张磊 辨证思维六要.ppt
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辨证思维六要
河南中医学院 张磊
* 辨证论治
* 是中医最显著的特色，是中医的优势所在，也是中医理、法、方、药在临床上的具体运用，既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。
* 通常将四诊得来的资料，结合地方、时令、气候及病人的体质、年龄、性别、职业及精神情绪等情况进行具体思维分析，或用八纲辨证，或用六经辨证，或用三焦辨证，或用卫气营血辨证，或用脏腑辨证，或用经络辨证等方法，从而找出疾病的本质，得出辨证的结论，最后确定治疗法则，遣方用药进行治疗，以期取得良好的疗效。结合个人长期临床实践，逐渐形成了自己辨证思维模式，即辨证思维六要。
一、辨证中之证与证外之证，注意其杂
* 辨证中之证，即是临证时注意抓主症。所谓主症，可以是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几个症状，是疾病的中心环节。他既是辨证的要点，又是治疗的重心。
* 抓主症可以从三个方面着手。一是病人只有一个病，但伴有许多症状，如失眠病人，往往有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状，很显然，失眠是其主症。二是，有些病人说出一大堆症状，觉得浑身都是病，病人也说不出什么是主症，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主症和主因。三是，一个病人同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问·标本病传论》"谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行"之旨，做出恰当的处理。同时，辨证必须"到位"，如一个病人，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹症。兼证有时与主症是一致的，有时是不一致，甚或是相反的。既要主次分明，又要统筹兼顾，更要切忌顾此伤彼。
* 例如患者赵某某，女，十八岁，2005年8月15日以月经淋漓不断五年为主诉就诊。十二岁时月经初潮，十三岁到现在月经淋漓不断(每天都有)，量时多时少，经色暗。膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，易醒、多梦、大便带血，小便正常。冬季怕寒，手足冷，病情加重。舌苔红有瘀斑，脉芤。超声提示：双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大。刻诊为漏证。为脾肾亏虚，冲任失固所致。
* 川断炭10g山萸肉15g茜草炭10g煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g党参15g
* 七剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2005年8月24日，服上药月经已干净5天，服药自觉每天有欲大便感，大便1天2次。腰痠，腰两侧胁下气多上下窜，矢气多。现感冒已3天，纳差，白带稍多，色稍黄，舌质、舌苔同上。照上方加：
* 炒山药30g盐杜仲10g炒麦芽20g 麦冬15g
* 十剂，水煎服，日一剂(另治感冒方)
* 三诊：2005年9月5日，服上药八剂，月经又至，鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感，舌脉同上。
* 熟地炭30g荆芥炭10g制首乌30g 茜草炭10g煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g干姜炭10g山萸肉10g党 参10g 小 麦30g地榆炭30g乌梅炭10g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 四诊：2005年9月12日，服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑。双膝关节以下发凉，手心发热，咽腔疼痛，面部有多个疖子，腹胀下午明显，舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。
* 炒白术10g生黄芪15g茯神10g党参10g远 志10g炒枣仁20g桂圆肉10g制首乌10g
木 香6g栀子10g 黄芩10g 生地20g
茜草炭10g煅乌贼骨30g炙甘草6g
* 六剂，水煎服，日一剂，效果良好。
* 本案淋漓不断达5年之久，量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷是其主要症状。辨证为肾气不足，封藏不固，冲任失摄。以川断、山萸肉补肝肾，党参、干姜温阳健脾，茜草、煅乌贼骨固冲止血，阿胶补血止血。干姜与阿胶同用，是《素问·腹中论》的乌鲗骨丸的主要成份，治疗"血枯"。而"手心热，入睡困难，易醒"是其兼症，由淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，骤投滋阴清热之品。此即辨外之证，注意其杂之义也，不失其活。
* 又如，王某某，女，66岁，2006年3月29日，以五更泻10余年为主诉初诊。患者从小肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降，消瘦。吃青菜、油腻则泄泻。纳少，腹不胀，乏力，腿软，下肢凉，口干引饮，饮不解渴。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。有心肌缺血史。刻诊为脾肾阳虚泄泻。
* 补骨脂10g 吴茱萸6g 五味子10g 肉桂6g制附子10g 煨肉豆蔻10g炒山药30g 乌梅6g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年4月14日，药后，病情见好，自觉力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均无异常发现。但是尚寒冷，舌脉同上。
* 党参10g炒白术10g茯苓10g 补骨脂10g五味子10g肉桂6g制附子(先煎)6g 炒山药30g乌梅6g 鸡内金6g炒麦芽15g 炙甘草6g生姜3片
* 十二剂，水煎服，日一剂
* 三诊：2006年5月17日，服上方24剂后五更泻大有好转，口干渴亦轻。现纳可，泛酸，不能吃凉食物，大便一日一次。仍为脾肾阳虚，水失蒸腾所致。上方加：
* 鸡内金6g干姜3g 煅乌贼骨10g
* 十二剂，水煎服，日一剂，以巩固之。
* 本案五更泻十余年，是主症，余为次症，皆脾肾阳虚之侯。但口渴引饮，每次能饮水4-5市斤，是其兼症，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失气化蒸腾，不能化生津液所致，故以温补脾肾，涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得温，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证，五更泻，下肢发凉等，又须重视证外之证，口渴引饮，饮不解渴，莫为现象迷惑，应究其病机，注意其杂。
二、辨静态之证与动态之证，注意其变
* 中医的证，是疾病在发生发展中某时期的特定的病理状态，他随外界气候，随患者个体体质，随邪正关系的对比，随治疗措施当否......证亦时刻随之变化。我常说：疾病是动态的，又是静止的，静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停的活动机体，尤其是用药以后，其变动更是明显，所以说，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。这个动，主要靠医生依据当时的病态，细心体察出来。因此，医生对待复诊病人，要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对治疗疾病的驾驭能力。因此，对疾病的整个辨证论治过程，是在动态中进行的，既有原则性，又有灵活性。如果以僵硬辨病论治的诊疗思路来对待中医，必将把中医的研究引入歧途。
* 例如陈某某，女，21岁，2006年1月12日以面部烘热，面赤如醉4年，低热4个月余为主诉就诊。患者自2005年9月无明显原因，出现低热，体温37.5℃左右，面部烘热，面赤如醉已4年，下午或晚饭后较多，能持续3-4个小时。低热一般于下午、晚上发生，上午不发热。畏风寒，全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛，月经提前10余天，经期6-7天，量多色暗血块多。纳可，二便调，白带正常。常咽干疼，饮水多，两手颤，颈显大。舌质红瘦，苔薄白稍腻，脉细数。2005年9、10、11月血常规：白细胞3.1，类风湿因子弱阳性，曾查T3、T4正常。
* 金银花30g 元参30g 栀子10g 蒲公英30g
赤芍15g连翘10g 竹叶10g 知母10g
地骨皮15g 丹皮10g 柴胡10g 制香附10g
生甘草6g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年3月11日，服上药体温降至正常，后又反复，故又来诊。
* 熟地10g当归10g生白芍20g川芎6g
* 丹皮10g柴胡10g黄芩10g 金银花10g
* 连翘10g生龙牡 (先煎) 各30g地骨皮20g 知母10g生甘草6g
* 十二剂，水煎服，日一剂，嘱病愈勿再来。
* 本案患者，病程较长，面烘热如醉，低热，全身肌肉叩击痛，两手震颤，月经前提，量多色暗，咽干痛，饮水多，畏风寒，乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风，先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热。药后，恶风寒消失，风热渐散，但低热未除。乃以邪陷厥阴为主治之，用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪外透，热退风熄，疗效良好。
* 又如，刘某某，女，41岁，2006年2月13日以闭经6个月为主诉就诊。6个月前停经，检查为卵巢早衰(卵巢萎缩)。使用黄体酮，乙烯雌酚，2005年9月份行经3天，至今闭经，身乏力，易感冒，左肩关节发凉，双脚大趾怕凉，心慌，大便日2次，小便正常，白带量多，色淡黄，口干有时苦。以前月经来时乳房胀痛，睡眠多梦，舌质暗红，舌苔白腻兼黄，脉弦。2005年12月7日某市中医院B超：卵巢早衰。2006年1月3日B超示双侧卵巢萎缩。刻诊为闭经。经综析脉证，由肝肾亏虚，冲任失养所致。以补肾固元，养血疏肝为法，逍遥散加减。
* 荆芥10g白芍10g 当归10g 茯苓12g
炒白术10g薄荷(后下)3g 制香附10g菟丝子20g
川断10g 炒杜仲10g 紫石英15g肉桂4g
炙甘草6g
* 十剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年4月5日，上药服5剂，月经即行。现腰凉明显，右下肢空虚感，按压右腰，空虚感减轻，急躁则汗出，气短心慌，舌质正红，苔薄白，脉沉弱。以养血活血温阳为治。
* 熟地10g 当归10g 生白芍10g川芎6g
桃仁10g 红花10g 菟丝子20g川断10g
紫石英15g肉桂6g 炒小茴10g 制香附10g
柴胡10g 麦冬15g炙甘草6g
* 十五剂，水煎服，日一剂
* 三诊：2006年5月10日，近3个月月经正常，守方微调。上方去川芎加：川牛膝10g 炒白术10g、茯苓10g 、生姜3片。
* 十五剂，水煎服，日一剂
* 本案系肝肾亏虚，精血乏源，冲任失养，肝失疏泄，而致闭经。如《医学正传》云："月水全借肾水施化，肾水既乏，则精血日以干涸。"因前有月经来时乳房胀痛，肝肾亏虚之中肝郁气滞比较明显，故先以逍遥散加补肾之品，养肝疏肝为主，补肾填精为辅。治法有先后，用药有轻重，环环相扣，药中其的，故五剂而经至。
三、辨有症状之证与无症状之证，注意其隐
* 在临床实践中，常有许多患者症状，较之疾病滞后或提前消失，即所谓"无症可辨"。如肝病无症状的"小三阳"或"大三阳"，糖尿病无症状的血糖、尿糖升高。B超提示的无症状性的结石，各种肿疡早期阶段，等等。这些疾病在某些阶段往往"无症可辨"。但根据患者的体质、面色、舌、脉，既往病史结合临床经验，借助现代各种理化检验手段，寻找蛛丝马迹，找到"隐症"，变"无症可辨"为有症可辨。在强调以下，"无症可辨"的辨证论治，必须突出中医特色，反之，单纯依靠西医的理论检查来选方用药，非但难以奏效，有时还会导致误治而延误病情。
* 另外，某些疾病或主症的背后还隐藏着另外一种疾病或病邪，没有表现出明显的症状，处于较隐蔽的状态，与具有明显的症状的疾病主症有着密切关系，治疗时应注意其隐匿的病邪或疾病。
* 例如，贺某某，男40岁，2005年9月9日以左甲状腺癌部分切除术后一个月为主诉就诊。术后未进行放、化疗，口干，夜间重，无口苦、口渴，纳眠可，二便正常，无心烦、心慌，左颌下甲状腺仍有硬结节，如黄豆大小，触之坚硬不移，皮肤发紧，舌质淡暗，脉沉滞。此为痰、毒郁结，气血瘀滞，以化痰散结解毒为治。
* 忍冬藤30g炒白芥子10g制南星10g陈皮10g
夏枯草30g连翘12g赤芍30g 大贝10g
玄参30g 皂刺12g川芎10g 蚤休10g
通草6g 葛根30g生甘草10g
* 十六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：服上药平和，颌下皮肤发紫较前减轻，舌质淡暗，舌苔黄腻。颌下结节是险恶之证，宜缓图之，仍以化痰散结解毒为治。
* 蚤休10g蒲公英30g夏枯草30g 黄芩10g
大贝10g玄参20g 雄黄(冲服)0.2g 白花蛇舌草30g 赤芍15g丹皮10g陈皮10g生甘草6g
* 十五剂，水煎服，日一剂
* 三诊：病情稳定，颈部皮肤紫又减轻，口干，小便黄，脉沉滞。
* 蚤休10g蒲公英30g夏枯草30g 黄芩10g
山慈菇10 蜈蚣1条 大贝10g元参30g
雄黄(冲服)0.2g 赤芍15g丹皮10g 陈皮10g制半夏10g皂刺10g天花粉10g连翘10g生甘草6g
* 二十剂，水煎服，日一剂
* 四诊：皮紧又减，硬结减小。......（后略) ......
辨证思维六要
河南中医学院 张磊
* 辨证论治
* 是中医最显著的特色，是中医的优势所在，也是中医理、法、方、药在临床上的具体运用，既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。
* 通常将四诊得来的资料，结合地方、时令、气候及病人的体质、年龄、性别、职业及精神情绪等情况进行具体思维分析，或用八纲辨证，或用六经辨证，或用三焦辨证，或用卫气营血辨证，或用脏腑辨证，或用经络辨证等方法，从而找出疾病的本质，得出辨证的结论，最后确定治疗法则，遣方用药进行治疗，以期取得良好的疗效。结合个人长期临床实践，逐渐形成了自己辨证思维模式，即辨证思维六要。
一、辨证中之证与证外之证，注意其杂
* 辨证中之证，即是临证时注意抓主症。所谓主症，可以是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几个症状，是疾病的中心环节。他既是辨证的要点，又是治疗的重心。
* 抓主症可以从三个方面着手。一是病人只有一个病，但伴有许多症状，如失眠病人，往往有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状，很显然，失眠是其主症。二是，有些病人说出一大堆症状，觉得浑身都是病，病人也说不出什么是主症，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主症和主因。三是，一个病人同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问·标本病传论》"谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行"之旨，做出恰当的处理。同时，辨证必须"到位"，如一个病人，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹症。兼证有时与主症是一致的，有时是不一致，甚或是相反的。既要主次分明，又要统筹兼顾，更要切忌顾此伤彼。
* 例如患者赵某某，女，十八岁，2005年8月15日以月经淋漓不断五年为主诉就诊。十二岁时月经初潮，十三岁到现在月经淋漓不断(每天都有)，量时多时少，经色暗。膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，易醒、多梦、大便带血，小便正常。冬季怕寒，手足冷，病情加重。舌苔红有瘀斑，脉芤。超声提示：双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大。刻诊为漏证。为脾肾亏虚，冲任失固所致。
* 川断炭10g山萸肉15g茜草炭10g煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g党参15g
* 七剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2005年8月24日，服上药月经已干净5天，服药自觉每天有欲大便感，大便1天2次。腰痠，腰两侧胁下气多上下窜，矢气多。现感冒已3天，纳差，白带稍多，色稍黄，舌质、舌苔同上。照上方加：
* 炒山药30g盐杜仲10g炒麦芽20g 麦冬15g
* 十剂，水煎服，日一剂(另治感冒方)
* 三诊：2005年9月5日，服上药八剂，月经又至，鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感，舌脉同上。
* 熟地炭30g荆芥炭10g制首乌30g 茜草炭10g煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g干姜炭10g山萸肉10g党 参10g 小 麦30g地榆炭30g乌梅炭10g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 四诊：2005年9月12日，服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑。双膝关节以下发凉，手心发热，咽腔疼痛，面部有多个疖子，腹胀下午明显，舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。
* 炒白术10g生黄芪15g茯神10g党参10g远 志10g炒枣仁20g桂圆肉10g制首乌10g
木 香6g栀子10g 黄芩10g 生地20g
茜草炭10g煅乌贼骨30g炙甘草6g
* 六剂，水煎服，日一剂，效果良好。
* 本案淋漓不断达5年之久，量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷是其主要症状。辨证为肾气不足，封藏不固，冲任失摄。以川断、山萸肉补肝肾，党参、干姜温阳健脾，茜草、煅乌贼骨固冲止血，阿胶补血止血。干姜与阿胶同用，是《素问·腹中论》的乌鲗骨丸的主要成份，治疗"血枯"。而"手心热，入睡困难，易醒"是其兼症，由淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，骤投滋阴清热之品。此即辨外之证，注意其杂之义也，不失其活。
* 又如，王某某，女，66岁，2006年3月29日，以五更泻10余年为主诉初诊。患者从小肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降，消瘦。吃青菜、油腻则泄泻。纳少，腹不胀，乏力，腿软，下肢凉，口干引饮，饮不解渴。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。有心肌缺血史。刻诊为脾肾阳虚泄泻。
* 补骨脂10g 吴茱萸6g 五味子10g 肉桂6g制附子10g 煨肉豆蔻10g炒山药30g 乌梅6g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年4月14日，药后，病情见好，自觉力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均无异常发现。但是尚寒冷，舌脉同上。
* 党参10g炒白术10g茯苓10g 补骨脂10g五味子10g肉桂6g制附子(先煎)6g 炒山药30g乌梅6g 鸡内金6g炒麦芽15g 炙甘草6g生姜3片
* 十二剂，水煎服，日一剂
* 三诊：2006年5月17日，服上方24剂后五更泻大有好转，口干渴亦轻。现纳可，泛酸，不能吃凉食物，大便一日一次。仍为脾肾阳虚，水失蒸腾所致。上方加：
* 鸡内金6g干姜3g 煅乌贼骨10g
* 十二剂，水煎服，日一剂，以巩固之。
* 本案五更泻十余年，是主症，余为次症，皆脾肾阳虚之侯。但口渴引饮，每次能饮水4-5市斤，是其兼症，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失气化蒸腾，不能化生津液所致，故以温补脾肾，涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得温，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证，五更泻，下肢发凉等，又须重视证外之证，口渴引饮，饮不解渴，莫为现象迷惑，应究其病机，注意其杂。
二、辨静态之证与动态之证，注意其变
* 中医的证，是疾病在发生发展中某时期的特定的病理状态，他随外界气候，随患者个体体质，随邪正关系的对比，随治疗措施当否......证亦时刻随之变化。我常说：疾病是动态的，又是静止的，静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停的活动机体，尤其是用药以后，其变动更是明显，所以说，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。这个动，主要靠医生依据当时的病态，细心体察出来。因此，医生对待复诊病人，要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对治疗疾病的驾驭能力。因此，对疾病的整个辨证论治过程，是在动态中进行的，既有原则性，又有灵活性。如果以僵硬辨病论治的诊疗思路来对待中医，必将把中医的研究引入歧途。
* 例如陈某某，女，21岁，2006年1月12日以面部烘热，面赤如醉4年，低热4个月余为主诉就诊。患者自2005年9月无明显原因，出现低热，体温37.5℃左右，面部烘热，面赤如醉已4年，下午或晚饭后较多，能持续3-4个小时。低热一般于下午、晚上发生，上午不发热。畏风寒，全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛，月经提前10余天，经期6-7天，量多色暗血块多。纳可，二便调，白带正常。常咽干疼，饮水多，两手颤，颈显大。舌质红瘦，苔薄白稍腻，脉细数。2005年9、10、11月血常规：白细胞3.1，类风湿因子弱阳性，曾查T3、T4正常。
* 金银花30g 元参30g 栀子10g 蒲公英30g
赤芍15g连翘10g 竹叶10g 知母10g
地骨皮15g 丹皮10g 柴胡10g 制香附10g
生甘草6g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年3月11日，服上药体温降至正常，后又反复，故又来诊。
* 熟地10g当归10g生白芍20g川芎6g
* 丹皮10g柴胡10g黄芩10g 金银花10g
* 连翘10g生龙牡 (先煎) 各30g地骨皮20g 知母10g生甘草6g
* 十二剂，水煎服，日一剂，嘱病愈勿再来。
* 本案患者，病程较长，面烘热如醉，低热，全身肌肉叩击痛，两手震颤，月经前提，量多色暗，咽干痛，饮水多，畏风寒，乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风，先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热。药后，恶风寒消失，风热渐散，但低热未除。乃以邪陷厥阴为主治之，用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪外透，热退风熄，疗效良好。
* 又如，刘某某，女，41岁，2006年2月13日以闭经6个月为主诉就诊。6个月前停经，检查为卵巢早衰(卵巢萎缩)。使用黄体酮，乙烯雌酚，2005年9月份行经3天，至今闭经，身乏力，易感冒，左肩关节发凉，双脚大趾怕凉，心慌，大便日2次，小便正常，白带量多，色淡黄，口干有时苦。以前月经来时乳房胀痛，睡眠多梦，舌质暗红，舌苔白腻兼黄，脉弦。2005年12月7日某市中医院B超：卵巢早衰。2006年1月3日B超示双侧卵巢萎缩。刻诊为闭经。经综析脉证，由肝肾亏虚，冲任失养所致。以补肾固元，养血疏肝为法，逍遥散加减。
* 荆芥10g白芍10g 当归10g 茯苓12g
炒白术10g薄荷(后下)3g 制香附10g菟丝子20g
川断10g 炒杜仲10g 紫石英15g肉桂4g
炙甘草6g
* 十剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年4月5日，上药服5剂，月经即行。现腰凉明显，右下肢空虚感，按压右腰，空虚感减轻，急躁则汗出，气短心慌，舌质正红，苔薄白，脉沉弱。以养血活血温阳为治。
* 熟地10g 当归10g 生白芍10g川芎6g
桃仁10g 红花10g 菟丝子20g川断10g
紫石英15g肉桂6g 炒小茴10g 制香附10g
柴胡10g 麦冬15g炙甘草6g
* 十五剂，水煎服，日一剂
* 三诊：2006年5月10日，近3个月月经正常，守方微调。上方去川芎加：川牛膝10g 炒白术10g、茯苓10g 、生姜3片。
* 十五剂，水煎服，日一剂
* 本案系肝肾亏虚，精血乏源，冲任失养，肝失疏泄，而致闭经。如《医学正传》云："月水全借肾水施化，肾水既乏，则精血日以干涸。"因前有月经来时乳房胀痛，肝肾亏虚之中肝郁气滞比较明显，故先以逍遥散加补肾之品，养肝疏肝为主，补肾填精为辅。治法有先后，用药有轻重，环环相扣，药中其的，故五剂而经至。
三、辨有症状之证与无症状之证，注意其隐
* 在临床实践中，常有许多患者症状，较之疾病滞后或提前消失，即所谓"无症可辨"。如肝病无症状的"小三阳"或"大三阳"，糖尿病无症状的血糖、尿糖升高。B超提示的无症状性的结石，各种肿疡早期阶段，等等。这些疾病在某些阶段往往"无症可辨"。但根据患者的体质、面色、舌、脉，既往病史结合临床经验，借助现代各种理化检验手段，寻找蛛丝马迹，找到"隐症"，变"无症可辨"为有症可辨。在强调以下，"无症可辨"的辨证论治，必须突出中医特色，反之，单纯依靠西医的理论检查来选方用药，非但难以奏效，有时还会导致误治而延误病情。
* 另外，某些疾病或主症的背后还隐藏着另外一种疾病或病邪，没有表现出明显的症状，处于较隐蔽的状态，与具有明显的症状的疾病主症有着密切关系，治疗时应注意其隐匿的病邪或疾病。
* 例如，贺某某，男40岁，2005年9月9日以左甲状腺癌部分切除术后一个月为主诉就诊。术后未进行放、化疗，口干，夜间重，无口苦、口渴，纳眠可，二便正常，无心烦、心慌，左颌下甲状腺仍有硬结节，如黄豆大小，触之坚硬不移，皮肤发紧，舌质淡暗，脉沉滞。此为痰、毒郁结，气血瘀滞，以化痰散结解毒为治。
* 忍冬藤30g炒白芥子10g制南星10g陈皮10g
夏枯草30g连翘12g赤芍30g 大贝10g
玄参30g 皂刺12g川芎10g 蚤休10g
通草6g 葛根30g生甘草10g
* 十六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：服上药平和，颌下皮肤发紫较前减轻，舌质淡暗，舌苔黄腻。颌下结节是险恶之证，宜缓图之，仍以化痰散结解毒为治。
* 蚤休10g蒲公英30g夏枯草30g 黄芩10g
大贝10g玄参20g 雄黄(冲服)0.2g 白花蛇舌草30g 赤芍15g丹皮10g陈皮10g生甘草6g
* 十五剂，水煎服，日一剂
* 三诊：病情稳定，颈部皮肤紫又减轻，口干，小便黄，脉沉滞。
* 蚤休10g蒲公英30g夏枯草30g 黄芩10g
山慈菇10 蜈蚣1条 大贝10g元参30g
雄黄(冲服)0.2g 赤芍15g丹皮10g 陈皮10g制半夏10g皂刺10g天花粉10g连翘10g生甘草6g
* 二十剂，水煎服，日一剂
* 四诊：皮紧又减，硬结减小。......（后略) ......
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