慢性肾脏病的危险因素及早期诊断.ppt
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参见附件(773KB)。
慢性肾脏病的危险因素及早期诊断
舒惠荃
成都中医药大学附属医院肾脏内科
什么是慢性肾脏病
*慢性肾脏病的概念
*临床上哪些疾病属于慢性肾脏病
慢性肾脏病的概念
* 慢性肾脏病临床实践指南规定：
> 肾脏损害(血、尿成分异常，或影像学检查异
常，或病理学检查异常)≥3个月，有或无肾小球
滤过率异常。
> 肾小球滤过率<60ml/min·1.73㎡≥3个月，有或
无肾损伤证据。
按上述标准进行筛选，CKD发病率大为超出我们
以往的想象。许多学者认为CKD已具备流行性特点
，并称之为"杀手"型疾病。近年来大量资料显示,CK
D已成为国际社会关注的重大公共卫生问题。
临床上哪些疾病属于慢性肾脏病
* 除我们所知的已明确因水肿、高血压、蛋白尿
等现象经检查确诊的原发性肾脏病外，还有很多其
他系统的疾病均可涉及到肾脏，如代谢性、内分泌
、免疫、遗传、心功能不全、肺功能不全。实际上
可以认为，无论何种因素，只要累及到肾脏，证据
表明有组织学、功能学损伤，时间持续≥3个月，即可诊断为慢性肾脏病。
慢性肾脏病的发病现状及趋势
* 据近年来相关资料显示：
> 发达国家每年收治的100万CKD病人中，有25万是新发现的。
> 美国、荷兰相关统计资料显示，CKD在普通人群中发病率为7. 5%-10%。
> 我国北京地区调查40岁以上的人群，CKD发病率为9.4%，部分资料显示农村人群为20.2%。
慢性肾脏病的发病现状及趋势
* 根据美国肾病的统计学资料显示：
由于慢性肾脏病发病率逐年增高，伴随着进入终
末期肾病的人数也大幅度增加。
1988年终末期肾病的发病率 39.4人/百万人
2002年终末期肾病的发病率 98.3人/百万人
而且据此上升速率推算，以后每年将以4.1%，甚
至更快的速度上升。至今年，以上推断已得印证。
慢性肾脏病的发病特点
*"三性""三高""一低"
> 三性
1.隐匿性2.进行性3.难治性
> 三高
1.高发病率 2.高致残率3.高医疗费
> 一低
低知晓率
慢性肾脏病的发病特点
* 隐匿性
早、中期很多患者几乎无任何症状、体征。有
些患者往往在作例行体检，或因其他疾病时作常规
检查时被其他专业的医师发现。甚至有些病人因贫
血、高血压、消化道出血、呕吐，神志异常来就诊
被发现为尿毒症。
国外据相关资料显示:
58.7%-89.7%的CKD患者是筛查发现的。
因此,早期CKD如果不是刻意的有目的检查，很
难诊断。
慢性肾脏病的发病特点
* 进行性
CKD是一种进展性疾病。如在1-2期甚至3期通过
适当、正确的干预，可控制其发展，如果进入晚期
往往不可逆转，且肾功能减退日益加剧。
* 难治性
中晚期单用药物治疗疗效较差
慢性肾脏病的发病特点
* 高发病率
CKD的高发病率已成为不争的事实，而且随着时
间的推移，发病率逐年增高，我们相信随着对慢性
肾脏病的认识加强，发现率也将逐年增高。
慢性肾脏病的发病特点
* 高致残率
随着肾功能减退的程度，将会涉及到体内各个系
统。
心脑血管事件增加或程度加重
内分泌系统、血液系统、神经系统、呼吸、消化
系统，水、电解质、酸碱平衡都会受到影响，严重
者可出现脏器衰竭，而这些并发症又与肾功能减退
形成互为因果，导致病情进一步加重的局面。
慢性肾脏病的发病特点
* 高医疗费
就一般CKD而言，非透析疗法每年医疗费用视病
情而定。
在国内一般在2-6万元之间，如果进行血液净化，加上药费及其他相关费用，应在10万元左右。
在国外(欧、美地区)每年费用在6.5万美元左右。
慢性肾脏病的发病特点
* 低知晓率
2006年国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏基金会联合会
(IFKF)在"世界肾脏日"的倡议书中提到，当今世界上，大
多数CKD病人未得到早期诊断，即便诊断了也未能获得良好
的治疗，或完全未获治疗。
国外研究资料显示，大约58.7 %-89.7%的病人是被筛选
发现的。
我国北京石景山地区对2000人(40岁以上)进行调查，知晓率仅6.5%。
慢性肾脏病的危险
* 个人健康
* 家庭经济
* 社会和谐
* 国家财政压力
慢性肾脏病的危险
* 个人健康 CKD从两方面危害人类健康及生命
> 肾脏及体内多系统损伤：CKD所存在的不仅
是肾脏损害，往往涉及体内诸多系统，且随着肾功
能的进一步减退所导致的其他脏器衰竭，内环境紊
乱，各种代谢失衡是很常见的。
> 心理障碍：因治疗困难，预后不良，治疗经
费困难，很多患者不同程度发生失望、绝望、焦虑
、偏执、淡漠等情志障碍。
慢性肾脏病的危险
* 家庭经济
凡患CKD患者、个人及家庭所承受的经济压力是
有目共睹。各国均不同程度的存在这方面的情况，不发达国家更突出，很多病人无条件治疗，只有面
临死亡。
* 社会和谐
由于上述因素导致人与人、人与家庭、家庭之间
、人与社会、与政府之间的不和谐因素增加，影响
社会稳定。
慢性肾脏病的危险
* 国家财政压力
慢性肾脏病的高额医疗费已对世界各国政府财政
带来巨大压力。发达国家被称为福利社会。但近年
来也在面临一些困难，在美国同样有很多小公司不
愿给员工买保险，据称，在美国未加入医疗保险达
4000万人。台湾近年来对进行血液净化的患者也要
求个人承担一部分费用。我国的情况......
造成慢性肾脏病高发的原因
* 从业者对CKD原因的忽略
* 环境污染
* 不良工作习惯
* 不良生活习惯
* 药品不良反应被忽略
* 知晓率低
造成慢性肾脏病高发的原因
* 从业者对CKD原因的忽略
专业人士对CKD及肾损害加重因素认识不足，忽
略了早期诊断，早期治疗的原则。
* 环境污染
水源、食品、工作环境保护不善，导致肾毒性物
质进入体内。
造成慢性肾脏病高发的原因
* 不良生活习惯
近年来，高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸
血症等代谢性疾病，发病率逐年增高，这些疾病都
是公认的肾损害启动因素和加重因素。
以上疾病的发生一部分有家族遗传因素有关，但
其进行性加重及无家族史的人的发病显然与不良生
活习惯密切相关。
造成慢性肾脏病高发的原因
* 不良工作习惯
无规律的工作时间，长时间过度疲劳、均可导致
体内免疫功能紊乱、代谢紊乱，从而引起一系列内
环境变化，最终势必导致脏器受损。
* 药品不良反应被忽略
对很多药品的肾毒性作用认识不足，用药前无应
激预案，发生后未被认识，导致误诊、误治。
* 知晓率低(40岁，2000人，6.5%)
对CKD危险因素的认识
* 缺血性肾损伤
* 风湿免疫性疾病
* 代谢性疾病
* 感染性疾病
* 梗阻
* 不合理用药
* 环境因素
对CKD危险因素的认识
* 手术创伤 血管介入手术
* 充血性心力衰竭(CHF)
* 呼吸功能不全
* 大量蛋白尿
* 妊娠
* 微炎症状态内皮受损，高凝状态。
对CKD危险因素的认识
* 缺血性肾损伤
>老年
貌似健康的老年人，但体内脏仍然进行着退行性改变，肾
肾单位数量减少，动脉硬化导致的缺血不足。国外作了很多
老年尸检。发现大多都有肾组织学变化，主要表现为小节段
性硬化，小管空泡样变性及囊性改变。
>动脉粥样硬化
>高血压病
>有效循环血容量不足
水、纳丧失和摄入不足，导致水纳缺失。失水、失血后处
理不当。
对CKD危险因素的认识
* 风湿免疫性疾病
此类疾病具有多系统损害的特点。尤以SLE为代表，近年
对类风湿性关节炎肾损害有了更进一步认识。
过去认为类风湿性关节炎肾病变主要淀粉样变性，乳头坏
死，间质性肾炎、血管炎。
近年来肾活检发现病理改变以系膜增生性肾炎，膜性肾病
多见。
国内有人对11例类风关的人排除了原发性肾病及其他继
发性肾病后，进行肾活检，活检前3/11有肾损害的表现，但
活检结果显示肾损害高达100%。
对CKD危险因素的认识
* 代谢性疾病
> 糖尿病
> 高尿酸血症：(1)肾小管梗阻(2)间质损害(3)球前血管病变
> 高脂血症
> 肥胖相关性肾炎
高胰岛素血症→入球小A扩张→胰岛素生长因子合成增多→ TGF-β表达增强。
脂肪侵润肾组织→血清毒素分泌增加→肾缺氧.
常有高血压。
> 代谢综合征
* 内分泌疾病
> 肾上腺疾病
> 甲状腺疾病
对CKD危险因素的认识
* 感染性疾病
* 呼吸道感染
抗原增多 体内高代谢状态细菌毒素
* 泌尿系感染肾内感染
体内代谢增高炎症状态
* 消化道感染
* 其他系统感染
对CKD危险因素的认识
* 梗阻
> 肾内梗阻
> 肾外梗阻
结石、前列腺增生、肿瘤
对CKD危险因素的认识
* 不合理用药
由于对疾病病因、机制及对药物的结构、适应症、毒副反
应了解不够，常发生过度治疗或不合理用药，产生不良反应。
> 中药及制剂
含马蔸铃酸的中草药及成品药
不按中医的疾病分型用药
雷公藤及制剂
> 非甾体类抗炎药
> 抗生素
> 造影剂
> 利尿剂
噻嗪类：尿酸增高血糖增高肾小球滤过率下降
襻利尿剂：失水、失钠、失钾(尤其高钙患者)
对CKD危险因素的认识
* 环境因素
> 食品污染
> 水源污染
> 工作环境保护不当
* 手术创伤 血管介入手术
对CKD危险因素的认识
* 充血性心力衰竭(CHF)
有报道约50%的CHF可发生CKD，反之CKD又可
加重心衰。
> 心排出血降低--肾血流量减少--GRF下降，肾小管缺血坏死。
> 血流量重新分布，皮质缺血，髓质血液相对较
多，肾单位对水纳吸收增多，体内水钠潴留增加。
> RAAS系统激活
对CKD危险因素的认识
* 呼吸功能不全
全身慢性缺氧
* 大量蛋白尿
* 妊娠
* 微炎症状态，内皮受损，高凝状态。
早期诊断的方法
早期发现慢性肾脏病的方法并不复杂，大多数医院均能
通过简单的方法进行筛选。
* 尿检
> 蛋白尿
> 沉渣
* 血液生化
* 内生肌酐清除率 Ccr
* 有条件的单位，可作以下检查
> 微量白蛋白尿
> 尿转铁蛋白
> 尿NAG酶
> 尿r-GT酶
> β2-MG
> ɑ1-微球蛋白
> 视黄醇结合蛋白
> 肾活检
早期诊断的方法
* 尿检
> 蛋白尿
(需排除运动性、高热等生理因素)一般医院
尿检通过干化学方法即可。
> 沉渣
血尿(排出肾外因素后)、管型
早期诊断的方法
* 血液生化：
> 肌酐
如接近正常值高限，应警惕并追查原因。
> 血β2-MG增高
> 血尿酸增高
(排除原复发性高尿酸血症)
早期诊断的方法
* 内生肌酐清除率 Ccr
查血肌酐、尿肌酐后进行计算，但因干扰
因素多，易出现误差，现多主张。
男性：
Ccr ml/min=(140-年龄)×体/72×Scr(mg/dl)
女性：
Ccr ml/min=(140-年龄)×体/85×Scr(mg/dl)
早期诊断的方法
* 有条件的单位，可作以下检查
> 微量白蛋白尿：目前认为mALb是检测肾小球微血管病变的最早期敏感的指标。......（后略) ......
慢性肾脏病的危险因素及早期诊断
舒惠荃
成都中医药大学附属医院肾脏内科
什么是慢性肾脏病
*慢性肾脏病的概念
*临床上哪些疾病属于慢性肾脏病
慢性肾脏病的概念
* 慢性肾脏病临床实践指南规定：
> 肾脏损害(血、尿成分异常，或影像学检查异
常，或病理学检查异常)≥3个月，有或无肾小球
滤过率异常。
> 肾小球滤过率<60ml/min·1.73㎡≥3个月，有或
无肾损伤证据。
按上述标准进行筛选，CKD发病率大为超出我们
以往的想象。许多学者认为CKD已具备流行性特点
，并称之为"杀手"型疾病。近年来大量资料显示,CK
D已成为国际社会关注的重大公共卫生问题。
临床上哪些疾病属于慢性肾脏病
* 除我们所知的已明确因水肿、高血压、蛋白尿
等现象经检查确诊的原发性肾脏病外，还有很多其
他系统的疾病均可涉及到肾脏，如代谢性、内分泌
、免疫、遗传、心功能不全、肺功能不全。实际上
可以认为，无论何种因素，只要累及到肾脏，证据
表明有组织学、功能学损伤，时间持续≥3个月，即可诊断为慢性肾脏病。
慢性肾脏病的发病现状及趋势
* 据近年来相关资料显示：
> 发达国家每年收治的100万CKD病人中，有25万是新发现的。
> 美国、荷兰相关统计资料显示，CKD在普通人群中发病率为7. 5%-10%。
> 我国北京地区调查40岁以上的人群，CKD发病率为9.4%，部分资料显示农村人群为20.2%。
慢性肾脏病的发病现状及趋势
* 根据美国肾病的统计学资料显示：
由于慢性肾脏病发病率逐年增高，伴随着进入终
末期肾病的人数也大幅度增加。
1988年终末期肾病的发病率 39.4人/百万人
2002年终末期肾病的发病率 98.3人/百万人
而且据此上升速率推算，以后每年将以4.1%，甚
至更快的速度上升。至今年，以上推断已得印证。
慢性肾脏病的发病特点
*"三性""三高""一低"
> 三性
1.隐匿性2.进行性3.难治性
> 三高
1.高发病率 2.高致残率3.高医疗费
> 一低
低知晓率
慢性肾脏病的发病特点
* 隐匿性
早、中期很多患者几乎无任何症状、体征。有
些患者往往在作例行体检，或因其他疾病时作常规
检查时被其他专业的医师发现。甚至有些病人因贫
血、高血压、消化道出血、呕吐，神志异常来就诊
被发现为尿毒症。
国外据相关资料显示:
58.7%-89.7%的CKD患者是筛查发现的。
因此,早期CKD如果不是刻意的有目的检查，很
难诊断。
慢性肾脏病的发病特点
* 进行性
CKD是一种进展性疾病。如在1-2期甚至3期通过
适当、正确的干预，可控制其发展，如果进入晚期
往往不可逆转，且肾功能减退日益加剧。
* 难治性
中晚期单用药物治疗疗效较差
慢性肾脏病的发病特点
* 高发病率
CKD的高发病率已成为不争的事实，而且随着时
间的推移，发病率逐年增高，我们相信随着对慢性
肾脏病的认识加强，发现率也将逐年增高。
慢性肾脏病的发病特点
* 高致残率
随着肾功能减退的程度，将会涉及到体内各个系
统。
心脑血管事件增加或程度加重
内分泌系统、血液系统、神经系统、呼吸、消化
系统，水、电解质、酸碱平衡都会受到影响，严重
者可出现脏器衰竭，而这些并发症又与肾功能减退
形成互为因果，导致病情进一步加重的局面。
慢性肾脏病的发病特点
* 高医疗费
就一般CKD而言，非透析疗法每年医疗费用视病
情而定。
在国内一般在2-6万元之间，如果进行血液净化，加上药费及其他相关费用，应在10万元左右。
在国外(欧、美地区)每年费用在6.5万美元左右。
慢性肾脏病的发病特点
* 低知晓率
2006年国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏基金会联合会
(IFKF)在"世界肾脏日"的倡议书中提到，当今世界上，大
多数CKD病人未得到早期诊断，即便诊断了也未能获得良好
的治疗，或完全未获治疗。
国外研究资料显示，大约58.7 %-89.7%的病人是被筛选
发现的。
我国北京石景山地区对2000人(40岁以上)进行调查，知晓率仅6.5%。
慢性肾脏病的危险
* 个人健康
* 家庭经济
* 社会和谐
* 国家财政压力
慢性肾脏病的危险
* 个人健康 CKD从两方面危害人类健康及生命
> 肾脏及体内多系统损伤：CKD所存在的不仅
是肾脏损害，往往涉及体内诸多系统，且随着肾功
能的进一步减退所导致的其他脏器衰竭，内环境紊
乱，各种代谢失衡是很常见的。
> 心理障碍：因治疗困难，预后不良，治疗经
费困难，很多患者不同程度发生失望、绝望、焦虑
、偏执、淡漠等情志障碍。
慢性肾脏病的危险
* 家庭经济
凡患CKD患者、个人及家庭所承受的经济压力是
有目共睹。各国均不同程度的存在这方面的情况，不发达国家更突出，很多病人无条件治疗，只有面
临死亡。
* 社会和谐
由于上述因素导致人与人、人与家庭、家庭之间
、人与社会、与政府之间的不和谐因素增加，影响
社会稳定。
慢性肾脏病的危险
* 国家财政压力
慢性肾脏病的高额医疗费已对世界各国政府财政
带来巨大压力。发达国家被称为福利社会。但近年
来也在面临一些困难，在美国同样有很多小公司不
愿给员工买保险，据称，在美国未加入医疗保险达
4000万人。台湾近年来对进行血液净化的患者也要
求个人承担一部分费用。我国的情况......
造成慢性肾脏病高发的原因
* 从业者对CKD原因的忽略
* 环境污染
* 不良工作习惯
* 不良生活习惯
* 药品不良反应被忽略
* 知晓率低
造成慢性肾脏病高发的原因
* 从业者对CKD原因的忽略
专业人士对CKD及肾损害加重因素认识不足，忽
略了早期诊断，早期治疗的原则。
* 环境污染
水源、食品、工作环境保护不善，导致肾毒性物
质进入体内。
造成慢性肾脏病高发的原因
* 不良生活习惯
近年来，高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸
血症等代谢性疾病，发病率逐年增高，这些疾病都
是公认的肾损害启动因素和加重因素。
以上疾病的发生一部分有家族遗传因素有关，但
其进行性加重及无家族史的人的发病显然与不良生
活习惯密切相关。
造成慢性肾脏病高发的原因
* 不良工作习惯
无规律的工作时间，长时间过度疲劳、均可导致
体内免疫功能紊乱、代谢紊乱，从而引起一系列内
环境变化，最终势必导致脏器受损。
* 药品不良反应被忽略
对很多药品的肾毒性作用认识不足，用药前无应
激预案，发生后未被认识，导致误诊、误治。
* 知晓率低(40岁，2000人，6.5%)
对CKD危险因素的认识
* 缺血性肾损伤
* 风湿免疫性疾病
* 代谢性疾病
* 感染性疾病
* 梗阻
* 不合理用药
* 环境因素
对CKD危险因素的认识
* 手术创伤 血管介入手术
* 充血性心力衰竭(CHF)
* 呼吸功能不全
* 大量蛋白尿
* 妊娠
* 微炎症状态内皮受损，高凝状态。
对CKD危险因素的认识
* 缺血性肾损伤
>老年
貌似健康的老年人，但体内脏仍然进行着退行性改变，肾
肾单位数量减少，动脉硬化导致的缺血不足。国外作了很多
老年尸检。发现大多都有肾组织学变化，主要表现为小节段
性硬化，小管空泡样变性及囊性改变。
>动脉粥样硬化
>高血压病
>有效循环血容量不足
水、纳丧失和摄入不足，导致水纳缺失。失水、失血后处
理不当。
对CKD危险因素的认识
* 风湿免疫性疾病
此类疾病具有多系统损害的特点。尤以SLE为代表，近年
对类风湿性关节炎肾损害有了更进一步认识。
过去认为类风湿性关节炎肾病变主要淀粉样变性，乳头坏
死，间质性肾炎、血管炎。
近年来肾活检发现病理改变以系膜增生性肾炎，膜性肾病
多见。
国内有人对11例类风关的人排除了原发性肾病及其他继
发性肾病后，进行肾活检，活检前3/11有肾损害的表现，但
活检结果显示肾损害高达100%。
对CKD危险因素的认识
* 代谢性疾病
> 糖尿病
> 高尿酸血症：(1)肾小管梗阻(2)间质损害(3)球前血管病变
> 高脂血症
> 肥胖相关性肾炎
高胰岛素血症→入球小A扩张→胰岛素生长因子合成增多→ TGF-β表达增强。
脂肪侵润肾组织→血清毒素分泌增加→肾缺氧.
常有高血压。
> 代谢综合征
* 内分泌疾病
> 肾上腺疾病
> 甲状腺疾病
对CKD危险因素的认识
* 感染性疾病
* 呼吸道感染
抗原增多 体内高代谢状态细菌毒素
* 泌尿系感染肾内感染
体内代谢增高炎症状态
* 消化道感染
* 其他系统感染
对CKD危险因素的认识
* 梗阻
> 肾内梗阻
> 肾外梗阻
结石、前列腺增生、肿瘤
对CKD危险因素的认识
* 不合理用药
由于对疾病病因、机制及对药物的结构、适应症、毒副反
应了解不够，常发生过度治疗或不合理用药，产生不良反应。
> 中药及制剂
含马蔸铃酸的中草药及成品药
不按中医的疾病分型用药
雷公藤及制剂
> 非甾体类抗炎药
> 抗生素
> 造影剂
> 利尿剂
噻嗪类：尿酸增高血糖增高肾小球滤过率下降
襻利尿剂：失水、失钠、失钾(尤其高钙患者)
对CKD危险因素的认识
* 环境因素
> 食品污染
> 水源污染
> 工作环境保护不当
* 手术创伤 血管介入手术
对CKD危险因素的认识
* 充血性心力衰竭(CHF)
有报道约50%的CHF可发生CKD，反之CKD又可
加重心衰。
> 心排出血降低--肾血流量减少--GRF下降，肾小管缺血坏死。
> 血流量重新分布，皮质缺血，髓质血液相对较
多，肾单位对水纳吸收增多，体内水钠潴留增加。
> RAAS系统激活
对CKD危险因素的认识
* 呼吸功能不全
全身慢性缺氧
* 大量蛋白尿
* 妊娠
* 微炎症状态，内皮受损，高凝状态。
早期诊断的方法
早期发现慢性肾脏病的方法并不复杂，大多数医院均能
通过简单的方法进行筛选。
* 尿检
> 蛋白尿
> 沉渣
* 血液生化
* 内生肌酐清除率 Ccr
* 有条件的单位，可作以下检查
> 微量白蛋白尿
> 尿转铁蛋白
> 尿NAG酶
> 尿r-GT酶
> β2-MG
> ɑ1-微球蛋白
> 视黄醇结合蛋白
> 肾活检
早期诊断的方法
* 尿检
> 蛋白尿
(需排除运动性、高热等生理因素)一般医院
尿检通过干化学方法即可。
> 沉渣
血尿(排出肾外因素后)、管型
早期诊断的方法
* 血液生化：
> 肌酐
如接近正常值高限，应警惕并追查原因。
> 血β2-MG增高
> 血尿酸增高
(排除原复发性高尿酸血症)
早期诊断的方法
* 内生肌酐清除率 Ccr
查血肌酐、尿肌酐后进行计算，但因干扰
因素多，易出现误差，现多主张。
男性：
Ccr ml/min=(140-年龄)×体/72×Scr(mg/dl)
女性：
Ccr ml/min=(140-年龄)×体/85×Scr(mg/dl)
早期诊断的方法
* 有条件的单位，可作以下检查
> 微量白蛋白尿：目前认为mALb是检测肾小球微血管病变的最早期敏感的指标。......（后略) ......
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