史等，检查 强烈宫缩、可查见病理缩复环等。
胎盘早剥
* 59例预测胎盘早剥病例的症状和体征
* ----------------
* 阴道流血78%
* 子宫压痛或背痛66%
* 胎儿窘迫60%
* 宫缩过频17%
* 宫缩过强17%
* 自发早产22%
* 胎死宫内15%
* -----------------
*From Hurd and associates 1983
胎盘早剥
* 并发症：
-子宫胎盘卒中
-休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。
- DIC 和凝血功能障碍
*胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因!
-急性肾衰
-羊水栓塞
胎盘早剥
* 胎儿病率和死亡率：
* 死亡率：25%
* 早产率：40%
* 死产率：12% (Parkland Hospital 1992-199440,000cases)
* 15% (Royal Victoria Hospital in Montreal 1978-1995 62,000cases)
胎盘早剥
* 处理：
-纠正休克：
* 积极补充血容量是抢救成功的关键!
*保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。
-纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫
-处理合并症
胎盘早剥
- 及时终止妊娠：
*考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等
*剖宫产：
- 胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩
- 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常...
* 阴道分娩：
- 早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等
- 人工破膜的意义：
其他
* 正常"见红"
* 阴道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变
* 前置血管：
- 脐带帆状附着：
- 不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口
- 胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高
- 特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失
* 滋养细胞疾病
二、产后出血
* 是产科出血死亡的主要原因(>80 %)
-是降低孕产妇死亡率的关键
*定义：
-传统定义；产后2 小时内出血?400 mk；或24 小时内总出血量?500 mk
-要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异(误差可达50 %)
* 发生率：2～5%
危险因素
导致产后出血的原因
4 T：
* Tone(张力)70%：子宫收缩乏力
* Trauma(损伤)20%：软产道损伤
* Tissue(组织)10%：胎盘残留、粘连植入等
* Thrombin(凝血酶)1%：各种凝血功能障碍
宫缩乏力
* 诱因：
-全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等
-局部因素：
*子宫过度膨胀(多胎，羊水过多，巨大儿)； 肌纤维受损(多产妇 )
*子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等
*胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥
*膀胱直肠过度充盈：
宫缩乏力
* 临床表现：
-出血特点：
*胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，*血色暗红，*子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，*压迫子宫血流如注并有血凝块排出。
- 阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显...警惕宫腔大量积血!
宫缩乏力
* 处理：
-补充血容量
-止血：
*(1 )按摩子宫
- 双手按压
宫缩乏力
*
(2 )正确使用宫缩剂：
*麦角新碱 0.2mg im ，(高血压心脏病慎用)
*催产素10~20u iv/iv drip
* PGE2 ，PGF2
(3 ) 宫腔填塞：
(4 )血管结扎或子宫切除：子宫动脉
胎盘滞留
* 定义：
-胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程?30 分钟
-原因：
*胎盘小叶或副胎盘残留：
*剥离不全，剥离后滞留，嵌顿：
*粘连、植入：
胎盘滞留
* 处理：
-阴道检查或宫腔检查
-清除残留组织
-手取
-警惕粘连/ 植入
软产道损伤
* 会阴和阴道损伤
- I度：/II度：/III度：
- 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力
- 修复：
*宫颈损伤
-胎位异常、手术助产、阴道上1/3 损伤
-小裂伤位于宫颈前后唇常无出血......（后略) ......
附件资料：
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