结缔组织疾病.ppt
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结缔组织疾病
(Connective Tissue Disease)
新华医院皮肤科
红斑狼疮
Lupus erythematosus
新华医院皮肤科
分类
红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，多见于15～40岁女性, 可分为盘状红斑狼疮(DLE)和系统性红斑狼疮(SLE) 。 DLE约有5%转变为SLE,SLE约有6～20%以盘状红斑狼疮为初发症状,故两型关系密切。
盘状红斑狼疮
( discoidlupuserythematosus, DLE )
? 日光和免疫学异常与本病病因有关
? 40%夏季加重
? 表皮和真皮交界处有免疫球蛋白和补体沉积.
DLE 临床表现
? 基本损害为盘状红色斑片,边缘清晰,若堤状,略高于中心,? 皮损处毛细血管扩张,覆以灰褐色粘着性鳞屑,揭去鳞屑其下有角质栓,毛囊口扩张形若筛孔,? 皮肤萎缩,色素减退,沉着.
? 皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓,? 长期病损可变鳞癌
? 成人多见,25～45岁易发病,女:男=2:1
DLE 病理
?角化过度,毛囊口角质栓塞,棘层变薄,基底细胞液化,真皮血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润,有些血管周围绕以嗜伊红均质性物质
DLE 诊断
?特征性的临床表现
?必要时病理活检
DLE 治疗
? 避免日晒和寒冷等外界刺激
? 0.025%地塞米松冷霜外用
? 氯化喹宁0.25 Bid,口服,1～2周后0.25Qd
? 维生素,雷公藤片,昆明山海棠
系统性红斑狼疮
( systemiclupuserythematosus, SLE )
? SLE有皮肤病变,全身症状及多脏器损害
? 并有多种自身抗体
SLE的病因
? 遗传因素:患者家族中SLE的发病率明显升高,家族成员中高球蛋白血症,抗核抗体与类风湿因子的阳性率较高。
? 感染:SLE发病与某些病毒(特别是慢病毒)持续而缓慢的感染有关
? 药物:可诱发或加重本病,常见者有普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、异烟肼、磺胺等
? 紫 外 线:约有1/3患者对光敏感,日晒后发病,或导致病情加重
? 内 分 泌:好发于年轻女性,生育年龄发病率高,妊娠、分娩后可引起病情活动和恶化
SLE的免疫学特征
? 细胞免疫功能降低
? 体液免疫功能亢进
SLE的发病机理
? 当机体受到上述内因或外因的影响,机体内环境稳定性发生改变,免疫功能削弱,免疫细胞复活和发生突变,使正常组织细胞发生抗原性改变,而产生自身免疫抗体(IgA 、 IgG 、 IgM)在补体的参与下形成可溶性抗原抗体复合物,沉积于各组织器官而引起炎症反应,使自身组织遭到破坏而发生疾病
SLE的皮肤症状
? 多发性浆液性炎症:--面部略带水肿的浸润斑,跨鼻梁、两颊部呈
典型蝶型红斑.--指关节伸侧紫红色水肿性斑疹,呈毛细血管扩张
性或出血性.
? 血管炎表现:--甲根皱襞毛细血管扩张和出血斑点--指趾端出血性红斑呈紫癜样损害,下肢结节、坏死、溃疡--网状青斑,雷诺现象
? 狼疮发:头发脱落、稀疏、长短不齐、干枯
系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害
? 蝶形红斑为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。
系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害
? 口腔粘膜的损害为红色斑疹→糜烂、浅溃疡好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。
系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害
? 泛发全身的皮疹还可出现水疱、紫癜、结节及网状青斑、多形红斑样表现。
? 指(趾)腹部和甲周红斑为紫红色片状水肿性斑丘疹，呈毛细血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。大小鱼际、跖部等也常发生
SLE的全身症状
? 发热:--稽留热、弛张热、不规则低热
? 90%患者有关节炎:--好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节
?肾炎肾病综合征:
? 其他:心包炎、胸膜炎、消化道出血、精神症状、神经系统症状、SLE脑病可表现为昏迷、抽搐
SLE的实验室检查
? 贫血、 WBC↓ 、 Bpc ↓ 、 ESR ↑
? 白蛋白↓ 、 γ球蛋白↑ 、白球比例倒置
?LE细胞(+) 、抗核抗体(+) ,滴度>1:80 、总补体(CH50)、C3、C4值降低,抗dsDNA(+),抗Sm抗体(+)
? 尿常规蛋白(+)等.
SLE的实验室检查
? 特异检查(1)狼疮细胞(细胞涂片)
狼疮带试验
SLE的病理
? 同DLE,真皮浅层水肿,血管炎病变,红细胞外渗
SLE的诊断
? 病史
? 临床表现
? 实验室检查等进行综合分析,作出正确诊断.
SLE的治疗
? 避免日晒,忌用有光感作用的药物
? 阿斯匹林0.1g/kg/日,消炎痛25mg Tid
? 皮质类固醇激素:
轻型20～40mg/日.
重型40～80mg/日.
必要时静脉滴注氢化考的松
SLE的治疗
? 免疫抑制剂:
硫唑嘌呤50mg
环磷酰胺150mg 静推q.w.
0.9%氯化钠注射液20c.c.
? 中药:
以养阴清热,补肾为要治则.
知柏地黄丸,六味地黄丸
雷公藤甙10mg(1片) ～ 20mg Tid.
昆明山海棠2 ～ 3片Tid
第二部分皮肌炎
(Dermatomyositis)
新华医院皮肤科
临床分型
? 皮肌炎
? 儿童皮肌炎
? 皮肌炎伴恶性肿瘤
? 皮肌炎合并其他结缔组织疾病
? 多发性肌炎
病因
? 自身免疫
? 内脏恶性肿瘤
?病毒感染
? 日晒、过劳因素可诱发本病
皮肤损害
? 双上眼脸的水肿性紫红色斑，蔓延到眶周，逐渐向面、颈、上胸部扩展。
? 四肢肘膝尤其是掌指关节和指关节间伸侧出现紫红色丘疹，伴毛细血管扩张，上覆细小鳞屑，称Gottron征。
? 甲周红斑与出血
? 躯干呈弥漫性或局限性暗红色斑或丘疹。
? 其他：皮肤异色症、红皮病、皮肤血管炎，荨麻疹、钙质沉着等。
肌肉症状
? 早期通常是易疲劳，表现为缓慢进展的肌痛和肌无力，自动缓解和发作相交替，呈隐袭性发展。急性发作的肌无力很少见。
? 近端肌群受累多于远端肌群，对称性地累及、肌压痛亦常见。
? 轻者出现梳头、穿衣、上楼、跑跳困难、无法弯腰系鞋带、无法从地上拾起东西、头向前下垂、步态不稳而引起家长注意。
肌肉症状
? 重者，出现：
眼肌受累--眼睑下垂、斜视、复视；
软腭食管--吞咽困难、进食呛咳、吸入性肺炎；
声带--鼻音型语言、发音低沉；
膈肌肋间肌--腹胀、咳嗽咳痰减弱、呼吸困难、坠积性肺炎；
心肌--心肌炎、EKG异常；
延髓体征--假性瘫痪、腱反射消失；
多系统受累--完全卧床不起，常可病情急剧恶化而导致死亡。
恶性肿瘤
? 可发生在本病之前、之后或同时被发现：
? 皮肌炎患者约25%合并恶性肿瘤，40岁以上机会更多，可占52%，成年人患者恶性肿瘤的发病率为同年龄组正常人的5倍。
? 根据国内资料，以鼻咽癌为最多，其次为肺癌、乳腺癌和胃癌等。
实验室检查
? 血清中肌酶增高
? 可有贫血、白细胞增多、血沉增快、α2和γ球蛋白，IgA、IgM和CIC增高，? 部分患者RF、LE细胞，ANA阳性及细胞免疫功能降低。抗肌浆蛋白抗体、抗肌红蛋白抗体、抗PM-1抗体、抗Jo-1抗体、抗Mi抗体阳性
? 肌电图：肌源性损害
肌肉组织病理
? 局灶性或弥漫性肌纤维变性、退化、坏死和纤维化，肌纤维间有明显淋巴细胞浸润。
诊断
? 典型皮疹，? 肢带肌和颈前屈肌对称无力，有时有吞咽困难或呼吸肌无力，? 血清肌酶水平升高，? 自身抗体测定，? 肌电图及肌肉活检特征性表现，? 可确诊为皮肌炎，如无皮肤损害者可诊断为多发性肌炎。
鉴别诊断
? 皮疹鉴别：日光性皮炎、接触性皮炎、SLE
? 肌肉症状鉴别：进行性肌营养不良、重症肌无力、类风湿性多发性肌痛症和旋毛虫病
? 全面检查，排除内脏肿瘤
? 加强营养：应给予高维生素、高蛋白饮食。因为活动性肌炎时，常存在氮的负平衡、厌食及咽下困难。
? 急性期：卧床休息、避免日晒
? 恢复期：先给予被动性运动，后鼓励患者起床活动。加强肌力锻炼，可酌情选用按摩、推拿、热浴和透热电疗等。
? 皮质类固醇激素：该药是目前本病治疗的首选药；
? 免疫抑制剂：包括氨甲蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZP)、环磷酰胺(CTX)和雷公藤或昆明山海棠。适用于对激素无效或对激素有禁忌者，使用该药后可以逐渐减少激素的用量。
? 蛋白同化剂，苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮
第三部分硬皮病
(Scleroderma)
新华医院皮肤科
病因
? 自身免疫
? 胶原代谢异常
?血管功能异常
一、局限性硬皮病
? 硬斑病：水肿期、硬化期、萎缩期
? 泛发性硬斑
? 线状硬斑
二、系统性硬皮病
? 肢端硬化型：
以Raynaund 征和肢端硬化开始，以后手指变尖，指关节活动受限而形成爪形手，同时皮肤坏死和骨质吸收而导致指端残缺。
患儿面部表情呆滞、嘴唇变薄、鼻子变尖，形成典型的硬皮病面容。
二、系统性硬皮病
? 弥漫性硬皮病：预后差
患者皮肤硬化自中央向肢端发展，Raynaund 征少，有严重的内脏损害：吞咽困难、间质性肺病、广泛肺纤维化、心律失常、心衰、硬化性肾小球炎
? CREST综合征：预后好
皮肤钙质沉着、Raynaund现象、食管受累、指端硬化和毛细血管扩张
? 保暖、按摩、防止外伤、戒烟、避免精神创伤
? 血管扩张剂：丹参注射液、低分子右旋糖酐
? 结缔组织形成抑制剂：肤康片(积雪甙)、青霉胺 、秋水仙素
? 中草药：以活血化瘀、通络为主，辅以补益气血。
临床表现
? 手指弥漫性肿胀,硬化呈腊肠样,指端变细,双手弥漫性浮肿.
? 常有雷诺现象.
? 可有SLE样蝶形红斑,皮肌炎样眼睑淡紫色浮肿,指关节伸侧的萎缩性红斑及四肢硬皮病样改变.
临床表现
? 多发性关节痛或关节炎,但不发生关节畸形.
? 常有食道蠕动降低,胸膜炎,间质性肺炎,肺纤维化,心包炎,心肌炎等.
? 轻度肾损害,儿童患者约50%受累.
? 其它:发热,肝脾肿大,淋巴结肿大.
实验室检查
? 类风湿因子半数左右阳性,? 血清球蛋白常明显增高,? ESR增快,? 抗核抗体阳性,? 抗ENA抗体中抗RNP抗体高滴度阳性(100%),? 血清补体值正常,? 抗Sm抗体阴性.
治疗
? 同SLE,一般用较小剂量皮质激素20 ～ 40mg/日.
? 本病预后好.......（后略) ......
结缔组织疾病
(Connective Tissue Disease)
新华医院皮肤科
红斑狼疮
Lupus erythematosus
新华医院皮肤科
分类
红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，多见于15～40岁女性, 可分为盘状红斑狼疮(DLE)和系统性红斑狼疮(SLE) 。 DLE约有5%转变为SLE,SLE约有6～20%以盘状红斑狼疮为初发症状,故两型关系密切。
盘状红斑狼疮
( discoidlupuserythematosus, DLE )
? 日光和免疫学异常与本病病因有关
? 40%夏季加重
? 表皮和真皮交界处有免疫球蛋白和补体沉积.
DLE 临床表现
? 基本损害为盘状红色斑片,边缘清晰,若堤状,略高于中心,? 皮损处毛细血管扩张,覆以灰褐色粘着性鳞屑,揭去鳞屑其下有角质栓,毛囊口扩张形若筛孔,? 皮肤萎缩,色素减退,沉着.
? 皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓,? 长期病损可变鳞癌
? 成人多见,25～45岁易发病,女:男=2:1
DLE 病理
?角化过度,毛囊口角质栓塞,棘层变薄,基底细胞液化,真皮血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润,有些血管周围绕以嗜伊红均质性物质
DLE 诊断
?特征性的临床表现
?必要时病理活检
DLE 治疗
? 避免日晒和寒冷等外界刺激
? 0.025%地塞米松冷霜外用
? 氯化喹宁0.25 Bid,口服,1～2周后0.25Qd
? 维生素,雷公藤片,昆明山海棠
系统性红斑狼疮
( systemiclupuserythematosus, SLE )
? SLE有皮肤病变,全身症状及多脏器损害
? 并有多种自身抗体
SLE的病因
? 遗传因素:患者家族中SLE的发病率明显升高,家族成员中高球蛋白血症,抗核抗体与类风湿因子的阳性率较高。
? 感染:SLE发病与某些病毒(特别是慢病毒)持续而缓慢的感染有关
? 药物:可诱发或加重本病,常见者有普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、异烟肼、磺胺等
? 紫 外 线:约有1/3患者对光敏感,日晒后发病,或导致病情加重
? 内 分 泌:好发于年轻女性,生育年龄发病率高,妊娠、分娩后可引起病情活动和恶化
SLE的免疫学特征
? 细胞免疫功能降低
? 体液免疫功能亢进
SLE的发病机理
? 当机体受到上述内因或外因的影响,机体内环境稳定性发生改变,免疫功能削弱,免疫细胞复活和发生突变,使正常组织细胞发生抗原性改变,而产生自身免疫抗体(IgA 、 IgG 、 IgM)在补体的参与下形成可溶性抗原抗体复合物,沉积于各组织器官而引起炎症反应,使自身组织遭到破坏而发生疾病
SLE的皮肤症状
? 多发性浆液性炎症:--面部略带水肿的浸润斑,跨鼻梁、两颊部呈
典型蝶型红斑.--指关节伸侧紫红色水肿性斑疹,呈毛细血管扩张
性或出血性.
? 血管炎表现:--甲根皱襞毛细血管扩张和出血斑点--指趾端出血性红斑呈紫癜样损害,下肢结节、坏死、溃疡--网状青斑,雷诺现象
? 狼疮发:头发脱落、稀疏、长短不齐、干枯
系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害
? 蝶形红斑为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。
系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害
? 口腔粘膜的损害为红色斑疹→糜烂、浅溃疡好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。
系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害
? 泛发全身的皮疹还可出现水疱、紫癜、结节及网状青斑、多形红斑样表现。
? 指(趾)腹部和甲周红斑为紫红色片状水肿性斑丘疹，呈毛细血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。大小鱼际、跖部等也常发生
SLE的全身症状
? 发热:--稽留热、弛张热、不规则低热
? 90%患者有关节炎:--好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节
?肾炎肾病综合征:
? 其他:心包炎、胸膜炎、消化道出血、精神症状、神经系统症状、SLE脑病可表现为昏迷、抽搐
SLE的实验室检查
? 贫血、 WBC↓ 、 Bpc ↓ 、 ESR ↑
? 白蛋白↓ 、 γ球蛋白↑ 、白球比例倒置
?LE细胞(+) 、抗核抗体(+) ,滴度>1:80 、总补体(CH50)、C3、C4值降低,抗dsDNA(+),抗Sm抗体(+)
? 尿常规蛋白(+)等.
SLE的实验室检查
? 特异检查(1)狼疮细胞(细胞涂片)
狼疮带试验
SLE的病理
? 同DLE,真皮浅层水肿,血管炎病变,红细胞外渗
SLE的诊断
? 病史
? 临床表现
? 实验室检查等进行综合分析,作出正确诊断.
SLE的治疗
? 避免日晒,忌用有光感作用的药物
? 阿斯匹林0.1g/kg/日,消炎痛25mg Tid
? 皮质类固醇激素:
轻型20～40mg/日.
重型40～80mg/日.
必要时静脉滴注氢化考的松
SLE的治疗
? 免疫抑制剂:
硫唑嘌呤50mg
环磷酰胺150mg 静推q.w.
0.9%氯化钠注射液20c.c.
? 中药:
以养阴清热,补肾为要治则.
知柏地黄丸,六味地黄丸
雷公藤甙10mg(1片) ～ 20mg Tid.
昆明山海棠2 ～ 3片Tid
第二部分皮肌炎
(Dermatomyositis)
新华医院皮肤科
临床分型
? 皮肌炎
? 儿童皮肌炎
? 皮肌炎伴恶性肿瘤
? 皮肌炎合并其他结缔组织疾病
? 多发性肌炎
病因
? 自身免疫
? 内脏恶性肿瘤
?病毒感染
? 日晒、过劳因素可诱发本病
皮肤损害
? 双上眼脸的水肿性紫红色斑，蔓延到眶周，逐渐向面、颈、上胸部扩展。
? 四肢肘膝尤其是掌指关节和指关节间伸侧出现紫红色丘疹，伴毛细血管扩张，上覆细小鳞屑，称Gottron征。
? 甲周红斑与出血
? 躯干呈弥漫性或局限性暗红色斑或丘疹。
? 其他：皮肤异色症、红皮病、皮肤血管炎，荨麻疹、钙质沉着等。
肌肉症状
? 早期通常是易疲劳，表现为缓慢进展的肌痛和肌无力，自动缓解和发作相交替，呈隐袭性发展。急性发作的肌无力很少见。
? 近端肌群受累多于远端肌群，对称性地累及、肌压痛亦常见。
? 轻者出现梳头、穿衣、上楼、跑跳困难、无法弯腰系鞋带、无法从地上拾起东西、头向前下垂、步态不稳而引起家长注意。
肌肉症状
? 重者，出现：
眼肌受累--眼睑下垂、斜视、复视；
软腭食管--吞咽困难、进食呛咳、吸入性肺炎；
声带--鼻音型语言、发音低沉；
膈肌肋间肌--腹胀、咳嗽咳痰减弱、呼吸困难、坠积性肺炎；
心肌--心肌炎、EKG异常；
延髓体征--假性瘫痪、腱反射消失；
多系统受累--完全卧床不起，常可病情急剧恶化而导致死亡。
恶性肿瘤
? 可发生在本病之前、之后或同时被发现：
? 皮肌炎患者约25%合并恶性肿瘤，40岁以上机会更多，可占52%，成年人患者恶性肿瘤的发病率为同年龄组正常人的5倍。
? 根据国内资料，以鼻咽癌为最多，其次为肺癌、乳腺癌和胃癌等。
实验室检查
? 血清中肌酶增高
? 可有贫血、白细胞增多、血沉增快、α2和γ球蛋白，IgA、IgM和CIC增高，? 部分患者RF、LE细胞，ANA阳性及细胞免疫功能降低。抗肌浆蛋白抗体、抗肌红蛋白抗体、抗PM-1抗体、抗Jo-1抗体、抗Mi抗体阳性
? 肌电图：肌源性损害
肌肉组织病理
? 局灶性或弥漫性肌纤维变性、退化、坏死和纤维化，肌纤维间有明显淋巴细胞浸润。
诊断
? 典型皮疹，? 肢带肌和颈前屈肌对称无力，有时有吞咽困难或呼吸肌无力，? 血清肌酶水平升高，? 自身抗体测定，? 肌电图及肌肉活检特征性表现，? 可确诊为皮肌炎，如无皮肤损害者可诊断为多发性肌炎。
鉴别诊断
? 皮疹鉴别：日光性皮炎、接触性皮炎、SLE
? 肌肉症状鉴别：进行性肌营养不良、重症肌无力、类风湿性多发性肌痛症和旋毛虫病
? 全面检查，排除内脏肿瘤
? 加强营养：应给予高维生素、高蛋白饮食。因为活动性肌炎时，常存在氮的负平衡、厌食及咽下困难。
? 急性期：卧床休息、避免日晒
? 恢复期：先给予被动性运动，后鼓励患者起床活动。加强肌力锻炼，可酌情选用按摩、推拿、热浴和透热电疗等。
? 皮质类固醇激素：该药是目前本病治疗的首选药；
? 免疫抑制剂：包括氨甲蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZP)、环磷酰胺(CTX)和雷公藤或昆明山海棠。适用于对激素无效或对激素有禁忌者，使用该药后可以逐渐减少激素的用量。
? 蛋白同化剂，苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮
第三部分硬皮病
(Scleroderma)
新华医院皮肤科
病因
? 自身免疫
? 胶原代谢异常
?血管功能异常
一、局限性硬皮病
? 硬斑病：水肿期、硬化期、萎缩期
? 泛发性硬斑
? 线状硬斑
二、系统性硬皮病
? 肢端硬化型：
以Raynaund 征和肢端硬化开始，以后手指变尖，指关节活动受限而形成爪形手，同时皮肤坏死和骨质吸收而导致指端残缺。
患儿面部表情呆滞、嘴唇变薄、鼻子变尖，形成典型的硬皮病面容。
二、系统性硬皮病
? 弥漫性硬皮病：预后差
患者皮肤硬化自中央向肢端发展，Raynaund 征少，有严重的内脏损害：吞咽困难、间质性肺病、广泛肺纤维化、心律失常、心衰、硬化性肾小球炎
? CREST综合征：预后好
皮肤钙质沉着、Raynaund现象、食管受累、指端硬化和毛细血管扩张
? 保暖、按摩、防止外伤、戒烟、避免精神创伤
? 血管扩张剂：丹参注射液、低分子右旋糖酐
? 结缔组织形成抑制剂：肤康片(积雪甙)、青霉胺 、秋水仙素
? 中草药：以活血化瘀、通络为主，辅以补益气血。
临床表现
? 手指弥漫性肿胀,硬化呈腊肠样,指端变细,双手弥漫性浮肿.
? 常有雷诺现象.
? 可有SLE样蝶形红斑,皮肌炎样眼睑淡紫色浮肿,指关节伸侧的萎缩性红斑及四肢硬皮病样改变.
临床表现
? 多发性关节痛或关节炎,但不发生关节畸形.
? 常有食道蠕动降低,胸膜炎,间质性肺炎,肺纤维化,心包炎,心肌炎等.
? 轻度肾损害,儿童患者约50%受累.
? 其它:发热,肝脾肿大,淋巴结肿大.
实验室检查
? 类风湿因子半数左右阳性,? 血清球蛋白常明显增高,? ESR增快,? 抗核抗体阳性,? 抗ENA抗体中抗RNP抗体高滴度阳性(100%),? 血清补体值正常,? 抗Sm抗体阴性.
治疗
? 同SLE,一般用较小剂量皮质激素20 ～ 40mg/日.
? 本病预后好.......（后略) ......
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