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精神分裂症治疗指南
北京回龙观医院
吉中孚
精神分裂症的流行趋势
世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。美国的研究，终身患病率高达1.3%尽管2/3的患者需住院治疗，但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。
1982年国内开展的12地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55‰(1998年发表)，而且，15岁以上人中，城市的精神分裂症患病率显著高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。
精神分裂症发病的有关因素
精神分裂症发病的生物学因素
有关精神分裂症发病的病因学研究，颇受人们关注的两大生物学因素是遗传因素和神经发育缺陷。
? 遗传因素
? 神经病理和神经发育
? 其他生物学因素
精神分裂症的心理社会因素
? 病前的个性特征
? 环境因素
? 社会文化因素
? 心理应激
精神分裂症发病的有关因素
精神分裂症发病机制的神经生化假说
? 多巴胺假说
? 氨基酸类神经递质假说
? 5-羟色胺假说
? 其它
精神分裂症的临床评估
对精神分裂症的临床评估目的的在于：
? 确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；
? 掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；
? 了解对患者社会功能的影响；
? 探索可能的危险因素。
─ 病史
─ 临床与实验室检查
─ 精神检查
精神分裂症的临床评估
精神分裂症的诊断标准与分类
? ICD-10的精神分裂症诊断标准
? CCMD-3的精神分裂症诊断标准
? CCMD-3的精神分裂症亚型分类与诊断标准
有关量表的应用及其临床意义
? 诊断量表
? 症状量表
急性期治疗
? 至少4～6周
恢复期(巩固期)治疗
? 至少3～6个月
维持期(康复期)继续治疗
? 疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年
治疗目标--急性期治疗
? 缓解精神分裂症主要症状，争取最佳预后
?为恢复社会功能、回归社会作准备
?预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生
? 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生
治疗目标--恢复期(巩固期)治疗
? 防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效
? 促进恢复社会功能、回归社会
? 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。
? 预防自杀
? 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生
治疗目标--维持期(康复期)治疗
? 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状
? 提高药物维持治疗的依从性
? 恢复社会功能、回归社会
? 帮助患者及家属应对社会或躯体应激
药物治疗原则
一旦确定诊断，即开始药物治疗。可选择一种非典型或典型抗精神病药物。以单一用药为原则。治疗个体化，因人而异
疗效不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜
从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗
药物治疗原则
根据临床表现, 可首选一种非典型药物, 如利培酮、奥氮平等, 也可选择典型药物. 如经6~8周疗效不佳, 也可选用氯氮平.
根据当今欧美及WPA系统建议, 一般推荐非典型抗精神病药物作为一线药物选用, 如利培酮、奥氮平等。典型及非典型抗精神病药物中的氯氮平作为二线药物使用.
定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理
典型抗精神病药物的缺点及不足
? 不能改善认知功能
? 对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状
? 约有30%的患者其阳性症状不能有效缓解
? 引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高
? 患者用药的依从性不好
? 药物对患者工作能力的改善作用较小
非典型抗精神病药物的特点
? 具有较高的5-HT2受体阻断作用
? 对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性
? 这类药物临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显
? 包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平
? 再普乐属于多受体作用药物
急性期药物治疗程序(1)
以幻觉妄想为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(2)
以兴奋激越为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(3)
以紧张症状群为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(4)
以阴性症状为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(5)
以阳性症状为主，同时伴有抑郁症状的首发患者
急性期药物治疗程序(6)
以阳性症状为主，同时伴有躁狂症状的首发患者
急性期药物治疗程序(7)
慢性患者急性恶化
治疗过程同首次发作患者，但在药物选择上要参考患者以往的用药史
首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗；
同时进行家庭教育，取得家属和患者的积极配合，提高服药依从性
如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗
恢复期药物治疗
急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效药物和有效剂量治疗
合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复
疗程至少3～6个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月～1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程1～2年
维持治疗
患者精神症状消失三个月(慢性复发患者消失6个月)以上，自知力恢复，对将来有适当计划，可以考虑降低药物剂量
减药缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1～2年(多次复发患者可能需要更长时间)
难治性患者治疗程序
不良反应的处理程序
治疗并发症的处理程序
治疗其它问题的处理程序
药物超量中毒的处理程序
不同时期精神分裂症患者心理治疗方式的选择
? 急性期
? 恢复期
? 慢性期
精神分裂症患者治疗常用的方法
? 支持性心理治疗
? 认知疗法
?家庭治疗
? 心理咨询与技能训练
? 行为疗法
?集体心理治疗
?音乐治疗
其他躯体治疗
?¤ ECT
?¤ ICT
?¤ 精神外科治疗
老年期精神分裂症
? 抗精神病药的应用
? 老年人的改良电抽搐治疗
? 心理社会干预
? 躯体疾病的合并治疗
儿童精神分裂症
? 抗精神病药物的应用
? 家庭治疗
? 其他心理治疗
? 孕期、围产期和哺乳期妇女的精神分裂症
? 药物滥用与精神分裂症
? 精神分裂症患者的抑郁问题
? 精神分裂症与自杀问题
精神残疾的评定方法
? 精神病学的评定：如(PSE)、(SANS)、慢性精神分裂症分类量表
? 躯体残疾的评定：除躯体疾病外，要物别注意精神药物的不良反应，如EPS、TD。
? 社会功能评定。
精神残疾的评定方法
? 精神病学评定：如精神状态现症检查(PSE)、精神状态量表(PSS)、阴性症状量表(SANG)、Wing的慢性精神分裂症分类量表及Manchester量表等；
? 躯体残疾的评定：除躯体疾病外，要特别注意精神药物的不良反应，特别是锥体外系症状及迟发性运动障碍(TD)的评定；
? 社会功能评定：这是残疾评定的中心和主要环节。
精神残疾康复的主要内容
康复的目的是要提高或恢复患者原有的社会功能，使其能较好地完成其社会角色。因此社会功能的训练、再训练或重建成为精神残疾康复的主要内容。
这主要包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。
院内康复的实施方法
? 个人生活自理能力的康复
? 家庭职能的康复
? 社交技能的训练
? 职业技能的康复
精神残疾的社区康复
精神残疾的康复，主要在社区进行。这是以社区为基础的康复。
其主要内容仍然是恢复或最大程度的提高精神残疾者的各种社会功能，以达到患者病情稳定，可以较好地充当其社会角色，回归社会。
精神分裂症治疗指南
北京回龙观医院
吉中孚
精神分裂症的流行趋势
世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。美国的研究，终身患病率高达1.3%尽管2/3的患者需住院治疗，但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。
1982年国内开展的12地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55‰(1998年发表)，而且，15岁以上人中，城市的精神分裂症患病率显著高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。
精神分裂症发病的有关因素
精神分裂症发病的生物学因素
有关精神分裂症发病的病因学研究，颇受人们关注的两大生物学因素是遗传因素和神经发育缺陷。
? 遗传因素
? 神经病理和神经发育
? 其他生物学因素
精神分裂症的心理社会因素
? 病前的个性特征
? 环境因素
? 社会文化因素
? 心理应激
精神分裂症发病的有关因素
精神分裂症发病机制的神经生化假说
? 多巴胺假说
? 氨基酸类神经递质假说
? 5-羟色胺假说
? 其它
精神分裂症的临床评估
对精神分裂症的临床评估目的的在于：
? 确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；
? 掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；
? 了解对患者社会功能的影响；
? 探索可能的危险因素。
─ 病史
─ 临床与实验室检查
─ 精神检查
精神分裂症的临床评估
精神分裂症的诊断标准与分类
? ICD-10的精神分裂症诊断标准
? CCMD-3的精神分裂症诊断标准
? CCMD-3的精神分裂症亚型分类与诊断标准
有关量表的应用及其临床意义
? 诊断量表
? 症状量表
急性期治疗
? 至少4～6周
恢复期(巩固期)治疗
? 至少3～6个月
维持期(康复期)继续治疗
? 疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年
治疗目标--急性期治疗
? 缓解精神分裂症主要症状，争取最佳预后
?为恢复社会功能、回归社会作准备
?预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生
? 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生
治疗目标--恢复期(巩固期)治疗
? 防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效
? 促进恢复社会功能、回归社会
? 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。
? 预防自杀
? 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生
治疗目标--维持期(康复期)治疗
? 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状
? 提高药物维持治疗的依从性
? 恢复社会功能、回归社会
? 帮助患者及家属应对社会或躯体应激
药物治疗原则
一旦确定诊断，即开始药物治疗。可选择一种非典型或典型抗精神病药物。以单一用药为原则。治疗个体化，因人而异
疗效不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜
从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗
药物治疗原则
根据临床表现, 可首选一种非典型药物, 如利培酮、奥氮平等, 也可选择典型药物. 如经6~8周疗效不佳, 也可选用氯氮平.
根据当今欧美及WPA系统建议, 一般推荐非典型抗精神病药物作为一线药物选用, 如利培酮、奥氮平等。典型及非典型抗精神病药物中的氯氮平作为二线药物使用.
定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理
典型抗精神病药物的缺点及不足
? 不能改善认知功能
? 对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状
? 约有30%的患者其阳性症状不能有效缓解
? 引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高
? 患者用药的依从性不好
? 药物对患者工作能力的改善作用较小
非典型抗精神病药物的特点
? 具有较高的5-HT2受体阻断作用
? 对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性
? 这类药物临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显
? 包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平
? 再普乐属于多受体作用药物
急性期药物治疗程序(1)
以幻觉妄想为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(2)
以兴奋激越为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(3)
以紧张症状群为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(4)
以阴性症状为主要临床相的首发患者
急性期药物治疗程序(5)
以阳性症状为主，同时伴有抑郁症状的首发患者
急性期药物治疗程序(6)
以阳性症状为主，同时伴有躁狂症状的首发患者
急性期药物治疗程序(7)
慢性患者急性恶化
治疗过程同首次发作患者，但在药物选择上要参考患者以往的用药史
首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗；
同时进行家庭教育，取得家属和患者的积极配合，提高服药依从性
如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗
恢复期药物治疗
急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效药物和有效剂量治疗
合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复
疗程至少3～6个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月～1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程1～2年
维持治疗
患者精神症状消失三个月(慢性复发患者消失6个月)以上，自知力恢复，对将来有适当计划，可以考虑降低药物剂量
减药缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1～2年(多次复发患者可能需要更长时间)
难治性患者治疗程序
不良反应的处理程序
治疗并发症的处理程序
治疗其它问题的处理程序
药物超量中毒的处理程序
不同时期精神分裂症患者心理治疗方式的选择
? 急性期
? 恢复期
? 慢性期
精神分裂症患者治疗常用的方法
? 支持性心理治疗
? 认知疗法
?家庭治疗
? 心理咨询与技能训练
? 行为疗法
?集体心理治疗
?音乐治疗
其他躯体治疗
?¤ ECT
?¤ ICT
?¤ 精神外科治疗
老年期精神分裂症
? 抗精神病药的应用
? 老年人的改良电抽搐治疗
? 心理社会干预
? 躯体疾病的合并治疗
儿童精神分裂症
? 抗精神病药物的应用
? 家庭治疗
? 其他心理治疗
? 孕期、围产期和哺乳期妇女的精神分裂症
? 药物滥用与精神分裂症
? 精神分裂症患者的抑郁问题
? 精神分裂症与自杀问题
精神残疾的评定方法
? 精神病学的评定：如(PSE)、(SANS)、慢性精神分裂症分类量表
? 躯体残疾的评定：除躯体疾病外，要物别注意精神药物的不良反应，如EPS、TD。
? 社会功能评定。
精神残疾的评定方法
? 精神病学评定：如精神状态现症检查(PSE)、精神状态量表(PSS)、阴性症状量表(SANG)、Wing的慢性精神分裂症分类量表及Manchester量表等；
? 躯体残疾的评定：除躯体疾病外，要特别注意精神药物的不良反应，特别是锥体外系症状及迟发性运动障碍(TD)的评定；
? 社会功能评定：这是残疾评定的中心和主要环节。
精神残疾康复的主要内容
康复的目的是要提高或恢复患者原有的社会功能，使其能较好地完成其社会角色。因此社会功能的训练、再训练或重建成为精神残疾康复的主要内容。
这主要包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。
院内康复的实施方法
? 个人生活自理能力的康复
? 家庭职能的康复
? 社交技能的训练
? 职业技能的康复
精神残疾的社区康复
精神残疾的康复，主要在社区进行。这是以社区为基础的康复。
其主要内容仍然是恢复或最大程度的提高精神残疾者的各种社会功能，以达到患者病情稳定，可以较好地充当其社会角色，回归社会。
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