类风湿性关节炎诊治.ppt
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参见附件(117kb)。
类风湿关节炎的诊治
? 定义:是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫性疾病
? 发病率为0.36%左右
病因
? 感染
EB病毒
? 免疫异常
细胞免疫
体液免疫
? 遗传因素
HLA-DR4,认为与Ⅱ类组织相容性抗原HLA-DR4相关连
病理变化
类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎
关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔,对关节软骨,软骨下骨,韧带,肌腱等组织进行侵蚀,引起关节软骨,骨和关节囊破坏,最后导致关节畸形和功能丧失
病理变化
? 类风湿关节炎的另一个重要病理改变为血管翳
血管翳是由滑膜组织产生,在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织,血管翳与在其下的软骨连接,通过金属蛋白酶等有侵袭,裂解软骨的作用,导致软骨与骨的破坏
病理变化
? 类风湿关节外的病理表现：
血管炎
如类风湿结节，小血管炎后的肉芽肿
皮肤血管炎
临床表现
关节表现
? 累及关节以双手近端指间关节(PIP)，掌指关节(MCP)，腕关节，膝关节，足跖趾关节多见，其他还有肩关节，颞颌关节。
? 早期多表现为关节对称性肿胀，压痛，僵硬(晨僵)，晚期出现关节变形，活动受限。可见手指关节半脱位，尺侧偏斜， "纽扣花"，"天鹅颈"样畸形，甚致关节呈纤维性或骨性强直。
临床表现
关节外表现
? 类风湿结节：皮肤或内脏的类风湿结节，是类风湿活动的标志，RF多阳性。皮肤结节多出现在骨突处或关节周围，如肘背侧，指关节等。
? 心脏：20%有心包炎，但多不严重，还可有心内膜炎，心肌炎。临床表现不明显，但要借助超声检查。
临床表现
? 呼吸系统：肺间质变较多见，肺功能异常，主要表现为弥散功能减退，为继发感染，也可有胸膜受累，少量胸腔积液。
? 肾脏：原发性：肾血管炎，轻度膜型肾脏，相对较少累及有肾脏。继发：继发淀粉样变性(蛋白尿)及药物：如NSAIDs,金制剂等。
临床表现
? 神经系统：多发性周围神经病如尺、桡、腓、胫神经分布区域的感觉异常，正中神经受压可引起腕管综合征。另类风湿关节炎颈椎受累可引起脊髓压迫，导致高位截瘫。
? 血液系统：轻中度贫血为多见，多表现为小细胞低色素性贫血，还有缺铁性贫血，溶血性贫血等。类风湿关节炎活动期可见血小板异常升高。血白细胞降低时应注意鉴别诊断：Felty,脾亢，系统性红斑狼疮等。
临床表现
? 眼：最多见为继发性干燥征，其次为巩膜炎，葡萄膜炎。
? 口：干燥综合征。
? 血管炎：中小血管炎，多发生于皮肤、甲床梗死，指端坏死，小腿溃疡或末端知觉神经病。
实验室检查
? 一般检查：血常规:Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白电泳。
? 抗体检测：RF(类风湿因子),AKA(抗角蛋白抗体),APF(抗核周因子),CCP(抗瓜氨酸抗体),ANA(抗核抗体)
X摄片
最多摄双手正位相(包括双腕关节)，根据关节破坏程度将X线改变共分为Ⅳ期：
? Ⅰ期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。
? Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。
? Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。
? Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。
RA的关节功能分级
Ⅰ级：能完成日常工作而无障碍。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。
Ⅲ级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。
Ⅳ级：大部分或完全丧失活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。
诊断标准
1987年美国风湿病学会(ARA)诊断标准：
? 晨僵:关节及其周围晨僵持续至少1小时。
? 多关节炎：3个或3个以上关节区的关节炎。
? 手关节炎：腕，掌指，近端指间关节中，至少有1个区域肿胀。
? 对称性关节炎。
? 类风湿结节。
? RF(+):但RF(+)的关节炎并不一定等于类风湿性关节炎。
? X线改变：有典型类风湿关节炎的改变。
鉴别论断
系统性红斑狼疮
? 骨关节病
? 银屑病性关节炎
? 其他：多发性骨髓瘤
类风湿关节炎的论断思路
? 确定是否为滑膜炎
? 建立诊断：
1、符合1987年类风湿关节炎诊断标准。
2、是否为早期类风湿关节炎。
? 确定类风湿关节炎患者活动程度和判断其预后。
? 确定治疗方案。
类风湿早期诊断思路
类风湿关节炎活动指标
? 关节肿胀指数
? 关节压痛数
? 晨僵时间
? ESR，CRP，血小板升高
? 放射学
? 其他：患者对痛的评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。患者对体力功能的评价(HAQ)
类风湿关节炎的预后指标
性别：男性较女性预后好
? 年龄：起病于年青女性，预后不佳
? 起病时受累关节数或以后积累涉及关节数大于20个
? 骨侵蚀发生早(2年内)，或积累骨侵蚀数多
? 关节功能丧失出现早(起病一年后)并积累增加
? 治疗前病史己5年
类风湿关节炎的预后指标
? 类风湿结节，尤其数目多
? 类风湿因子效价高
? 有关节外表现
? 持续血沉增快，CRP高
? 跖趾滑膜炎
? 严重周身症状(发热、贫血、乏力)
? 早期激素治疗(短期)症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持
类风湿关节炎的治疗
中医辨证治疗：
1.湿热痹阻，热重于湿证
? 证候:关节热痛肿胀，关节痛甚，屈伸不利，发热，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。
? 治法:清热为主，佐以除湿通络
? 方药:白虎加苍术汤加减
? 生石膏30g(先煎) 知母15g 天花粉15g 苍术10g 生薏仁15g 忍冬藤15g 秦艽10g 连翘10g 生地15g
? 高热不退加蒲公英15g、紫花地丁10g ......
类风湿关节炎的诊治
? 定义:是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫性疾病
? 发病率为0.36%左右
病因
? 感染
EB病毒
? 免疫异常
细胞免疫
体液免疫
? 遗传因素
HLA-DR4,认为与Ⅱ类组织相容性抗原HLA-DR4相关连
病理变化
类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎
关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔,对关节软骨,软骨下骨,韧带,肌腱等组织进行侵蚀,引起关节软骨,骨和关节囊破坏,最后导致关节畸形和功能丧失
病理变化
? 类风湿关节炎的另一个重要病理改变为血管翳
血管翳是由滑膜组织产生,在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织,血管翳与在其下的软骨连接,通过金属蛋白酶等有侵袭,裂解软骨的作用,导致软骨与骨的破坏
病理变化
? 类风湿关节外的病理表现：
血管炎
如类风湿结节，小血管炎后的肉芽肿
皮肤血管炎
临床表现
关节表现
? 累及关节以双手近端指间关节(PIP)，掌指关节(MCP)，腕关节，膝关节，足跖趾关节多见，其他还有肩关节，颞颌关节。
? 早期多表现为关节对称性肿胀，压痛，僵硬(晨僵)，晚期出现关节变形，活动受限。可见手指关节半脱位，尺侧偏斜， "纽扣花"，"天鹅颈"样畸形，甚致关节呈纤维性或骨性强直。
临床表现
关节外表现
? 类风湿结节：皮肤或内脏的类风湿结节，是类风湿活动的标志，RF多阳性。皮肤结节多出现在骨突处或关节周围，如肘背侧，指关节等。
? 心脏：20%有心包炎，但多不严重，还可有心内膜炎，心肌炎。临床表现不明显，但要借助超声检查。
临床表现
? 呼吸系统：肺间质变较多见，肺功能异常，主要表现为弥散功能减退，为继发感染，也可有胸膜受累，少量胸腔积液。
? 肾脏：原发性：肾血管炎，轻度膜型肾脏，相对较少累及有肾脏。继发：继发淀粉样变性(蛋白尿)及药物：如NSAIDs,金制剂等。
临床表现
? 神经系统：多发性周围神经病如尺、桡、腓、胫神经分布区域的感觉异常，正中神经受压可引起腕管综合征。另类风湿关节炎颈椎受累可引起脊髓压迫，导致高位截瘫。
? 血液系统：轻中度贫血为多见，多表现为小细胞低色素性贫血，还有缺铁性贫血，溶血性贫血等。类风湿关节炎活动期可见血小板异常升高。血白细胞降低时应注意鉴别诊断：Felty,脾亢，系统性红斑狼疮等。
临床表现
? 眼：最多见为继发性干燥征，其次为巩膜炎，葡萄膜炎。
? 口：干燥综合征。
? 血管炎：中小血管炎，多发生于皮肤、甲床梗死，指端坏死，小腿溃疡或末端知觉神经病。
实验室检查
? 一般检查：血常规:Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白电泳。
? 抗体检测：RF(类风湿因子),AKA(抗角蛋白抗体),APF(抗核周因子),CCP(抗瓜氨酸抗体),ANA(抗核抗体)
X摄片
最多摄双手正位相(包括双腕关节)，根据关节破坏程度将X线改变共分为Ⅳ期：
? Ⅰ期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。
? Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。
? Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。
? Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。
RA的关节功能分级
Ⅰ级：能完成日常工作而无障碍。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。
Ⅲ级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。
Ⅳ级：大部分或完全丧失活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。
诊断标准
1987年美国风湿病学会(ARA)诊断标准：
? 晨僵:关节及其周围晨僵持续至少1小时。
? 多关节炎：3个或3个以上关节区的关节炎。
? 手关节炎：腕，掌指，近端指间关节中，至少有1个区域肿胀。
? 对称性关节炎。
? 类风湿结节。
? RF(+):但RF(+)的关节炎并不一定等于类风湿性关节炎。
? X线改变：有典型类风湿关节炎的改变。
鉴别论断
系统性红斑狼疮
? 骨关节病
? 银屑病性关节炎
? 其他：多发性骨髓瘤
类风湿关节炎的论断思路
? 确定是否为滑膜炎
? 建立诊断：
1、符合1987年类风湿关节炎诊断标准。
2、是否为早期类风湿关节炎。
? 确定类风湿关节炎患者活动程度和判断其预后。
? 确定治疗方案。
类风湿早期诊断思路
类风湿关节炎活动指标
? 关节肿胀指数
? 关节压痛数
? 晨僵时间
? ESR，CRP，血小板升高
? 放射学
? 其他：患者对痛的评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。患者对体力功能的评价(HAQ)
类风湿关节炎的预后指标
性别：男性较女性预后好
? 年龄：起病于年青女性，预后不佳
? 起病时受累关节数或以后积累涉及关节数大于20个
? 骨侵蚀发生早(2年内)，或积累骨侵蚀数多
? 关节功能丧失出现早(起病一年后)并积累增加
? 治疗前病史己5年
类风湿关节炎的预后指标
? 类风湿结节，尤其数目多
? 类风湿因子效价高
? 有关节外表现
? 持续血沉增快，CRP高
? 跖趾滑膜炎
? 严重周身症状(发热、贫血、乏力)
? 早期激素治疗(短期)症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持
类风湿关节炎的治疗
中医辨证治疗：
1.湿热痹阻，热重于湿证
? 证候:关节热痛肿胀，关节痛甚，屈伸不利，发热，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。
? 治法:清热为主，佐以除湿通络
? 方药:白虎加苍术汤加减
? 生石膏30g(先煎) 知母15g 天花粉15g 苍术10g 生薏仁15g 忍冬藤15g 秦艽10g 连翘10g 生地15g
? 高热不退加蒲公英15g、紫花地丁10g ......
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