妇产科病例书写.ppt
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参见附件(259kb)。
? 什么叫病案?
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
? 什么叫病历?
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
? 病历包括哪些?
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
? 是诊治疾病的重要论据
? 是临床医师必须掌握的基本功
? 是病人的健康档案
? 是临床教学、科研的宝贵资料
? 是衡量医院医护质量的客观指标
? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性:如实反映,忌暗示及想当然
系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征
完整性:各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员: 24h内完成"入院记录"尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救:2h内及时完成"首次病程记
录",24h内完成"入院记录"
大 批 伤 病 员:由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录......
文笔精炼 术语准确
字迹整洁 标点正确
简 化 字--国家规定
外 文 缩写--世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多--重写
? 入 院 记 录......住院医师、进修医师
? 入 院 病 历......实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
? 入院24h后死亡: 完成入院记录......死亡讨论等
? 入院24h内死亡: 可不写入院记录
? 各类症状、体征:明确发生日期(时刻)、地点
* 他科疾病未愈:现病史另段述
* 表 格 病 历:逐项填写,不留空格
* 兰 黑 墨 水
* 禁 忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
* 红 墨 水:过敏药物、检查阳性结果
* 禁 忌:含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
强 调
主 诉: 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊--查体发现
现病史: 时间先后:发生、发展、诊治
围绕重点:流血、疼痛
系统询问:发现伴同症状、免漏
阴性体征:鉴别诊断
客观如实:忌主观揣测、评论
分段叙述:多种疾病(较重要)
过去史:疾病已痊愈--从简记载
疾病未痊愈--从实记明
较重要伤病--归现病史
内 容:
一般健康 局灶病史
传染病史 药物过敏
预防接种 系统查询
外伤手术
个人史:出生地 过去职业
居住地 现在职业
旅游地 生活饮食
月经史 烟酒嗜好
婚姻史 毒物接触
生育史 精神创伤
家族史:健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查: 光线充分 体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查:入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小 结(100 -- 300 字)
简 明 扼 要
病 史 要 点
阳 性 结 果
阴 性 结 果
有 关 检 验
初步诊断: 主病在先,次病在后
本科在先、他科在后
先写病名,后记其它
最后诊断: 确 诊 日 期
主治医师审查签名
? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
? 既 往 史:简单扼要
? 个人史、月经史、婚姻生育史
? 家 族 史:可靠性
? 体格检查:写成一段
? 专科检查:另写一段
? 实验室及其他检查
? 诊断以及签名
? 诊疗计划: 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定:
? 入院2h内完成
? 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
? 提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注 意:
诊断依据:重点突出、简明扼要
诊断讨论:疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定:
? 时 间
危重--随时
普通--每天
慢性、病情稳定--每周不少1次
? 人 员
住院医师
实习医师:住院医师红笔修改、签名
? 内 容:
主 诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房:列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
? 常规工作
B P : 正 常 1次/天× 2
血Rt : 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt: 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt :入 院 1次
类似病历摘要
内 容:
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病 史
? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
? 临产症状、开始时间及性状 ......
? 什么叫病案?
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
? 什么叫病历?
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
? 病历包括哪些?
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
? 是诊治疾病的重要论据
? 是临床医师必须掌握的基本功
? 是病人的健康档案
? 是临床教学、科研的宝贵资料
? 是衡量医院医护质量的客观指标
? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性:如实反映,忌暗示及想当然
系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征
完整性:各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员: 24h内完成"入院记录"尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救:2h内及时完成"首次病程记
录",24h内完成"入院记录"
大 批 伤 病 员:由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录......
文笔精炼 术语准确
字迹整洁 标点正确
简 化 字--国家规定
外 文 缩写--世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多--重写
? 入 院 记 录......住院医师、进修医师
? 入 院 病 历......实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
? 入院24h后死亡: 完成入院记录......死亡讨论等
? 入院24h内死亡: 可不写入院记录
? 各类症状、体征:明确发生日期(时刻)、地点
* 他科疾病未愈:现病史另段述
* 表 格 病 历:逐项填写,不留空格
* 兰 黑 墨 水
* 禁 忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
* 红 墨 水:过敏药物、检查阳性结果
* 禁 忌:含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
强 调
主 诉: 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊--查体发现
现病史: 时间先后:发生、发展、诊治
围绕重点:流血、疼痛
系统询问:发现伴同症状、免漏
阴性体征:鉴别诊断
客观如实:忌主观揣测、评论
分段叙述:多种疾病(较重要)
过去史:疾病已痊愈--从简记载
疾病未痊愈--从实记明
较重要伤病--归现病史
内 容:
一般健康 局灶病史
传染病史 药物过敏
预防接种 系统查询
外伤手术
个人史:出生地 过去职业
居住地 现在职业
旅游地 生活饮食
月经史 烟酒嗜好
婚姻史 毒物接触
生育史 精神创伤
家族史:健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查: 光线充分 体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查:入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小 结(100 -- 300 字)
简 明 扼 要
病 史 要 点
阳 性 结 果
阴 性 结 果
有 关 检 验
初步诊断: 主病在先,次病在后
本科在先、他科在后
先写病名,后记其它
最后诊断: 确 诊 日 期
主治医师审查签名
? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
? 既 往 史:简单扼要
? 个人史、月经史、婚姻生育史
? 家 族 史:可靠性
? 体格检查:写成一段
? 专科检查:另写一段
? 实验室及其他检查
? 诊断以及签名
? 诊疗计划: 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定:
? 入院2h内完成
? 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
? 提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注 意:
诊断依据:重点突出、简明扼要
诊断讨论:疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定:
? 时 间
危重--随时
普通--每天
慢性、病情稳定--每周不少1次
? 人 员
住院医师
实习医师:住院医师红笔修改、签名
? 内 容:
主 诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房:列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
? 常规工作
B P : 正 常 1次/天× 2
血Rt : 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt: 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt :入 院 1次
类似病历摘要
内 容:
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病 史
? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
? 临产症状、开始时间及性状 ......
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