91679580.ppt
http://www.100md.com
参见附件(186KB)。
糖尿病肾病的诊断与治疗
? 糖尿病肾损害的分期
? 糖尿病肾病的表现
? 糖尿病肾病的防治
糖尿病肾损害分期
Mogensen将 1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值
1型DM肾损害约每3～5年进展一期，而2型DM进展更快
表 糖尿病肾损害的临床与病理联系
分期 GFR UAE 血压 主要病理改变
Ⅰ期肾小球高滤过期 ?正常正常 肾小球肥大
Ⅱ期间断白蛋白尿期?或休息正常 多数 肾小球系膜基质
正常运动后?正常 增宽，GBM增厚
Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续?正常 上述病变加重
正常尿蛋白(-)或?
Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐? 尿蛋白(+)? ?? 上述病变更重
大量蛋白尿 部分肾小球硬化
Ⅴ期肾功能衰竭期??? 大量蛋白尿 ?? 肾小球硬化荒废
? 逐渐 ?
注GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜
? 糖尿病肾损害的分期
? 糖尿病肾病的表现
? 糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病的病理变化(一)
糖尿病导致GFR增高时，肾小球直径即随之增大
肾脏体积亦相应增大20%~40%
但是，肾脏尚无其它器质性改变
糖尿病肾病的病理变化(二)
从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主
要特征的器质性变化
肾小球基底膜弥漫变厚
肾小球系膜基质增多
糖尿病肾病的病理变化(三)
糖尿病肾病的病理变化(四)
--呈现两种病理类型
1. 弥漫性肾小球硬化：
肾小球系膜基质增宽
肾小球基底膜弥漫增厚
此型表现并非DN特有
糖尿病肾病的病理变化(五)
2. 结节性肾小球硬化：
肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚
此型为DN特异表现
糖尿病肾病的病理变化(七)
肾血管：出、入球小动脉及小叶
间动脉壁玻璃样变
肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚
肾间质：晚期纤维化
糖尿病肾病的病理变化(八)
可见IgG及其它免疫球蛋白呈细
线条沉积于肾小球毛细血管壁
可能为血浆蛋白的非特异附着
糖尿病肾病的病理变化(九)
可见肾小球系膜基质增宽
肾小球基底膜弥漫增厚--早于光镜检查发现
? 糖尿病肾损害的分期
? 糖尿病肾病的表现
? 糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病的防治(一)-- 控制高血糖
? 从糖尿病发生起即应认真控制血糖
? 靶目标值如下：
空腹血糖应<6.1mmol/L(110mg/dl)
餐后血糖应<8.0mmol/L(144mg/dl)
糖化血红蛋白应<6.2%
糖尿病肾病的防治(二)-- 应用ACEI或AT1RA
? 从微量白蛋白出现即开始应用
? 用药目的：
降低系统高血压
减少尿蛋白
延缓肾损害进展
选用ACEI药物的原则
①对肾脏组织渗透力强
抑制肾脏局部RAS作用强
②能够双通道排泄
肾功能不全时药物不易蓄积
糖尿病肾病的防治(三)-- 控制高血压
? 从高血压出现即应认真进行降压治疗
? 靶目标值如下：
无肾损害时控制达130/80(85)mmHg
尿蛋白<1.0g/d时控制达130/80mmHg
尿蛋白>1.0g/d时控制达125/75mmHg
? 选用降压药物的注意事项：
①选用长效降压药
②首选ACEI或(和)AT1RA,多种降
压药常规剂量配伍
③已继发肾脏病变时，需并用利尿
剂并严格限盐
④长期使用降压药时，需注意药物
对糖、脂及嘌呤代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响
利尿药
ACEI
AT1RA*
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响
糖尿病肾病的防治(四)-- 控制高血脂
? 控制高血脂也是防治DN的重要措施
? 靶目标值如下：
TCHDL-C TG LDL-C
理想< 4.5>1.1 < 1.5<2.5
尚可≥4.51.1～0.9< 2.22.5～4.5
差≥6.0 <0.9≥2.2>4.5
* 单位：mmol/L
高脂血治疗措施
--治疗高脂血症需药疗配合食疗
?高胆固醇血症为主者选用羟甲基
戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
? 高甘油三脂血症为主者 选用纤维
酸衍生物
糖尿病肾病的防治(五)-- 低蛋白饮食
? 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食
? 低蛋白饮食实施方案：
肾功能正常 0.8～1.0g/kg/d
CCr>25ml/min 0.6g/kg/d
CCr<25ml/min 0.3g/kg/d + 开同
--热量均需达30～35kcal/kg/d
糖尿病肾病的防治(六)--肾脏替代治疗
? 替代治疗开始要早，指征如下：
SCr>530μmol/L(6mg/dl)
CCr<15～20ml/min
? 替代治疗效果较非糖尿病肾病差
合理应用ACEI药物(一)
? 从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意
? SCr > 265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用
? 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高)
合理应用ACEI药物(二)
肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高
SCr升高的两种情况：
SCr升高幅度<50%，1～2周内自行恢复
SCr升高幅度>50%、或>1.5mg/dl，且
两周未能恢复
----前者为正常反应，提示远期疗效好
后者为异常反应，提示肾脏缺血
合理应用ACEI药物(三)
肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高
SCr升高的两种情况：
最初2月SCr升高<30%
最初2月SCr持续升高>30%
或>50%
----前者为正常反应，提示远期疗效好
后者为异常反应，提示肾脏缺血
合理应用ACEI药物(四)
肾缺血的常见病因：
? 过度利尿，腹泻呕吐→脱水
? 肾病综合征→有效血容量不足
? 严重左心衰竭→心搏出量减少
? 非甾类消炎药→入球小动脉收缩
? 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
合理应用ACEI药物(五)
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正
再用ACEI禁用ACEI
合理应用ACEI药物(六)
糖尿病肾病的诊断与治疗
? 糖尿病肾损害的分期
? 糖尿病肾病的表现
? 糖尿病肾病的防治
糖尿病肾损害分期
Mogensen将 1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值
1型DM肾损害约每3～5年进展一期，而2型DM进展更快
表 糖尿病肾损害的临床与病理联系
分期 GFR UAE 血压 主要病理改变
Ⅰ期肾小球高滤过期 ?正常正常 肾小球肥大
Ⅱ期间断白蛋白尿期?或休息正常 多数 肾小球系膜基质
正常运动后?正常 增宽，GBM增厚
Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续?正常 上述病变加重
正常尿蛋白(-)或?
Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐? 尿蛋白(+)? ?? 上述病变更重
大量蛋白尿 部分肾小球硬化
Ⅴ期肾功能衰竭期??? 大量蛋白尿 ?? 肾小球硬化荒废
? 逐渐 ?
注GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜
? 糖尿病肾损害的分期
? 糖尿病肾病的表现
? 糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病的病理变化(一)
糖尿病导致GFR增高时，肾小球直径即随之增大
肾脏体积亦相应增大20%~40%
但是，肾脏尚无其它器质性改变
糖尿病肾病的病理变化(二)
从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主
要特征的器质性变化
肾小球基底膜弥漫变厚
肾小球系膜基质增多
糖尿病肾病的病理变化(三)
糖尿病肾病的病理变化(四)
--呈现两种病理类型
1. 弥漫性肾小球硬化：
肾小球系膜基质增宽
肾小球基底膜弥漫增厚
此型表现并非DN特有
糖尿病肾病的病理变化(五)
2. 结节性肾小球硬化：
肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚
此型为DN特异表现
糖尿病肾病的病理变化(七)
肾血管：出、入球小动脉及小叶
间动脉壁玻璃样变
肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚
肾间质：晚期纤维化
糖尿病肾病的病理变化(八)
可见IgG及其它免疫球蛋白呈细
线条沉积于肾小球毛细血管壁
可能为血浆蛋白的非特异附着
糖尿病肾病的病理变化(九)
可见肾小球系膜基质增宽
肾小球基底膜弥漫增厚--早于光镜检查发现
? 糖尿病肾损害的分期
? 糖尿病肾病的表现
? 糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病的防治(一)-- 控制高血糖
? 从糖尿病发生起即应认真控制血糖
? 靶目标值如下：
空腹血糖应<6.1mmol/L(110mg/dl)
餐后血糖应<8.0mmol/L(144mg/dl)
糖化血红蛋白应<6.2%
糖尿病肾病的防治(二)-- 应用ACEI或AT1RA
? 从微量白蛋白出现即开始应用
? 用药目的：
降低系统高血压
减少尿蛋白
延缓肾损害进展
选用ACEI药物的原则
①对肾脏组织渗透力强
抑制肾脏局部RAS作用强
②能够双通道排泄
肾功能不全时药物不易蓄积
糖尿病肾病的防治(三)-- 控制高血压
? 从高血压出现即应认真进行降压治疗
? 靶目标值如下：
无肾损害时控制达130/80(85)mmHg
尿蛋白<1.0g/d时控制达130/80mmHg
尿蛋白>1.0g/d时控制达125/75mmHg
? 选用降压药物的注意事项：
①选用长效降压药
②首选ACEI或(和)AT1RA,多种降
压药常规剂量配伍
③已继发肾脏病变时，需并用利尿
剂并严格限盐
④长期使用降压药时，需注意药物
对糖、脂及嘌呤代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响
利尿药
ACEI
AT1RA*
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响
糖尿病肾病的防治(四)-- 控制高血脂
? 控制高血脂也是防治DN的重要措施
? 靶目标值如下：
TCHDL-C TG LDL-C
理想< 4.5>1.1 < 1.5<2.5
尚可≥4.51.1～0.9< 2.22.5～4.5
差≥6.0 <0.9≥2.2>4.5
* 单位：mmol/L
高脂血治疗措施
--治疗高脂血症需药疗配合食疗
?高胆固醇血症为主者选用羟甲基
戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
? 高甘油三脂血症为主者 选用纤维
酸衍生物
糖尿病肾病的防治(五)-- 低蛋白饮食
? 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食
? 低蛋白饮食实施方案：
肾功能正常 0.8～1.0g/kg/d
CCr>25ml/min 0.6g/kg/d
CCr<25ml/min 0.3g/kg/d + 开同
--热量均需达30～35kcal/kg/d
糖尿病肾病的防治(六)--肾脏替代治疗
? 替代治疗开始要早，指征如下：
SCr>530μmol/L(6mg/dl)
CCr<15～20ml/min
? 替代治疗效果较非糖尿病肾病差
合理应用ACEI药物(一)
? 从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意
? SCr > 265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用
? 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高)
合理应用ACEI药物(二)
肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高
SCr升高的两种情况：
SCr升高幅度<50%，1～2周内自行恢复
SCr升高幅度>50%、或>1.5mg/dl，且
两周未能恢复
----前者为正常反应，提示远期疗效好
后者为异常反应，提示肾脏缺血
合理应用ACEI药物(三)
肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高
SCr升高的两种情况：
最初2月SCr升高<30%
最初2月SCr持续升高>30%
或>50%
----前者为正常反应，提示远期疗效好
后者为异常反应，提示肾脏缺血
合理应用ACEI药物(四)
肾缺血的常见病因：
? 过度利尿，腹泻呕吐→脱水
? 肾病综合征→有效血容量不足
? 严重左心衰竭→心搏出量减少
? 非甾类消炎药→入球小动脉收缩
? 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
合理应用ACEI药物(五)
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正
再用ACEI禁用ACEI
合理应用ACEI药物(六)
附件资料：